Pharmacotherapy for acute respiratory infections caused by influenza viruses: current possibilities

Full Text

ДИ – доверительный интервал

ИЛ – интерлейкин

ИНА – ингибитор нейраминидазы

ИФН – интерферон

МНН – международное непатентованное наименование

НЯ – нежелательное явление

ОРВИ – острые респираторные вирусные инфекции

ОШ – отношение шансов

ФНО-α – фактор некроза опухоли α

в/ж – внутрижелудочно

FDA (Food and Drug Administration) – Управление по контролю пищевых продуктов и лекарств в США

Введение

Вирус гриппа характеризуется активной сезонной циркуляцией, затрагивающей большую часть населения Земли (до 1 млрд случаев гриппа ежегодно), группы риска – дети раннего возраста, пожилые люди, лица с сопутствующими хроническими заболеваниями и ослабленным иммунитетом [1]. Согласно данным промежуточного анализа эпидемии гриппа в 2019–2020 гг. в США, старт сезона был максимально ранним за последние 11 лет; итоговый уровень эффективности вакцинации в отношении любого вируса гриппа составил 45% (95% доверительный интервал – ДИ 36–53%) [2]. Высокий уровень генетической изменчивости вирусов гриппа является основой отсутствия 100% эффективной вакцины и формирует вызовы фармакотерапии данного заболевания вследствие генерации резистентных к рутинным видам терапии штаммов [3–5].

Современная эпидемиологическая ситуация – распространение новой инфекции, вызванной SARS-CoV-2, – диктует новый уровень тяжести ожидаемого сезона гриппа 2020–2021 гг., прежде всего для пациентов групп риска. Вирусы гриппа и SARS-CoV-2 являются РНК-содержащими вирусами. Большое значение в течении инфекционного процесса в случае обоих возбудителей имеют параметры иммунного ответа, исходно играющего роль защитного механизма, направленного на ограничение распространения вирусных частиц, но в ряде случаев принимающего крайние формы и обусловливающего повреждение клеток жизненно важных органов. В случае тяжелых форм гриппа, например птичьего гриппа A (H5N1) и A (H1N1)pdm09, возможно возникновение гиперпродукции цитокинов – «цитокинового шторма», в итоге ведущего к повреждению тканей (поражение альвеол и сосудов легких, развитие пневмонии, отека легких, острого респираторного дистресс-синдрома).

Фактор некроза опухоли α (ФНО-α) является одним из центральных элементов «цитокинового шторма» при гриппе [6]. Первыми цитокинами, синтезируемыми после контакта с вирусами гриппа, являются интерфероны – ИФН-α, ИФН-β (ИФН 1-го типа, образуются в дендритных клетках и альвеолярных макрофагах) и ИФН- λ (ИФН 3-го типа, образуются в эпителиоцитах дыхательных путей). ИФН 2-го типа (ИНФ-γ) имеют меньшее значение и секретируются активированными Т-лимфоцитами и NK-клетками [7]. Повышение уровней ФНО-α и интерлейкинов (ИЛ-1β и ИЛ-6) связано с рисками тяжелого повреждения легких [8]. Высокие концентрации ИЛ-6, как правило, свидетельствуют о воспалительном процессе, в то же время этот цитокин является одним из ключевых в реализации иммунного ответа и способствует выведению вируса гриппа H1N1 из организма [9, 10].

В качестве инструмента воздействия на «цитокиновый шторм» при гриппе в различное время предложены препараты, способные модифицировать пути иммунного ответа и этапы реализации воспалительных реакций: агонисты рецептора S1P1, ингибиторы циклооксигеназы, препараты с активностью против ФНО-α, агонисты рецепторов, активируемых пролифератором пероксисом (PPAR), и антиоксиданты [6]. Клиническая эффективность данных препаратов в настоящее время не имеет однозначной доказательной базы, свидетельствующей об очевидной выгоде для пациента, в отличие от препаратов противовирусного действия и вакцинации.

При инфицировании SARS-CoV-2 принципиальное значение для прогноза также имеет выраженность воспалительного ответа пациента. У пациентов наблюдается «запаздывание» продукции ИФН 1-го типа, приводящее к цитопатическим реакциям, связанным с активной миграцией моноцитов в ткани легких и превращением в макрофаги с последующей гиперсекрецией цитокинов и хемокинов [11]. Уровень летальности пациентов с COVID-19 напрямую связан с концентрациями таких воспалительных маркеров, как С-реактивный белок, ферритин, D-димеры, ИЛ-6, 7, ФНО-α и ряд хемокинов. Картина изменения содержания цитокинов при COVID-19 схожа с синдромом активации макрофагов. Изменения клеточного иммунитета включают Т-клеточную лимфопению (преимущественно СD8+). Фармакотерапия COVID-19 в настоящее время не имеет однозначной трактовки, показатели клинической эффективности противовирусных препаратов динамически переосмысляются, в то же время формируется новый подход, включающий механизмы воздействия на параметры иммунного ответа. Помимо дексаметазона, определенную эффективность показали моноклональные антитела, в частности блокирующие ИЛ-6 (тоцилизумаб – эффективность 75% в исследовании X. Xu и соавт. [12]; силтуксимаб – 33% в исследовании G. Gritti и соавт. [13]).

Рациональная фармакотерапия пациентов, инфицированных как вирусами гриппа, так и SARS-CoV-2, является первостепенной задачей для всех участников системы здравоохранения, решение которой невозможно без динамической оценки постоянно обновляемого массива данных, посвященного клиническо-фармакологическим характеристикам различных групп противовирусных препаратов.

Клинико-фармакологические характеристики основных групп препаратов, применяемых у пациентов с инфекцией, вызванной вирусами гриппа

Все препараты, используемые для лечения инфекции, вызванной вирусами гриппа, можно подразделить на препараты, мишени действия которых относятся исключительно к вирусу (препараты прямого противовирусного действия), и препараты, мишени действия которых могут относиться как к организму человека, так и к вирусу (сочетание иммуномодулирующего и противовирусного эффектов).

Препараты прямого действия

Производные адамантана (ингибиторы М₂-каналов)

Производные адамантана долгое время являлись практически единственной группой классических противовирусных препаратов прямого действия: с 1966 г. использовался амантадин, с 1993 г. – римантадин; оба не рекомендованы Всемирной организацией здравоохранения к применению начиная с сезона гриппа 2004–2005 гг. Мишень производных адамантана – M₂-ионный канал вируса гриппа, связывание с которым предотвращает высвобождение генома вирусного рибонуклеопротеина; для некоторых штаммов гриппа А в качестве мишеней используются этапы сборки вириона [14]. Сверхвысокие уровни резистентности вирусов гриппа к производным адамантана (резистентность штаммов H3N2 и H1N1 в 2019 г. >99%) делают невозможными их клиническое применение [14].

Ингибиторы нейраминидазы

Из двух основных поверхностных протеинов вирусов гриппа А и В, гемагглютинина и нейраминидазы, именно последняя является основной мишенью для действия наиболее распространенных противовирусных препаратов прямого действия, объединенных в группу ингибиторов нейраминидазы (ИНА). Нейраминидаза функционирует как сиалидаза, расщепляя α-кетозидную связь, связывающую концевой остаток нейраминовой кислоты с соседним олигосахаридным фрагментом, что способствует выходу новых вирусных частиц из инфицированных клеток и их диссеминации в макроорганизме. ИНА включают осельтамивир, занамивир, перамивир, ланинамивир. Исходя из механизма действия ИНА являются аналогами сиаловой кислоты и способны конкурентно связываться с активным центром молекул нейраминидазы, ингибируя высвобождение новых вирусных частиц и, соответственно, снижая вирусную нагрузку [15]. Отсутствие нейраминидазы у SARS-CoV-2 лежит в основе неэффективности ИНА при COVID-19. Оценка in vitro противовирусного действия в отношении SARS-CoV-2 осельтамивира, ланинамивира, перамивира и занамивира обнаружила его отсутствие даже при использовании наивысших концентраций [16].

Осельтамивир. Наиболее назначаемым препаратом в ряду ИНА является осельтамивир. Осельтамивира фосфат – пролекарство, его активация с образованием осельтамивира карбоксилата достигается за счет гидролиза в печени под действием карбоксилэстеразы-1 [17]. Осельтамивира карбоксилат выводится в неизменном виде почками путем канальцевой секреции с участием системы транспортеров органических анионов. Препарат обладает достаточно высоким профилем безопасности и может быть назначен беременным и новорожденным детям (старше 2 нед) [14, 18, 19].

Клиническая эффективность осельтамивира стала предметом изучения в большом числе исследований, выполненных на протяжении более 20 лет. В отношении педиатрической практики интересны результаты метаанализа, выполненного R. Malosh и соавт. (2018 г.) и включавшего 5 исследований: n=2561 в группе пациентов с назначенным лечением (intention-to-treat population, ITT) и n=1598 в группе инфицированных с назначенным лечением (intention-to-treat infected, ITTI). Результаты свидетельствовали о значительном сокращении продолжительности заболевания в популяции ITTI (-17,6 ч; 95% ДИ -34,7–-0,62 ч), с большей разницей в случае пациентов без астмы (-29,9 ч; 95% ДИ -53,9–-5,8 ч). Риск серьезных побочных эффектов составил 1% для осельтамивира в сравнении с 0,4% для плацебо, частота отмены препарата из-за побочных эффектов идентична в обоих случаях (1%) [18].

Систематический обзор T. Jefferson и соавт. (2014 г.) продемонстрировал, что у взрослых пациентов осельтамивир сокращал время до первого облегчения симптомов на 16,8 ч (95% ДИ 8,4–25,1 ч, p<0,001) [20]; эффективность осельтамивира для профилактики обнаружила снижение риска заболевания на 55%, что меньше цифр (70%), опубликованных в более ранней работе M. Ison (2012 г.) [21]. Определенную тревогу внушают современные данные о безопасности применения осельтамивира. В обширном анализе побочных эффектов ИНА, включая осельтамивир, подтверждена его способность вызывать психоневрологические побочные эффекты, как остро на фоне применения, так с отсроченным началом [22]. Осельтамивира фосфат может оказывать прямое воздействие на центральную нервную систему, вызывая острые реакции с возможным фатальным исходом (изменение поведения, делирий, галлюцинации и угнетение дыхания), осельтамивира карбоксилат может лежать в основе развития реакций с отложенным началом; в целом данные реакции более специфичны для азиатской популяции [23]. Механизм возникновения побочных эффектов связан со способностью осельтамивира фосфата ингибировать ацетилхолиновые никотиновые рецепторы [24] и моноаминоксидазу А, воздействовать на рецепторы γ-аминомасляной кислоты и N-метил-D-аспартат-рецепторы, Са²⁺-каналы L-типа и Na⁺-каналы, что может опосредовать угнетение дыхания; изменения поведения у детей могут быть связаны с воздействием осельтамивира на дофаминовые D₂-рецепторы [25]. Оценка побочных эффектов осельтамивира на основании анализа данных системы репортирования о побочных эффектах FDA (Food and Drug Administration) в США выявила, что на первом месте по частоте встречаемости находились психиатрические нарушения (12,2%), часто регистрировались желудочно-кишечные (11,59%), дыхательные, торакальные и медиастенальные (8,79%) эффекты, а также нарушения неврологической сферы (7,59%) [26].

Первые данные о резистентности вирусов гриппа к осельтамивиру получены во время сезона 2007–2008 гг., при этом уже к сезону 2008–2009 гг. уровень резистентности вируса гриппа A H1N1 в ряде стан (Великобритания, США, Канада) значительно вырос [1], демонстрируя в ряде исследований практически абсолютную резистентность [27]. Основой резистентности вирусов гриппа A H1N1 к осельтамивиру является прежде всего мутация H275Y, состоящая в замене гистидина на тирозин в 275-й аминокислоте нейраминидазы (филогенетическая группа нейраминидаз N1), а также мутация H274Y [28, 29]. Для нейраминидаз филогенетической группы N2 основными мутациями являются R292K (замена аргинина в 295-й аминокислоте на лизин) и E119V (замена глутаминовой кислоты на валин в 119-й аминокислоте) [30].

С учетом распространения инфекции, вызванной SARS-CoV-2, необходимо отметить, что осельтамивир был одним из первых противовирусных препаратов, примененных у пациентов с COVID-19. Опубликованные работы не обнаружили значимой клинической эффективности препарата. W. Guan и соавт. [31] продемонстрирована неэффективность осельтамивира с позиций снижения частоты госпитализаций в отделение интенсивной терапии и реанимации, потребности в искусственной вентиляции легких и смертности пациентов (всего в исследовании 1099 пациентов, осельтамивир получали 393).

Занамивир. Это следующий широко применяемый ИНА, выпускаемый в форме порошка. Особенностью препарата является путь введения – пероральная ингаляция. Занамивир способен создавать высокие концентрации в верхних дыхательных путях (до 78% в ротоглотке), показатели для нижних дыхательных путей значительно меньше – 13% для бронхов и легких [32]. Оценка концентраций занамивира в жидкости эпителиальной выстилки при использовании различных путей введения продемонстрировала максимальные показатели именно для перорального ингаляционного пути [33]. В настоящее время широко исследуется альтернативный путь введения – внутривенный, показавший результативность при терапии тяжелой формы гриппа A (H1N1)pdm09 [34]. Минимальная системная абсорбция при ингаляционном применении (<20%) лежит в основе относительной безопасности применения занамивира: режим дозирования не требует коррекции при почечной недостаточности, печеночной недостаточности, у детей (назначается с 5 лет) и пациентов пожилого и старческого возраста. Клиническая эффективность занамивира оценивалась в большом числе исследований, преимущественно обсервационных.

Согласно результатам систематического обзора, включавшего в формальный анализ 26 исследований, занамивир сокращал время до первого облегчения симптомов у взрослых на 0,6 дня (95% ДИ 0,39–0,81 дня, p<0,00001), что соответствовало сокращению средней продолжительности симптомов с 6,6 до 6,0 дня; в педиатрической популяции данный эффект не был выражен. На риск возникновения у взрослых больных как неверифицированной пневмонии (разница рисков 0,17%, от -0,73% до 0,70%), так и рентгенологически подтвержденной (разница рисков -0,06%, от -6,56% до 2,11%) занамивир влияния не оказывал, аналогичный результат отмечен в отношении риска пневмонии у детей (разница рисков 0,56%, от -1,64% до 1,04%). Профилактическое назначение занамивира снижало риск симптоматического гриппа [разница рисков 1,98% (95% ДИ 0,98–2,54); число больных, которых необходимое пролечить, чтобы получить положительный исход, – 51 (от 40 до 103)] [35]. Профиль безопасности занамивира иллюстрируют данные, полученные при анализе системы репортирования о побочных эффектах FDA в США (N. Han и соавт., 2020 г.): на первом месте по частоте встречаемости находились общие нарушения и нарушения, связанные с путем применения препарата (12,68%), второе место разделили респираторные, торакальные, медиастинальные нарушения и патология нервной системы (по 11,11%), третье – психоневрологические нарушения (9,09%) [26]. Уровень резистентности вирусов гриппа к занамивиру остается практически на нулевом уровне [1], данные об одновременной резистентности вирусов гриппа к осельтамивиру и занамивиру базируются на анализе 14 случаев (из них 12 пациентов с иммунодефицитными состояниями), вирусы относились к штамму A (H1N1)pdm09 и несли мутацию H274Y совместно с I222R и E119D/G [36].

Перамивир (зарегистрирован FDA в 2014 г.). Это циклопентан, отличающийся по строению от прочих ИНА (в молекуле содержатся карбоксилатная группа, гуанидиногруппа и липофильные боковые цепи), что приводит к более мощному взаимодействию с активным центром нейраминидазы [37]. Дополнительным фармакодинамическим преимуществом является медленная скорость диссоциации с мишенью (период полувыведения >24 ч), превосходящая таковую для осельтамивира и занамивира (период полувыведения – 1,25 ч) [38]. Согласно исследованиям in vitro активность перамивира против гриппа В выше, чем у осельтамивира и занамивира, что подтверждается данными о величине IC50 (концентрация полумаксимального ингибирования) [39], препарат также активен в отношении штаммов гриппа H5N1, H7N9 и H9N2 [37]. Предназначен для внутривенного введения, в исследованиях продемонстрирована хорошая переносимость (800 мг 1 раз в день либо 400 мг 2 раза в день, 6 дней) [40].

Клиническая эффективность и безопасность представлены в нескольких систематических обзорах и метаанализах. В работе J. Lee и соавт. (2017 г.) представлены результаты сравнения перамивира с осельтамивиром: систематический обзор и метаанализ 2 рандомизированных клинических исследований и 5 нерандомизированных наблюдательных исследований (перамивир, n=956, осельтамивир, n=720). Время до облегчения лихорадки было меньше в группе, получавшей перамивир, по сравнению с группой, получавшей осельтамивир (средняя разница – 7,17 ч; 95% ДИ -11,00–-3,34). Объединенный анализ обсервационных исследований (n=4) и исследований амбулаторных пациентов (n=4) по аналогичному параметру также продемонстрировал превосходство перамивира над осельтамивиром (средняя разница -7,83 ч; 95% ДИ -11,81–-3,84; средняя разница -7,71 ч; 95% ДИ -11,61–-3,80 соответственно). Существенных отличий по таким параметрам, как смертность, продолжительность госпитализации, изменение титра вируса через 48 ч после госпитализации и частота нежелательных явлений (НЯ), между группами перамивира и осельтамивира не выявлено [41]. Метаанализ 12 публикаций (n=2681) свидетельствовал о превосходстве перамивира над другими ИНА (время до облегчения симптомов: средняя разница -11,214 ч, 95% ДИ -19,119– -3,310). Частота НЯ (отношение рисков – ОР 1,023, 95% ДИ 0,717–1,460) и серьезных НЯ (ОР 1,068, 95% ДИ 0,702–1,625) в группах перамивира и осельтамивира значимых отличий не имела [42]. По данным анализа сведений системы репортирования о НЯ FDA, перамивир находится на третьем месте по частоте возникновения побочных эффектов (2,6%), уступая занамивиру (5,33%) и осельтамивиру (92,11%). Наиболее распространенные побочные эффекты включают кардиальные нарушения (9,57%), общие реакции, связанные с путем введения препарата, и сосудистые нарушения (по 9,28%), побочные эффекты со стороны нервной системы (7,25%) [26]. Резистентность к перамивиру среди вирусов гриппа A H1N1pdm09 составляет от 1,3 до 3,2%, среди вирусов гриппа A H3N2 и B <1%, для штаммов H3N2 механизмы устойчивости связаны с мутацией K189E в гемагглютинине [37].

Ланинамивир. Представляет собой новый длительно действующий препарат в группе ИНА, предназначенный для однократного ингаляционного введения. Ланинамивир обладает активностью в отношении вирусов гриппа A и B, в том числе устойчивых к осельтамивиру (действует на нейраминидазы подтипов N1–N9), особо активен против вируса A H1N1, высокопатогенных вирусов птичьего гриппа H5N1 [43, 44]. Ланинамивир октаноат – пролекарство, превращается в активный ланинамивир под действием эстераз в эпителиоцитах дыхательных путей. Период полувыведения пролекарства – 2 ч, активного ланинамивира в дыхательных путях – около 3 дней [45]. Концентрация в жидкости эпителиальной выстилки и бронхоальвеолярном лаваже остается на высоком уровне до 10 дней после однократной ингаляции 40 мг [46]. Ланинамивир может быть использован для терапии как взрослых, так и детей. Применение при беременности (n=112), по данным H. Minakami и соавт. (2014 г.), не сопровождалось повышенным риском выкидыша, преждевременных родов, пороков развития плода или неонатальных НЯ по сравнению популяцией беременных в целом [47].

По данным 8-летнего наблюдательного перекрестного исследования назначений ИНА при гриппе Y. Tochino и соавт. (2019 г.), ланинамивир является самым назначаемым ИНА в Японии у пациентов ≥10 лет, при этом в большинстве сезонов эффективность всех ИНА была сравнимой [48]. Сравнительная клиническая эффективность в педиатрической популяции (5–18 лет) оценивалась в проспективном многоцентровом наблюдательном исследовании (группа ланинамивира, n=314, группа занамивира, n=338). Значимых отличий между группами по средней длительности лихорадки после приема первой дозы не отмечено (логарифмический тест, p=0,117): в группе ланинамивира – 28,8 ч, в группе занамивира – 29,5 ч [49]. Метаанализ 9 исследований терапии гриппа и 3 по профилактике обнаружил отсутствие значимых различий в отношении облегчения лихорадки между ланинамивира октаноатом и осельтамивиром (8 исследований, логарифмическое медианное время для отношений событий – logMRs 0,04, 95% ДИ -0,05–0,14; p=0,36), занамивиром (4 исследования, logMR -0,01, 95% ДИ -0,12–0,11; p=0,93) [50]. Анализ побочных эффектов ланинамивира свидетельствует о том, что среди всех ИНА он является наиболее безопасным, по данным системы репортирования FDA, на его долю приходится всего 0,5% случаев в сравнении с 92,11% для осельтамивира, 5,33% для занамивира и 2,60% для перамивира [26]. Основная часть побочных эффектов связана с желудочно-кишечным трактом (21,43%), общими нарушениями и эффектами, связанными с путем введения препарата (8,33%), распространены нарушения со стороны нервной системы (7,14%) и сосудов (4,76%). Резистентность к ланинамивиру не является распространенным явлением, что в текущий момент связано прежде всего с локальным применением препарата в Японии. Резистентность связана с мутациями D197E вируса гриппа В и E119G в N9 подтипе нейраминидазы, они опосредуют 15- и 150-кратный рост резистентности соответственно [51].

Ингибитор кэп-зависимой эндонуклеазы балоксавир

Балоксавир – один из последних зарегистрированных препаратов прямого действия, предназначенных для лечения гриппа (регистрация FDA – октябрь 2018 г.). Балоксавира марбоксил – пролекарство, после перорального приема гидролизуется под действием эстераз с образованием активного балоксавира, оказывающего противовирусное действие за счет селективного угнетения кэп-зависимой эндонуклеазы (полимеразной кислой эндонуклеазы) вируса гриппа, что блокирует функцию полимеразы и репликацию вирусной мРНК [52]. Особенностью фармакокинетики балоксавира является длительный период полувыведения (79,1 ч), что позволяет назначать его однократно. Высокий уровень связывания с белками плазмы (~93%), в отличие от прочих ИНА, повышает потенциал межлекарственного взаимодействия.

Клиническая эффективность и безопасность балоксавира продемонстрированы в сетевом метаанализе V. Taieb и соавт. (2019 г.), включавшем 22 исследования [53]. Для балоксавира характерно значительно меньшее время до облегчения всех симптомов по сравнению с занамивиром (разница в среднем времени до облегчения всех симптомов -19,96 ч, 95% ДИ 3,23–39,07) и плацебо (29,36 ч, 95% ДИ 15,34–45,82), для анализа использовались данные 14 исследований (n=5403). По отношению к ланинамивиру, осельтамивиру и перамивиру значимых отличий по данному параметру не обнаружено (6,41 ч, 95% ДИ-15,48–-32,10; 6,33 ч, 95% ДИ -6,89–-19,54; 7,60 ч, 95% ДИ -8,49–-24,78 соответственно). Время до купирования лихорадки в случае балоксавира было значительно короче в сравнении с плацебо (разница в среднем времени до исчезновения лихорадки 19,12 ч, 95% ДИ 6,44–33,25); значимых отличий с прочими ИНА не отмечено (в анализ вошло 9 исследований, n=3772). Время до прекращения выделения вируса было значительно меньше для балоксавира в сравнении с занамивиром (разница в среднем времени до прекращения выделения вируса 47,00 ч, 95% ДИ 28,18–73,86), осельтамивиром (56,03 ч, 95% ДИ 33,74–87,86) и плацебо (84,04 ч, 95% ДИ 50,65–131,90), в анализ вошло 3 исследования (n=1078). В анализ НЯ вошло 10 исследований (n=5628 пациентов), риск не имел значимых отличий между занамивиром и балоксавиром (ОШ 1,01, 95% ДИ 0,72–1,42), ланинамивиром и балоксавиром (1,02, 95% ДИ 0,65–1,57), осельтамивиром и балоксавиром (1,12, 95% ДИ 0,85–1,47), перамивиром и балоксавиром (1,02, 95% ДИ 0,70–1,50), балоксавиром и плацебо (1,28, 95% ДИ 0,96–1,69).

Новые данные о клинической эффективности балоксавира получены в многоцентровом наблюдательном исследовании, выполненном в период сезона гриппа 2018–2019 гг. в Японии; n=295: из них 111 – группа балоксавира (средний возраст 26,32±20,40 года, min – 2, max – 72 года), 184 – группа ИНА (21,21±22,99 года, min – 0, max – 91 год) [54]. Среднее время до уменьшения лихорадки ± стандартное отклонение для балоксавира составило 1,94±0,09 дня, для ИНА – 2,35±0,08 дня (р=0,002). Эффективность и безопасность балоксавира в педиатрической практике освещены в рандомизированном двойном слепом активно контролируемом исследовании (n=173, из них 115 – группа балоксавира, 58 – группа осельтамивира). Среднее время до облегчения всех симптомов гриппа не имело значительных отличий между группами: 138,1 ч (95% ДИ 116,6–163,2) для балоксавира и 150,0 ч (95% ДИ 115,0–165,7) для осельтамивира. Всего зарегистрированы 122 нежелательные реакции у 48,6% детей, частота была сходной для балоксавира и осельтамивира (46,1% против 53,4% соответственно). Наиболее частыми в обеих группах были желудочно-кишечные явления (рвота/диарея): 10,4% в группе балоксавира и 17,2% в группе осельтамивира, серьезных НЯ не зарегистрировано [55]. Анализ вирусов гриппа, циркулировавших в сезон 2017–2018 гг., обнаружил, что до 0,08% вирусов являлись носителями аминокислотных замен, потенциально опосредующих резистентность к балоксавиру [56].

Активность балоксавира в отношении SARS-CoV-2 подтверждена в эксперименте in vitro: препарат подавлял инфицирование культуры клеток на ~29% при высокой концентрации, 50 мкМ [16].

Ингибитор РНК-зависимой РНК-полимеразы фавипиравир

Фавипиравир является противовирусным препаратом, активным в отношении ряда РНК-содержащих вирусов (вирусы гриппа, риновирусы и респираторно-синцитиальный вирус). Активность в отношении вирусов гриппа А и В включает штаммы, резистентные к осельтамивиру; исследования на животных моделях предполагают эффективность фавипиравира в отношении вируса Эбола, норавируса, вируса бешенства, лихорадки Ласса [57], текущие исследования оценивают его эффективность в отношении новой инфекции, вызванной SARS-CoV-2. Механизм действия фавипиравира имеет важное отличие от ИНА и балоксавира – он выступает в роли терминатора синтеза цепей вирусной РНК, что предполагает минимизацию уровня резистентности к препарату. Фавипиравир – пролекарство, активируется внутри клеток путем рибозилирования и фосфорилирования с образованием активного метаболита фавипиравира ибофуранозил-5’-трифосфата. Активный метаболит конкурирует с пуриновыми нуклеозидами и препятствует репликации вируса за счет включения в вирусную РНК, вызывает ингибирование РНК-зависимой РНК-полимеразы [58, 59]. Клиническая эффективность оценивалась в рамках анализа данных 2 проспективных исследований: 40 пациентов получали комбинированную терапию фавипиравир + осельтамивир, 128 – только осельтамивир. В группе комбинированной терапии клиническое улучшение на 14-й день было значительнее, чем в группе осельтамивира (62,5% против 42,2%; p=0,0247). Доля неопределяемой вирусной РНК на 10-й день была выше в группе комбинированной терапии, чем в группе осельтамивира (67,5% против 21,9%; p<0,01) [60]. Безопасность фавипиравира продемонстрирована в обзоре, включавшем 29 исследований, из них 6 – исследования II и III фазы (n=4299 участников, примерно 175 человеко-лет наблюдения, препараты сравнения – осельтамивир, умифеновир, лопинавир/ритонавир, плацебо). Доля НЯ 1–4-й степени для фавипиравира составила 28,2% по сравнению с 28,4% в группах сравнения; прекращение приема фавипиравира из-за НЯ отмечалось в 1,1% по сравнению с 1,2% случаев в группах сравнения; частота серьезных НЯ – по 0,4% в обеих группах. Фавипиравир характеризовался меньшей частотой НЯ со стороны желудочно-кишечного тракта по сравнению с препаратами сравнения (8,7% против 11,5%; p=0,003), но значительно большей частотой случаев гиперурикемии (5,8% против 1,3%; р<0,0001) [61]. Потенциально низкая способность фавипиравира к генерации резистентности у вирусов гриппа подтверждается данными исследований III фазы, не выявившими снижения чувствительности к препарату после курса его применения [62].

Эксперименты in vitro показали, что фавипиравир обладает противовирусной активностью в отношении SARS-CoV-2, EC50 составляет 61,88 мкМ [16]. Обзор клинических исследований, посвященный применению фавипиравира, обнаружил превосходство его эффекта над Арбидолом [63]. В настоящий момент проходят исследования II и III фазы, посвященные применению фавипиравира у пациентов с COVID-19 [64]. В России фавипиравир, согласно временным клиническим рекомендациям Минздрава России по профилактике, диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции (CОVID-19) версии 9, внесен в список препаратов для этиотропной терапии [65].

Препараты с двойным механизмом действия

Ингибитор слияния, ингибитор гемагглютинина умифеновир

Умифеновир (Арбидол) – российский противовирусный препарат широкого спектра действия, имеет длительную историю применения при гриппе. Эффективность препарата в профилактике гриппа имеет документальные подтверждения начиная с эпидемии 1988–1989 гг. [66]. Арбидол у взрослых применяется с 1988 г., у детей – с 1995 г., международное непатентованное название умифеновир присвоено в 2013 г. (код АТХ – J05AX13). Механизм действия включает два основных пути – прямое противовирусное действие и иммуномодулирующий эффект в отношении организма человека. Прямое противовирусное действие может быть опосредовано взаимодействием с аминокислотными остатками и ароматическими остатками в вирусных гликопротеинах, необходимых для слияния вируса с клеткой, препарат выступает в качестве ингибитора гемагглютинина [67, 68]. Иммуномодулирующий эффект состоит в индукции синтеза ИФН в организме человека и некоторой активации макрофагов [69]. Дополнительным эффектом умифеновира, согласно недавним исследованиям, является пролонгированный антиоксидантный эффект, что может быть дополнительным преимуществом противовирусной терапии на фоне окислительного стресса [70]. Фармакокинетические характеристики с детализацией путей метаболизма у человека представлены в работе P. Deng и соавт. (2013 г.): определены 33 метаболита, основные пути биотрансформации (сульфоксидирование, N-деметилирование диметиламина, глюкуронирование и конъюгация сульфата) и экскреции – печень и кишечник. Основной метаболит в плазме крови – сульфиниларбидол (M6-1); в моче – глюкуронидные и сульфатные конъюгаты; в кале – неизмененный умифеновир. Основной фермент, ответственный за метаболизм, – CYP3A4. Период полувыведения – 15,7±3,8 ч [71]. В работах отечественных ученых период полувыведения составлял от 17 до 21 ч, что свидетельствует о наличии популяционных различий [72]. Данные о клинической эффективности, широко представленные в отечественных работах раннего периода, характеризуются низким уровнем достоверности. В 2019 г. опубликованы результаты рандомизированного двойного слепого многоцентрового исследования АРБИТР – A Study of Arbidol (Umifenovir) for Treatment and Prophylaxis of Influenza and Common Cold (ARBITR) – IV фазы (ноябрь 2011 – апрель 2016 г., 15 амбулаторных исследовательских центров, n=359, из них группа умифеновира (n=181) и группа плацебо (n=178). В группе умифеновира число случаев полного выздоровления через 96 ч составило 54,1% против 43,3% для плацебо (p<0,05), через 108 ч – 64,6% против 55,1% соответственно (p<0,05). Продолжительность интоксикационного синдрома в группе умифеновира достоверно ниже, чем в группе плацебо (77,76 ч против 88,91 ч, р=0,013). Частота развития осложнений в группе умифеновира значительно ниже (3,8%), чем в группе плацебо (5,62%) [73]. Данные о безопасности препарата, полученные в исследовании АРБИТР, подтверждаются сведениями о малой токсичности препарата (LD50>4 г/кг) [72].

Исследования in vitro предполагают наличие у умифеновира способности предотвращать инфицирование культуры клеток вирусом SARS-CoV-2 [16]. Клиническая эффективность в терапии COVID-19 оценивалась в систематическом обзоре и метаанализе (12 исследований, 1052 пациента), представленном D. Huang и соавт. (2020 г.) [74]. Результаты свидетельствовали об отсутствии доказательств, подтверждающих пользу применения умифеновира у пациентов с COVID-19. Временные клинические рекомендации Минздрава России по профилактике, диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции (CОVID-19) версии 9 предлагают использовать умифеновир в качестве средства этиотропной терапии [65].

Имидазолилэтанамид пентандиовой кислоты (Ингавирин)

Имидазолилэтанамид пентандиовой кислоты (Ингавирин) – отечественный противовирусный препарат (применяется с 2008 г.), механизм действия которого рассматривается преимущественно с позиций модуляции иммунного ответа. Применение препарата у животных на фоне заражения вирусом гриппа характеризовалось выраженным цитопротекторным действием в отношении клеток легочной ткани и снижением уровня летальности, в некоторых случаях сопоставимым с эффектом осельтамивира [75]. Иммуномодулирующий компонент действия описан для различных клеточных моделей. При заражении вирусами гриппа A/PuertoRico/8/34 (H1N1) (PR8wt) и его мутантом delNS1 (делеция гена NS1) альвеолярных эпителиальных клеток человека (А549) и клеток MDCK (Madin Darby canine kidney – линии клеток почки собаки) обнаружено, что препарат способен усиливать синтез ИФН-рецепторов и повышать чувствительность клеток к сигналам ИФН, ингибируемым неструктурным белком NS1 вируса гриппа, способен стимулировать выработку инфицированными клетками противовирусных эффекторных белков PKR и МхА, что приводит к устранению подавляющего эффекта вируса гриппа в отношении ИФН [76]. В исследовании клеточной модели моноцитов линии ТНР-1 (острый моноцитарный лейкоз) и клеток крови здоровых доноров показано, что препарат обладал эффектами, схожими с тимогеном, которые опосредовались путем стимуляции экспрессии генов эндосомальных рецепторов TLR 3, 7, 8, 9, цитоплазматических сенсоров RIG1/MDA5 и сигнальных факторов NFêB1 и MAVS [77]. Предполагается наличие прямого противовирусного действия – взаимодействие с нуклеопротеином вирусов гриппа А и В с последующим нарушением репликации [75, 78]. Ингавирин характеризуется достаточно высоким профилем безопасности, что подтверждается данными полулетальной дозы LD50, превосходящей терапевтическую дозу более чем в 3 тыс. раз. Исследования продемонстрировали отсутствие мутагенного, иммунотоксического, канцерогенного, эмбриотоксического и тератогенного действия. Метаболизм для препарата не характерен, выводится из организма в неизмененном виде кишечником (77,0%) и почками (23,0%) [79]. Клиническая эффективность и безопасность продемонстрированы в ряде работ. Двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование по оценке эффективности и безопасности Ингавирина для экстренной внутриочаговой профилактики в период подъема заболеваемости гриппом и другими острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ) у взрослых продемонстрировало эффективность препарата (достоверное снижение заболеваемости среди контактных лиц на 63%, снижение риска развития ОРВ- заболеваний в 2,7 раза) [80]. Открытое проспективное сравнительное (в 2 параллельных группах) рандомизированное исследование ІV фазы (167 пациентов с инфекционным обострением бронхиальной астмы, этиология: 55% – риновирус, 5% – вирусы гриппа А и В) обнаружило, что применение Ингавирина способствовало достоверному сокращению длительности лихорадки (1–2 дня), длительности и выраженности основных симптомов инфекции и частоты развития бактериальных осложнений (15%) [79].

Энисамия йодид

Энисамия йодид – низкомолекулярное соединение, производное изоникотиновой кислоты, использующееся в качестве противовирусного средства, характеризующееся высокой растворимостью и низкой проницаемостью (III класс согласно Биофармацевтической классификационной системе) [81]. Единственный путь введения – внутрь, период полувыведения – 13,5–14 ч, метаболизм – в печени, выводится на 90–95% с мочой в виде метаболитов. В экспериментальных работах показано, что энисамия йодид и его вероятный активный метаболит VR17-04 могут подавлять активность синтеза РНК-зависимой РНК-полимеразы вируса гриппа in vitro, предполагаемый механизм – прямое подавление элонгации [в исследовании использовались культура клеток MDСK и вирус гриппа A/WSN/33 (H1N1)]. A. Walker и соавт. (2020 г.) изучали активность энисамия йодида и его активного метаболита in vitro в отношении SARS-CoV-2: результаты обнаружили, что эффективность подавления РНК-полимеразы активным метаболитом VR17-04 сопоставима с эффективностью ремдесивира трифосфата [82].

В работе D. Cocking и соавт. (2018 г.) при инокуляции культуры дифференцированных нормальных клеток бронхиального эпителия человека вирусом гриппа A/Brisbane/59/2007 (H1N1) установлено, что энисамия йодид выраженно нарушал репликации вируса гриппа, эффект подтверждался почти полным подавлением экспрессии вирусного М-гена, что является свидетельством подавления синтеза вирусной РНК; авторы данной работы также провели испытания in vivo, включавшие применение препарата в модели гриппа у хорьков, инфицированных вирусом гриппа A/Wisconsin/67/2005 (H3N2), в качестве препарата сравнения использован осельтамивир, контрольная группа получала стерильный физиологический раствор с фосфатным буфером. Результаты обнаружили, что прием энисамия йодида сопровождался статистически значимым снижением титра вирусов в носовых смывах животных по сравнению с контрольной группой (p<0,05) [83]. Согласно опубликованным данным, энисамия йодида может подавлять репликацию вирусов гриппа A [H1N1, H3N2, H5N1 и H7N9, включая штамм, резистентный к ИНА (замена H275Y)] и B; эффективные дозы препарата в 23–64 раза ниже цитотоксических концентраций. В опытах in vitro продемонстрировано, что нарушение синтеза вирусной РНК приводит к снижению синтеза вирусных белков, в частности к выраженному снижению гемагглютинина. В работе D. Boltz и соавт. (2018 г.) добавление энисамия йодида к культуре дифференцированных нормальных клеток эпителия бронхов человека в течение 4 ч после инокуляции вирусом A (H1N1) приводило к более чем 100-кратному снижению титров вируса [84]. Иммуномодулирующий эффект состоит в увеличении концентрации эндогенного ИФН (ИФН-α и ИФН-γ) и ее сохранении в течение более 2 мес, ингибировании ФНО-α, повышении числа Т-хелперов 1-го типа (Th1), увеличении активности макрофагов и оптимизации уровня лизоцима [85]. Фармакодинамические эффекты энисамия йодида включают также противовоспалительное действие, продемонстрированное в исследованиях in vivo на животных.

В работе I. Zupanets и соавт. (2020 г.) изучалась эффективность назального спрея энисамия йодида (10 мг/мл) у кроликов с экспериментальным риносинуситом (n=24), препарат сравнения – Синупрет^®. Гистоморфологическое исследование выявило значительное уменьшение признаков воспаления в эпителии носовых полостей и слизистой оболочки придаточных пазух носа. Эффективность энисамия йодида не уступала препарату сравнения Синупрет^® в таблетках, скорость начала действия была выше таковой для Синупрета [86]. Топическое применение энисамия йодида в модели зимозанового воспаления стопы у крыс обнаружило высокую скорость наступления антиэкссудативного эффекта, выраженность противовоспалительного действия на 30-й минуте превосходила ибупрофен в 1,5 раза, остальное время была сопоставима, что позволило авторам сделать вывод о возможном потенциале энисамия йодида для ингибирования липооксигеназного пути метаболизма арахидоновой кислоты [87].

Исследование противовоспалительных эффектов энисамия йодида было предметом изучения команды ученых ЗАО «Санкт-Петербургский институт фармации» на классической модели каррагининового отека лапы у крыс. Научно-исследовательская работа рассмотрена на биоэтической комиссии и одобрена для проведения (№ БЭК 1.13/20 от 6 апреля 2020 г., присутствовали 9 человек). Всего сформировано 5 групп по 6 самок аутбредных крыс (питомник АО «НПО “Дом фармации”»), включая группу негативного контроля (патология + 1% крахмальная взвесь), группу положительного контроля (патология + международное непатентованное наименование – МНН: ибупрофен) и 3 экспериментальные группы (патология + МНН: энисамия йодид в 3 дозах).

Индукцию острого воспаления проводили путем плантарного введения в левую тазовую конечность 100 мкл 3% раствора λ-каррагенина (Sigma-Aldrich, США). Препарат Нобазит^® (МНН: энисамия йодид, таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 250 мг) вводили животным внутрижелудочно (в/ж) с помощью зонда в виде суспензии таблеточной массы, приготовленной в 1% крахмальной взвеси, в 3 дозах: 17, 52 (доза, эквивалентная максимальной разовой дозе для человека с учетом метаболического коэффициента для крыс) и 156 мг/кг по схеме, учитывающей фармакокинетические параметры препарата; первое введение – за 1 ч до индукции патологии, второе – через 3 ч после инициации воспаления, третье и четвертное – на следующий день, аналогично дважды с интервалом 4 ч. Препарат положительного контроля Нурофен^® Экспресс (МНН: ибупрофен, капсулы 200 мг) вводили по аналогичной схеме в/ж в виде суспензии капсульной массы в 1% крахмальной взвеси в дозе 20 мг/кг (эквивалентная разовая доза для человека с учетом метаболического коэффициента). Группе негативного контроля вводили в/ж 1% крахмальную взвесь. Животных подвергали эвтаназии через 48 ч с помощью постепенного наполнения камеры углекислым газом. Выраженность каррагенининдуцированной воспалительной реакции оценивали в динамике по объему пораженной конечности с помощью водной плетизмографии через 1, 3, 6, 24 и 48 ч после инициации воспаления, тактильную чувствительность конечности оценивали с помощью нитей фон Фрея через 5, 24 и 48 ч; сравнивали массу пораженной и «здоровой» конечностей через 48 ч с последующим вычислением индекса реакции (%). Статистический анализ данных проводили с помощью программного обеспечения Statistica 10.0 (StatSoft, США) при уровне значимости p<0,05.

Введение λ-каррагенина под подошвенный апоневроз задней конечности привело к развитию острого воспаления с сохранением отека и повышенной чувствительности к тактильным стимулам на протяжении 48 ч наблюдения. Ибупрофен – представитель нестероидных противовоспалительных средств – в дозе 20 мг/кг обладал значимым противоотечным и анальгетическим действием уже в первые временные точки наблюдения с сохранением фармакологических эффектов к концу эксперимента. Применение препарата Нобазит^® (МНН: энисамия йодид) привело к дозозависимому снижению отека через 24 и 48 ч, увеличению порога болевой чувствительности через 48 ч после индукции острого воспаления с достижением статистической значимости в дозе 156 мг/кг. Эффекты, наблюдаемые через 48 ч для препарата Нобазит^® в дозе 156 мг/кг, сопоставимы с действием ибупрофена. По результатам проведенного исследования удалось установить не только противовоспалительное, но и анальгетическое действие препарата Нобазит^®. Разница в сроках и характере проявления эффектов, вероятно, свидетельствует о различных механизмах действия энисамия йодида и нестероидного противовоспалительного средства ибупрофена.

Клиническая эффективность энисамия йодида у человека может быть проиллюстрирована результатами недавнего проспективного рандомизированного исследования (n=134, сезон гриппа и ОРВИ 2018–2019 гг.) [88]. Пациенты получали энисамия йодид в сочетании с симптоматической терапией (основная группа) либо только симптоматическую терапию (контрольная группа). Первичным критерием эффективности терапии являлась оценка по шкале общей тяжести проявлений ОРВИ (Total Symptom Score, TSS) со 2-го по 4-й день, вторичные критерии включали длительность ОРВИ, выраженность лихорадки, долю пациентов с нормальной температурой тела, длительность основных клинических симптомов ОРВИ, долю пациентов с осложнениями, требующих применения антибиотиков, динамику ИФН-статуса на 6-е сутки. Результаты обнаружили, что медиана (межквартильный диапазон) средней оценки по шкале TSS в основной группе составила 4,33 (3,67–5,83), в группе сравнения – 6,0 (4,67–7,25); р<0,001; продолжительность системных и местных проявлений ОРВИ достоверно меньше в основной группе (р=0,002 и р=0,019 соответственно); дополнительная терапия (назначение антибактериальных препаратов) потребовалась 2,9% пациентов основной группы против 11,9% пациентов контрольной группы. Переносимость терапии значительно лучше в группе энисамия йодида как по оценкам пациентов (р<0,001), так и врачей (р<0,002). Работа авторов также продемонстрировала влияние препарата на параметры интерферонового статуса пациентов: концентрации ИФН-α и ИФН-γ на последний день терапии энисамия йодидом достоверно превосходили значения контрольной группы (р<0,001 в обоих случаях). НЯ, зарегистрированные у пациентов основной группы (1 острый пиелонефрит и 1 синусит) и контрольной (7 – острый бронхит, 1 – наружный отит), имели легкую степень тяжести и не связаны с получаемым лечением. Отсутствие эпизодов острого бронхита в основной группе может служить дополнительным свидетельством более высокой эффективности энисамия йодида и отражать многоплановый механизм действия, включающий, помимо противовирусного и иммуномодулирующего эффектов, потенциальный противовоспалительный. Способность препарата генерировать указанные эффекты может способствовать борьбе с полипрагмазией: в работе авторов продемонстрирована тенденция снижения частоты применения препаратов симптоматической терапии в группе энисамия йодида в сравнении с контролем. Частота использования симптоматических препаратов имела следующую картину (основная группа против контрольной): ксилометазолин – 25,4% против 32,5%, гексэтидин – 20,9% против 16,4%, витамин С – 17,9% против 31,3%, парацетамол – 4,5% против 1,5%, нитрофурал – по 3,0%, амброксол – 3,0% против 1,5%, ацетилцистеин – 1,5% против 9,0%, оксиметазолин – 0% против 1,5% [89].

Клиническая эффективность энисамия йодида у пациентов с COVID-19 будет оценена в рандомизированном клиническом многоцентровом исследовании III фазы «Адаптивное, рандомизированное, открытое, контролируемое исследование для оценки эффективности и безопасности препарата Нобазит^®, таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 250 мг (ОАО Авексима, Россия) в лечении госпитализированных больных с инфекцией, вызванной вирусом SARS-CoV-2 (COVID-19)», старт которого состоялся 27.10.2020.

Заключение

Основными группами противовирусных препаратов, рекомендованных Всемирной организацией здравоохранения и Минздравом России для лечения гриппа, остаются препараты прямого противовирусного действия, ИНА, а также умифеновир. Применение римантадина и амантадина в настоящее время не рекомендовано вследствие высоких значений резистентности и распространения вируса гриппа В. Согласно обзору для клиницистов, подготовленному Центром по контролю и профилактике заболеваний (США, август 2020 г.), для терапии гриппа в сезон 2020–2021 гг. должны использоваться такие препараты, как осельтамивир, занамивир, перамивир и балоксавир [89]. Временные методические рекомендации по лекарственной терапии ОРВИ в амбулаторной практике в период эпидемии COVID-19 [90] в качестве препаратов прямого противовирусного действия рекомендуют ИНА, умифеновир, энисамия йодид, римамиловир, а также препараты с иммуномодулирующим эффектом (ИФН и индукторы ИФН). Тяжесть течения как гриппа, так и COVID-19 во многом определяется параметрами избыточной воспалительной реакции, что указывает на необходимость применения противовоспалительных препаратов наряду с препаратами противовирусного действия. Перспективной дополнительной фармакотерапевтической опцией в данном случае может служить энисамия йодид, препарат, продемонстрировавший эффективность при гриппе в клинических исследованиях, механизм действия которого, согласно полученным данным, включает как прямое противовирусное действие, так и противовоспалительную активность. Возможная эффективность данного препарата у пациентов с CОVID-19 будет продемонстрирована в результатах клинического исследования III фазы (старт – 27.10.2020, окончание – 10.06.2021) [91].

About the authors

Sergey K. Zyryanov

People’s Friendship University of Russia; City Clinical Hospital №24

Email: butranova-oi@rudn.ru
ORCID iD: 0000-0002-6348-6867

д.м.н., проф., зав. каф. общей и клинической фармакологии ФГАОУ ВО РУДН, зам. глав. врача ГБУ ГКБ №24

Russian Federation, 6, Miklukho-Maklaya street, Moscow, 117198; Moscow

Olga I. Butranova

People’s Friendship University of Russia

Author for correspondence.
Email: butranova-oi@rudn.ru
ORCID iD: 0000-0001-7729-2169

к.м.н., доц. каф. общей и клинической фармакологии Медицинского института ФГАОУ ВО РУДН

Russian Federation, 6, Miklukho-Maklaya street, Moscow, 117198

Dmitry S. Gaidai

Saint Petersburg Institute of Pharmacy

Email: butranova-oi@rudn.ru
ORCID iD: 0000-0002-8773-5717

биолог отд. токсикологии и микробиологии, рук. исследований, ЗАО «Санкт-Петербургский институт фармации»

Russian Federation, Kuzmolovsky, 245, Leningrad. region, 188663

Kirill L. Kryshen

Saint Petersburg Institute of Pharmacy

Email: butranova-oi@rudn.ru
ORCID iD: 0000-0003-1451-7716

к.б.н., ст. науч. сотр. – рук. отд. токсикологии и микробиологии ЗАО «Санкт-Петербургский институт фармации»

Russian Federation, Kuzmolovsky, 245, Leningrad. region, 188663

References

Supplementary files