Prognostic significance of equivalent density of calcium deposits of coronary arteries in men with osteopenic syndrome and prior coronary artery bypass grafting: prospective study

Full Text

Список сокращений

АГ – артериальная гипертензия

БЦА – брахиоцефальные артерии

ДИ – доверительный интервал

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ИМТ – индекс массы тела

КА – коронарные артерии

КИ – кальциевый индекс

ККА – кальциноз коронарных артерий

КТ – компьютерная томография

КШ – коронарное шунтирование

МПК – минеральная плотность костей

ОП – остеопороз

ОР – отношение рисков

ОС – остеопенический синдром

ФК – функциональный класс

ХСН – хроническая сердечная недостаточность

ШБК – шейка бедренной кости

ЭПКД – эквивалентная плотность кальциевых депозитов

Обоснование

В настоящее время полиморбидность пациентов пожилого возраста является актуальной проблемой здравоохранения во всем мире. Заболевания сердечно-сосудистой системы, ассоциированные с атеросклерозом, и остеопороз (ОП) представляют собой две значимые и конкурирующие проблемы общественного здравоохранения с высокой распространенностью среди пожилого населения, характеризующиеся общностью патофизиологических механизмов [1, 2].

Кальциноз коронарных артерий (ККА) – признанный маркер атеросклероза, который используют в качестве фактора риска сердечно-сосудистых заболеваний при подозрении на ишемическую болезнь сердца (ИБС), а также у лиц с субклиническими проявлениями атеросклеротического поражения коронарных артерий (КА). Однако у пациентов с манифестированным атеросклерозом клинико-прогностическая значимость ККА остается спорной [3]. В настоящее время представляет большой интерес предиктивная значимость кальциноза не только в связи с прогрессирующим течением атеросклероза, но и с позиции оценки стабильности бляшек, а также прогноза развития коронарных и церебральных осложнений [4]. Ранее нами был предложен способ неинвазивной оценки структуры кальцинированной бляшки на основании данных компьютерной томографии (КТ) путем определения расчетного показателя эквивалентной плотности кальциевых депозитов (ЭПКД), характеризующего распределение кальциевых скоплений в бляшке [5], имеющего значение для стабильности бляшки и развития сосудистых осложнений [6].

Прогрессирующее снижение минеральной плотности кости (МПК) у пациентов с атеросклерозом как проявление остеопенического синдрома (ОС) не только определяет низкое качество жизни этих больных, но и ассоциируется с тяжестью поражения КА и некоронарного русла [7]. В когортном исследовании показано, что низкая МПК коррелирует с высокой частотой развития фатальных осложнений ИБС [8]. Однако следует отметить необходимость рассмотрения снижения МПК в качестве неблагоприятного фактора для больных с ИБС не отдельно, а в комплексе с изучением влияния нарушений костного метаболизма на структурные особенности кальцинированной бляшки, определяющие ее стабильность.

Цель исследования – определить клинико-прогностическую значимость ЭПКД КА у пациентов со стабильной ИБС и сопутствующим ОС, перенесших коронарное шунтирование (КШ), на основании данных пятилетнего наблюдения.

Материалы и методы

В проспективное исследование включены 393 пациента мужского пола в возрасте до 75 лет со стабильной ИБС, госпитализированные для выполнения открытой реваскуляризации миокарда. Исключение составили больные с тяжелой сопутствующей патологией, для которой характерно развитие ОС (ревматические, эндокринологические заболевания, хроническая обструктивная болезнь легких, прием глюкокортикостероидов).

Исследование выполнено в соответствии с принципами Хельсинкской конвенции и одобрено Этическим комитетом ФГБНУ НИИ КПССЗ, протокол №28 от 26.11.2012. У всех участников до включения в исследование получено письменное добровольное информированное согласие (утверждено 26.11.2012).

На 1-м этапе исследования до проведения реваскуляризации миокарда всем пациентам был проведен сбор клинико- анамнестических данных и выполнены сонография брахиоцефальных артерий (БЦА), оценка ККА и остеоденситометрия.

Количественную оценку ККА методом Агатстона осуществляли посредством КТ на томографе SOMATOM Sensation 64 (Siemens, Германия), определяли кальциевый индекс в единицах Агатстона (КИ, AU) и расчетный показатель ЭПКД (мг/мм³) КА, представляющий собой отношение эквивалентной массы и объема кальциевых депозитов [5]. Оценку костной ткани шейки бедренной кости (ШБК) и в проекции тел поясничных позвонков L₁–L₄ выполняли методом двухэнергетической абсорбциометрии на денситометре Norland XR 46 (Norland, США). Степень снижения МПК оценивали в соответствии с рекомендациями Международного общества по клинической денситометрии (ISCD, 2007) по Т-критерию, числу стандартных отклонений от показателей МПК здоровой популяции. Диагностическим критерием ОС являлось снижение значения Т-критерия ниже -1,0: от -1,0 до -2,5 – остеопения; значение Т-критерия <-2,5 соответствовало ОП.

На 2-м этапе исследования через 5 лет наблюдения (средний период 58,9±1,8 мес) по данным базы ЗАГС оценили статус «жив/умер» 335 мужчин из 393 пациентов, включенных в исследование. По итогам оценки из исследования выбыли 58 (14,8%) человек ввиду отсутствия какой-либо информации о них. Летальность за период наблюдения составила 10,7% (n=36). Кардиоваскулярная смерть отмечена в 31 случае, еще у 5 пациентов зарегистрирована смерть от неустановленных причин.

На повторный визит в исследовательский центр дали согласие 257 пациентов (85,9% от числа 299 выживших пациентов с известным статусом). У 42 пациентов, отказавшихся от очного контакта и визита для обследования, методом телефонного интервью была получена информация о проводимой терапии и «конечных точках», таких как развитие повторного нефатального инфаркта миокарда, инсульт, повторные госпитализации в связи со стенокардией или декомпенсацией хронической сердечной недостаточности (ХСН), любые реваскуляризирующие процедуры, в том числе коронарного русла. Структура неблагоприятных исходов представлена в табл. 1.

 

Таблица 1. Частота развития неблагоприятных событий / Table 1. Frequency of development of adverse events

События	Число пациентов, абс. (%)
Смерть от любых причин	36 (10,7)
Повторный инфаркт миокарда	21 (6,2)
Острое нарушение мозгового кровообращения	14 (4,2)
Госпитализация (декомпенсация ХСН или стенокардия)	24 (7,2)
Повторная реваскуляризация КА	6 (1,8)
Реваскуляризация некоронарных артерий	23 (6,9)

 

Статистическую обработку результатов осуществляли с помощью программы SPSS Statistics v. 22.0 (США). Для количественных признаков данные представлены в виде медианы и квартилей – Ме (LQ; UQ). Количественные и порядковые переменные сравнивали с использованием критерия Манна–Уитни. Для определения связей количественных показателей рассчитывали коэффициент ранговой корреляции Спирмена (r), выполняли линейный регрессионный анализ. Результаты считали статистически значимыми при р<0,05.

Результаты

Исходная клинико-анамнестическая характеристика пациентов с учетом показателей МПК представлена в табл. 2. Большинство (76,5%) пациентов, включенных в исследование, ранее перенесли инфаркт миокарда, характеризовались наличием артериальной гипертензии (АГ), имели признаки стенокардии функционального класса (ФК) II–III и значимой застойной сердечной недостаточности, ожирения и гиперхолестеринемии. Отмечена высокая частота выявления низкой МПК у мужчин с ИБС преимущественно за счет субклинической остеопении.

 

Таблица 2. Клиническая характеристика пациентов, включенных в исследование / Table 2. Clinical characteristics of patients included in the study

Характеристики	Общая выборка (n=393)
Возраст, лет, Ме (LQ; UQ)	61 (56; 65)
Мужчины, абс. (%)	393 (100)
ИМТ, кг/м2, Ме (LQ; UQ)	28,4 (25,6; 30,4)
ИМТ>30 кг/м2, абс. (%)	117 (29,8)
Курение, абс. (%)	152 (38,7)
АГ в анамнезе, абс. (%)	351 (89,3)
Сахарный диабет 2-го типа, абс. (%)	83 (21,1)
Гиперхолестеринемия, абс. (%)	157 (39,9)
ОП, абс. (%)	85 (21,6)
Остеопения, абс. (%)	214 (54,5)
Постинфарктный кардиосклероз, абс. (%)	301 (76,5)
Острые нарушения мозгового кровообращения в анамнезе, абс. (%)	21 (5,3)
Стенокардия ФК I, абс. (%)	42 (10,6)
Стенокардия ФК II, абс. (%)	174 (44,3)
Стенокардия ФК III, абс. (%)	114 (29)
ХСН ФК I, абс. (%)	19 (4,8)
ХСН ФК II, абс. (%)	290 (73,8)
ХСН ФК III, абс. (%)	84 (21,4)
Фракция выброса левого желудочка в %, Ме (LQ; UQ)	54 (46; 62)
Стенозы БЦА>50%, абс. (%)	91 (23,2)
СКФ, мл/мин на 1,73 м2, Ме (LQ; UQ)	102 (85; 112)

Примечание: СКФ – скорость клубочковой фильтрации

 

С учетом того, что пациенты, включенные в исследование, имели клинически выраженное поражение КА, результаты КТ закономерно свидетельствовали о высоком уровне ККА: значительный кальциноз отмечали у 185 (47%) пациентов с медианой КИ КА 343,5 (88,7; 821,5) AU. При сравнении количественных показателей кальцификации пациентов с нормальной МПК и больных с ОС значимо более высокие показатели ККА отмечены у больных с остеопенией (р=0,02) и ОП (р<0,001).

Результаты проведенного корреляционного анализа демонстрировали наличие прямой статистически значимой связи КИ и ЭПКД КА (r=0,33; p<0,001) в общей выборке. Однако отсутствие данных литературы об использовании показателя ЭПКД в оценке тяжести поражения артериального русла поставило перед нами задачу сопоставления групп пациентов с высокой и низкой плотностью кальцинатов. Пациенты общей выборки были разделены на 2 группы на основании показателей ЭПКД КА ниже и выше значения медианы 0,22 мг/мм³ (табл. 3).

 

Таблица 3. Сравнительная клинико-анамнестическая характеристика пациентов с ИБС в зависимости от ЭПКД КА / Table 3. Comparative clinical and anamnestic characteristics of patients with coronary heart disease depending on the equivalent density of calcium deposits in the coronary arteries

Показатель	ЭПКД КА <0,22 мг/мм3 (n=171)	ЭПКД КА >0,22 мг/мм3 (n=192)	p
Возраст, лет	60 (55; 65)	61 (57; 64)	0,79
Ожирение, абс. (%)	72 (42,1)	43 (22,4)	0,015
Курение, абс. (%)	47 (27,5)	103 (53,7)	0,00001
Сахарный диабет 2-го типа, абс. (%)	29 (17,0)	51 (26,6)	0,027
Постинфарктный кардиосклероз в анамнезе, абс. (%)	129 (75,4)	150 (78,1)	0,544
Острые нарушения мозгового крово- обращения в анамнезе, абс. (%)	8 (4,7)	11 (5,7)	0,653
АГ в анамнезе, абс. (%)	157 (91,8)	174 (90,6)	0,689
Стенокардия ФК III, абс. (%)	70 (40,9)	42 (21,9)	0,042
ХСН ФК III, абс. (%)	32 (18,7)	51 (26,5)	0,232
Высокий риск по SYNTAX Score* (>32 баллов), абс. (%)	47 (27,5)	56 (29,2)	0,126
Трехсосудистое поражение КА, абс. (%)	158 (92,4)	111 (57,8)	0,018
Стенозы БЦА>50%, абс. (%)	48 (28,1)	42 (21,9)	0,501
ОП, абс. (%)	27 (31,8)	58 (68,2)	0,002
T-критерий ШБК	-1,81 (-2,32; -0,99)	-2,12 (-2,92; -1,62)	0,001
Т-критерий в проекции тел поясничных позвонков	-0,93 (-1,41; -0,21)	-1,02 (-1,69; -0,56)	0,04

*Калькулятор SYNTAX Score – анатомическая шкала оценки риска поражения коронарного русла при использовании различных тактик реваскуляризации миокарда у пациентов с многососудистым поражением КА, разработанная в связи с исследованием SYNTAX (Synergy between Percutaneous Coronary Intervention with TAXUS and Cardiac Surgery – Cогласованность чрескожного коронарного вмешательства с имплантацией стентов TAXUS и кардиохирургией).

 

Более высокая ЭПКД КА ассоциировалась с традиционными факторами риска, такими как табакокурение (r=0,26; p<0,001) и сахарный диабет 2-го типа (r=0,14; p=0,006), а также с наличием ОС (r=0,19; p<0,001), снижением Т-критерия бедра (r=-0,21; p<0,001) и поясничных позвонков (r=-0,19; p<0,001).

По результатам динамического пятилетнего наблюдения ККА определили значимое увеличение этого показателя вне зависимости от тяжести поражения по шкале SYNTAX, исходного количества симптомных КА и степени выраженности поражения БЦА. Линейный регрессионный анализ с пошаговым отбором позволил установить, что из всех показателей предиктором прогрессирования ККА оказался только Т-критерий ШБК. Однако плотность депозитов кальция при этом уменьшалась только у больных с исходным ОС (отношение шансов 2,45; 95% доверительный интервал – ДИ 1,38–4,36). Таким образом, у пациентов с исходными нарушениями МПК в отдаленном периоде уменьшение плотности депозитов кальция КА преобладало над их увеличением. Клинико-прогностическая значимость данного феномена потребовала дальнейшего изучения с учетом высокой частоты развития «конечных точек» у пациентов с остеопенией (20,1%) и ОП (34,1%) в сравнении с пациентами без снижения МПК (13,8%; χ²=8,06; p=0,01).

На основании частотного анализа исходного уровня ЭПКД с учетом «конечных точек» были определены диапазоны изменения значений этого показателя у больных с благоприятным и неблагоприятным исходом (табл. 4). У пациентов с ЭПКД КА ниже уровня 0,19 мг/мм³ частота развития «конечных точек» (39,3%) значимо превышала частоту благоприятных исходов (13,4%), диапазон 0,21–0,24 мг/мм³ соответствовал благоприятному прогнозу, а уровень 0,19–0,20 и >0,24 мг/мм³ в равной степени соотносились с наличием и отсутствием неблагоприятных исходов. Уровень ЭПКД КА <0,19 мг/мм³ также был ассоциирован с летальностью в основной группе больных c ИБС (отношение рисков – ОР 2,84; 95% ДИ 1,54–5,25). У больных без поражения некоронарных артерий и стенозами БЦА<30% предсказательная способность этого показателя была выше (ОР 7,8; 95% ДИ 1,59–38,3), чем для пациентов с наличием более значимых стенозов БЦА (>30%; ОР 1,27; 95% ДИ 0,64–2,53). Таким образом, феномен мультифокального атеросклероза вносит поправку в прогноз неблагоприятных исходов, выступая самостоятельным фактором в отношении летальности (ОР 2,51; 95% ДИ 1,30–4,78) и неблагоприятных кардиоваскулярных исходов (ОР 2,19; 95% ДИ 1,53–3,14). При этом не установлено связи летальности ни с КИ КА, ни с оценкой по шкале SYNTAX, ни с Т-критерием, ни с поражением БЦА.

 

Таблица 4. Выделенные диапазоны значений ЭПКД КА с их качественной характеристикой в зависимости от развития «конечных точек» / Table 4. Identified ranges of values of the equivalent density of calcium deposits in the coronary arteries with their characteristics depending on the development of "end points"

Интервал ЭПКД	Благоприятный исход, абс. (%), n=211	Неблагоприятный исход, абс. (%), n=124	р	Качественная характеристика интервала
<0,19 мг/мм3	28 (13,3)	49 (39,6)	0,00001	Неблагоприятный прогноз
0,19–0,21 мг/мм3	38 (18,0)	19 (15,3)	>0,05	Зона неопределенности
0,21–0,24 мг/мм3	81 (38,4)	20 (16,1)	0,0002	Благоприятный прогноз
>0,24 мг/мм3	64 (30,3)	36 (29,0)	>0,05	Зона неопределенности

 

Линейный регрессионный анализ с пошаговым отбором позволил установить, что предикторами неблагоприятных исходов в течение пятилетнего наблюдения явились наличие стенозов БЦА≥30%, низкая сократительная способность левого желудочка, повышенный уровень триглицеридов сыворотки крови и низкая плотность ЭПКД КА (табл. 5).

 

Таблица 5. Результаты линейного регрессионного анализа предикторов развития «конечных точек» у больных со стабильной ИБС и сопутствующим ОС / Table 5. Results of a linear regression analysis of predictors of the development of "endpoints" in patients with stable coronary artery disease and concomitant osteopenic syndrome

Показатель	Коэффициент регрессии В	Среднеквадратичная ошибка	Тест Вальда	р	Экспоненциальное значение коэффициента B
ЭПКД КА	-10,667	4,980	4,589	0,032	0,000
Триглицериды	0,765	0,236	10,547	0,001	2,150
Фракция выброса левого желудочка	-0,049	0,018	7,242	0,007	0,952
Стеноз БЦА>30%	0,961	0,363	6,994	0,008	0,383
Константа	2,582	1,608	2,579	0,008	13,229

 

Результатом анализа в виде бинарной логистической регрессии стала модель определения величины Р – вероятности развития неблагоприятных кардиоваскулярных событий, которая изменяется в пределах от 0 до 1. Через анализ распределения получены диапазоны разбиения вероятностей неблагоприятного исхода с их качественной характеристикой с позиции риска развития кардиоваскулярных событий. Увеличение расчетной величины Р более 0,5 говорит о высоком риске развития неблагоприятных исходов (ОР 2,45; 95% ДИ 1,96–3,07). Площадь под ROC-кривой при этом AUC=0,841, что свидетельствует о хорошем качестве модели: чувствительность модели равна 81,1%, специфичность – 82,4%.

Обсуждение

Кальцификация – важная структурная особенность прогрессирующих атеросклеротических бляшек, которая легко верифицируется при помощи КТ. При этом структура кальциевого депозита может быть весьма вариабельной за счет компактного или рассеянного распределения микрокальцинатов в проекции исследуемого участка кальциноза [9]. Оценка плотности кальциевых депозитов является предметом изучения с позиции ее влияния на стабильность атеросклеротической бляшки и определения прогноза больных c ИБС [10, 11]. Проведенные ранее исследования рентгеновской плотности кальцинатов, измеряемой в единицах Хаунсфилда (HU), указывают на корреляцию выраженности атерокальциноза как со средними [12], так c пиковыми значениями этого показателя [13]. Однако при этом рентгеновская плотность не отражает характер распределения кальциевых депозитов и является в большей степени параметром для разграничения мягкотканого компонента бляшки от плотных участков кальцификации.

Установленная в настоящем исследовании ассоциация низкой ЭПКД с клиническими проявлениями стенокардии и неблагоприятными исходами в отдаленном периоде после КШ может косвенно свидетельствовать о роли этого показателя в оценке прогрессирования атеросклероза и нестабильности бляшки. Кроме того, с позиции вариабельности плотности бляшки можно в определенной степени объяснить противоречия в оценке влияния кальциноза на прогрессирование ИБС, атеросклероза и развитие осложнений, которые отражены в метаанализе, отмечающем значительную связь между наличием, степенью ККА и смертностью от коронарных причин на фоне несоответствия кальциноза инфаркт-обусловливающей бляшки клиническим проявлениям [14].

Однозначных свидетельств в пользу более тяжелого клинического течения ИБС в зависимости от высокой или низкой плотности кальцинатов на этапе включения пациентов в исследование не обнаружено. При анализе клинических данных об ассоциации ЭПКД с различными факторами установлена прямая связь с наличием сахарного диабета 2-го типа и обратная связь с ожирением. Возможно, это обусловлено активацией процесса кальцификации атеросклеротической бляшки на фоне инсулинорезистентности, которая приводит к тому, что плотность депозитов высока даже при минимальном кальцинозе небольших бляшек КА [15]. Кроме того, по данным некоторых исследователей, увеличение эпикардиального жирового депо сопровождается рядом изменений со стороны стенки КА через активацию адипокинов и провоспалительных цитокинов, проатерогенный эффект которых реализуется через воздействие на клетки эндотелия, и запускает каскад воспалительного ответа [16, 17].

Результаты ряда исследований указывают на связь между сердечно-сосудистыми заболеваниями и ОП. Так, T. Collins и соавт. указывают на ассоциацию ИБС и субклинического атеросклероза с низкой костной массой и повышенным риском переломов у пожилых [18]. Отмечается также связь кальциноза аорты и низкой МПК у лиц старше 50 лет [19]. В последние годы все большее внимание уделяют проблеме ОС именно у мужчин и его связи с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Однако данные литературы не дают однозначного ответа о прогностическом влиянии низкой МПК на развитие и прогрессирование атеросклероза в мужской популяции. Так, S. Beer и соавт., проанализировав данные 623 пациентов мужского пола, отметили отсутствие связи низкой плотности костной ткани с верифицированным атеросклерозом КА [20]. Вместе с тем в исследовании MINOS, включившем 744 пациента мужского пола старше 50 лет, установлено двукратное повышение риска наступления фатальных событий у лиц, имеющих низкие значения МПК [21]. Полученные нами данные о значимо более высоком уровне ККА у мужчин со стабильной ИБС и сопутствующим ОС подтверждают результаты ранее проведенных исследований, показавших взаимосвязь процессов эктопической сосудистой кальцификации и процессов остеогенеза [22]. Но при этом были также получены парадоксальные данные об отсутствии прогрессирующей кальцификации КА через 5 лет у пациентов с исходным ОП. Не было обнаружено влияния исходной низкой МПК на прогноз больных после КШ. Клинико-диагностические признаки ОП ассоциируются у больных с ИБС с массивными, распространенными и плотными кальцинатами КА, которые не претерпевают существенных изменений в динамике. Несмотря на то, что субклиническое снижение МПК не показало предиктивного значения в оценке отдаленного прогноза после КШ, именно остеопения, наряду с прогрессирующей динамикой ККА, ассоциирована с пониженной плотностью кальцинатов.

Включение в математическую модель риска неблагоприятных событий у больных, перенесших КШ, низкой ЭПКД наряду с низкой фракцией выброса, уровнем триглицеридов и мультифокальным атеросклерозом, свидетельствует о возможном дестабилизирующем влиянии на атеросклеротическую бляшку некомпактного распределения депозитов кальция в ее структуре. С учетом пространственного разрешения КТ дальнейшие исследования будут направлены на верификацию неинвазивной методики оценки структуры кальцинатов как маркера нестабильности субстрата атеросклеротического поражения.

Заключение

Наличие кальцификации коронарного русла и ее количественная оценка имеют значение для стратификации риска при подозрении на ИБС. Однако в отношении когорты больных с клинически манифестированным атеросклерозом КА кальцификация традиционно выступает маркером прогрессирующего поражения. Расширение диагностического спектра количественной оценки ККА с определением качественных характеристик кальциевых депозитов позволит неинвазивным способом оценить структуру бляшки. Получены данные об отрицательной прогностической значимости ЭПКД КА ниже уровня 0,19 мг/мм³ в отношении летальности, повторных инфарктов миокарда и реваскуляризаций у больных, перенесших КШ, независимо от наличия сопутствующего ОС.

Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Все авторы в равной степени участвовали в подготовке публикации: разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.

Authors’ contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.

Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.

Информированное согласие на публикацию. Пациенты подписали форму добровольного информированного согласия на публикацию медицинской информации (утверждено 26.11.2012).

Consent for publication. Written consent was obtained from the patients for publication of relevant medical information and all of accompanying images within the manuscript 11/26/2012.

Соответствие принципам этики. Протокол исследования был одобрен Этическим комитетом ФГБНУ «НИИ КПССЗ», Протокол №28 от 26.11.2012. Одобрение и процедуру проведения протокола получали по принципам Хельсинкской конвенции.

Ethics approval. The study was approved by the Ethics committee of Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases (Protocol No. 28, November 26, 2012). The approval and procedure for the protocol were obtained in accordance with the principles of the Helsinki Convention.

About the authors

Alexander N. Kokov

Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases

Author for correspondence.
Email: radiology@bk.ru
ORCID iD: 0000-0002-7573-0636

канд. мед. наук, зав. лаб. лучевых методов диагностики

Russian Federation, Kemerovo

Vladislava L. Masenko

Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases

Email: radiology@bk.ru
ORCID iD: 0000-0003-3970-4294

канд. мед. наук, науч. сотр. лаб. лучевых методов диагностики

Russian Federation, Kemerovo

Olga L. Barbarash

Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases

Email: radiology@bk.ru
ORCID iD: 0000-0002-4642-3610

д-р мед. наук, проф., чл.-кор. РАН, дир.

Russian Federation, Kemerovo

References

Supplementary files