EXERCISE TESTS IN UNSTABLE ANGINA SUSPECTS


Cite item

Full Text

Abstract

The review is devoted to exercise tests (ET) potential in patients with different forms of coronary heart disease (CHD) exacerbation and suspected unstable angina. It is well known that unstable angina untreated pharmacologically is a contraindication for ET. Of interest in clinical practice is diagnosis, risk assessment and treatment policy in patients with chest pain. The main focus is on ET conduction in unstable angina suspects with low and intermediate risk, on safety and validity of ET conduction in these patients.

Full Text

АКК — Американский колледж кардиологов АКСФК — активность кардиоспецифичных ферментов в крови АСС — Американская ассоциация сердца БГ — боль в груди ВИМ — визуализация ишемии миокарда ИБС — ишемическая болезнь сердца ИМ — инфаркт миокарда НП — нагрузочные пробы НС — нестабильная стенокардия ОКС — острый коронарный синдром ОПЦ — отрицательная предсказательная ценность ППЦ — положительная предсказательная ценность ПФН — пробы с физической нагрузкой СС — стабильная стенокардия ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания ССО — сердечно-сосудистые осложнения ЧСС — частота сердечных сокращений До недавнего времени обострение ишемической болезни сердца (ИБС) являлось абсолютным противопоказанием к проведению нагрузочных проб (НП) [1]. На практике это относится прежде всего к больным с типичными вариантами обострения ИБС и клиническими факторами высокого риска сердечно-сосудистых осложнений (ССО). При атипичном варианте дебюта острого коронарного синдрома (ОКС), а также у определенных групп больных с нестабильной стенокардией (НС) НП приобретают высокую актуальность, поскольку позволяют выявить не только признаки ишемии миокарда, но и оценить риск развития ССО, определить тактику ведения больного. Одним из основных методов диагностики ишемии миокарда являются функциональные НП. Метод тестирования с дозированной физической нагрузкой в сочетании с регистрацией ЭКГ был создан и активно развивался для диагностики и прогнозирования сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и прежде всего ИБС. Впервые оценили значимость проб с физической нагрузкой (ПФН) у пациентов со стабильной стенокардией (СС) еще в 1928 г. [2]. Уже в следующем году была предложена двухступенчатая проба для диагностики ИБС, введен протокол для ее стандартизации, разработаны критерии прекращения и оценки результатов [3]. В последующие десятилетия продолжались многочисленные исследования, в которых изучались возможности ПФН, ставших одним из важных методов функциональной диагностики и применяющихся с разными целями. Основой их применения было физиологическое обоснование: физическая нагрузка — идеальный естественный вид провокации, позволяющий оценить компенсаторно-приспособительные механизмы организма. Для обеспечения надежности ПФН были выработаны определенные требования. Методика их стандартизирована, хорошо воспроизводима; в зависимости от половозрастных особенностей разработаны нормативы частоты сердечных сокращений (ЧСС) при максимальной и субмаксимальной физической нагрузках, в том числе с учетом тренированности пациента [4]. За последнее десятилетие XX века был накоплен достаточно большой опыт по применению ПФН у больных с болями в груди (БГ). ПФН использовали для быстрой стратификации риска ССО и эффективного ведения таких больных с учетом возможного развития ОКС [5]. Большинство исследований показало, что у пациентов с НС или с БГ при условии клинической стабилизации, низкой степени риска ССО, определенной на основании данных клинико-анамнестического и физического обследования, отсутствия в динамике изменений ЭКГ в 12 отведениях, и без повышения активности в крови сердечных маркеров, при проведении нагрузочной ЭКГ-пробы побочных реакций не было. Кроме того, проведение ПФН представляется безопасным и повышающим эффективность проводимого лечения и в тщательно отобранных группах больных с промежуточным риском [6, 7]. Разнородность группы больных ОКС. Наряду с объективно подтвержденной НС, требующей немедленного лечения, у значительной части пациентов отсутствуют признаки ОКС по данным клиники, физического обследования, ЭКГ и лабораторной диагностики. Несомненно, наличие болевого синдрома требует детальной оценки возможных причин и исключения их коронарного генеза. Еще ряд пациентов имеют очевидные несердечные причины болей. Таким образом, можно определить минимум 3 группы пациентов: 1) с несомненной НС; 2) с неСведения об авторах: Еремина Наталья Владимировна — канд. мед. наук, врач отд-ния функциональной диагностики ЦКБ с поликлиникой УД Президента РФ; Радова Наталья Федоровна — канд. мед. наук, врач отд-ния функциональной диагностики ЦКБ с поликлиникой УД Президента РФ сердечной причиной БГ и 3) с БГ без объективного подтверждения ОКС. Именно последняя группа и представляет наибольший интерес для применения ПФН. Необходимо указать на неоднородность этой группы больных: она включает как лиц с достаточным коронарным резервом, у которых имеется низкая вероятность развития неблагоприятного исхода ИБС, так и лиц со сниженным коронарным резервом, имеющих высокий риск возникновения инфаркта миокарда (ИМ) и внезапной смерти [8]. Поэтому НП являются неотъемлемой частью программы обследования этих больных не только для оценки их состояния, но и выделения лиц, имеющих повышенный риск развития осложнений ИБС, а также для определения дальнейшей тактики их ведения [9]. ОКС может быть дебютом заболевания или развиваться у больных ИБС со стабильным до этого клиническим течением. Течение ОКС может завершиться формированием ИМ и/или смертью больного либо может наступить стабилизация течения ИБС на протяжении 4—6 нед. В связи с этим время проведения ПФН при ОКС охватывает как острый период, так и период ре-конвалесценции. Ведение пациентов с ОКС основывается на стратификации риска. В табл. 1 представлены группы с различным риском ССО. Оценка риска у больного проводится в зависимости от данных анамнеза и осмотра, результатов исследования активности кардиоспецифичных ферментов в крови (АКСФК) и изменений ЭКГ. Стратификация риска основывается на наиболее тяжелых выявляемых факторах. Поэтому, даже если пациент имеет только один фактор, относящийся к группе высокого риска, то его необходимо вести как пациента с высоким риском. Частота ССО у больных с ОКС при неизмененной ЭКГ и без повышения уровней биомаркеров некроза миокарда, имеющих факторы риска развития ИБС, достаточно высока и достигает 15% на протяжении 9 мес наблюдения [10—13]. Время выполнения ПФН также зависит от имеющегося риска (табл. 2). У больных с низким риском ПФН может быть выполнена уже через 8—12 ч после начала симптоматики при благоприятном развитии событий. По мнению отечественных авторов, лицам с НС тест с ПФН проводится при следующих условиях: освоение больным двигательного режима отделения; стабилизация состояния (отсутствие приступов стенокардии покоя или длительных ангинозных приступов в течение 3—5 дней); исчезновение вновь возникших (в период ухудшения) изменений на ЭКГ ; отсутствие повышения АКСФК [8]. Целесообразность и безопасность применения ПФН у больных с низким и промежуточным риском. Стандартная ПФН на тредмиле является определяющим методом функциональной диагностики при стратификации риска у больных с БГ. Преимущества ее заключаются в доступности, простоте выполнения, возможности получения важной прогностической информации при относительно невысокой стоимости процедуры [14]. Критерии выбора ПФН на тредмиле включают возможность пациента выполнить необходимую физическую нагрузку и неизмененную ЭКГ покоя, что позволяет проводить интерпретацию изменений сегмента ST во время нагрузки. Если ЭКГ покоя исходно изменена настолько, что ее интерпретация при нагрузке затрудняется, следует проводить НП с использованием технологий визуализации ишемии миокарда — ВИМ (например, нагруКонтактная информация: Алехин Михаил Николаевич — д-р мед. наук, зав. отд-нием функциональной диагностики ЦКБ с поликлиникой УД Президента РФ, проф. каф. кардиологии и общей терапии Учебнонаучного медицинского центра УД Президента РФ, тел.: 8-495530-04-20, e-mail: amn@mail.ru 64 — Функциональные нагрузочные пробы при подозрении на нестабильную стенокардию Стратификация риска у больных с ОКС [9] Таблица 1 Высокий риск (должна быть хотя бы одна из нижеперечисленных позиций) Промежуточный риск (нет признаков высокого риска, но должен быть хотя бы один из нижеперечисленных признаков) Низкий риск (нет признаков высокого или промежуточного риска, но может быть любой из нижеперечисленных признаков) Боль в покое продолжительностью более 20 мин, сопровождающаяся отеком легких, появлением или усугублением шума митральной регургитации, ритмом галопа или появлеБоль в покое продолжительностью более 20 мин, прошедшая к времени обследования у пациентов с высокой или средней вероятностью наличия ИБС* Впервые возникшая или прогрессирующая стенокардия в течение 2 нед у пациентов с высокой или средней вероятностью наличия ИБС* нием хрипов в легких, гипотонией, брадикар-дией, тахикардией. Возраст старше 75 лет Любая из нижеперечисленных: стенокардия покоя с преходящими изменениями сегмента ST (> 0,05 мВ); возникновение блокады ножки пучка Гиса, желудочковая тахикардия Повышение АКСФК (тропонин > 0,1 нг/мл [0,1 мкг/л]) Боль в покое продолжительностью менее 20 мин, прошедшая в покое или после сублингвального приема нитроглицерина. Возраст от 70 до 75 лет Любое из нижеперечисленного: инверсия зубца T (> 0,2 мВ); патологический зубец Q; незначительно повышенная активность АКСФК (тропонин > 0,01 нг/мл [0,01 мкг/л], но < 0,1 нг/мл) Нормальная ЭКГ или отсутствие изменений на ЭКГ во время приступов стенокардии Нормальная АКСФК Примечание. * — высокая или средняя вероятность наличия ИБС включает в себя сахарный диабет, артериальную гипертонию, другие атеросклеротические поражения, курение, уровень липопротеидов высокой плотности менее 1,05 ммоль/л или ИБС в семейном анамнезе. зочную эхокардиографию). В ряде случаев следует предпочесть фармакологическую пробу, особенно если пациент неспособен выполнить физическую нагрузку. Существующие данные подтверждают целесообразность проведения ПФН у больных ОКС при условии их клинически стабильного состояния. Эффективность и безопасность использования ПФН на тредмиле была подтверждена в ряде исследований у пациентов с БГ, когда ПФН выполняли через 12 ч после стабилизации состояния при отсутствии повторяющихся болей и развития других неблагоприятных симптомов [5, 15—20]. В некоторых исследованиях этот период времени был еще короче. Основываясь на этих данных, Американская ассоциация сердца (АСС) пришла к заключению, что выполнение лимитированной симптомами ПФН на тредмиле после 8—12 ч наблюдения у больных с БГ с низким и промежуточным риском является безопасным при отсутствии повышения АКСФК и при неизмененной ЭКГ [21]. Безопасность раннего применения ПФН на тредмиле подтверждена в итогах 9 исследований, включавших более 2700 пациентов [22]. Такая тактика обладает высокой отрицательной предсказательной ценностью (ОПЦ) у пациентов с БГ как в отношении ближайших, так и отдаленных ССО — 98% при наблюдении в течение 6 мес [7, 23]. В рекомендациях Американского колледжа кардиологов (АКК) и АСС по ведению больных с ОКС без подъема ST нагрузочную ЭКГ с пробой на тредмиле следует выполнять больным с низким и промежуточным риском, если они способны выполнить нагрузку, не принимают дигоксин и не имеют изменений ЭКГ, затрудняющих ее интерпретацию [24], таких как снижение сегмента ST > 0,05 мВ и гипертрофия левого желудочка с любыми нарушениями реполяризации. Эти пациенты должны быть гемодинамически стабильными, у них не должно быть нарушений ритма сердца и повышения АКСФК, включая тропонины. Пробу выполняют по стандартному или модифицированному протоколам Брюса. Критериями прекращения пробы является появление клинических симптомов, ишемия (горизонтальные снижения или подъем сегмента ST > 0,1 мВ) или снижение АД во время пробы (> 10 мм рт. ст. систолического АД). Безопасность ее основана на строгом следовании этим критериям [25]. Хотя положительная предсказательная ценность (ППЦ) невелика, положительный результат ПФН на тредмиле у таких пациентов наблюдался нечасто, и в результате при использовании такой стратегии число неоправданных госпитализаций снижалось. Такой подход успешно использовали у больных с низким риском при отсутствии повышения АКСФК перед ПФН на тред-миле. При этом ССО отсутствовали в течение 30 дней наблюдения [15, 18]. Несмотря на безопасность ПФН, вопрос о необходимости их проведения всем больным с ОКС с низким и промежуточным риском, по-видимому, остается открытым. По мнению исследователей из Австралии, пациенты, у которых по результатам клинического обследования риск определяется как низкий и промежуточный, поступающие в реанимационное отделение с подозрением на НС на короткий срок, могут быть выписаны после серии записей нормальных ЭКГ и при отсутствии повышения АКСФК, без риска осложнений [26]. ПФН им рекомендуется проводить амбулаторно. У 300 больных, включенных в это исследование, в течение 30 дней после выписки не было случаев смерти и ИМ, лишь у 3 (1%) из них ПФН была положительной. В другом исследовании нагрузочные ЭКГ-пробы не обладали дополнительной прогностической ценностью по сравнению с клинической оценкой у амбулаторных пациентов без указаний на ИБС с недавно возникшими БГ, подозрительными на стенокардию [27]. Таблица 2 Рекомендации выполнения ПФН у пациентов с ОКС [13] Группа пациентов Класс рекомендаций Пациенты с подозреваемой или известной ИБС с полной блокадой правой ножки пучка Гиса или имеющие снижение 1 сегмента ST в покое менее 1 мм при первичной оценке Пациенты с подозреваемой или известной ИБС, ранее обследованные с существенным изменением их клинического со1 стояния Пациенты с НС, имеющие низкий риск, у которых отсутствуют признаки ишемии миокарда и симптомы сердечной недо1 статочности в течение 8—12 ч после начала приступа Пациенты с НС, имеющие промежуточный риск, у которых отсутствуют признаки ишемии миокарда и симптомы сердеч1 ной недостаточности в течение 2—3 сут после начала приступа Пациенты с НС, имеющие промежуточный риск, у которых активность первичных кардиоспецифичных ферментов в 2а пределах нормальных значений, повторные ЭКГ без существенных изменений, АКСФК остается нормальной через 6—12 ч после начала приступа и отсутствуют другие очевидные признаки ишемии при наблюдении — 65 — М. Н. Алехин и соавт. Протокол исследования и критерии прекращения пробы у больных с ОКС. Обычно у этой категории пациентов используют модифицированный протокол Брюса. Однако у физически тренированных лиц может быть использован стандартный протокол Брюса. Помимо объективных данных пробы важным является факт воспроизведения во время ее проведения болевых ощущений, которые послужили причиной обращения к врачу. Если во время пробы они не воспроизводятся, то это существенно снижает вероятность наличия ОКС [25]. Важнейшей составляющей, увеличивающей прогностическую ценность пробы, является толерантность к физической нагрузке. Невозможность выполнения нагрузки в 3 МЕТ связывают с повышенным риском, так же как и резкое увеличение ЧСС при нагрузке или замедленное ее восстановление и снижение АД во время нагрузки [28, 29]. Напротив, достижение 7 МЕТ и более в сочетании с отрицательным результатом на ЭКГ связывают с очень низкой вероятностью наличия ОКС и последующих ишемических осложнений. Стратификация риска может быть более эффективной при расчете специальных индексов и использовании шкал на основе ряда показателей ПФН на тред-миле. Наибольшую популярность из них получил индекс Дюка из-за своей простоты и достаточно высокой информативности [30]. Наряду с этим индексом дополнительной информацией по сравнению со снижением сегмента ST обладают критерии высокого риска, предложенные АКК/АСС, особенно у женщин, пожилых лиц и у пациентов, принимающих β-адреноблокаторы и недигидропиридиновые антагонисты кальция [31]. Стенокардия и аритмия во время ПФН не только являются критериями ее прекращения, но и указывают на необходимость более углубленного обследования таких пациентов. В случае, если в ходе пробы пациенту не удается достичь 85% от максимальной ЧСС, соответствующей возрасту, и на ЭКГ при этом не выявляется ишемических изменений, то пробу считают недиагностической. В такой ситуации могут быть использованы методы ВИМ. Хотя 85% и является общепризнанным критерием, следует отметить, что он не тестировался для обсуждаемой популяции пациентов. Есть данные, что отрицательный результат ПФН на тредмиле даже при достижении 80% от максимальной ЧСС ассоциирован с благоприятным прогнозом у таких больных [15]. Хотя чувствительность ПФН на тредмиле в выявлении сте-нозирующих поражений коронарного русла ниже по сравнению с таковой ВИМ, она сопоставима с ОПЦ методов ВИМ и составляет 98%. Поэтому у пациентов с низким риском ССО по клиническим данным и отрицательным результатам ПФН прогноз благоприятный, и агрессивное ведение таких пациентов не оправдано. У пациентов с положительным или недиагностическим результатом ПФН необходимо интенсивное ведение их вплоть до выполнения коронарной ангиографии. Место методов ВИМ. Методы ВИМ (нагрузочная ЭхоКГ и радионуклидная диагностика) нередко используют в сочетании с ПФН у пациентов с низким и промежуточным риском. Однако рекомендации АКК/АСС по проведению нагрузочного тестирования и ведению больных с ОКС без подъема сегмента ST рекомендуют ПФН на тредмиле без применения методов ВИМ у пациентов, способных выполнять физическую нагрузку и имеющих исходно неизмененную ЭКГ [32]. Конечно, диагностическая ценность ПФН на тредмиле уступает методам визуализации ишемии миокарда. Однако у больных с ОКС нагрузочные ЭКГ-пробы выполняют для выявления пациентов с высоким риском, а не для диагностики стенозирующего поражения коронарного русла. Поэтому существующая диагностическая ценность нагрузочных ЭКГ-проб не является помехой для их использования у этой категории больных для стратификации риска [33]. Несмотря на то что чувствительность нагрузочной ЭхоКГ выше, чем чувствительность нагрузочной ЭКГ-пробы, следует помнить, что это может обусловливать большую частоту положительных результатов пробы у хронических стабильных пациентов с ИБС, не имеющих ОКС. Как уже отмечалось ранее, у некоторых пациентов с ОКС выполнение нагрузочных ЭКГ-проб нецелесообразно при исходно измененной ЭКГ из-за сложности адекватной ее интерпретации. В этих случаях и при недиагностической ПФН обычно используют методы ВИМ, в частности нагрузочную ЭхоКГ, которая обладает большей диагностической значимостью, чем нагрузочные ЭКГ-пробы, как для диагностики стенозирующего поражения коронарного русла, так и при прогнозировании ССО, особенно у женщин [34]. Наряду с этим нагрузочная ЭхоКГ позволяет оценить зону и распространенность ишемии миокарда. Более того, несмотря на более высокую стоимость методов ВИМ, чем стоимость нагрузочных ЭКГ-проб, в конечном итоге использование первых оказывается экономически более выгодным [12, 35]. Однако такой подход к ведению больных с ОКС с включением методов ВИМ разделяют не все. Есть мнение, что такой подход нецелесообразен, и пациенты, которым не удается выполнить нагрузочную ЭКГ-пробу, должны быть квалифицированы как больные с высоким риском [36]. Данное мнение основано на результатах использования методов ВИМ (сцинти-графия миокарда и нагрузочная ЭхоКГ с добутамином) у пациентов с ОКС: только у 3 из 27 обследованных с использованием методов ВИМ-пробы оказались отрицательными, а у остальных были положительными. На основании этих данных авторы считают целесообразным включать в комплекс диагностики у больных ОКС с промежуточным риском только нагрузочные ЭКГ-пробы, но не методы ВИМ. Если же пациенту показана ВИМ, то его следует оценивать как пациента с высоким риском и наблюдать соответствующим образом. Косвенным подтверждением этого могут быть результаты другого исследования, в котором было показано одинаковое прогностическое значение у больных с положительной нагрузочной ЭКГ-пробой и у больных, неспособных выполнить ПФН или в случае недиагностических проб [37]. Следует отметить, что есть данные и о существенно меньшей частоте положительных и сомнительных результатов при ВИМ (20%) [22]. Независимо от этих различий в результатах, использование только нагрузочных ЭКГ-проб на тредмиле имеет и чисто практическое значение, так как методы ВИМ доступны далеко не всем лечебно-диагностическим учреждениям. В последнее время появились данные о целесообразности выполнения нагрузочной ЭхоКГ без предшествующего проведения нагрузочных ЭКГ-проб у больных с промежуточным риском. Была показана дополнительная и независимая прогностическая ценность нагрузочной ЭхоКГ в отношении риска развития тяжелых ССО по сравнению с ценностью клиникоэлектрокардиографических данных и данных нагрузочных ЭКГ-проб у больных с впервые возникшими БГ без указаний на ИБС в анамнезе. 64% из 547 обследованных имели промежуточный риск в соответствии с Фремингемскими критериями оценки риска (в отношении 10-летней смертности). Исходя из этого, был сделан вывод, что больным с впервые возникшими БГ с подозрением на наличие стенокардии и имеющим промежуточный риск по клиническим критериям следует сразу назначать нагрузочную ЭхоКГ без предварительного выполнения нагрузочных ЭКГ-проб. Какова же практика использования функциональных НП у больных НС? Наиболее масштабные данные по использованию функциональных НП у больных ОКС без подъема сегмента ST были представлены в исследовании GUST0 IIb, включавшем 8011 пациентов. Частота выполнения ПФН составила 24%. Частота летальных исходов и ИМ у этих пациентов оказалась существенно ниже, чем у пациентов, которым не выполняли ПФН (0,6% по сравнению с 4,8%, 3,9% по сравнению с 11% соответственно) на протяжении 30 дней наблюдения. В 70% случаев выполнялись нагрузочные ЭКГ-пробы: в 89% случаев ПФН и только в 11% случаев с фармакологическими препаратами [39]. В исследовании также анализировали особенности применения ПФН в разных странах. В США по сравнению с Канадой, Западной Европой, Австралией и Новой Зеландией значительно чаще использовали методы ВИМ. Примечательно, что у 52% из 817 пациентов, у которых наряду с ПФН выполняли коронароангиографию, ПФН выполняли после вмешательств. Таким образом, ПФН использовали только у каждого четвертого пациента и выполняли в основном у пациентов с низким риском. При этом более половины исследований проводили уже после коронароангиографии для определения функциональной значимости имеющихся стено-зирующих поражений коронарного русла и с целью решения вопроса о дальнейшей лечебной тактике. Поэтому неудивительно, что частота ССО (летальных исходов, ИМ) и реваскуляризаций оказалась существенно ниже в группе больных, которым выполняли ПФН. Тем не менее даже у пациентов с низким риском, которым были выполнены ПФН, их результаты оказались полезными для стратификации риска на протяжении последующих 6 мес. У больных с положительными ПФН чаще выполнялись реваску66 Функциональные нагрузочные пробы при подозрении на нестабильную стенокардию ляризации, чаще возникал ИМ и наступали летальные исходы, чем у больных, имеющих иные результаты ПФН. Таким образом, у больных с ОКС без подъема сегмента ST с низким риском частота использования ПФН оказалась одинаковой до и после корона-роангиографии. Очевидно, это обусловлено нередкой практикой использования коронароангиографии в качестве первой диагностической процедуры у больных с ОКС без подъема сегмента ST в перечисленных выше странах. В итоге авторы этого исследования пришли к выводу о необходимости дальнейшего изучения роли ПФН как до, так и после коронароангиографии. Заключение Оценивая возможности использования функциональных НП в практике ведения больных с подозрением на НС, а также для подтверждения наличия ИБС и оценки риска ее осложнений, можно отметить следующее. 1. При несомненной, объективно подтвержденной НС выполнение ПФН противопоказано. Целесообразно их выполнение у больных с ОКС только при клинической стабилизации состояния (по разным данным, в сроки от 8—12 ч до 3—7 сут). 2. В случаях положительного или недиагностического результата нагрузочной ЭКГ-пробы необходимо интенсивное ведение больного вплоть до выполнения коронароангиографии. 3. У больных с низким и промежуточным риском ССО, с жалобами на БГ, при отсутствии повышения АКСФК и изменений ЭКГ, не принимавших дигоксин и способных выполнить нагрузку, показано и безопасно проведение лимитированной симптомами ПФН на тредмиле, при условии более тщательного отбора больных с промежуточным риском развития ССО. Доля положительных результатов в этой группе больных невелика, и данная стратегия позволяет не только снизить число неоправданных госпитализаций, но по данным ААС определенно повышает точность диагностики при ОКС, сокращает время постановки диагноза, время пребывания в стационаре и уменьшает затраты, а также позволяет получить ценную краткосрочную и долгосрочную прогностическую информацию о риске ССО. Несмотря на существующие рекомендации, с учетом данных о том, что нагрузочные ЭКГ-пробы не обладают дополнительной прогностической информацией по сравнению с клинической оценкой, целесообразность выполнения ПФН у больных ОКС с низким риском требует подтверждения в дальнейших исследованиях. 4. При наличии исходно измененной ЭКГ (при нарушениях проводимости, полной блокаде левой ножки пучка Гиса, синдроме Вольфа—Паркинсона—Уайта, нарушениях реполяризации желудочков, при гипертрофии левого желудочка, дисбалансе электролитов, приеме дигоксина), когда адекватная интерпретация ЭКГ крайне затруднена в силу невозможности оценить ишемический ответ, правомерно использование методов ВИМ, в частности нагрузочной ЭхоКГ. Несомненно, заслуживают внимания разные точки зрения на использование методов визуализации ишемии, в частности, мнение о том, что больным с впервые возникшими БГ, подозрением в отношении наличия стенокардии и имеющим промежуточный риск по клиническим критериям следует сразу назначать нагрузочную ЭхоКГ без выполнения нагрузочных ЭКГ-проб; равно как и то, что в случае, если пациенту показано использование методов ВИМ, его следует оценивать как пациента с высоким риском и вести соответствующим образом. С другой стороны, существующий подход с использованием только нагрузочных ЭКГ-проб на тредмиле имеет чисто практические обоснования, так как методы ВИМ доступны далеко не всем лечебно-диагностическим учреждениям. Таким образом, для решения целого ряда неоднозначных вопросов совершенно очевидна необходимость продолжения изучения роли ПФН и дальнейшего накопления опыта использования у больных с подозрением на наличие НС.
×

About the authors

M N Alekhin

Central hospital of the President’s Administration

Email: amn@mail.ru

N V Eremina

Central hospital of the President’s Administration

N F Radova

Central hospital of the President’s Administration

References

  1. Аронов Д. М., Лупанов В. П. Функциональные пробы в кардиологии. М.: МЕДпресс-информ; 2002.
  2. Feil H., Seigel M. L. Electrocardiographic changes during attacks of angina pectoris. Am. J. Med. Sci. 1928; 175: 225—228.
  3. Master A. M., Oppenheimer E. T. A simple tolerance test for circulatory efficiency with standard tables for normal individuals. Am. J. Med. Sci. 1929; 177: 223—242.
  4. Sheffield L., Roitman D. Stress testing methodology. Progr. Cardiovasc. Dis. 1976; 19 (1): 33—49.
  5. Zalenski R. J., McCarren M., Roberts R. et al. An evaluation of a chest pain diagnostic protocol to exclude acute cardiac ischemia in the emergency department. Arch. Intern. Med. 1997; 157 (10): 1085—1091.
  6. Gibler W. B., Runyon J. P., Levy R. C. et al. A rapid diagnostic and treatment center for patients with chest pain in the emergency department. Ann. Emerg. Med. 1995; 25 (1): 1—8.
  7. Farkouh M. E., Smars P. A., Reeder G. S. et al. Chest Pain Evaluation in the Emergency Room (CHEER) Investigators. A clinical trial of a chest-pain observation unit for patients with unstable angina. N. Engl. J. Med. 1998; 339: 1882—1888.
  8. Корнеев Н. В., Давыдова Т. В. Функциональные нагрузочные пробы в кардиологии. М.: Медика; 2007.
  9. Fletcher G. F., Mills W. C., Taylor W. C. Update on exercise stress testing. Am. Fam. Physician 2006; 74 (10): 1749—1754.
  10. Bholasingh R., de Winter R. J., Fischer J. C. et al. Safe discharge from the cardiac emergency room with a rapid rule-out myocardial infarction protocol using serial CK-MB (mass). Heart 2001; 85: 143—148.
  11. Newby L. K., Ohman E. M., Christenson R. H. et al. Benefit of glycoprotein Iib/IIIa inhibition in patients with acute coronary syndromes and troponin T-positive status. The PARAGON-B Troponin T Substudy. Circulation 2001; 103: 2891—2896.
  12. Jeetley P., Burden L., Stoykova B., Senior R. Clinical and economic impact of stress echocardiography compared with exercise electrocardiography in patients with suspected acute coronary syndrome but negative troponin: a prospective randomized controlled study. Eur. Heart J. 2007; 28 (2): 204—211.
  13. Gibbons R. J., Balady G. J., Bricker J. T. et al. ACC/AHA 2002 guidelines updatefor exercise testing: a report of the American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Exercise Testing). J. Am. Coll. Cardiol. 2002; 40 (8): 1531—1540.
  14. Kontos M. C., Dercks D. B., Kirk J. D. Emergency department and office-based evaluation of patients with chest pain. Mayo Clin. Proc. 2010; 85 (3): 284—299.
  15. Amsterdam E. A., Kirk J. D., Diercks D. B. et al. Immediate exercise testing to evaluate low-risk patients presenting to the emergency department with chest pain. J. Am. Coll. Cardiol. 2002; 40 (2): 251—260.
  16. Gibler W. B., Runyon J. P., Levy R. C. et al. A rapid diagnostic and treatment center for patients with chest pain in the emergency department. Ann. Emerg. Med. 1995; 25 (1): 1—8.
  17. Gomez M. A., Anderson J. L., Karagounis L. A. et al. An emergency department-based protocol for rapidly ruling out myocardial ischemia reduces hospital time and expense: results of a randomized study (ROMIO). J. Am. Coll. Cardiol. 1996; 28 (1): 25—33.
  18. Kirk J. D., Turnipseed S., Lewis W. R., Amsterdam E. A. Evaluation of chest pain in low-risk patients presenting to the emergency department: the role of immediate exercise testing. Ann. Emerg. Med. 1998; 32 (1): 1—7.
  19. Froelicher V. F., Lehmann K. G., Thomas R. et al. The electrocardiographic exercise test in a population with reduced workup bias: diagnostic performance, computerized interpretation, and multivariable prediction. Veterans Affairs Cooperative Study in Health Services #016 (QUEXTA) Study Group. Quantitative Exercise Testing and Angiography. Ann. Intern. Med. 1998; 128 (12, Pt 1): 965—974.
  20. Diercks D. B., Gibler W. B., Liu T. et al. Identification of patients aat risk by graded exercise testing in an emergency department chest pain center. Am. J. Cardiol. 2000; 86 (3): 289—292.
  21. Stein R. A., Chaitman B. R., Balady G. J. et al. Safety and utility of exercise testing in emergency room chest pain centers: an advisory from the Committee on Exercise, Rehabilitation, and Prevention, Council on Clinical Cardiology, American Heart Association. Circulation 2000; 102 (12): 1463—1467.
  22. Amsterdam E. A., Kirk J. D., Diercks D. B. et al. Early exercise testing in the management of low risk patients in chest pain centers. Progr. Cardiovasc. Dis. 2004; 46: 438—452.
  23. Farkouh M. E., Smars P. A., Reeder G. S. et al. Chest Pain Evaluation in the Emergency Room (CHEER) Investigators. A clinical trial of a chest-pain observation unit for patients with unstable angina. N. Engl. J. Med. 1998; 339: 1882—1888.
  24. Anderson J. L., Adams C. D., Antman E. M. et al. ACC/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non-ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines for the Management of Patients with Unstable Angina/Non-ST-Elevation Myocardial Infarction). J. Am. Coll. Cardiol. 2007; 50 (7): e1—e157.
  25. Amsterdam E. A., Kirk J. D., Bluemke D. A. et al. American Heart Association Exercise, Cardiac Rehabilitation, and Prevention Committee of the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Nursing, and Interdisciplinary Council on Quality of Care and Outcomes Research. Testing of low-risk patients presenting to the emergency department with chest pain: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2010; 122 (17): 1756—1776.
  26. Rahman F., Mitra B., Cameron P.A., Coleridge J. Stress testing before discharge is not required for patients with low and intermediate risk of acute coronary syndrome after emergency department short stay assessment. Emerg. Med. Australas. 2010; 22 (5): 449—456.
  27. Sekhri N., Fedxer G. S., Junghans C. et al. Incremental prognostic value of the exercise electrocardiogram in the initial assessment of patients with suspected angina: cohort study. Br. Med. J. 2008; 337: 22—40.
  28. Bourque J. M., Holland B. H., Watson D. D., Beller G. A. Achieving an exercise workload of > or = 10 metabolic equivalents predicts a very low risk of inducible ischemia: does myocardial perfusion imaging have a role? J. Am. Coll. Cardiol. 2009; 54 (6): 538—545.
  29. Kligfield P., Lauer M. S. Exercise electrocardiogram testing: beyond the ST segment. Circulation 2006; 114: 2070—2082.
  30. Mark D. B., Shaw L., Harrell F. E. Jr. et al. Prognostic value of a treadmill exercise score in outpatients with suspected coronary artery disease. N. Engl. J. Med. 1991; 325: 849—853.
  31. Alvarez-Tamargo J. A., Martin-Ambrosio E. S., Romero-Tarin E. et al. Angiographic evaluation of high-risk treadmill scores in patients with unstable angina according to sex, age, or use of drugs with a negative chronotropic effect. Rev. Esp. Cardiol. 2006; 59 (5): 448—457.
  32. Gibbons R. J., Balady G. J., Bricker J. T. et al. ACC/AHA 2002 guidelines update for exercise testing: a report of the American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Exercise Testing). J. Am. Coll. Cardiol. 2002; 40 (8): 1531—1540.
  33. Amsterdam E. A., Lewis W. R. Stress imaging in chest pain units: is less more? Mayo Clin. Proc. 2005; 80 (3): 317—319.
  34. Sanfilippo A. J., Abdollah H., Knott T. C. et al. Stress echocardiography in the evaluation of women presenting with chest pain syndrome: a randomized, prospective comparison with electrocardiographic stress testing. Can. J. Cardiol. 2005; 21 (5): 405—412.
  35. Jeetley P., Burden L., Senior R. Stress echocardiography is superior to exercise ECG in the risk stratification of patients presenting with acute chest pain with negative troponin. Eur. J. Echocardiogr. 2006; 7 (2): 155—164.
  36. Ramakrishna G., Milavetz J. J., Zinsmeister A. R. et al. Effect of exercise treadmill testing and stress imaging on the triage of patients with chest pain: CHEER substudy. Mayo Clin. Proc. 2005; 80: 322—329.
  37. Khattar R. S., Nair S. B., Hamid T. et al. Prognostic value of demographic factors, pre-test probability scoring, exercise test diagnosis, and inability to exercise in patients with recent onset suspected cardiac chest pain. Eur. J. Cardiovasc. Prev. Rehabil. 2011; Apr. 4.
  38. Chlliah R., Anantharam B., Burden L. et al. Independent and incremental value of stress echocardiography over clinical and stress electrocardiographic parameters for the prediction of hard cardiac events in new-onset suspected angina with no history of coronary artery disease. Eur. J. Echocardiogr. 2010; 11 (10): 875—882.
  39. Mehta R. H., Rao S. V., Ohman E. M. et al. Variation in the use of stress testing and outcomes in patients with non-ST-elevation acute coronary syndromes: insights from GUSTO IIb. Eur. Heart J. 2008; 29 (7): 880—887.

Copyright (c) 2012 Alekhin M.N., Eremina N.V., Radova N.F.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.
 

Address of the Editorial Office:

  • Novij Zykovskij proezd, 3, 40, Moscow, 125167

Correspondence address:

  • Alabyan Street, 13/1, Moscow, 127055, Russian Federation

Managing Editor:

  • Tel.: +7 (926) 905-41-26
  • E-mail: e.gorbacheva@ter-arkhiv.ru

 

© 2018-2021 "Consilium Medicum" Publishing house


This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies