Modern content and improvement of high cardiovascular risk strategy in reducing mortality from cardiovascular diseases

Full Text

ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания

АССЗ – ССЗ, связанные с атеросклерозом

Современное содержание стратегии высокого сердечно-сосудистого риска

Стратегия высокого сердечно-сосудистого риска, так же как и популяционная стратегия, сформулированы G. Rose в 1985 г. [1] и являются основой современных подходов к профилактике и лечению неинфекционных, в том числе сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Наиболее эффективной, наименее затратной, но требующей достаточно длительного времени для достижения результата является популяционная стратегия. Суть этой стратегии заключается в формировании здорового образа жизни населения, что требует необходимого уровня мотивации и обеспечения соответствующих условий. Теоретическое обоснование популяционной стратегии сделано G. Rose, и оно заключается в том, что «среди большого числа людей, подверженных невысокому риску, может возникнуть значительно большее число случаев болезни, чем среди небольшого числа людей, подверженных высокому риску».

Следует подчеркнуть, что популяционная стратегия направлена на все население, в том числе на ту ее часть, которая имеет низкий и умеренный сердечно-сосудистый риск. К этой категории без учета лиц, имеющих доказанные ССЗ, связанные с атеросклерозом (АССЗ), ориентировочно относится около 80% взрослого населения в возрасте до 65 лет. С учетом лиц, имеющих доказанные АССЗ, к категории низкого и умеренного сердечно-сосудистого риска может относиться от 50 до 60% взрослого населения. Планирование и координация мероприятий популяционной стратегии осуществляется структурами общественного здоровья с привлечением различных секторов экономики, всех слоев общества и всех ветвей власти. Эффективность обеих стратегий доказана на опыте большого числа стран [2].

Стратегия высокого сердечно-сосудистого риска осуществляется на индивидуальном уровне в структурах системы здравоохранения в рамках первичной и вторичной профилактики ССЗ и их осложнений. Данная стратегия гораздо более затратна, но при правильной организации может дать значительно более быстрый эффект.

Стратегия высокого сердечно-сосудистого риска в рамках первичной профилактики заключается в выявлении лиц с высоким риском АССЗ и направлена на предотвращение первых для данного человека случаев АССЗ, таких как стенокардия, инфаркт миокарда, инсульт, ишемия нижних конечностей, внезапная сердечная смерть, посредством коррекции их факторов риска. Выделяют четыре степени суммарного риска (низкий, умеренный, высокий и очень высокий), которые в нашей стране, как и во всех европейских странах, рассчитываются по системе SCORE, на основе комбинации таких факторов риска, как пол, возраст, уровень систолического артериального давления, уровень общего холестерина и курение. Точность определения риска составляет около 65%. Быстрое развитие прогностических систем на основе больших баз данных (машинное обучение, искусственный интеллект) в ближайшее время позволит существенно повысить предсказательные способности систем стратификации риска [3].

Выявление факторов риска, расчет степени суммарного сердечно-сосудистого риска и профилактическое консультирование, направленное на их коррекцию, в нашей стране осуществляются в кабинетах медицинской профилактики и участкового терапевта, а с 2012 г. – также в центрах здоровья и в рамках диспансеризации и профилактических осмотров.

Стратегия высокого сердечно-сосудистого риска в рамках вторичной профилактики в первичном звене здравоохранения заключается в предотвращении или торможении прогрессирования АССЗ, включая профилактику их осложнений – первичных или повторных острых сосудистых катастроф (инфаркт миокарда, инсульт), а также аритмии и сердечной недостаточности. Мероприятия вторичной профилактики осуществляются в процессе диспансерного наблюдения в кабинетах участкового терапевта, кардиолога и невролога поликлиники.

К категории лиц, подлежащих мероприятиям вторичной профилактики АССЗ в рамках диспансерного наблюдения, относятся лица с зарегистрированными ССЗ, такими как артериальная гипертония с поражением органов-мишеней, хронические формы ишемической болезни сердца, перенесенные инфаркт миокарда и ишемический инсульт, перенесенные чрескожные или кардиохирургические вмешательства, атеросклеротическое поражение периферических артерий, наличие значимой (стеноз ≥50%) или осложненной атеросклеротической бляшки любой локализации, сахарный диабет, а также хроническая болезнь почек. Диспансерное наблюдение как реализация стратегия высокого сердечно-сосудистого риска в рамках вторичной профилактики регулируется приказом Минздрава России от 29.03.2019 №173н «Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми».

Стратегия высокого сердечно-сосудистого риска в рамках вторичной профилактики осуществляется и в стационарах, в том числе при выполнении плановых оперативных, в том числе высокотехнологичных, вмешательств. Понятия «высокотехнологичные операции» и «высокотехнологичная помощь» в нашей стране сформировались в самом начале первого десятилетия этого столетия. Принадлежность оперативного вмешательства к категории высоких технологий определялась сложностью и высокой стоимостью, и выполнялись такие вмешательства далеко не во всех крупных медицинских организациях. «Первая волна» высоких технологий в сердечно-сосудистой хирургии включала в себя коронарное шунтирование, коронарное стентирование, протезирование клапанов сердца, вмешательства на периферических артериях, операции при нарушениях сердечного ритма, а также имплантацию электрокардиостимуляторов и кардиовертеров-дефибрилляторов. К настоящему времени количество выполняемых оперативных вмешательств по некоторым видам высокотехнологичной помощи существенно возросло за счет широкого внедрения этих технологий в практику большого числа медицинских организаций страны. Например, количество операций стентирования коронарных артерий в России увеличилось в 12,5 раза, и данная технология уже выполняется в рамках программы обязательного медицинского страхования. Одновременно появились новые высокие технологии («вторая волна»), такие как эндоваскулярное протезирование аортального клапана (расчетная годовая потребность до 20 тыс. операций) и аорты (расчетная годовая потребность до 7 тыс. операций). На подходе эндоваскулярные операции по коррекции недостаточности митрального и трикуспидального клапанов. Во всех случаях важной составляющей вторичной профилактики является коррекция традиционных факторов риска ССЗ.

Предложения по совершенствованию стратегии высокого сердечно-сосудистого риска в первичном звене здравоохранения

Выполнение мероприятий популяционной стратегии и стратегии высокого риска в рамках первичной и вторичной профилактики обеспечило не менее 2/3 успеха в снижении смертности от ССЗ на 32% в период с 2008 по 2018 г. Вместе с тем для выполнения задачи по достижению целевых показателей Федерального проекта «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями» требуется увеличение темпа снижения смертности от ССЗ. Сложность выполнения этой задачи в условиях пандемии новой коронавирусной инфекции усугубляется приостановкой диспансеризации и существенным уменьшением количества посещений в рамках диспансерного наблюдения по причинам снижения посещаемости пациентами поликлиник из-за боязни заражения, а также заболеваемости сотрудников поликлиник в условиях не устраненного к настоящему времени кадрового дефицита участковых врачей, кардиологов поликлиник и среднего медицинского персонала.

В условиях обычной практики участкового терапевта в рамках диспансерного наблюдения с активным вызовом пациента в течение рабочей смены он успевает принять в среднем до 5, или до 110 человек в месяц. При численности прикрепленного населения не более 1700 человек этого может быть вполне достаточно, чтобы обеспечить плановое диспансерное наблюдение больных с высоким сердечно-сосудистым риском, требующих вторичной профилактики, которых на участке в среднем насчитывается около 250 человек. В условиях увеличенной нагрузки по причине кадрового дефицита участковых терапевтов и среднего медицинского персонала плановое диспансерное наблюдение существенно страдает. Кардиолог поликлиники не может увеличить число принимаемых пациентов по причине полной загрузки и, главное, выраженного кадрового дефицита.

Для решения задачи предлагается создание в поликлиниках кабинетов высокого сердечно-сосудистого риска, в которых должно осуществляться плановое диспансерное наблюдение наиболее тяжелых больных с высоким сердечно-сосудистым риском, в том числе лиц с неконтролируемой артериальной гипертонией, выраженной гиперлипидемией, хронической сердечной недостаточностью, клинически значимыми нарушениями сердечного ритма и больных, требующих контроля международного нормализованного отношения при приеме варфарина, а также пациентов, перенесших чрескожные и кардиохирургические вмешательства. Это могут быть лица главным образом с терапевтических участков, на которых отсутствуют штатные участковые терапевты. В данных кабинетах могут работать опытные участковые терапевты, прошедшие дополнительное тематическое усовершенствование по кардиологии в объеме 72 или 144 ч. Подобная практика с успехом апробирована на базе одной из городских поликлиник Москвы.

Кабинеты высокого риска могут иметь специализированные задачи, такие как диспансерное наблюдение больных с хронической сердечной недостаточностью [4], в том числе с функцией патронажа на дому силами сестринского персонала. Практика патронажа на дому получает распространение в поликлиниках Москвы.

Значимым резервом повышения эффективности диспансерного наблюдения за пациентами с высоким сердечно-сосудистым риском является технология дистанционного мониторинга физиологических параметров, таких как артериальное давление, частота сердечных сокращений, электрокардиограмма, масса тела, частота дыхательных движений, уровень глюкозы в крови, международное нормализованное отношение. Особую актуальность технологии дистанционного мониторинга и телемедицинских консультаций пациентов на дому (в системе «медицинский работник – пациент») приобретают в условиях эпидемии инфекционных заболеваний.

Методическое сопровождение и телемедицинское консультирование работы кабинетов высокого сердечно-сосудистого риска поликлиник (в режиме «медицинский работник – медицинский работник») должно осуществляться силами кардиологических диспансеров и консультативно-диагностических центров регионов (при их наличии) или кардиологов областных поликлиник. Методическое сопровождение процесса диспансеризации, в том числе работы кабинетов медицинской профилактики, центров здоровья и участковых терапевтов в данной части их функций, осуществляется центрами медицинской профилактики.

При наличии в медицинской информационной системе региона единой электронной медицинской карты поликлиник и стационаров с единой аналитической системой, интегрированной с региональными и федеральными регистрами по отдельным нозологиям, а также при наличии системы поддержки принятия решений все указанные процессы могут быть скоординированы силами центра управления сердечно-сосудистыми рисками [5]. Данный центр может создаваться на базе кардиологических диспансеров или областных больниц, в том числе на первых порах на функциональной основе. Методическое сопровождение работы центров управления сердечно-сосудистыми рисками в соответствующих зонах ответственности должно осуществляться со стороны НМИЦ кардиологии, в перспективе – посредством единой вертикально интегрированной медицинской информационной системы.

About the authors

Sergey A. Boytsov

National Medical Research Center of Cardiology; Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry

Author for correspondence.
Email: prof-boytsov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-6998-8406

acad. RAS, Doctor of Medical Sciences, Prof., Gen. dir. NMRCC MH RF, head. department MSMSU after A.I. Evdokimov

Russian Federation, 15a, 3rd Cherepkovskaya street, Moscow, 121552; 20/1, Delegatskaya street, Moscow, 127473

Oksana M. Drapkina

National Research Center for Therapy and Preventive Medicine

Email: prof-boytsov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-6581-4521

Corresponding Member RAS, Doctor of Medical Sciences, Prof., Dir. NMRCTPM

Russian Federation, 10, b.3, Petroverigsky Lane, Moscow, 101990

References

Supplementary files