Stress-induced arterial hypertension

Full Text

Список сокращений

АГ – артериальная гипертония

АД – артериальное давление

ДАД – диастолическое артериальное давление

ДИ – доверительный интервал

ИБС – ишемическая болезнь сердца

МАГ – маскированная артериальная гипертония

ОШ – отношение шансов

САД – систолическое артериальное давление

СИАГ – стресс-индуцированная артериальная гипертония

СМАД – суточное мониторирование артериального давления

ЧСС – частота сердечных сокращений

Артериальная гипертония (АГ) остается одной из основных проблем современной медицины в связи с ее высокой популяционной частотой, повышенным риском развития ишемической болезни сердца (ИБС), инсультов, сердечной и почечной недостаточности и, как следствие, снижением продолжительности жизни населения.

К настоящему времени патогенетические механизмы, отвечающие за развитие АГ, достаточно хорошо изучены, что дало возможность появления и, благодаря наличию хорошей доказательной базы, внедрения в клиническую практику 5 основных (ингибиторы ангиотензинпревращающего фактора, блокаторы рецепторов ангиотензина II, блокаторы кальциевых каналов, диуретики и β-адреноблокаторы [1]) и 2 дополнительных классов антигипертензивных препаратов для применения в составе комбинированной терапии (агонисты имидазолиновых рецепторов и α-адреноблокаторы). Вместе с тем механизмы, запускающие развитие АГ, до сих пор недостаточно изучены. Более того, в последние годы имеется тенденция к омоложению таких сердечно-сосудистых событий, как инфаркт миокарда, инсульт, внезапная сердечная смерть, и увеличению частоты госпитализаций у пациентов в возрасте 35–44 лет [2].

Принимая во внимание то, что АГ имеет многофакторный генез, выделить влияние конкретного фактора, в частности стресса, представляется трудной задачей. Вместе с тем у части пациентов этот фактор может стоять на первом месте, доказательство чего может существенно влиять не только на выбор среди уже имеющихся антигипертензивных препаратов, но и возможное присоединение психотропных лекарственных средств.

Известно, что к развитию стрессовых состояний приводят длинный рабочий день, монотонность работы, нервное напряжение, неправильное питание, внутренние переживания и конфликты. Стресс рассматривается как один из факторов, ассоциированных с развитием многих заболеваний, в том числе сердечно-сосудистой системы, что возрождает интерес ученых к изучению стресс-индуцированной гипертонии (СИАГ).

Стресс – это неспецифическая реакция организма, возникающая при действии различных экстремальных факторов, угрожающих нарушением гомеостаза, и характеризующаяся стереотипными изменениями функции нервной и эндокринной системы [3].

История изучения стресса как фактора риска АГ началась в первой половине XX в. В 30-е годы Г.Ф. Ланг выдвинул теорию о том, что причиной развития гипертонической болезни может быть «невроз». В качестве доказательства этой теории он приводил многочисленные случаи острого повышения артериального давления (АД), приводящие впоследствии к формированию АГ и развитию морфологических изменений в тканях у людей в блокадном Ленинграде. Кроме того, Ланг является основоположником так называемой гипертонии «белого халата», которую он назвал «поликлинической гипертонией» и связывал с «реактивностью (неустойчивостью) вазомоторного нервного аппарата сосудов» [4].

Примерно в те же годы канадский физиолог Ганс Селье предположил, что длительные стрессовые ситуации могут приводить к развитию различных заболеваний. В эксперименте на животных ученый показал, что вне зависимости от вида стресса в организме развиваются гипертрофия надпочечников, инволюция тимуса и лимфоузлов с лимфопенией, острые язвы по ходу желудочно-кишечного тракта [5].

Считается, что длительный эмоциональный стресс приводит к нарушению саморегуляции АД, участвуя в патогенезе гипертонической болезни. Это происходит посредством сосудосуживающего эффекта катехоламинов, закрепления симпатической активности при повторяемости ее стимуляции, перенастройки барорецепторов каротидного синуса и аорты на более высокий уровень АД, эффекта больших доз глюкокортикоидов вызывать задержку натрия и вазоконстрикцию, повышения чувствительности рецепторов сосудов к катехоламинам на фоне увеличения концентрации натрия в крови, активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы через симпатическое влияние [3].

После внедрения в клиническую практику суточного мониторирования АД (СМАД) выяснилось, что помимо нормотонии (показатели АД на приеме у врача и по данным СМАД находятся в рамках целевых значений), устойчивой гипертонии (повышение АД по данным обоих методов) имеет место скрытая гипертония. Один из ее вариантов, когда клиническое АД<140/90 мм рт. ст., а по данным СМАД регистрируется среднесуточное АД≥130/80 мм рт. ст. и/или самостоятельном контроле АД≥135/85 мм рт. ст., называют «маскированной» (МАГ), или «амбулаторной» [6–8]. «Изолированную амбулаторную» называют еще «рабочей» гипертонией, или АГ на рабочем месте. Феномен скрытой ночной АГ (ночное АД≥120/70 мм рт. ст. по СМАД и клиническое АД<140/90 мм рт. ст.) изучен хуже, может быть обусловлен плохим сном, а также требует дообследования, например, для исключения синдрома обструктивного апноэ сна [9].

Распространенность МАГ составляет приблизительно 15% [1]. Она ассоциирована с молодым возрастом, мужским полом, употреблением алкоголя, курением, высокой физической активностью, дислипидемией, ожирением, нарушением толерантности к углеводам, хронической болезнью почек, семейным анамнезом гипертонии, высоким симпатическим тонусом, сахарным диабетом или риском его развития, а также диагностируется при тревоге и стрессе на работе [6, 10, 11]. Такое количество связей свидетельствует о необходимости проведения дополнительного анализа и поиска истинных причин.

В последние годы показано, что риск сердечно-сосудистых событий существенно выше при МАГ, чем при нормотонии, и соответствует риску (или даже превышает его) при устойчивой гипертензии [11–14]. Это является еще одним аргументом для проведения дополнительных исследований.

Второй вариант скрытой АГ называют гипертонией «белого халата» и устанавливают в случае регистрации повышенного АД во время визита к врачу при нормальных значениях АД по данным СМАД или самоконтроля АД [7, 15]. Она чаще выявляется у женщин, некурящих, имеющих АГ 1-й степени, хотя может встречаться и у пациентов с высоким офисным АД (у 30–40% и у >50% пожилых) [1]. Разницу между максимальным значением клинического АД и минимальным показателем при внеофисных измерениях называют «эффектом белого халата», который связывают с прессорным ответом, возникающим в присутствии врача или медсестры.

Отношение ученых к гипертонии «белого халата» неоднозначно [16]. Часть исследований не выявила отличий риска сердечно-сосудистых заболеваний от нормотонии. Вторая точка зрения указывает на то, что при гипертонии «белого халата» риск сердечно-сосудистых заболеваний выше, чем у людей с нормальным АД, однако ниже, чем при истинной гипертонии. Этот вариант скрытой АГ проще диагностировать, в отличие от МАГ, но, учитывая низкие риски, предметом клинических исследований он становится редко.

В настоящее время оба варианта скрытой АГ относят к СИАГ.

На сегодняшний день «рабочий стресс» расценивают как физическую и эмоциональную реакцию, которая возникает как следствие дисбаланса между предъявляемыми требованиями к работнику и его способностями, ресурсами или потребностями [17]. Рабочий стресс считается одним из самых частых факторов возникновения АГ на рабочем месте [18], доля пациентов может достигать 20% от общего числа больных эссенциальной гипертонией [19]. Если учесть, что распространенность АГ в российской популяции составляет около 40% [20], 90% из которых приходится на долю эссенциальной АГ [21], масштаб распространения СИАГ может быть впечатляющим.

Для того чтобы оценить влияние стресса на здоровье человека, предложено несколько моделей [22–24]. Наиболее востребованными впоследствии оказались две.

Американский социолог Robert Karasek, изучая возможности для изменения структуры работы с целью мотивации работников и укрепления здоровья на рабочем месте, в 1979 г. вывел модель рабочего стресса (модель Karasek, или JDC – job demands-control, или DCS – demand–control–support) [23]. В основу положены два аспекта: рабочие требования (скорость работы, доступность, нехватка времени, усилия и сложность) и широта принятия решений (свобода сотрудника контролировать и организовывать свою работу). По утверждению R. Karasek, сотрудники, выполняющие ответственную работу и ограниченные в принятии решений, испытывают большой стресс на работе. Увеличение широты принятия решений, несмотря на высокие рабочие требования, приводит к уменьшению стресса и мотивации работника.

В 1996 г. Johannes Siegrist предложил свою концепцию для оценки неблагоприятных последствий для здоровья на работе, основанную на дисбалансе усилий работника и получаемого вознаграждения (низкая заработная плата, отсутствие перспектив продвижения по службе, незащищенность работника, отсутствие удовлетворения от работы) за проделанную работу (модель Siegrist, или ERI – effort–reward-imbalance) [24]. В проспективном исследовании данная модель независимо предсказывала новые сердечно-сосудистые события у мужчин рабочих специальностей [25].

В 1990 г. P. Schnall и соавт. опубликовали результаты оценки связи «рабочего напряжения», определяемого согласно модели Karasek, с повышением диастолического АД (ДАД) в рабочее время и индексом массы миокарда левого желудочка [26]. При анализе данных 2556 работников-мужчин (АГ диагностирована у 87 – 3,4%, 128 вошли в контрольную группу) в модели множественной логистической регрессии оказалось, что рабочая нагрузка значимо связана с АГ с расчетным отношением шансов (ОШ) 3,1. Кроме того, у субъектов в возрасте от 30 до 40 лет обнаружено, что индекс массы миокарда левого желудочка, рассчитанный по данным эхокардиографии, в среднем на 10,8 г/м² больше, чем у субъектов, не испытывающих нагрузки на работе. Это позволило сделать вывод, что рабочая нагрузка может быть фактором риска как АГ, так и структурных изменений сердца у работающих мужчин.

Позже P. Schnall и соавт. представили результаты исследования, в котором 195 мужчин дважды носили монитор АД в течение 24 ч с интервалом в 3 года, разделив их на 4 группы: тех, кто не испытывал нагрузки на работе ни при одной из оценок (N=138); тех, кто испытывал нагрузку на работе в обоих случаях (N=15); и две перекрестные группы [27].

Поперечный анализ данных через 3 года показал почти идентичный очень значимый эффект рабочей нагрузки на АД. Средняя разница АД между теми, кто испытывал нагрузки оба раза, и теми, у кого нагрузка на работе отсутствовала, составила 11/7 мм рт. ст. Продольный анализ показал, что у тех, кто ко второй точке прекратил испытывать нагрузки на работе, наблюдалось достоверное снижение АД на работе и дома примерно на 5/3 мм рт. ст.

Позже авторы провели анкетирование 213 мужчин в возрасте от 30 до 60 лет, имеющих АГ на рабочем месте [28]. Оказалось, что систолическое АД (САД) у мужчин, проработавших ≥25 лет и подвергавшихся «рабочему напряжению» на протяжении 50% своей трудовой жизни, выше на 4,8 мм рт. ст. (95% доверительный интервал – ДИ 3,7–13,4) на работе и на 7,9 мм рт. ст. (95% ДИ 0,8–15,0) дома, чем у мужчин, не подвергавшихся рабочему напряжению в прошлом независимо от текущей работы.

Несмотря на широкий ДИ для САД, исследователи сделали вывод о том, что полученные доказательства противоречат гипотезе о быстром восстановлении после воздействия рабочей нагрузки на АД, что влияние прошлой нагрузки на ДАД является незначительным и что полученные данные подтверждают гипотезу о влиянии совокупного бремени, связанного с производственной нагрузкой, на САД.

Первая попытка сравнить модели Karasek и Siegrist предпринята в 1998 г. для пациентов с ИБС [29]. Оказалось, что субъекты с условиями высоких усилий и низкого вознаграждения имели более чем вдвое больший риск любого нового исхода ИБС по сравнению с их коллегами без таких условий (OШ 2,15). Низкий контроль над работой оказал независимое влияние на новые отчеты о ИБС, ОШ составило 2,38. Таким образом, относительный риск оказался схожим. Не выявлено статистических различий по полу ни в одной, ни в другой модели. Результаты исследования дополнительно подтвердили прогностическую валидность компонентов двух альтернативных моделей стресса на работе. Таким образом, показано, что две модели дополняют друг друга, поэтому эпидемиологи в большинстве своем решили сохранить в своих исследованиях обе модели. Попыток применения двух моделей у пациентов с АГ найти не удалось.

А. Steptoe и соавт. пошли по пути модели Siegrist и изучали изменение результатов АД на фоне изменения «финансового напряжения», оценивая уровень кортизола как показателя стресса [30]. Проанализированы данные 160 человек (мужчины и женщины) в возрасте от 47 до 59 лет с повторным обследованием через 3 года. Оказалось, что в группе с улучшением финансового положения АД ниже, чем в группе ухудшения/без изменений (САД 121,7±11,2 мм рт. ст. против 125,5±11,5 мм рт. ст.; p=0,029; ДАД 78,5±7,1 мм рт. ст. против 80,7±7,9 мм рт. ст.; p=0,061 соответственно). Реакция кортизола (разница между пробуждением и 30 мин позже) достоверно ниже (p=0,048) у мужчин в группе улучшения финансового положения.

X. Trudel и соавт. обследовали 2357 работников общественных организаций (61% женщин; средний возраст 44 года) с МАГ (АГ на рабочем месте) [31]. Мужчины из активной группы (по Karasek) с высокими психологическими требованиями и высокой свободой принятия решений чаще имели МАГ (скорректированное ОШ 2,07; 95% ДИ 1,30–3,31). При этом не выявлено никакой значительной связи с более высокой распространенностью МАГ у женщин. Таким образом, оказалось, что полученные данные в противоположность результатам P. Schnall 1990 г. указывают на вероятность развития СИАГ не только у работников с высоким напряжением, но и у субъектов активной группы.

Позже X. Trudel и соавт. применили модель стресса Siegrist у так называемых «белых воротничков» (госслужащие страховых организаций) [32]. Исследование включало 474 участников (мужчины и женщины), получающих лечение по поводу плохо контролируемой АГ, с повторным наблюдением через 3 и 5 лет. Участники с высокими показателями стресса продемонстрировали более высокую распространенность безуспешного лечения АГ (коэффициент распространенности 1,45, 95% ДИ 1,16–1,81). Результаты показали, что психосоциальные факторы производственной среды могут способствовать плохому контролю АД. Однако исследование имеет ряд ограничений: отсутствие информации о типе и дозе антигипертензивной терапии и о приверженности лечению; участники систематически направлялись к врачу, и проводилась коррекция АД; стратегия моделирования не позволила исследовать продолжительность воздействия стресса на неконтролируемую гипертензию.

Чтобы оценить связь АГ и рабочей нагрузки (модель Karasek), С. Menni и соавт. выбрали из фенотипированной итальянской когорты 924 работающих мужчин и женщин, для которых доступна информация о ДНК [33]. Изучению подверглось 1510 общих меток и предполагаемых функциональных однонуклеотидных полиморфизмов в 92 кандидатных аутосомных генах, участвующих в симпатической нервной системе, окислительном стрессе, ренин-ангиотензин-альдостероновой системе и балансе натрия. Показано, что гипертоническая реакция на рабочую нагрузку присутствует только у носителей генотипа дикого типа rs11210278 (p=0,0085). Результаты этого исследования представляют очень большой интерес и открывают возможности для дальнейшего изучения.

Оценивая возможности медикаментозной коррекции СИАГ, в 2012 г. под руководством И.Е. Чазовой опубликованы результаты исследования, в которое включены 23 пациента (44% мужчин и 56% женщин в возрасте 38,9±5 (27–48) лет, не получающих АГТ) с СИАГ, диагноз которых подтвержден на основании СМАД в рабочий день [34]. При проведении СМАД величина АД в рабочее время достоверно выше, чем в свободное время (14,7±5,3/10,9±4,3 мм рт. ст.; р<0,001), частота сердечных сокращений (ЧСС) в рабочие часы также достоверно больше (7,1±4,5 уд/мин; р<0,001). На фоне терапии флуоксетином (антидепрессант, один из основных представителей группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина) в дозе 10–20 мг/сут у 20 пациентов через 3 мес наблюдалось достоверное снижение клинического АД с 143,9±5,5/90,8±6,3 до 128,7±7,7/79,8±5,6 мм рт. ст. (∆АД -15,2±7,7/11,0±7,8 мм рт. ст., р<0,001) без значимой динамики ЧСС (-0,3±4,9 уд/мин).

В 2014 г. опубликован первый метаанализ статей, вышедших в период с 1908 г. по 20.01.2012, которые соответствовали трем критериям: АГ либо существовала, либо диагностирована при включении в исследование; документация о рабочей нагрузке являлась неотъемлемой частью исследования; участники не моложе 18 лет [35]. Рабочая нагрузка определялась в соответствии с критериями Karasek. Большинство статей исключено по ряду причин, например не уточнена профессия, исследования проводились в клинических, а не амбулаторных условиях, трудно интерпретировать меру связи, использованную для оценки результатов, рабочая нагрузка не являлась предметом интереса, отсутствовала АГ, написаны не на английском языке и т.д. Из 894 статей только 9 исследований удовлетворяли критериям обзора и включены в метаанализ.

Объединенная оценка всех исследований показала статистически значимую связь между рабочей нагрузкой и гипертонией (ОШ 1,3; 95% ДИ 1,14–1,48). Объединенная оценка исследований случай–контроль показала положительную связь между АГ и производственной нагрузкой (ОШ 3,17; 95% ДИ 1,79–5,60). Среди когортных исследований положительная ассоциация замечена только среди исследований с хорошим методологическим качеством (ОШ 1,49; 95% ДИ 1,25–1,77).

После оглашения результатов метаанализа стало очевидно, что до настоящего времени по этому вопросу проведено недостаточно качественных исследований и эта проблема нуждается в дальнейшем изучении.

За последнее десятилетие опубликован ряд статей, из которых заслуживает внимания несколько.

Одна из работ продемонстрировала, что связь между рабочей нагрузкой и САД/ДАД более значима среди рабочих по сравнению с «белыми воротничками», не зависела от пола, образования, кратковременной физической активности или употребления психоактивных веществ, а результаты ДАД выше, когда участники на работе [36].

Еще одна работа также указывала на более значительное распространение АГ у мужчин-работников производственного отдела обрабатывающей промышленности со стрессом на рабочем месте против работников без рабочего стресса (p=0,005) [37]. Примечательно, что исследователи впервые отошли от известных моделей стресса и применили Опросник стилей поведения рабочих (Work Styles Questionnaire – WSQ) для оценки стресса, состоящего из четырех блоков: отношения с людьми (социабельность, способность к эмпатии), стили мышления (инновативность, организованность, методичность), эмоции (невозмутимость и оптимизм), энергия (соревновательность, амбициозность).

J. Birk и соавт. предположили, что психологический стресс может усиливаться и продлеваться из-за настойчивого мышления (персеверативное мышление, например, размышления, беспокойство) [38]. Во время проведения 24-часового амбулаторного мониторинга АД 373 участника регистрировали свои персеверативные мысли и чувства. Многоуровневые модели проверяли связь между продолжительностью персеверации, мгновенным воспринимаемым стрессом и САД/ДАД с поправкой на индивидуальные и мгновенные коварианты. Показано, что более высокая продолжительность персеверации связана с более высоким стрессом (95% ДИ 0,24–0,33; p<0,001), однако более высокая продолжительность персеверации не связана со значительно более высоким САД (95% ДИ 0,00–0,33 мм рт. ст.; p=0,056) или ДАД (95% ДИ 0,05–0,19 мм рт. ст.; p=0,25). Связь между более высокой продолжительностью персеверации и более высоким САД (p=0,032) и ДАД (p=0,036) значительно опосредована более высокой интенсивностью мгновенного воспринимаемого стресса. Таким образом, высказано предположение, что неадекватно длительная умственная деятельность может вызывать более интенсивный воспринимаемый стресс, который может приводить к повышению АД.

Подводя итог этому обзору, можно констатировать, что к настоящему времени накоплено значительное количество данных, указывающих на наличие четкой причинно-следственной связи между рабочим стрессом и АГ. Однако до сих пор не определены факторы, оказывающие непосредственное влияние на АД. Ряд работ демонстрирует, что уменьшение рабочей нагрузки приводит к снижению АД, в связи с чем возникает закономерный вопрос, в каких случаях происходит закрепление патологических механизмов. Неясно, как оценивать стресс, так как исследование с применением имеющихся моделей стресса в разных условиях может показывать низкую воспроизводимость. В литературе встречается крайне мало работ с попытками оценить стресс помимо анкетирования.

Вместе с тем методы оценки стресс-реакции хорошо изучены [3]. Наиболее часто используемым и хорошо себя зарекомендовавшим индикатором стресс-реакции является уровень содержания в моче и (или) плазме гормонов (адренокортикотропный гормон, кортикостероиды и катехоламины).

Измерение уровня кортикостероидов является наиболее доступным и информативным методом, указывающим на наличие хронического стресса, позволяя косвенно судить о степени активации гипофизарно-надпочечниковой системы. Измерение содержания в моче катехоламинов может указывать на остро развивающийся кратковременный стресс длительностью в 1 день.

К другим неспецифическим методам оценки стресс-реакции относятся:

• психологические (различные опросники, оценивающие состояние лица, подвергающегося стрессу, а также психологический тип личности, включая стрессоустойчивость);
• методы объективной оценки показателей гемодинамики (ручная и автоматическая оценка АД и ЧСС);
• опосредованные (элекромиографические, электрокожные).

Очевидно, что СИАГ требует дальнейшего изучения, а применение комплексного подхода к этому вопросу, вероятно, будет способствовать ответу на большинство вопросов и в конечном итоге укреплению здоровья населения.

Раскрытие интересов. Автор декларирует отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The author declares that she has no competing interests.

Вклад автора. Автор декларирует соответствие своего авторства международным критериям ICMJE.

Author’s contribution. The author declares the compliance of her authorship according to the international ICMJE criteria.

Источник финансирования. Автор декларирует отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.

Funding source. The author declares that there is no external funding for the exploration and analysis work.

About the authors

Lali G. Ambatiello

Author for correspondence.
Email: lali.ambatiello@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-1138-3361

cт. науч. сотр. отд. гипертонии

References

Supplementary files