POSTPRANDIAL ANGINA PECTORIS

Abstract

The article present literature and original data on rare cases of postprandial angina which is a symptom of postprandial syndrome. The latter is characterized with dyslipidemia, endothelial dysfunction, proinflammatory and prothrombogenic shifts in the blood.

Full Text

АГ — артериальная гипертония ЖК — жирные кислоты ИБС — ишемическая болезнь сердца КА — коронарные артерии ККТ — коронарный кровоток ЛЖ — левый желудочек ППС — постпрандиальная стенокардия ПФН — проба с физической нагрузкой РХМ — ремнанты хиломикронов ТГ — триглицериды ФВ — фракция выброса ЧСС — частота сердечных сокращений Наиболее тяжкие клинические проявления ишемической болезни сердца (ИБС) — стенокардия и внезапная смерть. К счастью, последняя наступает относительно редко. Сама же стенокардия как субъективное ощущение больным ишемии миокарда имеет несколько клинических форм, некоторые из которых в наше время — время компьютеризации и высокотехнологичных методов обследования — врачами постепенно забываются. В российских рекомендациях 2008 г. "Диагностика и лечение стенокардии" как виды преходящей ишемии миокарда представлены стабильная стенокардия, вазоспастическая (вариантная) стенокардия, безболевая ишемия миокарда [1]. Эти 3 клинические формы ишемии миокарда действительно охватывают большинство случаев стенокардии и ишемии миокарда. Но все же, не все. Пытливые и талантливые врачи описали в прошлом несколько видов стенокардии, которые сейчас не упоминают. Между тем они существуют, и незнание их грозит возможностью неадекватной тактики ведения больных ИБС — в упрек современным врачам в отношении забвения достижений врачей предыдущих поколений. К числу видов стенокардии, не указанных в российских рекомендациях, относятся следующие формы ее — декубитальная (связанная с переходом в горизонтальное положение), постпран-диальная (послеобеденная), холодовая и рефлекторная. Цель настоящей статьи — ознакомить читателей с постпрандиальной стенокардией (ППС), причем в современной интерпретации с использованием не только сведений из литературы, но и собственных данных. ППС — главный клинический признак ППС. Этот синдром в свою очередь является сложным патогенным состоянием, при котором под влиянием пищи, богатой насыщенными жирами, возникает специфическая атерогенная дислипидемия, сопровождаемая дисфункцией эндотелия, провоспалительными, протромбоКонтактная информация: Аронов Давид Мейерович — д-р мед. наук, проф., рук. лаб. кардиологической реабилитации, тел.: 8-495-623-59-17 генными, продиабетическими изменениями в крови. У здоровых людей, а также у отдельных больных ИБС аналогичная по составу и количеству пища не приводит к описанным изменениям. Статистика и клинические особенности ППС. В сравнительном исследовании с участием 23 больных ИБС с ППС и 254 больных ИБС без ППС установлено, что ППС встречается чаще у пожилых, у женщин, у пациентов с артериальной гипертонией (АГ) и выраженным коронарным атеросклерозом (поражение 3 коронарных артерий — КА). У них выявляют низкий порог развития ишемии миокарда по результатам предсердной стимуляции. У больных ИБС с ППС приступ развивался при частоте сердечных сокращений (ЧСС) 131,8 ± 13,0 в 1 мин, а в отсутствие ППС — при ЧСС 147 ± 23,4 в 1 мин (p < 0,0001) [2]. В другой подобной работе в исследование были включены 408 больных ИБС с явными критериями ишемии миокарда. По результатам анализа опросника, направленного на выявление ППС, она была обнаружена у 8,6% больных. Всем больным проводили коронаро-графию. У больных с ППС чаще, чем у больных ИБС без ППС, наблюдалась стенокардия покоя (91 и 66% соответственно; p < 0,0036), чаще выявляли стеноз ствола левой КА (34 и 10% соответственно; p < 0,0001) и поражение 3 КА (85 и 51% соответственно; p < 0,0005), а также была ниже фракция выброса (ФВ) левого желудочка — ЛЖ (39 и 47% соответственно;p < 0,05). Приступы ППС, как правило, развивались после ужина [3]. Клинические особенности ППС. При изучении времени до появления приступа стенокардии и признаков ишемии миокарда у больных ИБС с ППС установлено, что после приема пищи, богатой углеводами, появление этих признаков ускоряется. Признаки ишемии миокарда при нагрузке на тредмиле у них появлялись раньше, чем при нагрузочной пробе натощак. Болевой синдром развивался раньше на 50—90 с. Избыточное потребление жиров не влияло в этом исследовании на скорость развития клинических и электрокардиографических признаков ишемии миокарда [4], что не согласуется с данными других авторов. Перераспределение регионального кровотока в миокарде может быть причиной ППС [5]. — 61 — Д. М. Аронов 2,5s 2 's. ц, 2 * О ё ш о о. Q. (О X о а 0 * >s л X о. (О 1 О S |_ CD □_ 1,50,5Артерия стенозированная Артерия нормальная Натощак Жировая нагрузка Натощак Жировая нагрузка Рис. 1. Региональное кровоснабжение миокарда натощак и после жировой нагрузки у больных ИБС с ППС [5]. ХМ — хиломикроны; ЛПОНП — липопротеиды очень высокой плотности. При изучении влияния потребления углеводной, жировой и белковой пищи в небольшом количестве (по 200 г каждой) на результаты пробы с физической нагрузкой (ПФН) у 20 больных ИБС не обнаружено особых различий в зависимости от потребления пищи 3 разных групп по уровню артериального давления (АД), ЧСС, частоте появления на электрокардиограмме ишемического снижения сегмента ST и величине двойного произведения (систолическое АД X ЧСС макс.) — показателя, косвенно отображающего потребление кислорода миокардом при возрастающей нагрузке [6]. Следует отметить, что эта работа, возможно, является единственной по изучению влияния умеренного количества пищевых компонентов на стандартную ПФН. Все другие подобные работы проводились с явно избыточным количеством жиров (причем преимущественно насыщенных) и углеводов. Собственные исследования мы выполняли с кормлением больных 20% сливками в количестве 500—600 мл. При стандартной жировой пробе наблюдали выраженную дислипидемию атерогенного типа. При этом частота достижения положительной ПФН возрастала с 16,7 до 62% (p < 0,05). Стандартная углеводная нагрузка (75 г глюкозы) вызывала менее выраженные сдвиги [7]. Патогенез ППС. В исследовании C. Rajkumar и соавт. по результатам опроса (опросник Rose) и положительной ПФН были отобраны 40 больных с ППС, которым производили суточное мониторирование электрокардиограмм. У 25% из этих больных 500 1000 1500 2000 Площадь под кривой ТГ во фракции ХМ+ЛПОНП после жировой нагрузки, мг/длч Площадь под кривой ТГ после жировой нагрузки, мг/дп-ч Рис. 2. Связь степени поражения КА атеросклерозом с уровнем постпрандиальной липемии [4] была обнаружена немая ишемия миокарда. Им давали завтрак, содержащий 45% жира. Постпрандиальные уровни в крови глюкозы, инсулина, триглицеридов (ТГ) и жирных кислот (ЖК) у больных с немой ишемией миокарда и у больных без нее достоверно не различались. Не было достоверных различий по срокам развития ишемии при ПФН. Не находя различий в ответах на ПФН у больных с ишемией миокарда и без нее, авторы допускали участие в развитии немой постпрандиальной ишемии миокарда синдрома обкрадывания мезентериальных артерий [8]. Другие исследователи изучали у 26 больных ИБС гемодинамику до приема обычной пищи и после него. Они обнаружили достоверные, но слабовыраженные изменения центральной гемодинамики: ФВ ЛЖ увеличивалась на 3—4%, ударный объем увеличивался на 23%, ЧСС увеличивалась на 8%. Авторы сочли, что во время переваривания усиливается активность симпатической части вегетативной нервной системы, но основное значение они придали сосудистому сопротивлению и изменениям кровообращения в сосудистом ложе кишечника [9]. Наиболее убедительно представили патогенез ППС R. R. Bali-ga и соавт. Они обследовали 12 мужчин и 2 женщин (средний возраст 62 ± 6 лет) с явными проявлениями ППС — приступ стенокардии, развивавшийся в покое в пределах получаса после еды. Контрольную группу составили 7 добровольцев без признаков ИБС по результатам комплексного обследования. Пищевая нагрузка состояла из 500 мл свежих сливок, содержащих 18,5 г белка, 25,85 г углеводов, 19,25 г жира. К сливкам добавляли витаминно-минеральный напиток, содержащий 40,27 г белка, 159,78 г углеводов, 38,70 г жира. Общая энергетическая ценность смеси составляла 1500 ккал. До завтрака и через 30 мин после него у больных с помощью позитронной эмиссионной томографии определяли общий и регионарный кровоток в сердце. В качестве индикатора кровотока использовали радиоактивный изотоп кислорода. Применяли в динамике обычную ПФН, проводили суточное мо-ниторирование электрокардиограмм. При нагрузочной пищевой пробе определяли в крови уровни адреналина и норадреналина. У 12 из 14 пациентов в течение 22—30 мин после пищевой нагрузки развился характерный приступ стенокардии. Изотопное сканирование общего и регионарного кровотока показало, что приступ стенокардии приводил к увеличению у больных суммарного коронарного кровотока (ККТ). Детальное изучение кровотока в разных регионах миокарда, снабжаемых стенозированной и нормальными коронарными артериями, позволило выявить перераспределение ККТ (рис. 1). Кровоток в участке миокарда, питаемый стенозированной КА, у всех больных уменьшился (с 1,01 ± 0,35 до 0,76 ± 0,27 мл/мин/г; p < 0,03). В миокарде, кровоснабжаемом нормальными КА, кровоток достоверно увеличился (с 0,89 ± 0,16 до 1,34 ± 0,25 мл/мин/г; p < 0,001). Эти сдвиги сопровождались достоверным ростом сопротивления стенозированных и снижением сопротивления нестенозированных КА, т. е. был обнаружен синдром обкрадывания пораженной артерии. После пищевой нагрузки возникало достоверное и одинаковое повышение в крови концентрации норадреналина у больных ИБС и у здоровых лиц, в то время как концентрация адреналина в крови не изменялась [10]. Таким образом, прямое неинвазивное исследование кровотока в миокарде в состоянии покоя и через 30 мин после стандартной жировой нагрузки позволило установить, что пищевая нагрузка сопровождается ростом ККТ у больных ИБС и здоровых добровольцев. Однако при раздельном анализе кровотока в системе стенозированных и не-стенозированных сосудов выявлены разнонаправленные сдвиги кровотока — достоверное его снижение в регионе пораженных КА и закономерный рост в регионе несте-нозированных КА, т. е. обнаружен синдром обкрадывания пораженной КА. С помощью трансторакальной допплер-эхокардиографии W. Y Chung и соавт. изучали кровоток в стенозированном стволе левой КА и нисходящей ее ветви дисталь-нее места стеноза через каждые 15 мин в течение 60 мин после жировой нагрузки. У здоровых добровольцев через 15 мин после пищевой нагрузки появились признаки, указывающие на волнообразное усиление ККТ. В то же время у больных с ППС по— 62 — Постпрандиальная стенокардия добного всплеска ККТ дистальнее уровня стеноза КА не наблюдали; более того, выявлялись признаки его снижения [11]. Ранее высказывалось предположение, что в происхождении ППС играют роль симпатомиметические агенты и активные пептиды желудочно-кишечного тракта [5]. Нами установлено, что при жировой нагрузочной пробе у больных ИБС развиваются выраженные гипери дислипидемии. Происходил двукратный рост гипертриглицеридемии (со 168 ± 26,2 до 362 ± 40,2 нг/дл), концентрации arn^ (со 137 ± 3,0 до 362 ± 40,2 нг/дл) при росте концентрации холестерина липопротеидов высокой плотности (с 34,0 ± 1,8 до 30,0 ± 2,0 нг/дл) и рост коэффициента атерогенности — апоВ/апоА (с 1,01 ± 0,03 до 1,14 ± 0,03 ед.). Все сдвиги были высокодостоверны. Кроме того, через 3 ч после жировой нагрузки увеличивались активность VII фактора и концентрация фибриногена в крови. У здоровых лиц эти показатели не изменялись [12]. Выраженную гиперфибрино-генемию (увеличение концентрации фибринопептида А с 1,14 ± 1,23 до 4,18 ± 2,86 мкг/л) после жировой нагрузки у больных с ППС отмечали и другие исследователи [13]. Эти данные свидетельствуют, что насыщенная жиром пища потенциально угрожает тромбозом сосудов. Кроме этих неблагоприятных биохимических сдвигов, жировая нагрузка и развивающаяся под ее влиянием выраженная гипери дислипидемия, сохраняющиеся в течение 6 ч и более, способствуют развитию и прогрессированию тяжести атеросклероза. Следует помнить, что подобные проатерогенные сдвиги могут отмечаться в течение суток 2—3 раза. Особенности питания в России таковы, что в основном потребляются насыщенные жиры (колбаса, сосиски, ветчина, изделия из магазинного фарша, содержащие до 60% жиров, жирные сыры, сливочное масло, сметана, другие молочные продукты с высоким содержанием жиров). При этом большинство населения отличается недостаточной физической активностью, а также потребляет мало овощей и фруктов. Все это способствует раннему развитию атеросклероза и его прогрессирующему течению, заканчивающемуся серьезными осложнениями. Это утверждение подтверждается результатами повторных ангиографических исследований и длительными наблюдениями. Имеется прямая корреляция между гипертриглицеридемией, развивающейся при жировой нагрузке, и выраженностью коронарного атеросклероза (рис. 2) [12]. Еще более показательны данные К. Kugiyma и соавт. о выживаемости за 3 года в зависимости от концентрации в крови ремнантов хиломикронов — РХМ (из них образуются ТГ). В случае низкого содержания РХМ при жировой нагрузке (< 3,3 мг/дл) частота развития сердечно-сосудистых осложнений значительно ниже, чем при высоком (> 5,1 мг/дл) содержании РХМ. С учетом изложенного можно согласиться с давним предложением J. Hung и соавт., которые проводили сравнительный анализ результатов различных функциональных проб при ИБС — обычной нагрузочной ЭКГ-пробы, жировой нагрузочной, стати-ко-динамической. Если при обычной ПФН у больных с ППС не возникали выраженные ишемические изменения и аритмии, то при двух других пробах подобные изменения отмечались часто. С учетом этих данных авторы предлагали ввести в практическую медицину пробы со стандартной жировой и/или статикодинамической нагрузками [15]. Значение ППС в лечебной практике. При проведении фармакотерапии следует учитывать влияние различных лекарственных средств и некоторых нелекарственных методов лечения на уровень липидов в крови у больных c ППС. Имеется в виду возможное их отрицательное воздействие, к которому относится усиление ППС под влиянием некоторых β-адреноблокаторов. Положительно действуют при постпрандиальном феномене гиполипи-демические средства (статины, фибраты, никотиновая кислота). В отделе реабилитации и вторичной профилактики ГНИЦ профилактической медицины проводились подобные исследования с этими препаратами, давшие хороший результат. Благоприятное влияние на постпрандиальные уровни липидов, липопротеидов и некоторые показатели гликемического профиля оказывали физические тренировки с умеренной тренирующей нагрузкой у больных ИБС в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа [16]. Особое значение для больных, страдающих ППС, имеет метаболическое средство триметазидин (предуктал МВ, Лаборатории Сервье, Франция). Благодаря особенностям механизма действия триметазидин может влиять на ишемический компонент ППС. Под влиянием ППС (или наряду с развитием болевого синдрома) происходит адренергическая стимуляция с выбросом в кровь свободных ЖК. Для их окисления требуются значительные дополнительные расходы кислорода. Под воздействием этого фактора и при невозможности адекватного окисления ЖК ишемия миокарда усугубляется, в кардиомиоцитах происходят неблагоприятные сдвиги — увеличение концентрации ионов кальция, нарастание ацидоза и кислородного долга. Вмешиваясь в эти процессы, триметазидин посредством блокады 3-кетоацил-КоА-тиолазы переводит метаболизм миокарда на дополнительный путь энергообразования. Вместо окисления кислородоемких ЖК миокард начинает использовать менее затратный путь окисления пируватов (глюкозы). Реализация этого механизма позволяет устранить (или не допустить) ишемию миокарда. Триметазидин как противоишемическое средство хорошо зарекомендовал себя. В России выполнено несколько крупных многоцентровых работ по исследованию противоишемического действия триметазидина, показавших эффективность и безопасность его применения при различных формах ИБС [17—21]. Недавно завершено исследование, которое показало способность триметазидина предупреждать развитие ППС и ишемии миокарда, следующих за приемом пищевых насыщенных жиров [22]. В исследование были включены две рандомизированные группы (по 15 человек) больных ИБС с ППС. Через 2 мес от начала приема триметазидина (предуктал МВ) у больных отмечены улучшение физической работоспособности, достоверное снижение частоты приступов стенокардии и приема таблеток нитроглицерина. Весьма важным является наблюдение за динамикой содержания свободных ЖК в крови после собственно жировой и дополнительной физической нагрузки при велоэргометрии по протоколу субмакси-мальной нагрузочной пробы. В контрольной группе существенных сдвигов уровня лактатов и ЖК в ответ на нагрузочные пробы после 2 мес наблюдения не происходило. Однако в основной группе после 2 мес лечения триметазидином концентрация лактата в крови через 3 ч после жировой и через 3 ч после физической нагрузки снижалась. Это улучшало некоторые показатели функции эндотелия: увеличивалось содержание конечных метаболитов NO в сыворотке крови натощак и после провоцирующих нагрузок, снижалась активность тромбогенных факторов (тромбоксана А2, агрегационной активности тромбоцитов) [22]. Таким образом, синдром постпрандиальной гипер-, дислипи-демии влияет на больных ИБС двояко. Он способствует более раннему развитию коронарного атеросклероза и его более быстрому прогрессированию. Он также может у больных ИБС провоцировать тяжелые приступы стенокардии, особенно, если биохимическая ППС сочетается с физическим напряжением. Учитывая протромбогенные сдвиги в циркулирующей крови в часы гипер-, дислипидемии, больным с ППС, более чем каким-либо другим группам больных ИБС, следует строго соблюдать противоатеро-склеротическую диету и воздерживаться от интенсивной физической активности после употребления пищи, богатой жирами.