KNEE JOINT OSTEOARTHROSIS: RISK FACTORS OF RAPID PROGRESSION

Full Text

ИМТ — индекс массы тела КМ — костный мозг КС — коленный сустав МПКТ — минеральная плотность костной ткани МРТ — магнитно-резонансная томография ОА — остеоартроз ФР — факторы риска ШБК — шейка бедренной кости Остеоартроз (ОА) — гетерогенная группа заболеваний различной этиологии со сходными биологическими, морфологическими и клиническими проявлениями и исходом, в основе которых лежит поражение всех компонентов сустава, в первую очередь хряща, а также субхондрального участка кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы и периартикулярных мышц [1]. ОА является органной патологией, затрагивающей все структуры сустава. Именно это в свое время предопределило более детальное обследование больных ОА с целью изучения факторов риска (ФР) прогрессирования болезни. Это имеет очень большое значение для практической медицины, так как ОА является тяжелым инвалидизирующим заболеванием, широко распространенным в популяции [2]. В настоящее время в многочисленных исследованиях определены такие ФР прогрессирования гонартроза, как высокий индекс массы тела (ИМТ), интенсивная боль в коленных суставах (КС), травмы КС в анамнезе и наличие у больного ОА суставов кистей, а также рецидивирующих синовитов и варус-ной деформации КС [3——6]. Однако наиболее перспективным направлением является поиск предикторов быстрого прогрессирования заболевания. В ряде крупных проспективных исследований установлено, что отек костного мозга (КМ), выявляемый на магнитно-резонансной томографии (МРТ), служит ФР более быстрого прогрессирования ОА КС [7]. В последующих работах было показано, что для прогрессирования ОА имеет значение не только наличие очагов отека КМ, но и их сочетание с другими изменениями в субхондральной кости, в частности, с субхондральными кистами. Из результатов исследования S. K. Tanamas и соавт. следует, что объем суставного хряща уменьшался значительно быстрее в случаях, если на МРТ было выявлено сочетание очагов отека КМ с субхондральны-ми кистами (по сравнению с теми случаями, когда выявлялся только отек КМ) [8]. Данный факт еще раз подчеркивает роль изменений в субхондральной кости в патогенезе и эволюции ОА. В связи с тем что по мнению ряда авторов, данные изменения происходят на самых ранних этапах развития болезни, Сведения об авторах Алексеева Людмила Ивановна — д-р мед. наук, зав. лаб. остеоартроза отд. метаболических заболеваний костей и суставов НИИР РАМН, тел.: 8-499-614-44-91 целесообразно определить ФР прогрессирования ОА (включая изменения в субхондральной кости) именно на ранних стадиях заболевания. Однако исследования по данной проблеме не столь масштабны, как описанные выше, и вопрос нуждается в дальнейшем изучении. Целью нашего исследования явилось изучение ФР прогрессирования ОА КС в первые 5 лет от начала болезни. Материалы и методы В НИИР РАМН обследовали 158 женщин с первичным ОА КС. Диагноз ОА соответствовал критериям АКР. На каждую больную была заполнена индивидуальная карта, включающая демографические и анамнестические данные, оценку боли в КС по визуальной аналоговой шкале и суставной статус. Всем больным проведена стандартная рентгенография КС в 2 проекциях и двухэнергетическая рентгеновская денситометрия поясничного отдела позвоночника, шейки бедренной кости (ШБК), а также субхондральных отделов мыщелков бедренной и большеберцовой костей на аппарате QDR-4500W ("Hologic"). Оценку стадии гонартроза проводили по классификации Kellgren—Lаwrence. Денситометрию субхондральных отделов бедренной и большеберцовой костей выполняли согласно методике, описанной E. Murphy и C. Hulet [9, 10]. Минеральная плотность (МПКТ) субхондральной кости оценивали в 5 зонах: R1 — латеральный мыщелок бедренной кости, R2 — латеральный мыщелок большеберцовой кости, R3 — медиальный мыщелок большеберцовой кости, R4 — медиальный мыщелок бедренной кости, R5 — субхондральный отдел большеберцовой кости на всем протяжении. Для анализа ФР быстрого прогрессирования гонартроза из всей когорты больных была выделена группа с длительностью заболевания 5 лет включительно — 54 человека, которые в дальнейшем были разделены на 2 подгруппы — с I—II стадией го-нартроза (44 больных) и III стадией (10 больных). Характеристика больных по группам представлена в табл. 1. Контактная информация: Зайцева Елена Михайловна — мл. науч. сотр. лаб. остеоартроза отд. метаболических заболеваний костей и суставов НИИР РАМН, тел.: 8-499-614-44-78, e-mail: zay.ele@yandex.ru — 43 — Е. М. Зайцева, Л. И. Алексеева Таблица 1 Характеристика больных с длительностью гонартроза 5 лет Таблица 3 Классификационные результаты Стадии I—II (n = 44) Стадия III (n = 10) Переменные Среднее значение, стандартное отклонение p Возраст больных, годы 61,9 ± 8,6 60,3 ± 9,5 Возраст начала болей в КС, годы 58,5 ± 8,6 56,4 ± 9,4 Длительность болей в КС, годы 3,58 ± 1,2 3,95 ± 1,5 ИМТ больных, кг/м2 29,2 ± 5,1 35,6 ± 3,9 0,001 МПКТ поясничного отдела позвоночника, г/см2 0,852 ± 0,12 0,916 ± 0,14 МПКТ в ШБК, г/см2 0,771 ± 0,1 0,861 ± 0,11 0,034 МПКТ в медиальном мыщелке большеберцовой кости — R3, г/см2 0,725 (0,659; 0,884) 1,46 (0,784; 1,58) 0,02 МПК в субхондральном 0,708 (0,648; 0,831) 1,11 (0,761; 1,2) 0,01 отделе большеберцовой кости на всем протяжении — R5, г/см2 Наблюдаемый показатель Спрогнозировано стадия гонартроза процент верных I—II III показателей Стадия гонартроза I—II 43 1 97,7 5 6 54,5 Суммарный про89,1 центный показатель III Больные анализируемых подгрупп практически не различались по возрасту, возрасту начала и длительности болей в КС. Больные с III стадией гонартроза имели достоверно более высокие ИМТ, МПКТ в ШБК и субхондральных отделах большеберцовой кости. Корреляционный анализ выявил позитивную связь между рентгенологической стадией гонартроза и такими переменными, как варусная деформация коленных суставов, ИМТ и МПКТ в ШБК, медиальном мыщелке большеберцовой кости и субхондраль-ных отделах большеберцовой кости на всем протяжении. Выявлена также положительная корреляция стадии гонартроза с данными МРТ: толщиной и структурой суставного большеберцового хряща в медиальном отделе, наличием отека КМ в медиальных отделах большеберцовой кости, повреждением крестообразных и коллатеральных связок и менисков, а также наличием синовита. Следующим этапом стало выделение факторов, обусловливающих быстрое прогрессирование гонартроза. Переменные, для которых были выявлены достоверные различия в 2 подгруппах, а также значимые корреляции со стадией гонартроза, были включены в логистический регрессионный анализ. В результате были выявлены факторы, способствующие быстрому прогрессированию гонартроза в первые 5 лет заболевания: высокие ИМТ и МПКТ в субхондральных отделах большеберцовой кости, низкие МПКТ в ШБК и наличие отека КС. Вклад используемых переменных в разделение больных на группы отражен в табл. 2. Правильность отнесения больных к группе составила 89,1% (табл. 3). Таблица 2 Переменные в уравнении с регрессионными коэффициентами Переменные Коэффициент регрессии B Стандартная ошибка Статистика Вальда р ИМТ больных, кг/м2 0,34 0,14 6,1 0,013 МПКТ ШБК, г/см2 -6,92 3,47 1,6 0,042 МПКТ медиального мыщелка большеберцовой кости — R3, г/см2 4,93 1,87 2,6 0,031 МПКТ субхондральных отделов большеберцовой кости на всем протяжении — R5, г/см2 4,63 2,03 1,1 0,027 Отек КМ большеберцовой кости, баллы 0,63 0,28 0,8 0,036 Константа -8,67 3,86 5,0 0,025 Обсуждение Роль высоких ИМТ в прогрессировании гонартроза констатирована в большинстве исследований. Однако некоторые авторы приводят противоположные данные. В частности, в исследовании J. Niu и соавт. [11] ассоциация между высоким ИМТ и скоростью прогрессирования ОА КС не была подтверждена. Однако при анализе отдельных подгрупп больных удалось выявить некоторые различия. Так, у пациентов с повышенным ИМТ и вальгусной деформацией или нормальной осью нижних конечностей отмечено повышение риска прогрессирования заболевания, в то время как у больных с варусной деформацией КС влияние ожирения на прогрессирование гонартроза не подтвердилось. Следует отметить, что данные, представленные J. Niu и соавт. [11], расходятся с результатами других исследований. В первую очередь, в большинстве работ получены достоверные доказательства влияния ожирения на рентгенологическое прогрессирование ОА КС. Помимо этого, обращает внимание то, что отсутствие взаимосвязи между анализируемыми переменными выявлено в группе больных с варусной деформацией КС, тогда как известно, что варусная деформация сама является ФР прогрессирования гонартроза. Следует добавить, что отдельные авторы считают повышение ИМТ главным ФР прогрессирования у больных с I рентгенологической стадией гонартроза [6]. В нашем исследовании также получены доказательства наличия ассоциации между избыточной массой тела и быстрым прогрессированием гонартроза у больных с начальными стадиями заболевания, что поддерживает данную точку зрения. Наличие отека КС среди факторов быстрого прогрессирования ОА КС совпадает с данными J.-P. Pelletier и соавт. [12], которые также относят отек КМ к факторам, обусловливающим быстрый темп потери объема суставного хряща как в суставе в целом, так и в медиальном его отделе. В данном исследовании риск развития хондропатии в медиальном отделе сустава был в большей степени обусловлен наличием очагов отека КМ в латеральных отделах. Сами авторы признают, что причины этого неясны и нуждаются в дальнейшем изучении. В нашей работе быстрое прогрессирование гонартроза было связано с наличием очагов отека КМ в медиальных отделах большеберцовой кости; корреляции с наличием данной патологии в латеральных отделах сустава не найдено. Полученные нами данные о влиянии МПКТ ШБК на прогрессирование ОА также не противоречат данным литературы. Y. Zhang и соавт. [13] в опубликованных результатах Фрамингамского исследования сообщают о снижении риска прогрессирования гонартроза у больных с высокой МПКТ в ШБК. В проспективном исследовании D. J. Hart и соавт. [14] отмечено небольшое снижение МПКТ в ШБК в группе больных, у которых зафиксировано прогрессирование гонартроза (в среднем на 2,5%). Изучению взаимосвязи прогрессирования гонартро-за с субхондральной МПКТ в последние годы уделяется много внимания. Наши данные о влиянии высокой МПКТ субхондральных отделов большеберцовой кости на скорость прогрессирования заболевания сходятся с результатами ряда исследований. Так, O. Bruyere и соавт. [15] выявили достоверную связь между субхондральной МПКТ и прогрессированием ОА: для больных с высокой — 44 — Терапевтический архив, 2012, № 5, С. 45—50 МПКТ (> 0,96 г/см2) был характерен более быстрый темп сужения суставной щели по сравнению с группой больных с низкими значениями этой переменной. Таким образом, нами выделены факторы, способствующие быстрому прогрессированию гонартроза в первые годы заболевания: высокие ИМТ и МПКТ в субхондральных отделах большеберцовой кости, низкая МПКТ в ШБК и наличие отека КМ. Констатирован значительный вклад в прогрессирование значений МПКТ осевого скелета и субхондральной МПКТ. Практическое значение работы заключается в том, что с помощью установленных переменных можно выделить когорту больных с начальными (или сомнительными) признаками ОА, нуждающихся в более раннем назначении терапии, что, несомненно, будет способствовать улучшению прогноза заболевания.

About the authors

E M Zaitseva

Research Institute of Rheumatology of RAMS

Email: zay.ele@yandex.ru

L I Alexeeva

Research Institute of Rheumatology of RAMS

References

Supplementary files