Headaches in general medical practice

Full Text

Введение

Головные боли – ГБ (цефалгии) – частая жалоба в клинической практике. Несмотря на то, что подавляющее большинство случаев составляют первичные ГБ (ПГБ), которые в целом являются доброкачественными заболеваниями с благоприятным прогнозом, они значительно влияют на трудоспособность, социальную активность пациентов и качество их жизни в целом.

По совокупным данным эпидемиологических исследований, около 50–75% взрослого населения в возрасте 18–65 лет испытывают повторяющиеся ГБ [1], что составляет более 3 млрд человек в год во всем мире, из них 1,89 млрд случаев приходится на ГБ напряжения (ГБН) и 1,04 млрд – на мигрень [2]. Примерно у 40% этих людей ГБ становятся рецидивирующими, и это состояние превращается из обычного симптома в хроническое расстройство. Около 1,7–4% взрослого населения мира страдают от хронических ГБ (ХГБ), продолжающихся 15 и более дней в месяц [1]. Учитывая, что численность взрослого населения мира (>14 лет) составляла 5,82 млрд в 2020 г., а распространенность ХГБ – 2% в популяции, можно констатировать, что 116,4 млн взрослых людей в мире в 2020 г. ежемесячно страдали от ГБ продолжительностью ≥15 дней в месяц [3].

Бремя этих заболеваний определяется не только их высокой распространенностью в популяции, но также значительным влиянием на все аспекты повседневного функционирования. По данным Отчета о глобальном бремени болезней (Global Burden of Disease – GBD) 2016 г. [4], среди 328 заболеваний и травм ГБН расценивается как 3-е (а мигрень – 6-е) по распространенности расстройство, при этом показатель количества лет, прожитых с дезадаптацией (Years of healthy life lost due to disability – YLD), для мигрени существенно выше (45,1 млн YLD) по сравнению с таковым при ГБН (7,2 млн YLD) [4]. В совокупности на эти 2 расстройства приходится 6,5% всех YLD [4]. Среди них мигрень занимает лидирующее положение по этому показателю у женщин работоспособного возраста (15–49 лет) [2, 5].

Одной из главных причин тяжелого бремени ГБ является низкий уровень обращаемости среди пациентов. В общемедицинской практике количество консультаций по поводу ГБ составляет 4,44 на 100 пациентов в год (6,4 – среди женщин и 2,5 – среди мужчин). При этом ГБ входит в десятку самых частых причин визитов к врачу [6]. В исследовании, проведенном в Российской Федерации среди 2110 лиц различных социальных групп, уровень обращаемости к врачу по поводу ГБ составил 23% [7]. Несмотря на то, что среди всех форм цефалгий мигрень является наиболее частой причиной визитов к врачам, и среди этих пациентов обращаемость к специалистам является невысокой. Более 50% больных, испытывающих приступы мигрени, никогда не обращаются к врачам, а диагноз «мигрень» имеют только 20% пациентов [8]. По данным French Nationwide Population-Based Survey (FRAMIG 3) [9], среди 15 тыс. участников около 60% пациентов с мигренью не знали о существовании у них этого заболевания, 79,7% больных с установленным диагнозом не находились под постоянным наблюдением, а среди тех, кто наблюдался врачами, 83,4% лечились у врачей общей практики (ВОП). По данным большого российского онлайн-опроса 1598 респондентов с ГБ, 37% лиц никогда не обращались к врачам, а 41,6% пациентов с мигренью не имели данного диагноза [10].

ГБ – одна их самых частых жалоб среди пациентов в общемедицинской практике [11]. На ГБ приходится 3–4,4% всех консультаций в системе первичной медико-санитарной помощи [6], около 20% всех пациентов с ГБ наблюдаются в неврологической практике [12], и ГБ является 5-й по частоте причиной и составляет 1,2–4% всех обращений в неотложную помощь [13]. ГБ занимает 14-е место среди самых частых причин обращений к ВОП [14], на долю которых приходится около 1,5% всех посещений практикующих врачей первичного звена [15].

Уровень диагностики ПГБ в первичном звене

Все формы ГБ подразделяются на ПГБ и вторичные (симптоматические) ГБ – ВГБ [16]. При этом ПГБ существенно доминируют и составляют около 96% всех цефалгий [16], среди которых более 90% случаев приходится на ГБН и мигрень [2]. Несмотря на разработанность принципов диагностики и лечения пациентов с ГБ в первичном звене медицинской помощи [17–19], на сегодняшний день ведение этих пациентов остается на неудовлетворительном уровне. В 70% случаев взрослые пациенты с впервые возникшей ГБ, обращающиеся к своему терапевту, не получают корректного диагноза [20], что связано прежде всего с гипердиагностикой симптоматических ГБ. Часто тяжесть цефалгического синдрома заставляет подозревать серьезное заболевание, такое как опухоль головного мозга (ГМ). Между тем известно, что вероятность такой причины ГБ, особенно у пациентов с длительным анамнезом ГБ, крайне низка и составляет 1 случай на 1 тыс. населения [21]. Риск развития височного артериита в этих случаях является самым высоким: 0,66% при впервые возникшей ГБ и 0,18% в группе пациентов с первичными цефалгиями [22].

Даже в случаях многократных обращений уровень диагностики ПГБ остается крайне низким: в целом диагноз мигрени и ГБН выставляется в лучшем случае 40% пациентов, а лекарственно-индуцированной ГБ (ЛИГБ) – только 10% пациентов [23]. Даже у пациентов с мигренью и высоким уровнем дезадаптации адекватная диагностика ГБ осуществляется только у 1/2 пациентов [24], а у пациентов с кластерной ГБ (КГБ) – менее чем в 10% случаев [25].

Недодиагностика ПГБ закономерно приводит к недостаточному использованию современных эффективных стратегий их лечения, часто сопровождается хронификацией заболевания и значительным снижением качества жизни пациентов. Так, анализ амбулаторной общемедицинской практики показал, что из 91 121 обращения к ВОП диагноз ПГБ поставлен 23,9% пациентов (КГБ – 4,0%, ГБН – 23,0% и мигрени – 73,0%) [20]. ВГБ выявлены у 6,0% пациентов, а 70,1% не получили диагноз. В другом исследовании 3 тыс. пациентов с первичным диагнозом «ГБ при патологии параназальных синусов» последующие наблюдение и консультирование у специалистов привели к тому, что в 80% случаев выявлена мигрень [26]. Схожие результаты получены в исследовании амбулаторной общей врачебной практики различных учреждений 15 стран, которое показало, что при экспертном анализе первичных диагнозов среди пациентов с жалобами на рецидивирующие ГБ мигрень верифицируется в 94%, первичные немигренозные ГБ – в 12%, а ВГБ – в 4% случаев [27]. Мигрень – самый частый диагноз в амбулаторной практике и выявляется более чем у 1/2 пациентов с неуточненным при первичном осмотре диагнозом.

Основная проблема состоит в многообразии клинических форм и проявлений цефалгий, а верификация конкретной формы ГБ требует навыков их диагностики, знания, прежде всего, сигналов опасности («красных флагов»), показаний для проведения магнитно-резонансной томографии (МРТ) и других методов исследования. Подозрение на симптоматический характер ГБ вынуждает врача назначать большое количество дополнительных методов исследования и использовать «шаблонные» диагнозы и, соответственно, ведет к назначению «неспецифических» методов лечения [28]. Так, детальный анализ 50 пациентов 45–75 лет с диагнозом дисциркуляторной энцефалопатии позволил обнаружить сосудистые когнитивные нарушения и признаки сосудистого поражения мозга только в 18% случаев, а у 72% пациентов выявлены иные диагнозы, при этом ПГБ верифицированы на основании классификационных критериев Международной классификации ГБ 3-го пересмотра у 24% пациентов [29, 30]. С другой стороны, анализ 45 пациентов с хронической ежедневной ГБ показал, что у 82,2% диагноз установлен впервые, несмотря на длительный анамнез заболевания, причем в 60% случаев пациенты имели диагноз дисциркуляторной энцефалопатии [31].

Часто в клинической практике в качестве причины ГБ обсуждается артериальная гипертензия (АГ). Так, опрос 276 терапевтов выявил, что 91% из них рассматривают ГБ как основное проявление АГ, 57,45% считают, что ГБ наряду с головокружением, шумом в голове и нарушениями памяти повышают риск инсульта, а 62,85% оценивают эти симптомы как повод для направления на ультразвуковое исследование [32]. Хорошо известно, что пациенты с легкой (140–159/90–99 мм рт. ст.) и умеренной (160–179/100–109 мм рт. ст.) АГ жалоб на ГБ не предъявляют, эта связь не подтверждается в большинстве случаев при специальном исследовании, и у этих пациентов чаще выявляется ПГБ [33]. Несмотря на сложный характер взаимоотношений между АГ и мигренью и их частое сочетание, в качестве причины цефалгического синдрома повышение артериального давления (АД) можно рассматривать в очень редких случаях [34, 35].

Принципы диагностики ПГБ в общеврачебной практике

Первым этапом диагностики ГБ является исключение вторичных (симптоматических) цефалгий. Следует иметь в виду, что их доля в общей структуре ГБ не превышает 10% [36]. Тщательного сбора анамнеза и целенаправленного неврологического обследования обычно достаточно для исключения ВГБ. Детали анамнестических сведений важны также для выработки стратегии последующего лечения [37].

В целом для исключения серьезных заболеваний и потенциально опасных ГБ оптимальным является использование хорошо отработанного алгоритма «красных флагов» (сигналов опасности); табл. 1 [38], позволяющего эффективно осуществить диагностическую сортировку в подавляющем большинстве случаев.

Таблица 1. «Красные флаги» (сигналы опасности) у пациента с жалобой на ГБ

Table 1. "Red flags" (danger signals) in a patient complaining of headache

Примечание. Здесь и далее в табл. 2, 3: САК – субарахноидальное кровоизлияние.

При наличии по крайней мере одного из перечисленных признаков пациент нуждается в дополнительном обследовании. ГБ может быть связана с рядом серьезных вторичных причин, таких как субдуральная гематома, внутричерепная опухоль, энцефалит, гигантоклеточный артериит или преэклампсия. У пациентов с новым началом ГБ необходимый минимум дополнительных методов исследования должен включать [39]:

1) фундоскопию;

2) оценку остроты зрения (возможно снижение при острой закрытоугольной глаукоме, herpes zoster ophthalmicus);

3) оценку объема движений, крепитации в шейном отделе позвоночника;

4) обследование височных артерий (наличие эритемы, припухлости, болезненности при пальпации);

5) прицельную оценку неврологического статуса;

6) измерение АД, температуры и частоты пульса (повышенное АД редко является причиной ГБ, однако эта информация может быть полезной при последующей оценке, в том числе подборе методов лечения).

Некоторые признаки могут потребовать безотлагательных действий, поэтому целесообразным является подразделение «красных флагов» на 2 категории в зависимости от срочности применяемых мероприятий (табл. 2) [39].

Таблица 2. Клинические особенности ГБ, требующие немедленных действий или срочного обследования пациента

Table 2. Clinical features of headache requiring immediate action or urgent examination of the patient

В качестве наиболее информативного метода диагностики ГБ для большинства пациентов используется нейровизуализация, хотя ее диагностическая ценность не является абсолютной. В целом у пациентов с ПГБ часто обнаруживаются структурные изменения при проведении нейровизуализации (в 26,6% случаях при проведении МРТ и в 17,3% – компьютерной томографии – КТ) [29, 40]. Частота выявления значимых изменений на МРТ при мигрени не превышает 0,4%, а при ГБН – 0,8% [41]. Учитывая, что само исследование является дорогостоящим и даже при наличии «находок» далеко не всегда способствует оптимальной диагностике причины ГБ, в клинической практике рекомендовано его назначение строго по показаниям [39]. Основные показания, принципы и методы выбора нейровизуализации представлены в табл. 3 [40, 41].

Таблица 3. Показания, принципы и выбор методов нейровизуализации у пациентов с ГБ

Table 3. Indications, principles and choice of neuroimaging techniques in patients with headache

Примечание. МРА – магнитно-резонансная ангиография.

Следующим этапом после исключения ВГБ является идентификация формы цефалгии. Диагностика осуществляется по критериям Международной классификации ГБ 3-го пересмотра [16]. Диагноз устанавливается в соответствии с тем типом ГБ, который имеется у пациента в настоящий момент или в течение последнего года. Если у пациента имеется несколько типов ГБ, все они должны быть верифицированы.

Среди основных типов ПГБ в терапевтической и неврологической практике наиболее часто встречаются 4 формы: мигрень, ГБН, КГБ (пучковая) и ЛИГБ. Их основные характеристики представлены в табл. 4.

Таблица 4. Основные формы ГБ и их диагностические признаки [11]

Table 4. Main forms of headache and their diagnostic features [11]

Важным инструментом, существенно облегчающим ведение пациентов в клинической практике, является дневник ГБ. Он не только помогает врачу в диагностике цефалгий, но также позволяет оценить эффективность лечения и количество обезболивающих препаратов (т.е. выявить лекарственный абузус).

Принципы ведения пациентов с ПГБ в общемедицинской практике

Несмотря на различия в клинических проявлениях, типе течения и специфических методах лечения при разных формах цефалгий, существуют общие принципы ведения пациентов с ПГБ [17, 18]. При установлении диагноза пациенту необходимо разъяснить природу и механизмы развития конкретной формы ГБ, а также дать информацию по ее эффективному лечению. При этом важно формировать реалистичные ожидания от лечения, фокусируясь на закономерностях течения заболевания в целом. Следует обратить внимание пациента на неинформативность и нецелесообразность дополнительного обследования при отсутствии признаков симптоматических ГБ. Следует дать пациенту рекомендации по стилю жизни, контролю провоцирующих факторов и роли немедикаментозных методов лечения. Особое внимание следует привлечь к значимости применения методов профилактического лечения.

Важную роль в хронификации ПГБ играют стресс, реакции адаптации, тревога и депрессивные эпизоды [42]. Анализ провоцирующих факторов, таких как нерегулярное питание, нарушение режима сна и бодрствования, недостаточное потребление жидкости, чрезмерное употребление алкоголя, кофеина, а также низкая физическая активность, может сыграть ключевую роль в оптимальном контроле заболевания. Некоторые специфические факторы, такие как сенсорные стимулы, менструации, лекарственные препараты (например, оральные контрацептивы, вазодилататоры) или пищевые продукты (например, вино, сыр), могут провоцировать приступы мигрени у предрасположенных пациентов. Анализ этих триггеров и их контроль могут существенно модифицировать течение заболевания. Контроль количества потребляемых анальгетиков необходим пациентам с частыми приступами ГБ из-за высокого риска формирования ЛИГБ [42].

Таким образом, изменение образа жизни, включая регулярную физическую активность, диету при мигрени, соблюдение режима сна, психологические методы терапии, отказ от избыточного приема анальгетиков составляют основу ведения пациентов с хронической ежедневной ГБ [43].

Фармакологическое лечение ПГБ традиционно подразделяют на купирование приступов и профилактическую терапию. Основной целью купирования приступов ГБ является облегчение боли, сопровождающих симптомов и быстрый возврат к полноценному функционированию. Профилактическое лечение направлено на снижение частоты приступов ГБ, в некоторых случаях – воздействие на коморбидные расстройства (тревога, депрессия, повышение АД) и улучшение качества жизни пациентов. Основные методы фармакологического лечения наиболее распространенных форм ПГБ представлены в табл. 5 [17, 18, 44, 45].

Таблица 5. Основные средства фармакологического и нефармакологического лечения ПГБ

Table 5. Primary pharmacological and non-pharmacological treatment of primary headache

Примечание. НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты, МАт к КГРП – моноклональные антитела к кальцитонин ген-родственному пептиду, ТЦА – трициклические антидепрессанты, КПТ – когнитивно-поведенческая терапия, БОС – биологическая обратная связь, ПИР – постизометрическая релаксация.

При адекватной диагностике и оптимальном использовании профилактических стратегий применяемые методы фармакологического и нефармакологического лечения позволяют добиться высокой эффективности у подавляющего большинства больных с ПГБ. Такая помощь может эффективно осуществляться в первичном звене в 90% случаев [11, 18, 23, 46]. Некоторые пациенты нуждаются в направлении к специалисту, чаще неврологу. Направление к неврологу по поводу ПГБ следует рассматривать в случаях диагностических сложностей, отсутствия эффективности по крайней мере двух курсов профилактического лечения, частых обращений за неотложной помощью, высокого уровня дезадаптации пациента, при наличии продолжительной или сложной ауры у пациента с мигренью [18].

Заключение

ГБ – одна из наиболее распространенных жалоб в общемедицинской практике. ГБ может быть симптомом различных заболеваний (около 160 форм), однако подавляющее большинство случаев представлено первичными цефалгиями, имеющими благоприятный прогноз и эффективные методы лечения. Несмотря на это, они оказывают существенное негативное влияние на качество жизни, уровень адаптации, трудоспособность, социальное функционирование пациентов. Более 90% расходов в связи с ПГБ составляют непрямые затраты, в том числе потеря трудоспособности. Ведение пациентов с ПГБ в основном осуществляется в общемедицинской сети. Учитывая абсолютное доминирование среди этих пациентов лиц с ПГБ, подавляющему большинству из них диагноз ставится клинически и не требует параклинической диагностики. Несмотря на существующие рекомендации, в общемедицинской практике наблюдается тенденция гипердиагностики ВГБ. Часто в качестве причин рецидивирующих ГБ рассматриваются АГ, цереброваскулярные заболевания, что необоснованно приводит к частому назначению дополнительных методов обследования и высокой утилизации медицинской помощи, с одной стороны, и неудовлетворительным результатам лечения – с другой.

В нашей стране отсутствуют университетские специализированные центры по ведению пациентов с ХГБ, создание которых могло бы существенно уменьшить экономические потери, связанные с ГБ. Основная задача ВОП состоит, с одной стороны, в умении выявить серьезные, потенциально опасные заболевания и симптоматические формы ГБ, а с другой – осуществлять адекватную диагностику первичных цефалгий и их лечение с применением современных терапевтических стратегий.

Раскрытие интересов. Автор декларирует отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The author declares that she has no competing interests.

Вклад автора. Автор декларирует соответствие своего авторства международным критериям ICMJE.

Author’s contribution. The author declares the compliance of her authorship according to the international ICMJE criteria.

Источник финансирования. Автор декларирует отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.

Funding source. The author declares that there is no external funding for the exploration and analysis work.

Список сокращений

АГ – артериальная гипертензия

АД – артериальное давление

ВГБ – вторичные головные боли

ВОП – врач общей практики

ГБ – головная боль

ГБН – головная боль напряжения

ГМ – головной мозг

КГБ – кластерная головная боль

КТ – компьютерная томография

ЛИГБ – лекарственно-индуцированная головная боль

МРТ – магнитно-резонансная томография

ПГБ – первичные головные боли

ХГБ – хроническая головная боль

Years of healthy life lost due to disability (YLD) – показатель количества лет, прожитых с дезадаптацией

About the authors

Gyuzyal R. Tabeeva

Author for correspondence.
Email: grtabeeva@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-3833-532X

д-р мед. наук, проф. каф. нервных болезней и нейрохирургии

References

Supplementary files