CHARACTERISTICS OF DIAGNOSTIC APPROACH TO ERYTHROCYTOSIS OF DIFFERENT GENESIS

Full Text

ВГН — верхняя граница нормы ОЦК — объем циркулирующей крови ВЭ — "видимый" эритроцитоз ОЦП — объем циркулирующей плазмы МЦЭ — масса циркулирующих эритроцитов ХМПЗ — хронические миелопролиферативные заболевания НГН — нижняя граница нормы Термин "эритроцитоз" определяет группу заболеваний, которые характеризуются повышением числа эритроцитов. И эритроцитоз, и полицитемия — состояния, при которых гематокрит превышает верхнюю границу нормы (ВГН). Однако термин "эритроцитоз" может быть использован при наличии изолированноКонтактная информация: Соколова Манана Александровна — канд. мед. наук, ст. науч. сотр. отд-ния химиотерапии лейкозов, e-mail: s_manana@mail.ru го увеличения числа эритроцитов в периферической крови, в то время как термин "полицитемия" подразумевает избыточную продукцию эритроцитов, ней-трофилов и тромбоцитов. Эритроцитоз выявляется у пациентов с аномально высоким гематокритом, концентрацией гемоглобина или числом эритроцитов. Согласно данным Третьего национального обзора наблюдения за здоровьем и питанием населения, ВГН уровня гемоглобина у взрослых составляет 182— 185 г/л для мужчин и 165—167 г/л для женщин [1]. — 30 — Особенности диагностического подхода к эритроцитозам различного происхождения Сходные референсные значения показателей приводятся и в других источниках [2]. Считается, что любое увеличение концентрации гемоглобина является аномальным. Все эти изменения в концентрации показателей красной крови зависят от объема плазмы и массы циркулирующих эритроцитов [3]. "Повышенный" уровень гемоглобина может лежать в основе истинного увеличения продукции эритроцитов и указывать на абсолютный эритроцитоз либо являться нарушением соотношения объема эритроцитов и объема плазмы. В отсутствие абсолютного повышения массы эритроцитов мы имеем дело с так называемым относительным, или "видимым", эри-троцитозом (ВЭ) [4, 5]. Для дифференциации этих двух состояний требуется соответствующее исследование, включающее измерение объема циркулирующей крови (ОЦК, мл), массы циркулирующих эритроцитов (МЦЭ, мл) и объема циркулирующей плазмы (ОЦП, мл) [6]. Радионуклидная группа Международного совета по стандартизации в гематологии опубликовала свои рекомендации, основанные на анализе данных по массе эритроцитов и объему плазмы у здоровых лиц. Была предложена формула для получения средних нормальных значений на основании показателей площади поверхности тела с учетом роста и массы тела человека [7]. С помощью этой формулы определено, что колебания уровня массы эритроцитов и объема плазмы для здоровых мужчин и женщин составили 25% выше и ниже нормальных индивидуальных значений. В зависимости от изменений МЦЭ и ОЦП эритро-цитоз может быть классифицирован как абсолютный, если масса эритроцитов превышает ВГН. При этом абсолютный эритроцитоз определяют как значение экспериментальной (полученной) МЦЭ, превышающее более чем на 25% индивидуальной (должной) МЦЭ пациента (N. C. Pearson, M. Messinezy, 1996). Состояние относительного эритроцитоза считается достоверным, если ОЦП меньше нормы для данного больного более чем на 25%, а МЦЭ не превышает более чем на 25% предполагаемую норму больного. К этой же группе относятся пациенты с массой эритроцитов, которая остается в пределах нормы без значимых изменений объема плазмы и характеризует ВЭ. Эритроцитозы классифицируют на первичные, вторичные и идиопатические. Первичный эритро-цитоз — заболевание с доказанной клональностью при наличии мутации гена Jak2V617F (экзон 14), ко -торая выявляется в большинстве случаев у больных с эритремией (истинная полицитемия, полицитемия Вера). При вторичном эритроцитозе данная мутация никогда не выявляется, и он может возникнуть из-за сопутствующих причин. Термин "идиопати-ческий эритроцитоз" означает гетерогенную группу редких болезней неизвестной этиологии, которые в момент исследования не могут быть отнесены ни к первичной, ни ко вторичной полицитемии. В работе мы не рассматриваем группу пациентов с предполагаемыми наследственными эритроцитозами из-за отсутствия молекулярной базы для верификации этой патологии [8]. Среди известных хронических миелопролифера-тивных заболеваний (ХМПЗ), к которым относятся эритремия, эссенциальная тромбоцитемия и первичный миелофиброз, остается много нерешенных диагностических подходов, продолжают обсуждаться новые алгоритмы диагностики и классификации ХМПЗ. Объединяющий их молекулярный маркер Jak2V617F встречается почти у 95—97% пациентов с эритремией и более чем у 50% больных при эссенциальной тромбоцитемии и первичным миело-фиброзом и полностью отсутствует при реактивных миелопролиферациях, включая вторичные эритро-цитозы и реактивные тромбоцитозы. Следовательно, обнаружение данной мутации исключает все реактивные состояния, но не всегда является подтверждением, например эритремии. Эритремия может протекать как с изолированным эритроцитозом, так и с изолированным тромбоцитозом и даже с лейкоцитозом или быть другой формой миелопролиферативного заболевания, в частности Jak2-позитивной эссенциальной тромбоцитемией. Поэтому только наличие увеличенной массы эритроцитов, т. е. абсолютный эритроцитоз, поможет уточнить диагноз эритремии и отличить ее от других форм ХМПЗ [9]. Руководствуясь последними диагностическими критериями ВОЗ для ХМПЗ (2008), мы часто сталкиваемся с тем, что повышенные уровни гемоглобина и число эритроцитов не всегда точно подтверждают абсолютный эритроцитоз. Тем не менее считается, что оценка этих показателей (повышение уровня гемоглобина более 185 г/л и гематокрита более 52% у мужчин и уровня гемоглобина более 167 г/л и гематокрита более 48% у женщин) может служить маркером абсолютного эритроцитоза [10, 11]. Однако интерпретация повышенных показателей гемоглобина, числа эритроцитов или гематокрита не всегда соответствует абсолютному эритроцитозу или его отсутствию, т. е. высокий гематокрит не обязательно указывает на эритроцитоз, так же как и нормальный гематокрит не всегда связан с отсутствием эритроцитоза. Примером могут являться случаи эри-тремии, при которых в эритроцитах снижено содержание железа. Концентрация гемоглобина при этом существенно ниже, чем гематокрита, что приводит к недооценке диагностики эритремии. В этих случаях измерение МЦЭ и ОЦП крайне необходимо. Цель нашей работы состояла в демонстрации распределения исследуемых пациентов по диагностическим группам, а также в оценке диагностического значения гематокрита и уровня гемоглобина как возможных маркеров абсолютного эритроцитоза в группе больных с эритремией. Материалы и методы В исследование вошли пациенты (п — 61, 9 женщин и 52 мужчины в возрасте от 18 до 82 лет, средний возраст 46 лет), которые находились под наблюдением в ГНЦ РАМН с октября 2008 г. по июнь 2010 г. У большинства из них был установлен предварительный диагноз эритремии. Средняя концентрация гемоглобина у женщин составила 171 (143—190) г/л, гематокрит 52 (49—61)%, у мужчин — 187 (168—196) г/л и 57,8 (49—65)% соответственно. Рассчитанные средние уровни гемоглобина и — 31 — М. А. Соколова и соавт. Таблица 1 Исходные клинико-лабораторные данные 46 пациентов, у которых был измерен ОЦК для оценки эритроцитоза Характристика Эритремия (n = 19) Вторичный эритроцитоз (n = 14) ВЭ (n = 13) Пол: м/ж 10/9 14/0 13/0 Возраст, годы 58 (49—82) 57 (53—62) 40 (18—65) 39 (21—65) Гематокрит, % 57 (49—61) 53 (47—62) 52 (47—59) 54 (50—58) Гемоглобин, г/л 184 (154—196) 173 (143—190) 181 (148—202) 170 (156—188) Лейкоциты, • 109/л 10 (6,3—15,4) 11 (7,9—14,6) 7,2 (5,3—12,5) 6,7 (4,3—12,8) Тромбоциты, • 109/л 407 (175—657) 425 (346—975) 216 (119—326) 196 (109—266) Продолжительность заболевания, мес 4 (0—11) 1 (0—8) 3,4 (1—24) 1,5 (2—35) гематокрита превышают нормальные значения данных показателей у мужчин (гематокрит > 51% и гемоглобин > 185 г/л) и у женщин (гематокрит > 48%, гемоглобин > 167 г/л). Диагностические категории были основаны на ретроспективном и проспективном анализе клинических данных, результатах гистологического исследования костного мозга и других необходимых лабораторных параметров, включая показатели гемограммы венозной крови, газов крови и оксиметрии. У всех пациентов были проведены ДНК-диагностика мутации гена Jak2V617F и определение делеций в экзоне 12 гена Jak2. Эри-тремию констатировали по стандартным диагностическим критериям ВОЗ (2008) [12] с молекулярным подтверждением кло-нальности по мутации гена Jak2V617F. Дальнейшее распределение больных осуществляли в зависимости от полученных значений МЦЭ у данного пациента и ОЦП. Для подтверждения вторичного эритроцитоза требовалось наличие вторичной причины, а для диагноза ВЭ — отсутствие абсолютного повышения массы эритроцитов при стабильном повышении гематокрита и эритроцитозе в гемограмме. Итак, только у 19 (31%) из 61 обследуемого была диагностирована эритремия. У всех этих пациентов имелась мутация гена Jak2V617F. Подтверждением диагноза послужило наличие абсолютного эритроцитоза у всех пациентов с эритремией, что соответствует современным диагностическим критериям. Из 42 (69%) пациентов с другими формами эритроцитоза 15 отказались от дальнейшего обследования по различным причинам. У оставшихся 27 пациентов (все мужчины) с помощью ра-диоизотопного метода (51Cr) были определены МЦЭ и объемы плазмы. Результаты были рассчитаны с учетом площади тела пациента и интерпретировались с использованием рекомендаций Международного комитета по стандартизации в гематологии (ICSH) [7]. С абсолютным эритроцитозом было 14 (52%) пациентов, из них 9 (33%) с вторичными эритроцитозами и 5 (19%) с идиопатическими. Отдельную группу составили 13 (48%) пациентов с так называемым ВЭ. Ни у одного из 13 обследованных масса эритроцитов не превышала более чем на 25% индивидуальное должное значение, т. е. норму. Мутации гена Jak2 не были обнаружены ни у одного из 27 пациентов. В табл. 1 представлены клинико-лабораторные параметры сформированных групп из 46 пациентов с сопутствующим эри-троцитозом. В 1-ю группу вошло 19 пациентов с установленным диагнозом эритремии, средний уровень гемоглобина у мужчин составил 184 (154—196) г/л, средний гематокрит — 57 (49—61)%. Средний уровень гемоглобина у женщин составил 173 (143—190) г/л, гематокрит — 53 (47—62)%. Во 2-ю группу вошло 14 пациентов с вторичным абсолютным эритроцитозом. У них имелись нормальные уровни тромбоцитов и лейкоцитов при высоких показателях красной крови. В этой группе у 9 пациентов причина эритроци-тоза была установлена, а у 5 отмечен идиопатический эритроци-тоз. Средние концентрации гемоглобина и гематокрита составили 181 (148—202) г/л и 52 (47—59)% соответственно. В 3-ю группу больных с ВЭ вошло 13 обследуемых со средним содержанием ге моглобина 170 (156—188) г/л и гематокритом 54 (50—58)%. В каждой вновь образованной группе пациентов с абсолютным эритроци-тозом применяли определенный диагностический подход. Помимо тщательного сбора анамнеза, были использованы стандартные исследования для выявления вторичного эритроцитоза, причинами которого являются гипоксемия (насыщение артериальной крови кислородом < 92%: хроническая обструктивная болезнь легких, наследственные пороки развития сердечно-сосудистой системы, высота над уровнем моря); ишемия почек: поликистозные почки, гидронефроз, стеноз почечных артерий; опухоли, секретирующие эритропоэтин: гипернефрома, гепатома, церебральная гемангиобластома, рак легких; семейная полицитемия, гемоглобин с повышенным сродством к кислороду, автономная высокая секреция эритропоэтина. Проводили исследования почек, сердечно-сосудистой и легочной систем. Не исключали семейные случаи эри-троцитозов, особенно у молодых пациентов. К изучаемым клинико-лабораторным тестам были отнесены следующие: 1-й этап: гемограмма, ферритин, витамин B12, фолаты, мочевина, креатинин, показатели функции печени, ураты, насыщение кислородом артериальной крови, карбоксигемоглобин, УЗИ брюшной полости; 2-й этап: костный мозг (цитоморфология), кариотип клеток костного мозга, эритропоэтин сыворотки крови; кривая диссоциации кислорода; исследования сна; функция легких; рентгенография грудной клетки; эхокардиография. У всех больных 2-й группы с абсолютным эритроцитозом определяли кислородный статус артериальной крови: pH, парциальные давления кислорода и углекислого газа, насыщение гемоглобина кислородом, общую концентрацию гемоглобина, фракции оксигемоглобина и диоксигемоглобина, фракции функционально-неактивных метгемоглобина и карбоксигемоглоби-на, актуальное и стандартное P50, общую концентрацию кислорода. Анализ этих параметров позволяет выявить пациентов с вторичным эритроцитозом, обусловленным гипоксемией. Гемоглобин в артериальной крови здорового человека насыщен кислородом до 96—98%. Если значения этого показателя меньше 92%, то наблюдаемый эритроцитоз позволяет выявить пациентов с вторичным эритроцитозом, обусловленным гипоксемией. Интегральным параметром гипоксемии при эритроцитозах является процент оксигемоглобина в артериальной крови, который в отличие от насыщения гемоглобина кислородом учитывает не переносящие кислород фракции, к которым относятся метгемо-глобин и карбоксигемоглобин. Так, из 9 обследуемых пациентов 6 были заядлыми курильщиками, у которых абсолютный эритроцитоз (МЦЭ больше ВГН) обусловлен высоким уровнем карбоксигемоглобина (CO-Hb) до 3—5% при норме менее 0,8%. Из них у 1 (11%) объем плазмы был ниже нормы (табл. 2). Дополнительным стимулом для продукции эритроцитов являлось наличие хронических заболеваний легких с некоторым уменьшением насыщения гемоглобина кислородом (SaO2). Среди оставшихся 3 пациентов один осуществлял длительное введение экзогенного тестостерона в качестве заместительной терапии, у 2 имелся метаболический синдром, включающий сахарный диабет, урикемию, ожирение, артериальную гипертонию. У 5 пациентов, которые представили гетерогенную группу идиопатических эритроцитозов, масса эритроцитов превышала ВГН (более 25%), при этом объем плазмы оставался в пределах нормы. Данная группа пациентов оставалась под динамическим наблюдением (см. табл. 2). Возможные причины эритроцитозов представлены выше. Наблюдение и подробное повторное обследование этих пациентов необходимы при наличии свойств первичной полицитемии (эритремии) или возможной причины вторичного эритроцитоза, которые могут появиться со временем. — 32 — Особенности диагностического подхода к эритроцитозам различного происхождения Особого внимания заслуживают 13 пациентов с ВЭ. Средний уровень гемоглобина у них составлял 170 (156—188) г/л, среднее число эритроцитов — 5,65 (4,9—6,5) • 1012/л, средняя концентрация гематокрита — 54 (50—58)%. У обследуемых пациентов был повышен уровень гематокрита, но МЦЭ оставалась в пределах нормы. По данным зарубежных и ряда отечественных авторов, повышение показателей красной крови достаточно часто происходит в тех случаях, когда МЦЭ и ОЦП разнонаправленно отклоняются от рассчитанных значений для данного пациента, но не выходят за пределы нормы. Для этой группы лиц используются следующие альтернативные термины: относительная полицитемия; стрессовая полицитемия; фальшивая полицитемия; синдром Гайсбека; псевдополицитемия. В современной трактовке данное состояние интерпретируется как apparent polycythaemia (видимый, кажущийся и др.) эритроцитоз. Только у 2 (15%) из 13 обследуемых объем плазмы был ниже нижней границы нормы (НГН), у остальных объем плазмы оставался в пределах нормы (см. табл. 2). Причины ВЭ следующие: физиологический вариант, ранняя стадия развития абсолютной полицитемии; ожирение; потеря жидкости и прием диуретиков; курение; артериальная гипертония; прием алкоголя; отсутствие насыщения артериальной крови кислородом; хронические заболевания почек; феохромоцитома. Можно предположить сочетание двух факторов, которые независимо друг от друга повышают или не повышают массу эритроцитов и уменьшают объем плазмы. Все пациенты прошли исследование почек, оценку кислородного статуса артериальной крови, а также оксиметрические исследования во время сна для исключения ночного апноэ. Дальнейшее наблюдение за этими больными было продолжено. Необходимо учитывать, что все больше пациентов обследуются на ранних стадиях развития болезни, поэтому очень важно, что ни "идиопатический", ни "видимый" эритроцитозы не должны рассматриваться как окончательный диагноз, а только констатировать эритроцитоз. Таким образом, достаточно высокие показатели красной крови (гемоглобин, эритроциты и гематокрит) не всегда являются критериями абсолютного эритроцитоза и в некоторых случаях не являются аргументом для установления гематологического диагноза. Другой задачей исследования было определение диагностической ценности показателей гематокрита и гемоглобина для оценки абсолютного эритроцитоза у больных с эритремией. Обследованы 10 пациентов 1-й группы с эритремией — представители мужского пола, у которых значения МЦЭ доказывали наличие абсолютного эритроцитоза в 100% случаев. Повышение объема плазмы отмечалось в 20% случаев. Известно, что при эритремии с развитием эритроцитоза объем плазмы не только не сокращается, а может даже увеличиваться. Последнее нередко маскирует абсолютное повышение массы эритроцитов, а показатели красной крови могут не выходить за пределы нормальных значений [9, 13]. Результаты сопоставлены с одновременным измерением уровня гемоглобина и гематокрита. В качестве контроля в исследование вошли 13 мужчин 3-й группы с ВЭ. У всех МЦЭ оставалась в пределах нормы. Поскольку референтные значения уровня гемоглобина и гематокрита у женщин и мужчин различные, то на отбор пациентов-мужчин из 1-й группы повлияло отсутствие женщин в группе ВЭ (см. табл. 2). Средний возраст 10 мужчин с эритремией был 58 (49—82) лет. Соответственно средний возраст 13 мужчин с ВЭ составил 39 (21—65) лет. Все образцы крови брали в утренние часы. Полная гемограмма образцов венозной крови с консервантом (ЭДТА) исследована по принципу Культера с использованием анализатора крови Gen S (Beckman-Coulter", США). Гематокрит венозной крови получали при центрифугировании образца венозной крови с антикоагулянтом гепарином при помощи центрифуги "Hematocrit Centrifure CM-70" в течение 10 мин при 10 000 об/мин. Для оценки различия между группами использовали непараметрический критерий U Манна—Уитни. Различия считали статистически значимыми при p < 0,05. Таблица 2 Распределение 37 пациентов-мужчин с нормальной и аномальной МЦЭ и ОЦП по данным измерения Показатель, мл Эритремия (п — 10) Вторичный эритроцитоз (п — 14) ВЭ (п — 13) МЦЭ (э/д) больше ВГН 10 (100%) 14 (100%) — в пределах нормы — — 13 (100%) ОЦП (э/д) меньше НГН — 1 (11%) 2 (15%) в пределах нормы — 13 (93%) 11 (85%) больше ВГН 2 (20%) — — Примечание. Здесь и в табл. 3: э/д — экспериментальное/должное — отношение наблюдаемого к рассчитанному • 100%, где наблюдаемые (экспериментальное) значения получены при измерении МЦЭ и ОЦП, радиоизотопным методом (-51Cr), рассчитанные (должное) значения получены из таблицы Пирсона [7]. Результаты Средний уровень гемоглобина и гематокрита у мужчин с эритремией составил 184 (154—196) г/л и 57 (49—61)% соответственно, у пациентов с ВЭ — 170 (156—188) г/л и 54 (50—58)% соответственно. Различия средних значений были статистически незначимыми. На рис. 1 показана связь между уровнем гемоглобина и экспериментальных/должных соотношений МЦЭ у 10 мужчин с эритремией и 13 мужчин с ВЭ. Известно, что по современным диагностическим критериям у больных с эритремией уровень гемоглобина более 185 г/л доказывает наличие абсолютного эритроцитоза. Однако только у 5 (50%) из 10 мужчин с эритремией уровень гемоглобина был больше 185 г/л, что отражает наличие абсолютного эритроци-тоза. Другие 5 пациентов с эритремией могли быть представлены как не имеющие повышенной МЦЭ, что недопустимо при постановке диагноза эритре-мии. И, наоборот, состояние 2 (15%) из 13 мужчин 220^ 200 ^ 180 ^ 160^ 140^ 120 ^ 100ГО ZT 150 160 170 180 190 НЬ, г/л о ИП + ВЭ Рис. 1. Соотношения между уровнем гемоглобина (Hb, г/л) и отклонение экспериментальной МЦЭ от должной (%) у 10 мужчин с эритремией (ИП, о) и 13 мужчин с ВЭ (+). Абсцисса (ось X) пересекает ординату (ось Y) в точке значения 125%. Ордината пересекает абсциссу в точке значения 185 г/л. — 33 — М. А. Соколова и соавт. £ РЭ ZT 220 200 180 160 140 120 100 80+ + + + г~ 48 50 220о 200О 180о о О о МЦЭ, % 160 140о о + + * + 120+ + 1 1 1 1 1 100 8052 54 56 58 60 НСТ, % о ИП + ВЭ Рис. 2. Соотношение между венозным гематокритом (НСТ, %) и отклонением экспериментальной МЦЭ от должной (в %) у 10 мужчин с эритремией (ИП, о) и 13 мужчин с ВЭ (+). с ВЭ было неверно расценено как абсолютный эритроцитоз. Ни у одного из пациентов-мужчин с ВЭ венозный гематокрит не превышал 58% (рис. 2), но у больных с эритремией и повышенной МЦЭ (абсолютный эритроцитоз) уровень гематокрита был повышен (49—61%). Полученные статистически высоко значимые (p = 0,001) различия МЦЭ у мужчин с эритремией и пациентов с ВЭ составили 166 и 111% соответственно. Значения МЦЭ у больных с эритремией подтверждают абсолютный эритроцитоз, превышающий ВГН (более 25%) по сравнению с ВЭ, при котором колебания МЦЭ оставались в пределах нормы. Среднее соотношение экспериментального/должного объема плазмы в этих же группах больных колебалось в пределах нормы с тенденцией к НГН у пациентов с ВЭ и составили 95 и 81% соответственно (p = 0,01; табл. 3, рис. 3, 4). Обсуждение Представленные результаты исследования показали, что только у % обследуемых нами пациентов была диагностирована эритремия, у многих пациентов имелась вторичная причина развития эритроци-тоза, остальные составили группу ВЭ и идиопати-ческого эритроцитоза. Полученные данные согласуются с результатами зарубежных коллег, по данным которых вторичные эритроцитозы встречались в 4 и 7 раз чаще, чем эритремия [14]. Такая распространенность различных форм эри-троцитоза или ВЭ и фенотипическое разнообразие проявлений эритремии обусловливают необходиТаблица 3 Данные измерений МЦЭ и ОЦП у 37 пациентов-мужчин Параметр Эритремия (n = 10) Вторичный эритроцитоз (n = 14) ВЭ (n = 13) МЦЭ (э/д), % 166 (129—205) 145 (128—175) 111 (100—121) ОЦП (э/д), % 95 (74—141) 91 (71—108) 81 (68—93) р=0,001 Рис. 3. Сравнение (в %) в группах больных с эритремией (1) и ВЭ (2). мость тщательного диагностического осмысления для поиска причины увеличения числа эритроцитов и оценки прогноза. До сих пор в некоторых клинических случаях необходимость измерения массы эритроцитов является основным критерием для различения эритремии и ВЭ, поскольку уровни гемоглобина, эритроцитов и гематокрита не всегда отражают МЦЭ из-за возможных вариаций объема плазмы. Однако только немногие исследователи поддерживают измерение МЦЭ при диагностике эритремии [15]. Некоторые зарубежные коллеги выявили субоптимальную пользу измерения МЦЭ и ОЦП для различения эритремии от других причин полицитемии [16]. После открытия мутации Jak2V617F все еще обсуждаются новые алгоритмы диагностики и классификации ХМПЗ. Тот набор ключевых диагностических критериев для эритремии, в который входят увеличенная масса эритроцитов, т. е. абсолютный эритроцитоз, или уровень гемоглобина более 185 г/л у мужчин и более 167 г/л у женщин, анализ измерения массы эритроцитов, должен стать бесполезным. Однако нет проспективных клинических данных, которые могли бы подтвердить это предположение. Следуя цели данного исследования, мы показали, что уровень гемоглобина более 185 г/л подтвердил наличие абсолютного эритроцитоза только у 50% мужчин с эритремией. Однако у 15% мужчин с ВЭ р=0,01 150140■ 130120* 110 — с" в Я 100о 90: 80■ ■ 7060Примечание. Данные представлены в виде медианы (разброса). Рис. 4. Сравнение (в %) в группах больных с эритремией (1) и ВЭ (2). — 34 — Терапевтический архив, 2012, № 4, С. 35—38 мог бы быть выставлен ложный диагноз при казалось бы повышенной МЦЭ. Уровни гемоглобина, представленные ВОЗ для эритремии [12], в некоторых случаях не могут являться определяющим альтернативным маркером абсолютного эритроцитоза. Кроме того, данные работы показали, что различия по концентрациям гематокрита и гемоглобина между мужчинами и женщинами существуют и при эри-тремии, и при ВЭ. Было четко продемонстрировано, что ни у кого из пациентов с ВЭ уровень гематокрита не был равен 60% и более; в этом заключалось отличие от более высоких значений гематокрита у гематологической группы пациентов. Поэтому можно сделать вывод, что в тех случаях, когда уровень гематокрита равен 60% или более, всегда имеется абсолютный эритроцитоз и не возникает необходимости измерения МЦЭ. Это совпадает с результатами работы T. C. Pearson [17], в которой было показано наличие абсолютного эритроцитоза у 18% лиц с гематокритом 50—52%, с повышением числа пациентов до 65% при гематокрите 56—58% и до 100% лиц при гематокрите 60% и выше. Поэтому, выявляя эритро-цитоз, в первую очередь необходимо оценивать уровень гематокрита, а не концентрацию гемоглобина. Нельзя забывать, что дефицит железа, наблюдаемый при эритроцитозах, отражает непропорционально высокий уровень гематокрита относительно концентрации гемоглобина. В настоящее время доступность молекулярных маркеров дает возможность установить клональное заболевание, однако иногда для оценки полиците-мического состояния возникает необходимость в измерении МЦЭ и ОЦП в целях выявления больных с первичной полицитемией, других случаев с абсолютным эритроцитозом и пациентов с ВЭ. Таким образом, невысокая распространенность различных форм эритроцитозов, в частности ВЭ, должна определять тот или иной диагностический подход в зависимости от конкретной клинической ситуации. © КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2012 УДК 616.12-009.72-02:616.132/.133-004.6]-073.432 О РОЛИ ДУПЛЕКСНОГО СКАНИРОВАНИЯ СОННЫХ АРТЕРИЙ В ВЫЯВЛЕНИИ КОРРЕЛЯЦИИ МЕЖДУ КАРОТИДНЫМ И КОРОНАРНЫМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ КОРОНАРОАНГИОГРАФИИ У ПАЦИЕНТОВ СО СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ О. В. Гайсёнок1,2, С. Ю. Марцевич2,3, С. В. Калашников1, В. Б. Бошков1, И. В. Шаталова1 1ФГБУ Объединенная больница с поликлиникой Управления делами Президента РФ; 2Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Минздравсоцразвития РФ; 3Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова Резюме Цель исследования. Определить вероятность выявления атеросклеротического поражения коронарных артерий (КА) при коронарографии (КАГ) в зависимости от наличия или отсутствия атеросклероза (АС) сонных артерий (СА) по данным дуплексного сканирования (ДС).

About the authors

M A Sokolova

Hematological Research Center

Email: s_manana@mail.ru

N D Khoroshko

Hematological Research Center

M G Dmitrieva

Hematological Research Center

V S Zhuravlev

Hematological Research Center

N Sh Sagdieva

Hematological Research Center

M O Egorova

Hematological Research Center

N S Moiseeva

Hematological Research Center

M V Nareyko

Hematological Research Center

A G Gemdjan

Hematological Research Center

I D Sahibov

Hematological Research Center

References

Supplementary files