The role of occupational factors in the development and course of respiratory sarcoidosis

Full Text

Введение

Саркоидоз – это системное заболевание с неустановленной этиологией, возникающее в результате сочетания нескольких факторов, включая воздействие аллергенов инфекционного происхождения и неинфекционных триггеров у генетически восприимчивых организмов [1]. Высказанное А.Г. Хоменко предположение о том, что в возникновении и развитии саркоидоза немаловажную роль играют профессиональные воздействия [2], подтверждается современными исследованиями [3, 4]. Так, отмечена высокая заболеваемость саркоидозом среди военных моряков США, к группе риска относят пожарных [5], работников здравоохранения и рабочих, контактирующих с бериллием, токсическими или инфекционными агентами [6], а также работников авиации [7, 8]. Учеными проанализирован профессиональный анамнез пациентов, страдающих саркоидозом, и отмечено частое наличие в анамнезе таких профессиональных вредностей, как работа на химических предприятиях, мебельных фабриках, деревообрабатывающих и бумажных производствах, на производствах с пылевыми вредностями [5, 8, 9]. Однако, несмотря на представленные данные, саркоидоз органов дыхания (СОД) не считается профессиональным заболеванием, не входит в группу производственно обусловленных респираторных заболеваний, как, например, бронхиальная астма и хроническая обструктивная болезнь легких, что, вероятно, связано прежде всего с недостаточной изученностью производственных факторов и условий труда, способствующих развитию болезни.

Косвенным подтверждением роли производственно-промышленных факторов в развитии саркоидоза являются данные эпидемиологических исследований, свидетельствующие о более частой встречаемости саркоидоза у жителей городского населения, особенно в промышленных городах с загрязнением атмосферы отходами предприятий, чем у проживающих в сельской местности [10–12]. Основные эпидемиологические исследования предполагают ключевое влияние потенциальных воздействий, связанных с окружающей средой, типом занятий, образом жизни и регионом проживания [13].

В литературе встречается достаточно мало работ, посвященных профессиональной структуре заболевших, влиянию профессии на течение саркоидоза.

Цель исследования – изучить частоту встречаемости воздействия вредных профессиональные факторов у больных СОД в зависимости от варианта течения заболевания.

Материалы и методы

В открытое проспективное исследование включен 121 пациент с СОД в возрасте от 21 до 66 лет (50,4% мужчин и 49,6% женщин, медиана возраста на момент начала заболевания – 38 лет), проходивший обследование на базе отделения пульмонологии и консультативно-диагностической поликлиники ОГАУЗ «Томская областная клиническая больница». Больным проведен комплекс обследований, который включал анализ анамнестических и клинико-эпидемиологических данных, лабораторные и инструментальные методы исследования (общеклинические анализы крови и мочи, Диаскинтест, рентгенологическое исследование, спиральную компьютерную томографию органов грудной клетки, электрокардиографию, спирографию, эхокардиографию). В 100% случаях проводилась видеоторакоскопия с прицельной биопсией из пораженного очага в легких и внутригрудных лимфоузлов с патоморфологическим изучением биоптатов. Диагноз подтвержден гистологически у всех больных. Критериями исключения из исследования являлись пациенты с тяжелой сопутствующей патологией: хронической сердечной недостаточностью, сахарным диабетом тяжелого течения или в стадии декомпенсации, онкопатологией, туберкулезом, болезнями почек с почечной недостаточностью, иными болезнями легких с дыхательной недостаточностью.

У всех больных тщательно изучался профессиональный маршрут. Для проведения анализа о воздействии на пациентов с саркоидозом вредных производственных факторов (ВПФ) использовались специально разработанные опросники, в которых пациент должен был указать сведения о работе (в том числе и на основании данных трудовой книжки) в условиях воздействия вредных и/или опасных веществ и производственных факторов (согласно приложению №1 Приказа Минздравсоцразвития России от 12.04.2011 №302н) и информацию о том, относится ли его должность (профессия) к должностям (профессиям), при которых необходимо проведение обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников (согласно приложению №2 Приказа Минздравсоцразвития России от 12.04.2011 №302н), а также указать сведения о стаже работы в этих условиях, наличии ранее диагностированного профессионального заболевания у пациента и работающих с ним коллег, наличии в воздухе рабочей зоны различных видов пыли, аэрозолей. В этой связи в исследовании выделены преимущественные факторы профессиональных вредностей: химической природы (тяжелые металлы, углеводороды, агрессивные жидкости, строительные смеси, краски, смолы, абразивные материалы), биологической природы (мучная пыль, пыльца деревьев, пыль животного происхождения) – и группа заболевших, не имеющих других факторов в анамнезе, но работающих в массовых коллективах. Пациенты наблюдались у пульмонолога, специализирующегося на данном виде патологии. Визиты больных к врачу происходили согласно Федеральным клиническим рекомендациям [14].

Все пациенты поделены на 2 группы в зависимости от клинико-рентгенологического течения СОД и исходов в период наблюдения 2007–2019 гг., что составляет от 6,4 до 11,6 года. В 1-ю группу вошли пациенты с благоприятным течением саркоидоза, протекающим без рецидивов и признаков прогрессирования (клинико-рентгенологических и функциональных), применения системных глюкокортикостероидов либо случайного их назначения в небольших дозах коротким курсом (всего 85 человек, из них 35 мужчин и 50 женщин). Средний возраст в группе составил 39,4±14,3 года, средняя продолжительность заболевания – 8,3 года. Вторую группу составили больные с неблагоприятным течением заболевания, рецидивами и прогрессированием, потребовавшими курсового длительного назначения системных глюкокортикостероидов (всего 36 человек, из них 26 мужчин и 10 женщин). Средний возраст обследованных составил 40±11,4 года, средняя продолжительность заболевания – 8 лет. Острое течение саркоидоза в виде симптомокомплекса Лефгрена выявлено всего в 8,3% случаев: в 1-й группе у 8 (6,6%), во 2-й у 2 (1,7%) пациентов. В большинстве случаев заболевание имело первично хроническое течение.

Таблица 1. Гендерно-территориальное распределение пациентов с СОД

Пол	Группы наблюдения				р
	1-я (n=85)		2-я (n=36)
	n	%	n	%
Мужчины	35	41,2	26	72,2	p=0,0018 chi2=9,75
Женщины	50	58,8	10	27,8
Городские жители	55	65	20	55,6	p=0,3432
Сельские жители	30	35	16	44,4	chi2=0,9

Статистическая обработка данных проводилась с помощью программы Statistica 10 (StatSoft, США). Сопоставимость групп проверялась при помощи непараметрического критерия Манна–Уитни, рассчитывались средние величины, ошибка средней, выполнялся непараметрический анализ перекрестных таблиц с расчетом критерия сопряженности χ² Пирсона, если ожидаемое явление принимало значение от 5 до 9, критерий χ² (chi2) рассчитывался с поправкой Йейтса. Если ожидаемое явление меньше 5, то для анализа использовался точный критерий Фишера. Проведен анализ доверительных интервалов сравниваемых показателей с определением значений верхних и нижних квантилей, рассчитан показатель относительного риска. Статистически значимыми считались отличия при p<0,05.

Результаты

В исследовании приняли участие подавляющее большинство (87%) пациентов трудоспособного возраста (мужчины до 60 лет включительно, женщины до 55 лет включительно). Проведенный анализ показал, что в ходе своей трудовой деятельности в период, предшествующий заболеванию, 36% заболевших СОД (44 человека) имели в анамнезе контакт с профессиональными вредностями более 1 года.

В зависимости от течения саркоидоза различий по возрасту между группами не отмечалось. Группы больных сопоставимы по возрасту, но статистически значимо различались по полу (chi2=9,75; p=0,0018). В 1-й группе преобладали женщины, а в группе с неблагоприятным течением – мужчины. Во 2-й группе особенность половых различий, вероятно, определена местом работы пациента, где задействован преимущественно мужской труд (табл. 1). Наличие генерализованных вариантов с внелегочными проявлениями саркоидоза встречалось в обеих группах без существенной разницы между ними (р=0,3). Из внелегочных проявлений в 1-й группе зарегистрированы: изменения кожи, так же как и поражения суставов, зарегистрированы в 14% случаев, кардиальные жалобы выявлены у 16% пациентов, изменение периферических лимфоузлов зафиксировано у 7% больных. Во 2-й группе кожные изменения выявлены у 22% больных, изменения суставов зафиксированы у 16% пациентов, наличие кардиальных жалоб – у 22% больных, поражение периферических лимфоузлов – в 22% случаев. Клинико-функциональных признаков дыхательной недостаточности у пациентов не обнаружено.

При анализе места проживания пациентов статистических различий в группах в процентном содержании сельского и городского населения не выявлено, но на долю городского населения приходится большая часть заболевших. Так, в 1-й группе 35% составили пациенты, проживающие в сельской местности, 65% – проживали в городе (из них только 2,3% проживали в городе, на территории которого находится химический комбинат). Во 2-й группе 44,4% сельские жители, доля городского населения составила 55,6%. Однако следует отметить, что практически 1/2 городских больных во 2-й группе проживали в городе, на территории которого находится химический комбинат, хотя большинство из них не являлись его работниками.

Проанализированы профессиональная структура пациентов с саркоидозом и встречаемость ВПФ среди профессиональных групп у больных саркоидозом. В группе с благоприятным течением заболевания встречались представители следующих профессий: преподаватели, библиотекарь, уборщицы, водители, воспитатели, инженеры, сотрудники Министерства внутренних дел Российской Федерации, механики, охранники, операторы-нефтяники, представители пищевой промышленности (повар, пекарь), торговые представители, разнорабочие, медицинские работники (медицинские сестры, фельдшер, санитарки), полировщицы, продавцы, студенты, психолог, секретарь, кассир, экономист. Профессиональная вредность химической, растительной и животной природы отмечалась у библиотекаря (контакт с книжной пылью), водителя (пары бензина), инженеров-химиков (контакт с химическими реактивами), операторов-нефтяников (контакт с нефтью и углеводородом), медицинских работников (контакт с аллергенами – лекарственные препараты, дезинфицирующие средства), полировщиц (абразивная пыль, минеральные масла), в группе разнорабочих отмечался контакт с серой и психоактивными веществами, красками, смолами, строительными смесями, у пекаря (контакт с мучной и другой пылью, бродильными газами, химическими добавками, используемыми в хлебопечении, а также дезинфицирующими средствами, действие высоких температур, повышенная влажность). Во 2-й группе встречались следующие профессии: аппаратчики, инженеры, работающие на предприятии ядерно-топливного цикла (воздействие ионизирующих излучений, тяжелых металлов, мышьяка, химических реактивов), метеоролог, крановщик и тракторист, монтажник (воздействие строительной пыли), ликвидаторы аварии на Чернобыльской АЭС (воздействие ионизирующих излучений, тяжелых металлов), медицинские работники, охотник (сосновая и другая пыльца), продавец, торговый представитель. Таким образом, каждый 3-й пациент из обследованных подвергался на рабочем месте воздействию вредного профессионального фактора (табл. 2).

Таблица 2. Наличие в анамнезе ВПФ у больных СОД

ВПФ	Группы наблюдения				Итого		р
	1-я (n=85)		2-я (n=36)
	n	%	n	%	n	%
Лица с ВПФ	24	54,5	20	45,5	44	100	0,0043
Лица без ВПФ	61	79,2	16	20,8	77	100
Всего	85		36		121

Из ВПФ чаще встречался контакт с химическими и биологическими факторами (продукты растительного и животного происхождения). В 1-й группе у лиц с ВПФ (24 человека) контакт с химическими факторами отмечен у 18 человек и 6 – с биологическими. Во 2-й группе (20 человек с ВПФ) контакт с химическими вредностями отмечен у 16 человек и 4 – с биологическими. Среди пациентов с неблагоприятным течением саркоидоза (2-я группа) контакт с профессиональными вредностями химической природы встречался в 2 раза чаще, что достоверно чаще, чем в группе пациентов с благоприятным течением (1-я группа): в 44,4% случаев (у 16 человек из 36) в сравнении с 21,1% случаев (у 18 человек из 85 соответственно; p=0,0092). Вредные биологические профессиональные факторы растительного и животного происхождения одинаково часто встречались в обеих группах (у 6 человек из 85 в 1-й группе и у 4 из 36 во 2-й; p=0,3400 коэффициент Фишера 0,00453).

Обсуждение

Данные нашего исследования продемонстрировали, что среди всех пациентов, заболевших СОД, профессии, имеющей первостепенное значение в развитии заболевания, нет, что свидетельствует в пользу полиэтиологичности заболевания. Можно допустить, что в каждом регионе имеет место своя структура профессиональной принадлежности пациентов с саркоидозом. По данным ряда литературных источников, предиктором неблагоприятного и рецидивирующего течения саркоидоза является женский пол [15, 16], однако в работе установлено, что в группе с неблагоприятным течением саркоидоза преобладали мужчины. Вероятно, гендерная принадлежность к рецидивирующему течению заболевания также может определяться местом работы заболевших.

Обращает на себя внимание, что в группе с благоприятным течением заболевания преобладали пациенты, имеющие такие специальности, у которых зафиксирован регулярный контакт с людьми (педагоги, медработники, продавцы). В литературе большое значение отводится роли инфекции как триггерному фактору саркоидоза [9, 17]. Возможно, потенциальный контакт с инфекционными возбудителями способствует возникновению данного вида патологии, однако следует предположить быструю элиминацию триггера и разрешение заболевания. Среди больных СОД, имеющих рецидивирующее течение, чаще встречались работники промышленных предприятий (аппаратчики, монтажники, инженеры, химик-технолог, трактористы), а также разнорабочие, контактирующие с токсическими факторами, что свидетельствует о ведущей роли ВПФ в персистировании саркоидоза.

Таким образом, из вредных и опасных производственных факторов химической природы преимущественно встречались пары бензина, выхлопные газы транспортных средств, дезинфицирующие средства, органические соединения, включающие полициклические ароматические углеводороды, продукты переработки нефти, контакт с серой, строительные смеси, краски, смолы. К биологическим факторам отнесены пыль животного и растительного происхождения (у тракториста, охотника), мучная пыль (у пекаря, повара). Следует отметить, что неблагоприятное течение саркоидоза наблюдалось у работников, имеющих контакт с ионизирующим излучением (инженеры, контактирующие с плутонием, ураном).

Статистический анализ данных показал, что наличие в анамнезе у пациента контакта с ВПФ повышает риск неблагоприятного течения саркоидоза более чем в 2 раза. Так, из 44 пациентов, контактирующих с ВПФ, неблагоприятное течение заболевания зарегистрировано у 20 (45,5%) человек, в то время как при отсутствии указаний в анамнезе на контакт с ВПФ неблагоприятное течение саркоидоза наблюдалось в 20,8% случаев (у 16 из 77 обследованных). Относительный риск составляет 2,188; нижняя граница 95% доверительного интервала – 1,271, верхняя граница – 3,765 (чувствительность – 0,5, специфичность – 0,7); см. табл. 2.

Гранулематозный процесс может рассматриваться в качестве реакции, способствующей ограничению посторонних веществ, попавших в организм человека [18], что может обусловливать персистирование процесса при профессиональном контакте. В этой связи саркоидозу следует уделять повышенное внимание как возможной профессиональной патологии. Не исключено, что следует проводить многоцентровые исследования с привлечением специалистов-профпатологов, которые позволят сосредоточить и фиксировать пациентов, работающих на сходном производстве.

Заключение

Подходы к диагностике клинических проявлений саркоидоза чаще всего определяются мультисистемным поражением, сопровождающимся различной частотой вовлечения в патологический процесс разных органов. Результаты проведенного исследования подтверждают предположение о том, что в развитии саркоидоза важную роль играют вредные профессиональные воздействия, которые отмечены у каждого 3-го пациента. Среди больных с неблагоприятным течением саркоидоза контакт с профессиональными вредностями встречался в 2 раза чаще, чем среди пациентов с благоприятным течением заболевания. Контакт с ВПФ увеличивает риск развития неблагоприятного течения СОД в 2,2 раза. Среди вредных и/или опасных производственных факторов у больных саркоидозом чаще всего встречался контакт с вредными факторами химической природы.

Список сокращений

ВПФ – вредные производственные факторы

СОД – саркоидоз органов дыхания

About the authors

Inna A. Palchikovа

Tomsk Regional Clinical Hospital

Email: tatyana-kalachyova@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-4968-1110

врач-пульмонолог терапевтического стационара отд. платных услуг ОГАУЗ ТОКБ

Russian Federation, Tomsk

Olga A. Denisovа

Siberian State Medical University

Email: tatyana-kalachyova@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-1652-9622

канд. мед. наук, доц. каф. госпитальной терапии с курсом физической реабилитации и спортивной медицины, врач-ревматолог ревматологического отд-ния терапевтической клиники ФГБОУ ВО СибГМУ

Russian Federation, Tomsk

Galina M. Chernyavskaya

Siberian State Medical University

Email: tatyana-kalachyova@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-0105-2307

д.м.н., проф., проф. каф. госпитальной терапии с курсом реабилитации, физиотерапии и спортивной медицины ФГБОУ ВО СибГМУ

Russian Federation, Tomsk

Tatiana P. Kalacheva

Siberian State Medical University

Author for correspondence.
Email: tatyana-kalachyova@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-4292-7723

канд. мед. наук, доц. каф. общей врачебной практики и поликлинической терапии ФГБОУ ВО СибГМУ

Russian Federation, Tomsk

Igor L. Purlik

Siberian State Medical University; Tomsk Regional Oncology Center

Email: tatyana-kalachyova@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-3757-0173

д.м.н., проф. каф. патологической анатомии ФГБОУ ВО СибГМУ, зав. патологоанатомическим отд-нием ОГАУЗ ТООД

Russian Federation, Tomsk; Tomsk

Elena V. Bolotova

Kuban State Medical University

Email: tatyana-kalachyova@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-6257-354X

д-р мед. наук, проф. каф. терапии 1 ФПК и ППС ФГБОУ ВО КубГМУ

Russian Federation, Krasnodar

References

Supplementary files