Gender features of comorbidity in patients with coronary artery disease

Full Text

С увеличением возраста населения терапевтам все чаще приходится сталкиваться с наличием у больного нескольких хронических заболеваний, распространенность коморбидности неуклонно растет в развитых странах [1, 2]. Поскольку сердечно-сосудистые заболевания занимают ведущее место среди причин смерти [3], то и проблеме коморбидности у данной категории больных уделяется повышенное внимание [4]. Однако ситуация осложняется тем, что рандомизированные клинические исследования, на основе которых разрабатывают стандарты диагностики и лечения, как правило, не включают больных с множественной сопутствующей патологией. В реальной клинической практике, наоборот, такие пациенты преобладают, прежде всего, в старших возрастных группах, в которых и распространенность сердечно-сосудистой патологии наиболее высока [5]. Поэтому не совсем понятно, какими должны быть оптимальные терапевтические подходы к пациентам с полиморбидностью, поскольку традиционная модель научных исследований не включает такую категорию больных [5]. Данную проблему пытаются решить при изучении кардиальной патологии в сочетании с каким-то одним сопутствующим заболеванием [6-8], но не при комплексном подходе с учетом всей имеющейся коморбидности. Среди факторов полиморбидности выделяют социальные условия, место проживания, возраст (с возрастом коморбидность увеличивается), однако влияние пола на данный показатель изучено значительно меньше [2, 5, 9]. Все это послужило основанием для проведения настоящего исследования, целью которого было изучить факторы, ассоциированные с высоким уровнем коморбидности у мужчин и женщин с ишемической болезнью сердца (ИБС). Материалы и методы Анализу подвергнуты данные 742 пациентов, проходивших обследование в клинике НИИ КПССЗ в 2011 г. перед плановой операцией аортокоронарного шунтирования (АКШ). С учетом половой принадлежности все больные были разделены на две группы: I группа - мужчины (n=595; 58 [54; 64] лет), II группа - женщины (n=147; 63 [57; 69] года). В группах изучены основные факторы сердечно-сосудистого риска, клинические проявления основного заболевания и наличие сопутствующей патологии, распространенность мультифокального атеросклероза и частота атеротромботических событий в анамнезе, представлены результаты лабораторного и инструментального обследования. Спектр коморбидной патологии включал наиболее часто встречающиеся заболевания эндокринной и бронхолегочной систем, желудочно-кишечного тракта, мочевыводящих путей и др. Проведена лабораторная оценка липидограммы, уровня глюкозы и креатинина. Оценены фракция выброса левого желудочка (ФВЛЖ), размеры и объемные показатели отделов сердца. Диагностика атеросклеротического поражения некоронарных артериальных бассейнов (каротидного, артерий нижних конечностей, брюшной аорты) осуществлялась с применением цветного дуплексного сканирования (ЦДС). Ангиографические исследования, включая коронароангиографию (КАГ), выполняли по методике Сельдингера через радиальный или феморальный артериальные доступы с использованием ангиографических установок Innova 3100 (GE, Германия) и Artis (Siemens, Германия). Учитывая имеющуюся сопутствующую патологию, дополнительно произведен расчет уровня коморбидности (индекс Чарлсона): 0-1 балл - низкий, 2-3 балла - средний, ≥4 баллов - высокий [10]. Работа выполнена в соответствии с Хельсинкской деклаpацией, одобрена локальным этическим комитетом. Исследование проводилось при поддержке комплексной программы фундаментальных научных исследований СО РАН. Для статистической обработки использовали стандартный пакет прикладных программ Statistica 8.0 (StatSoft, США). Качественные значения представляли в абсолютных числах (n) и процентах (%), сравнивали их с использованием критерия χ2 по Пирсону. Нормальность распределения проверялась с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. Для всех количественных переменных распределение отличалось от нормального, они представлены в виде медианы и квартилей - Mе [25-й; 75-й перцентили]. При сопоставлении двух независимых групп по количественному признаку использовался критерий Манна-Уитни. Выявление предикторов, ассоциированных с высоким уровнем коморбидности, осуществляли с помощью логистического регрессионного анализа. В многофакторный регрессионный анализ включали переменные, для которых значения критерия статистической значимости при однофакторном анализе составляли <0,1. Предварительно проводили выявление возможных корреляционных связей между предполагаемыми предикторами, затем формировали несколько регрессионных моделей с учетом выявленных корреляций. Различия считались статистически значимыми при р<0,05. Результаты При оценке общей характеристики изучаемых групп отмечено (табл. 1), что мужчины были моложе женщин и имели более низкий средний уровень индекса массы тела (ИМТ; p<0,001). На момент исследования больше курильщиков было среди лиц мужского, чем женского пола - 42 и 4,8% (p<0,001). При этом курильщиками в анамнезе являлись 29,6% мужчин и 9,5% женщин (p<0,001), а длительность курения в среднем составила 33 года в группе мужчин и 20 лет в группе женщин (p<0,001). Женщины чаще мужчин страдали АГ (95,9 и 86,5% соответственно; p=0,010), ФП (14,4 и 8,3% соответственно; p=0,024), проходили подготовку к АКШ в ранние сроки после ИМ (12,9 и 7,4% соответственно; p=0,031). При этом наличие ПИКС преобладало в группе мужчин по сравнению с группой женщин (65,2 и 52,4% соответственно; p=0,004). Анализ выраженности клинических проявлений стенокардии и ХСН показал, что у мужчин преимущественно прослеживались более легкие I и II ФК стенокардии (p=0,057 и p=0,007) и I стадия ХСН (59,2 и 40,8% соответственно; p<0,001), а у женщин, напротив, III и IV ФК стенокардии (p=0,005 и p=0,050) и IIа стадия ХСН (32,3 и 50% соответственно; p<0,001), хотя в целом по распространенности стенокардии и ХСН группы были сопоставимы (p=0,721 и p=0,954). По данным ЦДС атеросклеротическое поражение АНК достоверно чаще регистрировалось среди мужчин, по отношению к женщинам (19,7 и 11,6% соответственно; p=0,022). При этом не выявлено значимых межгрупповых различий по количеству в анамнезе инсультов, операций реваскуляризации миокарда, вмешательств на некоронарных артериальных бассейнах (p>0,05). Сопутствующая патология в группах представлена на рис. 1. Заболеваниями эндокринной системы преимущественно страдали лица женского пола. Так, СД отмечен в 30,6% случаев в группе женщин и в 13,8% в группе мужчин (p<0,001). Патология щитовидной железы и варикозная болезнь также превалировали в группе женщин по сравнению с группой мужчин (p<0,001). Хотя среди мужчин преобладали курильщики, значимых межгрупповых различий в распространенности хронических заболеваний бронхолегочной системы выявлено не было (p>0,05). Исключением была лишь бронхиальная астма (БА), которая несколько чаще прослеживалась в группе женщин (3,4 и 0,5% соответственно; p=0,002). Анализ патологии желудочно-кишечного тракта и мочевыделительной системы показал преобладание в группе мужчин лиц с наличием хронического гепатита (p=0,079) и мочекаменной болезни (p=0,028). По отношению к остальным нозологическим единицам различия не достигли статистической значимости (p>0,05). Расчет уровня коморбидности (рис. 2) также не показал достоверных межгрупповых различий (p>0,05), хотя в целом по популяции преобладал средний уровень коморбидной патологии - 66% среди женщин и 70,4% среди мужчин. При оценке лабораторных данных отмечено превалирование в группе женщин среднего уровня глюкозы и показателей липидограммы (p>0,05), а в группе мужчин - креатинина и скорости клубочковой фильтрации (СКФ) соответственно (p<0,001; табл. 2). Анализ параметров эхокардиографии (ЭхоКГ; табл. 3) продемонстрировал более высокий уровень ФВЛЖ в группе женщин (61%) по сравнению с группой мужчин (58%; p<0,001), что, вероятно, можно объяснить преобладанием числа ИМ в анамнезе среди лиц мужского пола. Соответственно в группе мужчин по отношению к группе женщин отмечены бόльшие значения индексов КСР, КДО и КСО, УВ (p<0,05). Согласно результатам КАГ (рис. 3), достоверных межгрупповых различий по количеству пораженных КА выявлено не было, хотя прогностически неблагоприятное - трехсосудистое - поражение чаще прослеживалось в обеих группах (42,2 и 43,2%). Гемодинамически значимые стенозы ствола ЛКА (≥50%) с одинаковой частотой встречались как у мужчин, так и у женщин (p=0,239). При помощи логистического регрессионного анализа были выделены факторы, ассоциированные с высоким уровнем коморбидности в каждой из групп (табл. 4 и 5). Многофакторный анализ в группе мужчин представлен тремя моделями (см. табл. 4), согласно которым независимыми предикторами, повышающими уровень коморбидности, являлись: наличие подземного стажа (p>0,05), ПИКС в анамнезе (p<0,001), СД (p<0,001), хронических заболеваний легких (p<0,001), стенозов АНК >50% (p<0,001), увеличение уровня глюкозы (p<0,001). По результатам многофакторного анализа в группе женщин (см. табл. 5), уровень коморбидности возрастал при наличии клинической картины стенокардии IV ФК (p=0,015), ПИКС и инсультов в анамнезе (p=0,001 и p<0,05), стенозов АНК >50% (p=0,017), СД (p<0,001), ЯБ (p<0,05), ХЗЛ (p=0,004), БА (p=0,011), повышения уровня глюкозы (p=0,003). Обсуждение Среди больных ИБС не выявлено существенных гендерных различий в уровне полиморбидности; в частности, высокая коморбидность выявлена у 13,6% женщин и 11,6% мужчин. Однако отмечены различия по заболеваниям и факторам, ассоциированным с высокой коморбидностью: у женщин это были СД, ЯБ желудка и ДПК, ХЗЛ, инсульты в анамнезе, периферический атеросклероз, тяжелая коронарная патология; у мужчин - ИМ в анамнезе, наличие подземного стажа, СД, ХЗЛ, повышенный уровень глюкозы и периферический атеросклероз. В эпидемиологических исследованиях гендерные различия в коморбидности выявлялись не всегда. В Рочестерском эпидемиологическом проекте частота трех и более заболеваний была сопоставимой у мужчин и женщин, однако общая частота наличия как минимум двух хронических заболеваний была немного выше у женщин, чем у мужчин (38,8 и 35,5 на 1000 человеко-лет соответственно) [11]. В другом исследовании было показано, что частота случаев с наличием ≥5 заболеваний у мужчин выше, чем у женщин, особенно в возрасте старше 65 лет [5]. В шведской работе частота коморбидности была сопоставимой для мужчин и женщин (15 и 14%; p=0,288) [12]. В исследовании S.H. van Oostrom и соавт. [13] общий уровень коморбидности сохранялся более высоким у женщин (51,2%), чем у мужчин (41,7%), похожие результаты получены при метаанализе - преобладание коморбидности у женщин по сравнению с мужчинами (на 3%) [14]. При изучении сопутствующей патологии у больных ИБС гендерные различия проявляются по-другому. Так, в исследовании ЭССЕ-РФ у мужчин распространенность ИБС ассоциируется с ростом коморбидности до 77% в возрасте 55-64 лет, практически удваиваясь в каждом десятилетии, а у женщин хотя и отмечается аналогичная тенденция, но она менее выражена, достигая 55,9% в данном возрасте [15]. Среди пациентов кардиологического профиля в регионах Сибири установлен рост коэффициента полиморбидности в период с 2003 по 2011 г. как у мужчин, так и у женщин. При этом распространенность полиморбидности среди рабочих и служащих выше была у женщин, а среди административно-управленческого аппарата - у мужчин [2]. Отсутствие гендерных различий коморбидности в настоящем исследовании объясняется, прежде всего, когортой обследованных больных. Понятно, что наличие сопутствующей патологии у больных стабильной ИБС перед оперативным лечением заведомо отличается от данных, полученных как в эпидемиологических исследованиях, так и у менее тяжелых категорий пациентов. По данным регистра кардиоваскулярных заболеваний РЕКВАЗА, у больных ИБС, обратившихся в поликлинику, доля лиц с АГ составила 98,8%, с СД - 27,4%, с заболеваниями органов пищеварения - 47,4% [16], что близко к полученным в настоящем исследовании результатам. Другой причиной отсутствия различий в частоте выявления сопутствующей патологии у больных ИБС в настоящей работе может быть более старший возраст женщин по сравнению с мужчинами (как показано ранее, с возрастом число коморбидных заболеваний увеличивается [13]). Кроме того, выше коморбидность у женщин в тех исследованиях, когда учитываются не только соматическая патология (как в настоящем исследовании), но и психические заболевания (например, депрессия) [17]. Следует отметить, что в эпидемиологических исследованиях при наличии двух или трех заболеваний у мужчин чаще выявляется онкопатология, у женщин - заболевания суставов; также у женщин чаще, чем у мужчин, выявляется депрессия как коморбидное расстройство в возрастных группах 50-59 и 60-69 лет [5]. При оценке структуры коморбидности среди 10 наиболее часто встречающихся коморбидных состояний и у мужчин, и у женщин преобладали дислипидемия и АГ, несколько реже - СД, депрессия, тревожность, ожирение, поясничный остеохондроз. Только у женщин в число наиболее часто встречающихся коморбидностей вошли остеопороз, варикозная болезнь и артриты, только у мужчин - заболевания простаты, злоупотребление алкоголем и эндокринные/метаболические расстройства [9]. В отечественном исследовании ЭССЕ-РФ у мужчин выявлены значимые ассоциации только с АГ, которая в 2,5 раза увеличивает риск развития ИБС, тогда как у женщин наряду с АГ отмечены также ассоциации с заболеваниями печени. В то же время любое сочетание с двумя заболеваниями увеличивает риск наличия ИБС более чем в 3-4 раза. Наиболее неблагоприятно сочетание трех болезней, при которых ИБС выявляется в 8,7 раза чаще, чем при их отсутствии. При использовании многомерного анализа после коррекции на возраст и коморбидность у больных ИБС обоего пола были выявлены ассоциации с уровнем холестерина ЛПВП в крови и абдоминальным ожирением [15]. В настоящей работе не ставилось задачей сопоставить структуру коморбидности у мужчин и женщин, но среди факторов высокой коморбидности, помимо тех или иных нозологий, было и наличие профессионального фактора (подземный стаж в анамнезе у мужчин). В исследовании Ю.А. Николаева и соавт. [2] ранее также удалось показать зависимость гендерных различий в коморбидности от профессиональной принадлжености: в частности, распространенность полиморбидности среди рабочих и служащих была выше у женщин, а среди административно-управленческого аппарата - у мужчин. Клиническое значение настоящего исследования видится в том, что независимо от пола среди больных стабильной ИБС наличие сопутствующей патологии является скорее правилом, чем исключением. При этом следует отметить, что наиболее часто встречающиеся сочетания ИБС с другими заболеваниями (АГ, СД, заболевания печени) как у мужчин, так и у женщин вызываются в основном общими факторами риска и их взаимодействием [15]. Соответственно, существует возможность снижения бремени этих ассоциаций при контроле данных факторов риска, а также улучшения тактики лечения сочетанной патологии. Кроме того, в последнее время преобладающим трендом медицины является пациент-ориентированный подход, который, в отличие от традиционной модели медицины, проявляется сосредоточением внимания на пациенте и направлен на улучшение исходов у каждого конкретного больного. Соответственно, необходимы и другие дизайны исследований, которые должны базироваться на изучении конкретных пациентов. Так, при традиционной модели парадигмой являются рандомизированные клинические исследования, что сопровождается глобализацией и обобщением результатов, направленностью на «среднего» пациента. В пациент-ориентированных исследованиях, напротив, упор делается на обсервационные и экспериментальные исследования, индивидуализацию результатов, оценку эффективности в подгруппах пациентов вплоть до конкретного больного, интеграцию с реальной практикой [18-20]. Соответственно, настоящее исследование вполне укладывается в парадигму персонифицированной медицины, а его результаты подчеркивают необходимость реализации принципов такой парадигмы с учетом гендерных и профессиональных особенностей коморбидности, что позволит отказаться от мононозологической стратегии помощи пациентам. Заключение Среди больных со стабильной ИБС существенных гендерных различий в частоте выявления сопутствующей патологии не отмечено, а высокий уровень коморбидности обнаружен у 13,6% женщин и у 11,6% мужчин. Среди факторов, ассоциированных с высоким уровнем коморбидности, наличие СД, ХЗЛ, ИМ в анамнезе, атеросклероза АНК отмечено как у мужчин, так и у женщин. В то же время только у женщин высокий уровень коморбидности был ассоциирован со стенокардией IV ФК, ЯБ желудка и ДПК, БА, и только у мужчин - с наличием подземного стажа. Выявление коморбидной патологии у больных ИБС с учетом гендерных особенностей целесообразно для реализации пациент-ориентированных подходов в повседневной клинической работе. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

A N Sumin

Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Disease

Email: sumian@kemcardio.ru
Kemerovo, Russia

E V Korok

Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Disease

Kemerovo, Russia

A V Shcheglova

Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Disease

Kemerovo, Russia

O L Barbarash

Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Disease

Kemerovo, Russia

References

Supplementary files