ORGANIZING PNEUMONIA: DIAGNOSIS AND TREATMENT

Full Text

ГКС — глюкокортикостероиды ДЗСТ — диффузные заболевания соединительной ткани ЖБАЛ — жидкость, полученная при бронхоальвеолярном лаваже КОП — криптогенная организующаяся пневмония КТ — компьютерная томография ОП — организующаяся пневмония ТББ — трансбронхиальная биопсия DLCO — диффузионная способность легких DLCO/Va — отношение диффузионной способности легких к альвеолярному объему В научной иностранной литературе существует понятие "организующаяся пневмония" — ОП (англ.: organizing pneumonia; франц.: рneumopathie organisée; нем.: organisierende рneumonie; Сведения об авторах Авдеев Сергей Николаевич — д-р мед. наук, проф., зам. дир. НИИ пульмонологии, тел. 8-495-465-52-64, e-mail: serg_avdeev@ list.ru Чучалин Александр Григорьевич — д-р мед. наук, проф., акад. РАМН, дир. НИИ пульмонологии, тел.: 8-495-465-52-64, e-mail: chuchalin@inbox.ru исп.: neumonla organizada) [1—4]. В настоящее время термин "организующаяся пневмония" довольно часто фигурирует в клиническом диагнозе и еще чаще — в патолого-анатомических заключениях при исследовании трансбронхиальных, видеотора-коскопических, открытых биопсий, при изучении операционного и аутопсийного материала. Патогистологические изменения в легких при ОП носят неспецифический характер, что без знания Контактная информация: Черняев Андрей Львович — д-р мед. наук, проф., зав. отд. патологии НИИ пульмонологии, тел.: 8-495-465-53-84 — 38 — Организующаяся пневмония: диагностика и лечение патологоанатомом клинических проявлений заболевания, изменений в легких, обнаруживаемых при рентгенологическом и компьютерно-томографических исследованиях, изменений функции внешнего дыхания и лабораторных данных малоинформативно для достоверной постановки клинического диагноза. Такое состояние вопроса привело авторов к написанию данной статьи с целью упорядочить знания клиницистов и патологоанатомов об ОП. Концепция становления представлений об ОП имеет длинную и сложную историю. Считается, что заболевание впервые было описано A. G. Davison в 1983 г. [1]. Однако гистологическое описание, соответствующее современному понятию ОП, было дано А. Reynaud еще в 1835 г. [5], а описание клинической картины — J. M. Charcot в 1878 г. [6]. Морфологические описания ОП под разными названиями были несколько раз представлены в начале XX века [7, 8]. Сходное описание морфологической картины ОП было также дано А. Liebow в 1975 г., который предложил термин "облитерирующий бронхиолит с интерстициальной пневмонией" (bronchiolitis obliterans with interstitial pneumonia) [9]. Современными синонимами ОП являются термины "об-литерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией" (bronchiolitis obliterans organizing pneumonia) [10, 11] и "пролиферативный бронхиолит" (proliferative bronchiolitis) [12]. ОП имеет четкие клинико-морфологические отличия от "изолированного" облитерирующего бронхиолита: наряду с поражением бронхиол наблюдается вовлечение в воспалительный процесс альвеол с наличием в их просвете организованного экссудата. ОП в 70—90% случаев является идиопатической, т. е. причина остается не установленной [10, 13—15], такая форма ОП получила название "криптогенная организующаяся пневмония" (КОП, cryptogenic organizing pneumonia) [1]. КОП, согласно современной классификации, является одним из 7 вариантов идиопатических интерстициальных пневмоний (ИИП) [16, 17]. Однако любые классификации рано или поздно подлежат новому анализу и пересмотру. Так, по мнению патологоанатомов J. L. Myers и A.-L. Katzenstein, КОП следует исключить из классификации ИИП на том основании, что при этой патологии ограничение воздушного потока в бронхиальном дереве преобладает над интерстициальным во спалением в межальвеолярных перегородках [18]. Среди ОП с установленными причинами, или "вторичными" ОП, наибольшее значение имеют системные инфекции, прием лекарственных препаратов, диффузные заболевания соединительной ткани (ДЗСТ) и др. [19]. Причины ОП Неизвестна Криптогенная ОП Инфекции: бактериальные Mycoplasma pneumonia Streptococcus pneumonia Staphylococcus aureus Streptococcus group B Chlamydia pneumoniae Coxiella burnetii Legionella pneumophila Nocardia asteroides Pseudomonas aeruginosa Serratia marcescens Herpes ВИЧ Influenza Parainfluenza Plasmodium vivax Cryptococcus neoformans Penicillium janthinellum Pneumocystis carinii Цефалоспорины Сульфасалазин Сульфаметоксипиридазин Амфотерицин Ацебуталол Соталол Амиодарон Блеомицин Бусульфан Метотрексат Карбамазепин Соли золота Интерферон-а Фенитоин Такролимус Сиролимус Тиклопидин ДЗСТ Полимиозит/дерматомиозит Ревматоидный артрит Сидром Шегрена Узелковом полиартериит Синдром Хортона Системная красная волчанка Болезнь Бехчета Ревматическая полимиалгия Анкилозирующий полиартрит Системная склеродермия Трансплантация Легких, костного мозга, печени, органов почек Лучевая терапия Токсические Текстильные краски агенты Разные Воспалительные заболевания кишечника Аутоиммунный тиреоидит Синдром Свита Узелковый полиартериит Первичный билиарный цирроз Эссенциальная смешанная криоглобулинемия Общий вариабельный синдром иммунодефицита Опухоли (солидные и гематологические) Миелодиспластический синдром Морфологическая картина Макроскопически при исследовании операционного и аутоп-сийного материала легких участки ОП представляют собой уплотненную ткань серо-красного с желтоватым оттенком, захватывающую объем легочной ткани от 1 — 2 мм до нескольких сегментов и даже целые доли [20]. Микроскопически в этих зонах обнаруживают организующийся экссудат, включающий фибрин, лимфоциты, плазматические клетки, полиморфно-ядерные лейкоциты, единичные эозинофилы, макрофаги с пенистой цитоплазмой, содержащей липиды (рис. 1, 2 см. на вклейке) [21]. Однако основой ОП является грануляционная (фибропластическая) ткань в виде полипов овальной, вытянутой, серповидной формы в просветах терминальных и респираторных бронхиол, в альвеолярных ходах и мешочках, в просветах альвеол (рис. 3, 4 см. на вклейке) [22]. При выраженных изменениях в зонах поражения в полипах можно наблюдать фибробласты, расположенные параллельно друг к другу или во взаимопересекающихся направлениях. Матрикс этих образований богат мукополисахаридами. Здесь же встречаются тонкостенные сосуды, лимфоциты, макрофаги, плазматические клетки, полиморфно-ядерные лейкоциты. Довольно часто полиповидные выросты в просветах бронхиол и альвеол покрыты однорядным кубическим эпителием. Стенки альвеол в альвеолах с полипами несколько утолщены за счет инфильтрации их лимфоцитами, гистиоцитами [21]. Однако интерстициальное хроническое воспаление, как правило, слабо выражено и никогда не носит диффузного характера, не распространяется за пределы зон ОП. Кроме того, в стенках альвеол имеется пролиферация альвеолоцитов II типа по контуру альвеол. В рядом лежащих альвеолах встречаются скопления пенистых макрофагов [23, 24]. При трансмиссионной электронной микроскопии в перибронхиолярной ткани легких обнаруживают участки некрозов альвеолярного эпителия и коллапс альвеол. Такие изменения схожи с изменениями при диффузном альвеолярном повреждении; это позволяет считать, что в основе патогенеза развития ОП лежит острое локальное повреждение ткани легкого, вызванное вирусами, бактериями и многими другими причинами [25]. В гистологических препаратах операционного и аутопсийного материала практически всегда видна довольно четкая граница с неизмененной тканью легких. Патологические изменения имеют, как правило, "пятнистое", перибронхиальное распространение, без значительного нарушения легочной архитектоники [26]. Выраженные фиброзные изменения и формирование сотового легкого не характерно для КОП. Клиническая картина ОП в одинаковой степени поражает как женщин, так и мужчин. Средний возраст больных обычно находится в диапазоне вирусные паразитарные грибковые Прием лекарственных препаратов — 39 — С. Н. Авдеев и соавт. Рис. 5. Рентгенография легких у больного КОП: изменения в виде нескольких очагов уплотнения справа и слева. от 50 до 60 лет, однако заболевание может встречаться во всех возрастных группах [27—29]. Статус курения не влияет на предрасположенность к ОП, за исключением случаев, когда ОП развивается после лучевой терапии (заболевание преимущественно встречается у некурящих женщин) [30]. В Великобритании описано развитие сезонных форм ОП [31]. Клиническая картина ОП относительно стереотипна. Дебют заболевания напоминает гриппоподобный синдром, который включает развитие лихорадки (около 50% случаев), непродуктивного кашля (около 70%), одышки (около 50%), плевральных болей (около 30%) [2, 28]. Заболевание может продолжаться довольно длительно, более 3 мес [32], в течение этого времени развивается общая астения, снижается масса тела (почти 50%), иногда эти признаки выходят на первый план. При ОП обычно не бывает кровохарканья и изменений концевых фаланг пальцев в виде барабанных палочек [33]. При аускультации у большинства больных выявляют двустороннюю крепитацию на вдохе, как правило, в заднебазальных отделах легких. Так как клиническая картина ОП более всего напоминает бактериальную пневмонию, то на практике в большинстве случаев Рис. 6. КТ легких у больной КОП: изменения в виде очагов консолидации с "воздушными бронхограммами" с двух сторон, справа очаги консолидации окружены "матовым стеклом". больным ОП достаточно длительное время (по постановки диагноза ОП) назначают многократные курсы антибиотиков [13, 34]. Описаны быстропрогрессирующие формы ОП, которые приводят к развитию острой дыхательной недостаточности, при которой требуются госпитализация больных в отделения интенсивной терапии и проведение респираторной поддержки [35—37]. Наличие артралгии и миалгии у больных с ОП должно ориентировать врача в сторону поиска ДЗСТ. Визуализирующие методы диагностики В целом можно выделить 3 основные рентгенологические формы ОП [14]. Классическая форма ОП. Классическая рентгенологическая картина ОП представляет собой множественные альвеолярные инфильтраты, чаще всего располагающиеся в периферических отделах легких, субплеврально [38, 39] (рис. 5). Легочные объемы обычно сохранены. Примерно в 20% случаев выявляют диффузные узелково-сетчатые изменения. Достаточно часто при ОП отмечается миграция инфильтратов (спонтанно или во время рецидивов заболевания), обычно от нижних к верхних отделам легких [32, 40]. Размер инфильтратов может быть различным, иногда вплоть до поражения всего легкого. Компьютерная томография (КТ) легких является более чувствительным методом диагностики ОП и часто позволяет выявить инфильтраты, которые не видны на обычной рентгенограмме. Плотность инфильтратов также варьирует — от изменений в виде "матового стекла" до очагов консолидации с воздушными бронхограммами [4, 41, 42]. Инфильтративные затемнения по данным КТ обычно располагаются в субплевральных отделах или пери-бронховаскулярно (рис. 6), имеют достаточно четкие контуры, что отражает преимущественно лобулярное поражение легочной паренхимы [43, 44]. Иногда на фоне очагов плотной консолидации можно увидеть изменения бронхов в виде бронхоэктазов, которые полностью обратимы на фоне успешной терапии [39]. В некоторых случаях (примерно 20%) у больных ОП выявляют обратный "halo-признак", представляющий собой очаг "матового стекла", обрамленный кольцом периферической консолидации (рис. 7) [45]. Обратный "halo-признак" не является строго специфичным для ОП, но его сочетание с множественными альвеолярными инфильтратами служит весомым аргументом в пользу диагноза ОП [2]. По данным исследований, в которых больным ОП одновременно проводили КТ легких и оценку биопсии ткани легких, КТ-признаку "матового стекла" соответствует морфологическая картина воспалительного инфильтрата в просвете альвеол и ме-жальвеолярных перегородках, а КТ-картине консолидации — собственно организующаяся пневмония [46, 47]. — 40 — Организующаяся пневмония: диагностика и лечение Рис. 8. КТ легких у больного фокальной ОП: одиночный участок консолидации справа. Дифференциальный диагноз подобной КТ-картины включает относительно небольшой список заболеваний: эозинофильная пневмония, бронхоальвеолярный рак, лимфома легких, множественные инфаркты легких, гранулематоз Вегенера, аллергический ангиит-гранулематоз Черджа — Стросс. При наличии мигрирующих легочных инфильтратов перечень заболеваний для дифференциальной диагностики ОП также очень ограничен: эозинофильная пневмония, паразитарные инфекции, аллергический бронхолегочный аспергиллез, аллергический ангиит-гранулематоз Черджа—Стросс. Нодулярная (фокальная) форма ОП. В редких случаях ОП может проявляться в виде одиночного узлового образования (рис. 8) [2, 48—52]. В такой ситуации морфологический диагноз ОП обычно ставят после выполнения хирургической операции по поводу предположительно онкологического заболевания. Наиболее частая локализация нодулярной формы ОП — верхняя доля легких, описано формирование полости внутри узла ОП [48]. При данной форме ОП, как правило, нет одышки и общих признаков заболевания, некоторые больные могут указывать на анамнез острого инфекционного заболевания в течение последних недель [2]. По данным позитронной эмиссионной томографии, при ноду-лярной форме ОП отмечена повышенная фиксация препарата [53]. Инфильтративная форма ОП. В редких случаях при ОП описано наличие в легких ретикулярных изменений, обычно пе-рилобулярных, в сочетании с небольшими участками консолидации [54] (рис. 9). Для подтверждения диагноза ОП при подобной КТ-картине требуется биопсия легких. Дифференциальный диагноз инфильтративной формы ОП с другими ИИП может быть достаточно сложной задачей. Так, ограниченные зоны ОП по данным морфологического исследования биопсии ткани легких могут выявляться при экзогенном аллергическом альвеолите и при неспецифической интерстициальной пневмонии [55]. Атипичные формы ОП. К редким формам ОП могут быть отнесены такие изменения, как изолированные перибронхова-скулярные инфильтраты и микронодулярные изменения (по данным биопсии при этих формах описывают морфологическую картину ОП) [15]. Кроме того, необходимо отметить, что обычно при ОП не развиваются плевральный выпот и увеличение вну-тригрудных лимфатических узлов. Основные методы исследования Лабораторные исследования. Лабораторные методы не позволяют получить информацию, полезную для дифференциальной диагностики ОП. Обычно у больных ОП выявляют признаки системной воспалительной реакции: повышение содержания лейкоцитов периферической крови (50%), СОЭ и концентрации C-реактивного белка (70—80%) [56, 57]. Бронхоскопия. Является важным методом диагностики ОП, так как позволяет исключить другие заболевания легких и помочь в выявлении причины ОП. Макроскопическая картина при бронхоскопии у больных ОП обычно не включает каких-либо локальных воспалительных изменений или гиперпродукции бронхиального секрета. Во время бронхоскопии при ОП провоРис. 9. КТ легких у больной КОП: двусторонние перилобулярные изменения с участками консолидации. дится бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ). При цитологическом исследовании жидкости, полученной во время БАЛ (ЖБАЛ), обычно выявляют увеличение общего числа клеточных элементов, повышение доли лимфоцитов (20—40%), эозинофилов (5— 10%), нейтрофилов (10—20%) [32, 58]. Соотношение числа лимфоцитов CD4/CD8 обычно снижено (< 1). Иногда при цитологическом исследовании ЖБАЛ обнаруживают повышенное число тучных клеток; признаки легочного кровотечения не характерны для ОП. Такой "смешанный" тип ЖБАЛ характерен для ОП. V. Poletti и соавт. предложили критерии ЖБАЛ для диагностики ОП: > 25% лимфоцитов (соотношение CD4/CD8 < 0,9) в сочетании с как минимум двумя из следующих признаков: пенистые макрофаги > 20%, нейтрофилы > 20%, эозинофилы 2—25% [59]. В ряде случаев доля эозинофилов в ЖБАЛ может быть очень высокой (> 25%), что затрудняет дифференциальную диагностику ОП с хронической эозинофильной пневмонией. Выполнение трансбронхиальной биопсии (ТББ) помогает исключить другие заболевания легких, и часто получить образец ткани легких с характерной морфологической картиной ОП, т. е. подтвердить диагноз ОП морфологически. Согласно результатам недавно проведенного исследования, информативность ТББ при ОП достаточна и составляет около 67% [60]. Функциональные легочные тесты. По данным функциональных легочных тестов приблизительно у 50% больных ОП имеются умеренные рестриктивные нарушения [32]. Диффузионная способность легких (DLCO) и ее отношение к альвеолярному объему (DLCO/Va) снижены у большинства больных (около 75%) [32]. У ряда больных ОП, особенно у курильщиков, могут выявляться обструктивные нарушения вентиляции [61]. Умеренная гипоксемия в покое и при физической нагрузке наблюдается в 80% случаев ОП [2, 13, 15]. Диагноз ОП Диагностика ОП обычно состоит из двух этапов: подтверждения диагноза и поиска причины ОП. Подтверждение диагноза ОП. Наиболее надежным подтверждением диагноза ОП является морфологическая оценка ткани легких, полученной во время биопсии легких. Однако с учетом очевидной инвазивности и сложности метода хирургической биопсии данное исследование проводится только в тех случаях, когда у больного имеется атипичная КТ-картина поражения легких [2, 15]. Методом выбора является видеоассоциированная торако-скопическая биопсия, но у ряда больных, например при наличии плевральных спаек, проводится миниторакотомия. У большинства больных диагноз ОП подтверждается на основе типичной КТ-картины и данных цитологии ЖБАЛ, в отсутствие альтернативного диагноза по данным ТББ [60]. Дополнительным подтверждением диагноза ОП служит выраженный положительный ответ больных на терапию глюкокортикостероидами (ГКС). Поиск причины ОП. Диагноз КОП ставят только после исключения всех возможных причин данного заболевания. Согласно данным различных исследований, КОП составляет от 1,8 до 13% в структуре всех интерстициальных заболеваний легких 41 С. Н. Авдеев и соавт. 75 мг/кг/сут 50 мг/кг/сут 10 мг/кг/сут 5 мг/кг/сут 24 нед Рис. 10. Схема терапии ОП, предложенная Groupe d'etude des maladies orphelines pulmonaire (R. Lazor и соавт., 2000). [62—65]. Ретроспективные исследования показывают, что заболеваемость КОП составляла 1—10 случаев на 100 тыс. [27], но за последние 20 лет постепенно возрастает [15, 66]. "Этиологический" диагноз ОП, (т. е. связанный с какой-либо причиной), может быть предположен на основе анамнеза, клинической картины и лабораторных показателей: известных ревматологических маркеров (антинуклеарный фактор, ревматоидный фактор), ферментов повреждения мышечной ткани, антител к Legionella, Chlamydiae и др. [15]. Постинфекционная ОП. Разрешение пневмонии инфекционной природы может проходить "стадию" ОП. ОП описана при пневмонии, вызванной пневмококком, вирусами, Legionella и Chlamydiae (см. причины ОП). Лекарственно-индуцированная ОП. Поиск лекарственного препарата, явившегося причиной развития ОП, может быть довольно сложен [67, 68]. Наиболее полный список препаратов, способных привести к развитию ОП, представлен на сайте pneumotox (www^neumotox.com). К числу наиболее часто упоминаемых причин ОП относятся амиодарон, ß-адреноблокаторы, статины, нитрофураны, метотрексат, фенитоин [69]. Среди химиотерапевтических препаратов 1-е место занимает блеомицин (чаще всего при ОП, связанной с его приемом, обнаруживают множественные узлы легких) [70]. ОП токсической природы. Причиной ОП может быть ингаляционный контакт с химическими нелекарственными соединениями в бытовых или производственных условиях. Наиболее ярким примером служит ОП, описанная у работников текстильной промышленности, использующим спреи для окраски тканей [71]. ОП при ДЗСТ. ОП может развиться практически при любом ДЗСТ. Иногда развитие ОП на несколько месяцев опережает появление других признаков ДЗСТ. У больных с установленным диагнозом ДЗСТ развитие ОП, как правило, вызывает вопрос о ее возможной связи с приемом лекарственных препаратов и инфекционным фактором. Больше всего случаев ОП описано у больных с воспалительными миопатиями (особенно при антисинтетазном синдроме) [72] и ревматоидном полиартрите [73], в то же время при системной склеродермии [74], системной красной волчанке [75] и синдроме Шегрена [76] ОП встречается реже. ОП после трансплантации. Развитие ОП описано после трансплантации легких, костного мозга, почек и печени [77—81]. В данной ситуации очень сложно разобраться в механизме ОП, обсуждается роль инфекции, приема лекарственных препаратов и реакции отторжения. В последнее время появилось много сообщений о возникновении ОП на фоне приема сиролимуса у больных, перенесших трансплантацию почек или печени [82, 83]. Пострадиационная ОП. Эта ОП описана исключительно у женщин, получавших лучевую терапию по поводу рака молочной железы [84—86]. По данным одного из исследований, среди данных больных частота развития ОП составляла 2,5%, а течение заболевания не отличалось от такового при КОП [87]. Обычно первичная локализация пострадиационной ОП совпадает c областью облучения, однако затем воспалительные очаги могут мигрировать в другие отделы легких, как спонтанно, так и во время рецидивов, при снижении дозы ГКС [30]. Необходимо отличать пострадиационную ОП от лучевого пневмофиброза. В отличие от фиброза пострадиационная ОП может разрешиться без всяких остаточных явлений. Механизмы развития мигрирующих очагов ОП, затрагивающих "здоровые" участки паренхимы легких, не подвергавшихся лучевой терапии, мало изучены. Известно, как минимум, три специфичных характеристики лучевой терапии, провоцирующей развитие ОП: заболевание поражает только женщин; лучевая нагрузка на легкие относительно невелика; основная лучевая нагрузка приходится на субплевральные области легких. Кортикальные отделы легких содержат наибольшее количество лимфоидных элементов, поэтому не исключено, что лучевая терапия способна активировать лимфоциты и привести к развитию субклинического лимфоцитарного альвеолита. Развитие мигрирующего процесса ОП может быть связано с влияние дополнительного триггера, например, лекарственной терапии или инфекции [30]. ОП при различных состояниях. ОП может развиться при самых разных системных заболеваниях [2, 15]. Такая ассоциация документирована при узелковом полиартериите [88], первичном билиарном циррозе [89], синдроме Свита [90], аутоиммунном тиреоидите [91], болезни Крона [92], геморрагическим ретроколите [93], неопластическом синдроме на фоне гематологических и солидных опухолей [94—96]. Терапия и ведение больных ОП Кого лечить? Приблизительно у 20% больных происходит спонтанное разрешение заболевания, таким образом, назначение терапии необходимо больным с симптомами заболевания (респираторными и общими), а при развитии гипоксемии больные могут нуждаться и в интенсивной терапии [35, 36]. ГКС. ОП очень чувствительна к терапии ГКС. В большинстве случаев клинико-рентгенологическое улучшение у больных ОП отмечается в течение нескольких дней от момента назначения ГКС. Механизм полного и быстрого разрешения соединительной ткани из просвета альвеол и бронхиол неясен; вполне возможно, что определенную роль в этом играет апоп-тоз [97, 98]. Длительность терапии ГКС при ОП обычно составляет от 6 до 12 мес [13]. Универсальных рекомендаций о дозе ГКС при ОП пока нет. Одной из оптимальных является схема, предложенная французскими экспертами из Groupe d’étude des maladies orphelines pulmonaire (GERMO’P) (рис. 10): начальная доза преднизолона 0,75 мг/кг в сутки в течение 4 нед, затем 0,5 мг/кг/сут в течение 4 нед, затем 20 мг/сут в течение 4 нед, затем 10 мг/сут в течение 6 нед и 5 мг/сут в течение 6 нед. Данная схема была использована в одном из исследований и при равной эффективности с другими схемами была ассоциирована с более низкой кумулятивной дозой ГКС [56]. В тяжелых случаях ОП могут быть использованы более высокие дозы ГКС (метилпреднизолон 2 мг/кг в сутки), в том числе внутривенное болюсное введение [56]. В случаях ОП, ассоциированной с выявленными причинами, ответ на ГКС менее предсказуем. Прогноз у данных больных также может быть хуже, чем при криптогенной ОП. Предложенная выше терапевтическая схема может быть использована у большинства больных с вторичными формами ОП, но формально она не была изучена ни в каких исследованиях. Однако возможно, что причина ОП (ограниченная по времени в случае инфекции, и, наоборот, персистирующая — при ДЗСТ) может влиять на ответ больных ОП на ГКС. Предикторами прогрессирующего течения ОП служат преимущественно ретикулярный тип изменений по данным КТ и отсутствие лимфоцитоза в ЖБАЛ [99]. У таких больных рекомендовано использование цитостатиков (циклофосфамида, азатиоприна) [100]. Частота рецидивов. Течение ОП в большинстве случаев благоприятное, приводящее к полной нормализации клинической, функциональной и рентгенологической картины. У ряда больных после разрешения ОП сохраняются признаки остаточного ограниченного фиброза легких (как и при разрешении инфекционной пневмонии). Однако в случае КОП у большинства больных при снижении дозы или отмене ГКС возможно развитие рецидивов ОП [101]. В исследовании, включавшем 48 больных ОП, рецидивы были отмечены у 58%, преимущественно в 1-й месяц после отмены терапии [56]. Чаще всего больные переносили один рецидив, однако у 20% пациентов развивалось 3 рецидива и более (до 9). Приблизительно в 2/3 случаев рецидив ОП возник при снижении дозы ГКС в среднем до 10 мг/сут (эквивалент преднизолона). После отмены ГКС рецидив развивается обычно в ранние сроки (менее 2 мес). Если рецидив происходит при дозе ГКС более 20 мг/сут или через длительное 42 Организующаяся пневмония: диагностика и лечение время после первичного эпизода ОП (более года), то необходим пересмотр диагноза ОП, особенно в тех случаях, когда он был поставлен на основании клинико-рентгенологических данных. В таких случаях возможно наличие заболеваний, напоминающих ОП, и частично чувствительных к ГКС (гранулематоз Вегенера, лимфома легких). Факторами риска рецидивного течения ОП служат позднее начало терапии и биохимические признаки холестаза [56]. Рецидив ОП не является фактором неблагоприятного прогноза [56]. Однако перед началом терапии ГКС необходимо информировать больного о такой возможности и об условиях развития рецидива (снижение дозы или остановка терапии ГКС). Терапия рецидивов. При развитии рецидива ОП на фоне дозы ГКС более 20 мг/сут больному повышают дозу до первоначальной и ведут по той же схеме. В большинстве случаев при появлении рецидива при дозе ГКС менее 20 мг/сут или после прекращения терапии пациенту повышают дозу преднизолона до 20 мг/сут (до 12 нед), затем снижают до 10 мг/сут (6 нед) и 5 мг/сут (6 нед) [56]. Другие методы терапии. У некоторых больных ОП кроме ГКС могут потребоваться иммуносупрессанты (азатиоприн, ци-клофосфамид). Доля таких случаев невелика, к ним относятся формы ОП, резистентные к ГКС; рецидивы ОП, возникающие при дозах ГКС более 20 мг/сут; очень тяжелые формы ОП, плохо отвечающие на начальную терапию ГКС. Кроме того, для терапии ОП были также использованы ма-кролидные антибиотики. Первые результаты оценки эффективности эритромицина у 6 больных ОП представили японские авторы в 1993 г., которые использовали дозу эритромицина 600 мг/ сут [102]. Относительно недавно D. E. Stover и соавт. представили опыт ведения 6 больных ОП (из них 3 пациента с пострадиационной ОП) с помощью терапии ГКС и кларитромицином [103]. Кларитромицин назначали в дозе 250 мг 2 раза в сутки в течение 2 мес, затем 250 мг 1 раз в сутки в течение месяца. В настоящее время терапия макролидами может быть использована у больных ОП легкого течения или у больных со стероидофобией. Заключение ОП описано относительно недавно и по-прежнему является заболеванием, мало знакомым широкому кругу специалистов. Диагностика ОП относительно проста для опытного пульмонолога, но может представлять большие затруднения для остальных врачей. Заболевание характеризуется хорошей чувствительностью к терапии ГКС и очень хорошим прогнозом. Патофизиология ОП требует дальнейшего изучения.

About the authors

S N Avdeev

Research Institute of Pulmonology

A L Chernyaev

Research Institute of Pulmonology

A G Chuchalin

Research Institute of Pulmonology

Email: chuchalin@inbox.ru

References

Supplementary files