CYP2D6 gene polymorphic markers role in determining the optimal treatment tactics for portal hypertension in patients with liver cirrhosis

Full Text

Список сокращений

АД – артериальное давление

ВРВП – варикозно-расширенные вены пищевода

ДАД – диастолическое артериальное давление

ПГ – портальная гипертензия

САД – систолическое артериальное давление

СЛСКВ – средняя линейная скорость кровотока воротной вены

ЦП – цирроз печени

ЧСС – частота сердечных сокращений

CYP2D6*4 – 4-аллельный вариант генотипа цитохрома 2D6

β-АБ – β-адреноблокаторы

В клинической практике актуальной является проблема профилактики развития кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода (ВРВП) и желудка у больных циррозом печени (ЦП). Многие годы неселективные β-адреноблокаторы (β-АБ) входили в список рекомендуемых препаратов, назначаемых больным ЦП в стадии декомпенсации с целью лечения портальной гипертензии (ПГ) и предотвращения развития кровотечения из ВРВП. β-АБ действуют на несколько звеньев патогенеза ПГ при ЦП:

1. Блокада β₂-адренорецепторов оказывает неограниченное α₁-адренергическое влияние на артериолы внутренних органов, способствуя спланхнической вазоконстрикции и снижению портального притока.
2. Блокада β₁-адренорецепторов уменьшает сердечный выброс, что улучшает гипердинамический циркуляторный статус.
3. Уменьшение кишечного транзитного времени устраняет избыточный рост бактерий и препятствует бактериальной транслокации как одной из причин эндотоксемии и важного фактора развития ПГ и ее осложнений [1].

Пропранолол является широко используемым неселективным β-АБ. Препарат способен снижать давление в системе воротной вены, что и обусловливает его назначение с целью превенции развития кровотечения из ВРВП [2]. Эффективность β-АБ по предотвращению желудочно-кишечного кровотечения (позволяют снизить риск первого кровотечения приблизительно на 30–40%) считается доказанной в крупных плацебо-контролируемых исследованиях [3–6]. Установлено, что назначение β-АБ приводит к уменьшению частоты повторного кровотечения с 63 до 42% [7].

Однако в ряде случаев β-АБ не оказывают должного клинического эффекта. Недостаточная эффективность неселективных β-АБ может наблюдаться у больных, перенесших ранее кровотечения из ВРВП, страдающих тяжелой печеночно-клеточной недостаточностью. В отдаленном периоде уменьшение гемодинамического эффекта пропранолола отмечено у 50–70% больных [8]. Кроме того, блокада β-адренорецепторов способна привести к ряду осложнений, среди которых клинически важными являются бронхоспазм и атриовентрикулярная блокада 3-й степени [9]. В связи со сказанным возникает необходимость определения предикторов положительного гемодинамического ответа на действие неселективных β-АБ для прогнозирования эффективности лечения.

Цитохром 2D6 (CYP2D6) играет важную роль в метаболизме пропранолола, в большей степени за счет реакции 4-гидроксилирования [10]. Одна из основных особенностей CYP2D6 – значительная вариабельность его активности в популяции. Основная причина вариабельности – генетический полиморфизм, т.е. существование различных аллелей гена CYP2D6. Наиболее часто встречающиеся аллели CYP2D6 представлены следующими функциональными группами: с нормальной функцией (например, CYP2D6*1, *2 и *35), со сниженной функцией (например, CYP2D6*9, *10, *17, *29 и *41) и нефункциональные аллельные варианты (CYP2D6*3–CYP2D6*6). В локусе CYP2D6 возможно возникновение делеций и дупликаций или мультипликаций гена. CYP2D6*5 представляет собой делецию гена в одном аллеле, в результате чего аллель не функционирует.

Для носителей полиморфизмов, изменяющих активность фермента CYP2D6, необходим индивидуальный подбор дозировок лекарственных средств. Воздействие ингибирующих веществ на CYP2D6 приводит к повышению концентрации лекарственных средств в организме и их длительной циркуляции, усилению фармакологического эффекта или развитию нежелательных побочных реакций. Следует отметить, что в настоящее время определение аллельных вариантов гена CYP2D6 со сниженной функцией уже используется для выбора доз трициклических антидепрессантов и нейролептиков, что дает возможность внедрения фармакогенетического тестирования с целью корректного назначения схем лечения и неселективных β-АБ, таких как пропранолол. Следовательно, изучение влияния полиморфизма гена CYP2D6 на гемодинамический ответ при применении пропранолола может быть основой для прогнозирования эффективности данного препарата и персонализации применения β-АБ у пациентов с ЦП.

Помимо генотипирования в основе оценки активности изоферментов цитохрома Р450 для последующего определения индивидуального клинического ответа на прием лекарственного средства лежат методы фенотипирования. Для фенотипирования изофермента CYP2D6 разработаны и валидизированы различные методики. Методы фенотипирования, основанные на определении экзогенных маркерных субстратов CYP2D6, требующих предварительного их введения в организм человека, могут приводить к развитию нежелательных лекарственных реакций, поэтому целесообразно проведение фенотипирования с использованием эндогенных «маркеров», таких как пинолин, который подвергается О-деметилированию только под действием CYP2D6 с образованием метаболита 6-гидрокси-1,2,3,4-тетрагидро-β-карболина [11]. Около 99% метаболита пинолина выводится из организма с мочой, следовательно, в качестве пробы целесообразно использовать этот биоматериал [12].

Кроме того, в настоящее время отсутствует четкая схема лечения неселективными β-АБ синдрома ПГ у больных ЦП. Препарат назначают в дозе, снижающей частоту пульса в покое на 25% либо (при исходно низком пульсе) до 55 уд/мин. Суточная доза пропранолола варьирует от 30 (начальная) до 320 (максимальная) мг [13]. В данном случае подход к терапии является единым для всех пациентов с ПГ, однако выбор индивидуальной дозы остается неопределенным. Четких алгоритмов по дозированию пропранолола Европейская ассоциация по изучению печени в своих клинических рекомендациях от 2018 г. также не дает. В рекомендациях лишь сказано, что применение неселективных β-АБ у пациентов с ЦП должно основываться на оценке критического соотношения риска и пользы для больного, а также показателей центральной гемодинамики [14].

Малочисленность научных работ по изучению влияния полиморфизма гена CYP2D6 на гемодинамический эффект пропранолола при синдроме ПГ у больных ЦП и отсутствие подобных исследований с участием пациентов российской популяции подчеркивает важность проведения научного исследования для поиска решения этой проблемы.

Цель исследования – оптимизация качества фармакотерапии β-АБ синдрома ПГ у больных ЦП с использованием фармакогенетических технологий.

Материалы и методы

Критериями включения в проспективное рандомизированное исследование, выполненное на клинической базе кафедры гастроэнтерологии ФГБОУ ДПО РМАНПО (терапевтическое отделение ГБУЗ «ГКБ им. братьев Бахрушиных»), стали подтвержденный диагноз ЦП различной этиологии, класса А, В и С по Чайлду–Пью, возраст <75 лет и наличие подписанного пациентом информированного добровольного согласия на участие в исследовании и обработку персональных данных. Критериями невключения служили наличие противопоказаний к применению пропранолола, регламентированных в утвержденных Минздравом России инструкциях по медицинскому применению препарата: гиперчувствительность к любому компоненту препарата, атриовентрикулярная блокада 2 и 3-й степени, синоатриальная блокада, брадикардия (частота сердечных сокращений – ЧСС менее 55 уд/мин), синдром слабости синусового узла, артериальная гипотензия (систолическое артериальное давление – АД менее 90 мм рт. ст.), хроническая сердечная недостаточность IIБ–III стадии, острая сердечная недостаточность, кардиогенный шок, беременность, грудное вскармливание; одновременный прием следующих лекарственных средств: ингибиторов изофермента CYP2D6 (дезипрамин, пароксетин, ритонавир, сертралин, хинидин, тербинафин, флуоксетин, целекоксиб, пропафенон и дифенгидрамин), лекарственных средств, метаболизм которых осуществляется CYP2D6 (амитриптилин, кодеин, галоперидол, имипрамин, метопролол, нортриптилин); перенесенное пациентом кровотечение из ВРВП во время настоящей госпитализации, а также сопутствующее онкологическое заболевание.

Научное исследование одобрено Локальным этическим комитетом ФГБОУ ДПО РМАНПО в 2017 г.

Исследование проводилось с 2017 по 2020 г. в течение двух последовательных этапов с разницей в 14 дней. На I этапе после установления диагноза и соответствия испытуемых критериям включения и невключения производился физикальный осмотр больного, измерение средней линейной скорости кровотока воротной вены (СЛСКВ) на аппарате ультразвуковой диагностики Toshiba Aplio 500, забор венозной крови и мочи. Всем больным назначался пропранолол в дозе 10 мг 3 раза в день.

Для верификации диагноза ЦП использованы клинические (сбор жалоб и анамнеза, общий визуальный осмотр, измерение объема живота, перкуссия и пальпация живота с определением размеров печени и селезенки по Курлову) и лабораторные методы исследования (общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови с определением уровня концентрации общего и прямого билирубина, аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы, γ-глутамилтрансферазы, глюкозы, креатинина и мочевины). С целью определения степени тяжести ЦП выбрана классификация заболевания по Чайлду–Пью (с учетом измерения уровня билирубина и альбумина крови, международного нормализованного отношения или протромбинового индекса, степени выраженности асцита и печеночной энцефалопатии, определенной методом связи чисел), которая позволяет объективно оценить исходное состояние больного и дальнейшую динамику в результате лечения. Для выявления варикозного расширения вен пищевода, печеночной гастропатии и признаков кровотечения применялась эзофагогастродуоденоскопия.

При повторном осмотре оценивалась эффективность терапии с помощью определения СЛСКВ. За референтное значение этого параметра принималось 22,9±4,2 см/с [15]. За критерий ответа на терапию пропранололом мы принимали любое увеличение СЛСКВ по сравнению с исходным. С целью оценки влияния носительства полиморфных маркеров CYP2D6*4 (G1846A, rs3892097), CYP2D6*6 (T1707del, rs5030655), CYP2D6*10 (C100T, rs1065852), CYP2D6*41 (G2988A, rs28371725) и CYP2D6*3(A2549del, rs4986774) на гемодинамический эффект пропранолола в рамках научного поиска в качестве критерия ответа принималось увеличение СЛСКВ на ≥10 и ≥20% по сравнению с исходным.

Венозную кровь пациентов собирали в первый день исследования в вакуумные пробирки с этилендиаминтетрауксусной кислотой IMPROVACUTER (Guangzhou Improve Medical Instruments Co., Ltd, Китай). Выделение геномной ДНК из цельной крови осуществлялось с помощью набора реагентов S-Сорб для выделения ДНК на кремниевом сорбенте (ООО «Синтол», Россия). Носительство полиморфных маркеров CYP2D6*4 (G1846A, rs3892097),CYP2D6*6 (T1707del, rs5030655), CYP2D6*10 (C100T, rs1065852), CYP2D6*41 (G2988A, rs28371725) и CYP2D6*3 (A2549del, rs4986774) выявлялось с помощью коммерческих наборов реагентов для определения соответствующих полиморфизмов (ООО «Синтол», Россия, TaqMan^®SNP Genotyping Assays и TaqMan Universal Master Mix II, no UNG, Applied Biosystems, США) методом полимеразной цепной реакции в реальном времени на приборе CFX96 Touch Real Time System с ПО CFX Manager версии 3.0 (BioRad, США).

Для оценки активности CYP2D6 выбран метод определения отношения концентрации 6-гидрокси-1,2,3,4-тетрагидро-β-карболина к концентрации пинолина в утренней моче методом высокоэффективной жидкостной хроматографии с масс-спектрометрией (хроматограф Agilent 1100 series). Исследования проведены на базе отдела молекулярной медицины НИИ молекулярной и персонализированной медицины ФГБОУ ДПО РМАНПО.

В зависимости от используемого метода, объема исследуемых групп, а также математического вида регистрируемого показателя использовали различные методы вариационной статистики, рекомендованные для анализа результатов клинических исследований [16]. При сравнении количественных и качественных признаков проводилась оценка нормальности распределения с помощью теста Колмогорова–Смирнова и Шапиро–Уилка с последующим использованием критерия Манна–Уитни. Достоверность результатов сравнения качественных признаков оценивали с помощью непараметрического критерия согласия Пирсона (χ²). Для проверки различий между двумя выборками парных или независимых измерений использовали непараметрический статистический критерий Уилкоксона. С целью оценки влияния носительства полиморфного маркера G1846A гена CYP2D6 на эффективность терапии пропранололом у пациентов с ЦП построена унивариативная логистическая регрессионная модель. Вычисления осуществлялись на персональном компьютере с операционной системой Windows 10 Домашняя с использованием лицензионного программного продукта Statistica v10.0 (StatSoft Inc., США).

Результаты

В исследование включены 60 пациентов с диагнозом ЦП. По гендерному признаку и возрастной структуре данная группа пациентов показала следующее распределение: 34 мужчины против 26 женщин, что составило 56,7 и 43,3% от общего числа соответственно. Основными этиологическими факторами цирроза выступали алкогольный генез – 36 (60%) человек и комбинация его с вирусным гепатитом С – 14 (23,3%) пациентов.

При проведении клинического обследования данной подгруппы пациентов выявлены различные симптомы и синдромы. Чаще прочих встречались желтуха (35 пациентов, т.е. 58,3%), асцит: ненапряженный – 44 (73,3%) пациента и напряженный – 1 больной, который требовал проведения лечебно-диагностического лапароцентеза, отеки нижних конечностей (40 человек), печеночная энцефалопатия 1 и 2-й степеней выраженности (23 и 19 больных соответственно) и полинейропатия (4 человека). Лабораторная диагностика выявила аналогичные основной группе больных биохимический синдром холестаза (50 пациентов, т.е. 83,3%), цитолиза (60 пациентов), гипоальбуминемию (43 больных – 71,6%), коагулопатию (11 человек – 18,3%), а также анемию различной степени тяжести: легкая, средняя и тяжелая (18, 14 и 6 пациентов соответственно). Всем пациентам проведен ряд инструментальных исследований, таких как эзофагогастродуоденоскопия, которая выявила 40 (66,6%) случаев варикозного расширения вен пищевода, преимущественно 2-й степени (21 человек) и 12 (20%) пациентов с признаками печеночной гастропатии. С помощью ультрасонографии гепатобилиарной системы и селезенки у 46 (76,6%) больных выявлена спленомегалия, впоследствии приведшая к синдрому гиперспленизма у 37 пациентов. У 2 пациентов диагностирован гепаторенальный синдром (табл. 1).

 

Таблица 1. Клинико-лабораторная характеристика пациентов с ЦП Table 1. Clinical and laboratory characteristics of patients with liver cirrhosis (LC)
Клинические и лабораторные характеристики	Степень выраженности	Число пациентов	Процентное соотношение, %
Спленомегалия	–	46	77
Гиперспленизм	–	37	62
Анемия	Легкая	18	30
	Средняя	14	23
	Тяжелая	6	10
ВРВП	1	11	18
	2	21	35
	3	8	13
Печеночная гастропатия	–	12	20
Асцит	1	6	10
	2	38	63
	3	1	2
Отеки нижних конечностей	–	40	67
Гидроторакс	–	2	3
Печеночная энцефалопатия	1	23	38
	2	19	32
	3	0	0
Желтуха	–	35	58
Синдром холестаза	–	50	83
Синдром цитолиза	Минимальный	37	62
	Умеренный	17	28
	Выраженный	6	10
Гипоальбуминемия	–	43	72
Гепаторенальный синдром	–	2	3

 

Согласно современным представлениям и рекомендациям применение β-АБ не показано при гепаторенальном синдроме, так как приводит к гипотензии, гипоперфузии почек и, следовательно, к усугублению почечной недостаточности. Однако у 2 пациентов, включенных в наше исследование, несмотря на наличие гепаторенального синдрома отмечались артериальная гипертензия и синусовая тахикардия, тенденция к которым сохранялась и на фоне приема пропранолола. При проведении эзофагогастродуоденоскопии у обоих больных выявлено ВРВП 3-й степени, что значительно повышает риск развития кровотечения, приводя к необходимости назначения неселективных β-АБ в минимально рекомендуемой дозе. Стоит отметить, что явления гепаторенального синдрома у этих пациентов регрессировали на фоне основного лечения, в том числе после проведения лечебно-диагностического лапароцентеза. Кроме того, согласно отечественным рекомендациям Российского общества по изучению печени нет строгого запрета на назначение неселективных β-АБ пациентам с гепаторенальным синдромом [17].

Проведено определение зависимости активности CYP2D6 от степени тяжести ЦП данной группы больных. Для этого сопоставлялось метаболическое отношение концентрации пинолина и его метаболита в моче со степенью активности ЦП и его классом по Чайлду–Пью (табл. 2). Статистической значимости этой зависимости не выявлено (p>0,05).

 

Таблица 2. Зависимость активности CYP2D6 от степени тяжести ЦП Table 2. Dependence of CYP2D6 activity on the severity of LC
Фактор тяжести ЦП	Число пациентов	Метаболическое отношение	p
Класс по Чайлду–Пью (A/B/C)	4/27/29	1,44±2,4	0,658
Степень активности цирроза (минимальная/умеренная)	45/15		0,484

 

Допплерографически определена СЛСКВ до начала лечения пропранололом и через 14 сут на фоне терапии. Как показано в табл. 3, из всех 60 пациентов положительная гемодинамика наблюдалась у 41 человека. СЛСКВ увеличилась с 10,4±3,9 до 14,7±4,3 см/с (р<0,001), среднее снижение ЧСС – 11,4 уд/мин (р<0,001), систолическое АД (САД) и диастолическое (ДАД) – 8,05 (р=0,006) и 4,51 мм рт. ст. (р=0,037) соответственно.

 

Таблица 3. Изменение СЛСКВ и показателей центральной гемодинамики на фоне терапии пропранололом больных ЦП Table 3. Changes in the mean linear velocity of the portal vein blood flow and central hemodynamic parameters during propranolol therapy in patients with LC
	Ответили на терапию (n=41)		Не ответили на терапию (n=19)
	до лечения	через 14 дней	до лечения	через 14 дней
СЛСКВ, см/с	10,4±3,9	14,7±4,3*	14,1±5,3**	10,5±3,9**
ЧСС, уд/мин	88,3±16,1	76,1±8,0*	86,7±15,1	75,7±9,1
САД, мм рт. ст.	122,1±17,7	114,3±10,9*	130,0±16,5	115,0±8,2
ДАД, мм рт. ст.	76,1±9,5	71,6±8,2*	79,5±12,6	73,4±5,0
Примечание. Звездочками обозначены достоверные различия в сравнении с показателем до лечения *p<0,05 и в сравнении с аналогичным показателем у пациентов, ответивших на терапию **p<0,05.

 

Проведено определение зависимости изменения показателя скорости кровотока воротной вены от пола пациентов, класса ЦП по Чайлду–Пью и его активности. В табл. 4 представлено сравнение распределения респондентов и пациентов, не ответивших на терапию, по различным клиническим факторам и генотипу, результаты сравнения которых не выявили статистической значимости, что говорит об отсутствии весомого влияния этих факторов на гемодинамический эффект пропранолола.

 

Таблица 4. Сравнение распределения пациентов по различным клиническим факторам и генотипу Table 4. The distribution comparison of patients by different clinical factors and genotype
Характеристика		Ответили на терапию	Не ответили на терапию	Всего	χ2	p
Генотип по CYP2D6*4	GG	32	15	47	0,006	0,937
	GA	9	4	13
Пол	Мужчины	24	10	34	0,184	0,668
	Женщины	17	9	26
Класс по Чайлду–Пью	A	1	3	4	4,266	0,119
	B	18	9	27
	C	22	7	29
Активность цирроза	Минимальная	32	13	45	0,642	0,423
	Умеренная	9	6	15

 

Всем 60 пациентам проведено фармакогенетическое тестирование с целью детекции полиморфных маркеров CYP2D6*4, CYP2D6*6, CYP2D6*10, CYP2D6*41 и CYP2D6*3. Распределение генотипов по изучаемым полиморфным маркерам представлено на рис. 1. По полиморфному маркеру G1846A генотип GG выявили у 47 (78%) пациентов, GA – у 13 (22%), гомозигот AА в исследуемой выборке не наблюдалось. По полиморфному маркеру T1707del все (100%) пациенты оказались носителями генотипа ТТ. По полиморфному маркеру C100T генотип СС имелся у 45 (75%) пациентов, СТ – у 15 (25%). По полиморфному маркеру G2988A генотип GG определялся у 40 (67%) пациентов, GA – у 10 (33%), AA – 0. По полиморфному маркеру A2549del генотип AA выявлен у 58 (99%) пациентов, AdelA – у 2 (1%).

 

Рис. 1. Распределение генотипов по изучаемым полиморфным маркерам у пациентов с ЦП.

 

С целью оценки влияния носительства полиморфного маркера G1846A гена CYP2D6 на эффективность терапии пропранололом у пациентов с ЦП построено три варианта унивариативной логистической регрессионной модели. В качестве зависимой переменной выступал показатель ответа пациента на терапию пропранололом (увеличение линейной скорости кровотока воротной вены), а независимой переменной выступал генотип по полиморфному маркеру CYP2D6.

На I этапе анализа полученных данных за критерий ответа на терапию мы принимали любое увеличение СЛСКВ по сравнению с исходным. По результатам такого регрессионного анализа статистически значимого влияния носительства полиморфизма гена CYP2D6 на терапевтический эффект пропранолола не выявлено (табл. 5).

 

Таблица 5. Оценка влияния носительства полиморфного маркера G1846A гена CYP2D6 на эффект пропранолола (критерий ответа – любое увеличение СЛСКВ по сравнению с исходным) Table 5. The carriage effect evaluation of polymorphic marker CYP2D6*4 on the propranolol effect of (the response criterion is any increase in the mean portal vein linear velocity compared to baseline)
Генотип	Ст. ошибка	z-value	p-value
CYP2D6*4 (1846G>A)	0,677	-0,078	0,937

 

На II этапе критерием положительного ответа являлось увеличение СЛСКВ на ≥10%. Всего 36 пациентов показали увеличение СЛСКВ на ≥10% от исходного со значимой динамикой на 4,8 см/с. Из них выявлено 30 носителей гомозиготного генотипа GG и 6 гетерозигот GA. Статистическая значимость не установлена. Результаты представлены в табл. 6.

 

Таблица 6. Оценка влияния носительства полиморфного маркера G1846A гена CYP2D6 на эффект пропранолола (критерий ответа – увеличение СЛСКВ на ≥10% по сравнению с исходным) Table 6. The carriage effect evaluation of polymorphic marker CYP2D6*4 on the propranolol effect (response criterion – an increase in LBRMS of ≥10% compared to baseline)
Генотип	Ст. ошибка	z-value	p-value
CYP2D6*4 (1846G>A)	0,633	1,139	0,254

 

На III этапе за критерий положительного гемодинамического ответа мы принимали увеличение СЛСКВ на ≥20%. У 29 больных наблюдалось увеличение этого показателя на ≥20% от исходного с динамикой на 5,5 см/с. Из них выявлено 26 носителей гомозиготного генотипа GG и 3 гетерозигот GA (р<0,005). В этом случае регрессионный анализ выявил наличие статистически значимого влияния носительства полиморфного маркера G1846A гена CYP2D6 на терапевтический эффект пропранолола (табл. 7).

 

Таблица 7. Оценка влияния носительства полиморфного маркера G1846A гена CYP2D6 на эффект пропранолола (критерий ответа – увеличение СЛСКВ на ≥20% по сравнению с исходным) Table 7. The carriage effect evaluation of polymorphic marker CYP2D6*4 on the propranolol effect of (response criterion – an increase in LBRMS of ≥20% compared to baseline)
Генотип	Ст. ошибка	z-value	p-value
CYP2D6*4 (1846G>A)	0,720	1,966	0,049

 

Подобный регрессионный анализ проведен для оценки влияния носительства полиморфных маркеров T1707del, C100T, G2988A и A2549del гена CYP2D6 на эффективность терапии пропранололом (табл. 8).

 

Таблица 8. Результаты регрессионного анализа оценки влияния носительства полиморфных маркеров CYP2D6*6, CYP2D6*10, CYP2D6*41 и CYP2D6*3 на гемодинамический эффект пропранолола у пациентов с ЦП Table 8. Regression analysis results of the polymorphic markers CYP2D6*6, CYP2D6*10, CYP2D6*41 and CYP2D6*3 carriage effect on the hemodynamic effect of propranolol in patients with LC
Генотип	Критерий ответа	Ст. ошибка	p-value
CYP2D6*6 (1707T>del)	Любое увеличение СЛСКВ по сравнению с исходным	0,278	0,096
	Увеличение СЛСКВ на ≥10%	0,264	0,124
	Увеличение СЛСКВ на ≥20%	0,258	0,796
CYP2D6*10 (100C>T)	Любое увеличение СЛСКВ по сравнению с исходным	0,621	0,425
	Увеличение СЛСКВ на ≥10%	0,604	0,228
	Увеличение СЛСКВ на ≥20%	0,624	0,158
CYP2D6*41 (2988G>A)	Любое увеличение СЛСКВ по сравнению с исходным	0,845	0,392
	Увеличение СЛСКВ на ≥10%	0,840	0,173
	Увеличение СЛСКВ на ≥20%	0,693	0,908
CYP2D6*3 (2549A>del)	Любое увеличение СЛСКВ по сравнению с исходным	0,737	0,999
	Увеличение СЛСКВ на ≥10%	0,737	0,999
	Увеличение СЛСКВ на ≥20%	0,737	0,999

 

Исследование показало, что ни один из указанных маркеров не является прогностически значимым в качестве предиктора положительного гемодинамического эффекта β-АБ пропранолола у больных ЦП, страдающих синдромом ПГ.

Таким образом, логистический регрессионный анализ показал, что только генотип CYP2D6 (1846G>A) оказался независимым прогнозирующим фактором положительного гемодинамического ответа (увеличение линейной скорости кровотока воротной вены) на терапию пропранололом у больных ЦП (p=0,049).

Обсуждение

Результаты исследования продемонстрировали, что в российской популяции у носителей гомозиготного генотипа CYP2D6 G/G1846 наблюдается более значимое увеличение СЛСКВ на фоне терапии пропранололом в отличие от пациентов с гетерозиготным генотипом G/A1846. В ранее проведенном исследовании F. Zhang и соавт. также найдена взаимосвязь между фармакокинетическими параметрами, эффективностью пропранолола и полиморфизмом гена CYP2D6 [18]. В исследовании участвовали 30 пациентов, которые принимали пропранолол в суточной дозе 120 мг в течение 7 дней. Всем больным производили измерение градиента печеночного венозного давления до и на фоне лечения. Начальный и контрольный показатели градиента печеночного венозного давления в среднем составили 17,4±5,8 и 13,2±4,8 мм рт. ст. соответственно (t=5,726, p<0,001). У 20 пациентов наблюдался положительный эффект на действие пропранолола. В среднем показатель градиента печеночного венозного давления снизился на 6,6±3,6 мм рт. ст. (диапазон от 3 до 19). Генотипирование по CYP2D6*4 выявило: 20 гомозигот с CC и 10 гетерозигот с CT, 8 гомозигот с GG и 22 гетерозиготы с GC. Многомерный анализ логистической регрессии показал, что носительство полиморфного маркера C188T гена CYP2D6 является независимым фактором прогнозирования изменения градиента печеночного венозного давления в ответ на действие пропранолола (p=0,033). Исследование продемонстрировало, что полиморфизм гена цитохрома CYP2D6 влияет на гемодинамический эффект пропранолола у пациентов китайской популяции. Стоит отметить, что в данном научном исследовании в отличие от нашего использован другой полиморфный маркер гена CYP2D6, а также инвазивный метод оценки эффективности пропранолола (градиент печеночного венозного давления). Однако в исследовании F. Zhang и соавт. аналогично более значимая положительная гемодинамика наблюдалась у пациентов с генотипом СС по сравнению с гетерозиготными носителями полиморфизма CYP2D6 C188T с генотипом CT [18].

Нами продемонстрировано также отсутствие влияния полиморфных маркеров CYP2D6*6, CYP2D6*10, CYP2D6*41 и CYP2D6*3 на эффективность терапии пропранололом у больных ЦП.

В исследовании М.С. Застрожина и соавт. определена зависимость эффективности и безопасности терапии галоперидолом от активности CYP2D6 у больных алкоголизмом. Галоперидол – антипсихотический препарат, метаболизм которого осуществляется за счет цитохрома CYP2D6. Активность CYP2D6 оценивалась по отношению концентрации эндогенного вещества пинолин и его метаболита (6-гидрокси-1,2,3,4-тетрагидро-β-карболин) в моче. Установлено, что высокая активность CYP2D6 снижает эффективность и повышает безопасность терапии галоперидолом у больных алкоголизмом [19]. В нашей работе также проведено определение зависимости активности CYP2D6 от степени тяжести ЦП. Активность CYP2D6 оценивалась нами по метаболизму эндогенного вещества пинолин. Для этого определено метаболическое отношение концентрации данного маркера и его метаболита в моче всех 60 пациентов. Среднее значение составило 1,44±2,4, однако статистической значимости сравнения этой зависимости не выявлено.

Заключение

Таким образом, в качестве алгоритма персонализации лечения пациентов с ЦП неселективными β-АБ мы предлагаем подбирать дозу пропранолола в зависимости от генотипа по полиморфному маркеру CYP2D6*4 (1846G>A) с учетом определения динамики СЛСКВ. Для этого необходимо проводить измерение этого показателя с помощью ультразвуковой допплерографии до начала лечения β-АБ и через 14 дней на фоне терапии. Критерием положительного гемодинамического ответа на пропранолол считать увеличение СЛСКВ на ≥20%. Пациентам с гомозиготным генотипом GG начинать терапию пропранололом в дозе 10 мг 3 раза в день. Носителям гетерозиготного генотипа GA назначать дозу выше 30 мг/сут. При наблюдении положительного гемодинамического эффекта по изменению СЛСКВ продолжить назначение пропранолола в прежней дозе, в противном случае увеличивать дозу индивидуально, учитывая показатели центральной гемодинамики (рис. 2).

 

Рис. 2. Алгоритм персонализации лечения пациентов с ЦП неселективными β-АБ.

 

Соблюдение предложенного алгоритма персонализации лечения пациентов с ЦП неселективными β-АБ может быть актуальным для профилактики развития кровотечения из ВРВП как одного из наиболее грозных осложнений ПГ.

Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Все авторы в равной степени участвовали в подготовке публикации: разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.

Authors’ contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Источник финансирования. Исследование выполнено при финансовой поддержке РФФИ в рамках научного проекта №19-315-90062\19.

Funding source. This study was supported by the Russian Foundation for Basic Research (RFBR), project no. 19-315-90062\19.

About the authors

Dmitry A. Sychev

Russian Medical Academy of Continuous Professional Education

Email: andre_webster@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-4496-3680

чл.-кор. РАН, д-р мед. наук, проф., зав. каф. клинической фармакологии и терапии

Russian Federation, Moscow

Andrei I. Parusov

Russian Medical Academy of Continuous Professional Education

Author for correspondence.
Email: andre_webster@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-2379-0960

ассистент каф. гастроэнтерологии

Russian Federation, Moscow

Irina D. Loranskaya

Russian Medical Academy of Continuous Professional Education

Email: andre_webster@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-3681-4132

д-р мед. наук, проф., зав. каф. гастроэнтерологии

Russian Federation, Moscow

Natalia P. Denisenko

Russian Medical Academy of Continuous Professional Education

Email: andre_webster@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-3278-5941

канд. мед. наук, зав. отд. персонализированной медицины

Russian Federation, Moscow

Kristina A. Akmalova

Russian Medical Academy of Continuous Professional Education

Email: andre_webster@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-3505-8520

науч. сотр. отд. молекулярной медицины

Russian Federation, Moscow

Zhannet A. Sozaeva

Russian Medical Academy of Continuous Professional Education

Email: andre_webster@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-5166-7903

мл. науч. сотр. отд. молекулярной медицины

Russian Federation, Moscow

Olga L. Turkina

Bakhrushin Brothers City Clinical Hospital

Email: andre_webster@mail.ru

врач ультразвуковой диагностики

Russian Federation, Moscow

Michael S. Zastrozhin

Russian Medical Academy of Continuous Professional Education

Email: andre_webster@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-0607-4812

д-р мед. наук, доц. каф. наркологии

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files