Computed tomography diagnosis of primary hyperparathyroidism

Full Text

Гиперпаратиреоз является клиническим синдромом, обусловленным гиперпродукцией паратгормона (ПТГ) либо в результате поражений паращитовидных желез, либо вследствие нарушения фосфоро-кальциевого обмена и костного метаболизма иной этиологии. Данное состояние ведет к нарушениям обмена кальция и фосфора, остеодистрофии и ряду других расстройств. Компьютерная томография (КТ) с болюсным контрастным усилением играет важную роль в диагностике различных проявлений данного синдрома. Она позволяет четко дифференцировать анатомические варианты расположения и гиперплазию/образования паращитовидных желез. Наиболее часто данный метод используется в спорных случаях, при расхождении результатов ультразвукового исследования (УЗИ) и сцинтиграфии, а также при подозрении на наличие множественных или эктопированных объемных образований паращитовидных желез [1]. Локализация паращитовидных желез вариабельна. В норме они представляют собой парные образования, расположенные по заднемедиальному краю щитовидной железы, кзади от трахеи. Число их также вариабельно и колеблется от 2-4 до 5-6 штук. Средние размеры нормальной паращитовидной железы: длина - около 5-6 мм, толщина - 4 мм. В соответствии с классификацией, основанной на патогенезе, выделяют первичный, вторичный гиперпаратиреоз, а также третичный и псевдогиперпаратиреоз [2, 3]. Первичный гиперпаратиреоз вызван повышенной продукцией ПТГ патологически измененной околощитовидной железой. Изменения при первичном гиперпаратиреозе могут проявляться одной или несколькими аденомами околощитовидной железы (80-85% случаев), гиперплазией паращитовидных желез (15-20%), например при синдромах множественной эндокринной неоплазии 1-го и 2-го типа, а также при раке околощитовидной железы (0,5-2,0%) [2-4]. В зависимости от степени выраженности клинических симптомов различают нормокальциемическую, мягкую и манифестную формы [1]. При этом клиническая картина мягкой формы может проявляться умеренной выраженностью костных нарушений (остеопения, отсутствие низкотравматических переломов) на фоне умеренно повышенного содержания кальция и ПТГ. Манифестная форма характеризуется выраженной клинической картиной костных и/или висцеральных нарушений, риском развития гиперкальциемического криза. В зависимости от локализации поражения различных систем и органов выделяют: костную форму (остеопороз, гиперпаратиреоидная остеодистрофия, переломы), висцеральную [с преимущественным поражением почек (нефролитиаз, особенно рецидивирующий, нефрокальциноз) и желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь верхних отделов желудочно-кишечного тракта, задержка стула, анорексия)], а также смешанную формы (сочетание костной и висцеральных форм) [1]. Также для первичного гиперпаратиреоза характерно развитие различных костных деформаций: «килевидная» грудная клетка, изменение архитектоники тазовой области с формированием «утиной» походки, разрастания костной ткани и т. п. В мягких тканях могут выявляться кальцинаты [1]. В 2006 г. S. Rodgers и соавт. [5] впервые опубликовали опыт применения КТ в диагностике первичного гиперпаратиреоза, где оценили ее высокую информативность наряду с ультразвуковым методом диагностики и сцинтиграфией [5]. Применение КТ особенно актуально ввиду возможности оценки средостения и определения взаимоотношения патологического образования с окружающими тканями и органами. Использование четырехфазного протокола сканирования с внутривенным болюсным контрастным усилением с наличием нативной, артериальной, венозной и отсроченной фаз дает большие возможности визуализации патологических изменений в паращитовидных железах, позволяя оценить не только расположение паращитовидных желез и их взаимоотношение с окружающими структурами и органами, но и характер их контрастирования. Чувствительность данного метода достигает 88-93,7% [6-8]. В настоящее время также используется трехфазный протокол сканирования с сохранением нативной, ранней артериальной и отсроченной фаз исследования [9]. При проведении КТ в нативную фазу аденомы паращитовидных желез выглядят как округлые и овальные образования различных размеров с четкими, ровными или слабо дольчатыми контурами, мягкотканной плотности, чаще однородной структуры. Без внутривенного болюсного контрастирования дифференциальная диагностика с лимфатическими узлами практически невозможна. Достаточно трудно дифференцировать паращитовидную железу также от прилежащей ткани щитовидной железы. Аденома имеет плотность несколько ниже плотности неизмененной паренхимы щитовидной железы, содержащей значительное количество йода, который обусловливает высокие плотностные показали в нативную фазу исследования [9, 10]. Однако в случае гипотиреоза возникает снижение плотностных показателей железы, что затрудняет дифференциальную диагностику. Артериальная, реже венозная фазы позволяют оценить характер накопления контрастного препарата, а также улучшить дифференцировку ее от ткани щитовидной железы. КТ-картина представлена образованием овальной или округлой формы плотностью в артериальную фазу >90-100 ед. Н. Размер образования в краниокаудальном размере обычно 8-15 мм, а толщина >4 мм [11]. Образование изоденсно или слабо гиподенсно относительно контрастируемой неизмененной паренхимы щитовидной железы в артериальную фазу болюсного контрастного усиления. В венозную и отсроченную фазу определяется «вымывание» контрастного препарата из железы [9]. В большинстве случаев образование отграничено от паренхимы щитовидной железы посредством тонкой гиподенсной прослойки, которая лучше видна в фазы болюсного контрастного усиления (рис. 1). По данным КТ достоверно отличить гиперплазию паращитовидных желез от аденомы, имеющей однородную структуру, не представляется возможным. Однако в ряде случаев КТ позволяет заподозрить аденому вследствие атипичной картины с наличием в структуре аденомы участков кровоизлияния, фиброза, кистозной дегенерации (рис. 2) [12]. При выявлении образования необходимо продолжить поиск других образований, так как в 10% случаев встречаются множественные аденомы [13]. Эктопированные паращитовидные аденомы или гиперплазия эктопированных паращитовидных желез встречается примерно в 20-25% случаев [14, 15]. Для правильного поиска эктопированных паращитовидных желез важно понимание эмбриогенеза. Верхние паращитовидные железы развиваются из четвертого жаберного кармана, нижние - из третьего жаберного кармана. Они располагаются примерно на уровне бифуркации сонной артерии. По этой причине неопущенные аденомы паращитовидной железы могут быть найдены максимально высоко на бифуркации сонной артерии в окологлоточном и каротидном пространствах [16]. Во время развития плода нижние паращитовидные железы мигрируют вместе с вилочковой железой, поэтому эктопированная паращитовидная железа может быть выявлена в любом месте от уровня бифуркации общей сонной артерии до переднего средостения, включая расположение в структуре тимуса и щитовидной железы (интратиреоидное расположение; рис. 3). Вариантов эктопии верхних паращитовидных желез меньше, так как они мигрируют вместе с щитовидной железой. Достаточно редко они выявляются ретрофарингеально и интратиреоидно. Чаще всего для паращитовидной железы характерна «псевдоэктопия», когда увеличенная патологически измененная железа смещается каудально и кзади и располагается в трахеопищеводной борозде. Таким образом, эктопированная паращитовидная железа, расположенная в заднем средостении, ретроэзофагеально и интратиреоидно характерна для эктопии верхней паращитовидной железы, в то время как локализация в переднем средостении, в структуре вилочковой железы и вдоль сонной артерии характерна для эктопии нижних паращитовидных желез [10] (рис. 4). Следует отметить, что измененная паращитовидная железа на уровне нижнего полюса доли щитовидной железы не всегда является измененной нижней паращитовидной железой. При расположении вне капсулы щитовидной железы возможно смещение увеличенной верхней паращитовидной железы каудально до средостения [17]. Наиболее часто патологически измененные паращитовидные железы следует дифференцировать от лимфатических узлов шеи, от паренхимы щитовидной железы в случае волнистого ее контура, а также от гиподенсных узловых образований щитовидной железы в случае интратиреоидного расположения. Лимфатические узлы в большинстве случаев накапливают контрастный препарат постепенно, преимущественно в отсроченную фазу исследования [9, 18]. Структура их однородна, иногда возможно определение жировых включений (жировые ворота). При этом плотностные показатели их, как правило, не превышают 100 ед. Н [9]. Однако при вторичном их поражении, например в случае сопутствующего рака щитовидной железы, они также активно накапливают контрастный препарат более 100 ед. Н в артериальную фазу контрастирования. Отличить измененную паращитовидную железу от паренхимы щитовидной железы позволяет наличие жировой прослойки между ними, которая наиболее четко прослеживается в артериальную фазу, а также несколько более низкая плотность в нативную фазу исследования [10]. Однако жировая прослойка может не дифференцироваться при подкапсульном ее расположении [19]. К сожалению, КТ-картина интратиреоидно расположенной паращитовидной железы и узлового образования щитовидной железы сходна (рис. 5). Ввиду большей встречаемости узловых образований (в 20 раз чаще) в подобных случаях показано дальнейшее их изучение путем проведения УЗИ [10]. Кроме того, аденомы паращитовидных желез имеют особенности кровоснабжения. Паращитовидные железы кровоснабжаются посредством артерий, которые входят в верхний или нижний полюсы железы, далее огибают ее и отдают питающие ветви. Как правило, они питаются ветвью нижней, верхней щитовидных артерий, а также пищеводными и трахеальными ветвями. При этом питающая артерия может быть расширена и извита ввиду повышенного кровотока в патологически измененной железе по сравнению с контралатеральной неизмененной стороной (симптом «питающего сосуда»). Увеличенной может быть также вена, по которой оттекает кровь от измененной железы. Данный симптом встречается в 2/3 наблюдений [20]. Рак паращитовидной железы встречается крайне редко и обычно представлен крупным объемным образованием (в среднем ≥3,3 см) [21]. Для рака паращитовидной железы характерны следующие признаки: нечеткость контуров, неоднородность структуры с наличием кальцинатов, дольчатое строение, увеличение регионарных лимфатических узлов. При неинвазивном росте достоверно дифференцировать его от аденомы не представляется возможным (рис. 6), однако в случае инвазивного роста характерны нечеткие контуры образования за счет прорастания капсулы [22]. Образование может вовлекать возвратный нерв с развитием паралича голосовой связки [11]. Подозревать рак паращитовидной железы можно также при размере образования >3 см [23]. Вторичный гиперпаратиреоз является тяжелым осложнением хронической почечной недостаточности. Частота возникновения гиперпаратиреоза у пациентов, получающих программный гемодиализ, достигает 45-65% [2, 3]. Он также возникает при дефиците витамина D, патологии желудочно-кишечного тракта (заболеваниях печени, синдроме мальабсорбции и пр.) и некоторых костных заболеваниях. При данном состоянии в ответ на длительно существующую гиперфосфатемию и гипокальциемию происходит увеличение размера и усиление функции паращитовидных желез. Кроме того, на фоне гиперплазии паращитовидных желез может развиваться аденома с наличием автономной гиперпродукции ПТГ [10], имеющая характерные изменения на КТ-изображениях. Данные патологические изменения характерны для третичного гиперпаратиреоза. Выраженные метаболические нарушения, сопровождающие гиперпаратиреоз, часто приводят к дистрофическому поражению костей, вторичному остеопорозу, переломам [24, 25]. Морфологические признаки остеодистрофии - проявления фиброзного остеита с кистозными и дегенеративными изменениями, наличием гигантских остеокластов (бурые опухоли) [24, 26, 27]. Данные изменения также называют костной болезнью Реклингхаузена [28]. Бурая опухоль может поражать любые кости, но наиболее часто локализуется в костях таза, бедренных костях (чаще в области диафизов), ребрах, ключицах, а также костях лицевого отдела черепа (чаще нижняя челюсть) [29-31]. Это заболевание обусловлено активацией системы ремоделирования кости, оно проявляется диспропорциональным увеличением количества остеобластов и остеокластов. Активация остеокластов ведет к порозности и резорбции кости с формированием полостей. Активация остеобластов - к росту остеоида (органического компонента костной ткани, состоящего из коллагена и неколлагеновых белков). Кость при этом деформируется, кортикальный слой становится тонким, часто не прослеживаются, замещается трабекулярной костью с хаотически расположенными балками. В дальнейшем происходит заполнение костномозгового канала фиброзной тканью. В результате нарушения нормальной костной структуры с правильным расположением костных балок фиброзный остеит может приводить к остеопении и переломам. В результате по данным КТ такие изменения представляют собой одиночные или множественные остеолитические участки, заполненные фиброзной тканью. Расположение образований возможно как в области костномозгового канала, так и кортикально. Для образований характерен экспансивный рост. Прилежащий кортикальный слой значительно истончен, может не прослеживаться. В структуре могут выявляться зоны некроза с образованием кист, уровней жидкости, кровоизлияний, обызвествлений (рис. 7) [32]. В области опухоли, а также в окружающих порозных костных структурах могут быть выявлены переломы. Окружающие костные структуры порозны, однако при вторичном гиперпаратиреозе типично неравномерное склерозирование (рис. 8). Патогномоничным признаком гиперпаратиреоза является наличие такого симптома, как генерализованная «субпериостальная резорбция кортикального слоя», наиболее четко выявляемая в области фаланг пальцев в виде резорбции утолщений пальцевых фаланг, расширения костномозгового канала [33]. Однако данные изменения диагностируют при проведении рентгенографии кисти (рис. 9). При оценке костей лицевого черепа возможно выявление истончения или потери lamina dura зубов, а также явления периодонтоза. В костях черепа могут быть видны мелкие округлые дефекты, придающие ему вид «соли с перцем» [34]. После проведенного лечения (удаления патологически измененной железы) костные проявления заболевания могут регрессировать [32]. В отличие от бурой опухоли, рентгенологичеки сходная гигантоклеточная опухоль окружена неизмененной костной тканью, преимущественно расположена в области эпифизов или метафизов длинных трубчатых костей, чаще в области коленного сустава, дистального метаэпифиза лучевой кости и в задних отделах позвонков [35]. В подобных наблюдениях основную роль в дифференциальной диагностике играют анамнез пациента и гистологическое исследование. Подобные костные изменения при множественном поражении необходимо дифференцировать в первую очередь от таких заболеваний, как метастатическое поражение костей и миеломной болезни. При метастатическом поражении костей костная структура всего скелета сохранена. Кроме того, периферическое расположение, а также расположение в области эпифизов костей менее характерно для метастазов. При миеломной болезни определяются четко ограниченные дефекты в губчатом веществе костей, чаще позвонков, костей таза, черепа. Наиболее характерным изменением в почках при гиперпаратиреозе является образование конкрементов в почках, которые с высокой точностью (чувствительность до 96,6% и специфичность 94,9%) [36] могут быть выявлены при КТ-исследовании в нативную фазу. Следует отметить, что в зону сканирования должен также входить и малый таз для оценки расположения конкрементов не только в чашечках и лоханке почки, но и в мочеточнике и мочевом пузыре. В диагностике язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки КТ имеет ограниченное значение. На КТ-изображениях определяется незначительное или значительное локальное утолщение стенки желудка. Язвенный дефект в виде воронки перпендикулярен стенке желудка. При болюсном контрастном усилении в артериальную, реже в венозную фазу исследования отечная слизистая оболочка гиперинтенсивна на КТ-изображениях, и в зоне язвы можно выявить ее дефект. КТ в основном может показать изменения при перфоративной язве. В данной ситуации определяется свободный газ в брюшной полости. Зона перфорации может определяться как небольшой дефект стенки желудка, через который выходит газ или контрастный препарат [37]. Обобщая изложенное, можно отметить, что определение четкой локализации и дифференциальная диагностика аденом паращитовидных желез по данным КТ в большинстве случаев не представляют существенных сложностей при правильном применении методик внутривенного болюсного контрастного усиления. Характер контрастирования паращитовидных желез позволяет дифференцировать их от неизмененной паренхимы щитовидной железы и регионарных лимфатических узлов, что еще раз подчеркивает важность применения болюсного контрастного усиления в диагностике данной патологии. Целесообразно упомянуть, что ввиду особенностей эмбриогенеза и соответствующих многочисленных вариантов локализации измененных паращитовидных желез зона сканирования должна охватывать всю область шеи и верхнее средостение, начиная от нижней челюсти до уровня бифуркации трахеи. Знание клинических данных пациента играет существенную роль в определении природы выявленных объемных образований костных структур. Обязательная оценка почек и верхних отделов желудочно-кишечного тракта у данной категории пациентов также необходима, поскольку обнаруженные изменения значительно влияют на план лечения, часто являясь показаниями к оперативному вмешательству. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

S A Buryakina

Russian Federal State Endocrinology Research Centre Ministry of Health of Russia; A.V. Vishnevsky Institute of Surgery Ministry of Health of Russia

Email: sburyakina@yandex.ru
Moscow, Russia

N V Tarbaeva

Russian Federal State Endocrinology Research Centre Ministry of Health of Russia; A.V. Vishnevsky Institute of Surgery, Ministry of Health of Russia

Moscow, Russia

N N Volevodz

Russian Federal State Endocrinology Research Centre Ministry of Health of Russia

Moscow, Russia

L D Kovalevich

Russian Federal State Endocrinology Research Centre Ministry of Health of Russia

Moscow, Russia

G G Karmazanovskiy

A.V. Vishnevsky Institute of Surgery Ministry of Health of Russia

Moscow, Russia

I I Dedov

Russian Federal State Endocrinology Research Centre Ministry of Health of Russia

Moscow, Russia

References

Supplementary files