Evaluation of the clinical efficacy of local antibacterial therapy in the treatment of acute bacterial rhinosinusitis

全文:

ОБРС – острый бактериальный риносинусит

ФЭ – фенилэфрин

 

Введение

Множество статей, рекомендаций и исследований посвящено лечению острого бактериального риносинусита (ОБРС) как одного из наиболее распространенных заболеваний в структуре ЛОР-патологии. Так, в Европе ежегодно острый риносинусит поражает 1–5% взрослого населения, в России заболевают около 10 млн человек [1, 2]. Сложность при лечении пациентов с данной патологией заключается как в повышении аллергического фона населения, снижении специфической и неспецифической резистентности организма, так и в усилении вирулентности патогенной флоры, появлении резистентных штаммов в результате несвоевременного прекращения лечения, массового неконтролируемого применения коротких курсов антибиотиков [3]. Данные некоторых исследований указывают на то, что оптимальное лечебное действие назначенного препарата достигается при его введении непосредственно в очаг воспаления, т.е. местно [4]. Учитывая эти данные, можно предположить увеличение эффективности лечения острых риносинуситов при добавлении к стандартной терапии топических препаратов, в том числе антибактериального и противовоспалительного действия. Важными при выборе такого препарата являются соответствие последнего вероятному возбудителю инфекции и возможность создавать максимальную концентрацию в очаге инфекции, преодолевая уже имеющиеся у микроорганизма механизмы резистентности. Противовоспалительный эффект необходим не только в качестве патогенетической, но и симптоматической терапии, что у пациентов с ОБРС даст возможность ускорить процесс регрессии таких симптомов, как боль, затруднение носового дыхания и в то же время нормализовать дренажную функцию соустий околоносовых пазух. Из представленных на российском рынке топических препаратов описанным эффектом обладает комбинированный препарат компании «Лаборатории Бушара-Рекордати» (Франция) спрей назальный Полидекса с фенилэфрином (Полидекса с ФЭ). Наряду с мощным противомикробным действием за счет входящего в состав неомицина и полимиксина В, препарат обладает противовоспалительным и сосудосуживающим эффектом, так как содержит дексаметазон и фенилэфрин. Фиксированная комбинация нескольких компонентов в препарате Полидекса с ФЭ оптимально подобрана и оказывает взаимоусиливающее, аддитивное действие. Неомицин обладает бактерицидным действием в отношении широкого спектра возбудителей, аэробов и анаэробов и хорошо сочетается с особенностями действия полимиксина В, в частности его эффективностью в отношении синегнойной палочки. Сочетание полимиксина В и неомицина в назальном спрее Полидекса с ФЭ значительно расширяет спектр активности препарата против основных возбудителей риносинусита (табл. 1). Другим составляющим препарата Полидекса с ФЭ является дексаметазон, который представлен в дегидрированной форме дексаметазона метасульфобензоата натрия, практически не растворимой в воде, что обеспечивает безопасное топическое действие в месте введения препарата и исключает системное воздействие и передозировку [5]. Сосудосуживающий компонент в назальном спрее Полидекса с ФЭ представлен фенилэфрином, который отличается от других сосудосуживающих средств мягким вазоконстрикторным эффектом за счет стимуляции только α₁-адренорецепторов. Благодаря этому понижается давление в околоносовых пазухах, но не снижается кровоток в слизистой оболочке полости носа, что позволяет предотвратить атрофию мерцательного эпителия в отличие от действия α₂-адреномиметиков.

Таблица 1. Состав и способ применения назального спрея Полидекса с ФЭ
Действующее вещество	Содержание на 100 мл	Действие	Способ применения
Неомицин	650 000 ЕД	Бактерицидное Действует на грамположительные и грамотрицательные возбудители: Staphylococcus aureus, Streptococcus spp., Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumonia, Escherichia coli, Shigella spp., Proteus spp. и др.	Взрослым: по 1 впрыскиванию 3–5 раз в сутки. Детям (с 2,5 лет): по 1 впрыскиванию 3 раза в сутки. Длительность лечения: 5–10 дней
Полимиксин В	1 000 000 ЕД	Действует на грамотрицательные возбудители: Pseudomonas aeruginosa, H. influenzae, Moraxella catarrhalis, Klebsiella spp., Salmonella, Shigella, E. coli, Enterobacter, Bordetella pertussis и др.
Дексаметазона метасульфобензоат натрия	0,025 г	Противовоспалительное Гипосенсибилизирующее
Фенилэфрин	0,25 г	Cосудосуживающее

Большое значение имеет форма выпуска препарата. Подавляющее большинство препаратов для введения в полость носа выпускается в форме носовых капель, что затрудняет их дозирование, так как большая часть введенного раствора тут же стекает по дну полости носа в глотку. В этом плане намного более выгодным выглядит назначение спреев в виде Полидекса с ФЭ. В связи со сказанным нами проведено исследование, целью которого стала сравнительная оценка эффективности использования назального спрея Полидекса с ФЭ при лечении пациентов с ОБРС.

Материалы и методы

В исследование включены пациенты с подтвержденным ОБРС. Диагноз ставился в соответствии с международными рекомендациями (EPOS, редакция 2020 г.) и определялся наличием не менее двух симптомов (затруднение носового дыхания и/или выделения из носа, включая стекание по задней стенке глотки, лицевая боль или давление, снижение или потеря обоняния) и не менее 3 дополнительных симптомов (температура более 38ºС, выделения гнойного характера, повышение С-реактивного белка или СОЭ, присоединение локальных болей, повторное развитие основных симптомов на фоне улучшения) с длительностью заболевания до 12 нед, но не менее 10 дней.

В исследование вошли 100 человек, из которых мужчин – 37, женщин – 63. Возраст больных находился в пределах от 15 до 53 лет. Критериями включения стали: средняя степень тяжести ОБРС и отсутствие применения каких-либо антибактериальных препаратов по поводу данного эпизода заболевания до начала исследования. Определение тяжести заболевания проводилось согласно международным документам (EPOS, редакция 2020 г.) и базировалось на субъективной оценке своего состояния самим пациентом по 10-балльной визуальной аналоговой шкале (VAS). Средней степени тяжести соответствовали 4–7 баллов. Пациенты с легкой и тяжелой степенью острого риносинусита, осложненными формами риносинусита (внутричерепные/внутриглазничные осложнения, сепсис), аллергическим риносинуситом, одонтогенным гайморитом, беременностью и лактацией, индивидуальной непереносимостью антибактериальных препаратов в анамнезе, полипозом носа и тяжелой сопутствующей патологией (сахарный диабет, заболевания крови, онкологические заболевания, гипертоническая болезнь 2–3-й степени) в исследование не включались.

Все больные разделены на 2 группы: в 1-ю (основную) вошли 50 человек, которым в качестве антибактериального препарата назначали амоксициллин + клавулановая кислота 875+125 мг по 1 таблетке 2 раза в день в течение 7 дней и назальный спрей топического действия Полидекса с ФЭ 3 раза в день 7 дней. Во 2-й (контрольной) группе, состоящей также из 50 человек, в качестве антибактериального препарата использовались амоксициллин + клавулановая кислота в той же дозировке, как и в основной группе, а также местные деконгестанты длительного действия (оксиметазолин) 2 раза в день 5 дней. На 3-й день терапии у пациентов с сохранением или нарастанием выраженности субъективных симптомов проводилась корректировка лечения (смена антибактериального препарата, пункция верхнечелюстных пазух), и они автоматически выбывали из исследования.

Эффективность лечения оценивалась по динамике субъективных ощущений больного, а также по результатам объективной оценки течения заболевания. При оценке субъективной симптоматики ежедневно в течение всего периода лечения определяли количество отделяемого из полости носа, степень затруднения носового дыхания, интенсивность головной боли, боли в области лица, степень снижения обоняния. При этом пациенту самостоятельно предлагалось делать отметку на шкале, имеющей 10 делений, где 1 балл означал отсутствие жалоб, 10 – жалобы беспокоят очень сильно (пациенту перед исследованием на руки выдавалось приложение к карте учета больного, которое содержало визуальные аналоговые шкалы для каждого из симптомов).

Для объективной оценки течения заболевания в 1-й, а затем на 3 и 7-й дни лечения проводилась передняя риноскопия с определением выраженности гиперемии, отека слизистой оболочки, а также количества отделяемого. Для описания данных симптомов определяли 4 условных градации:

1) отсутствие признака (-);

2) незначительно выражен (+);

3) умеренно выражен (++);

4) выражен (+++).

При осмотре также оценивали характер отделяемого (гнойный, слизисто-гнойный, слизистый).

Дополнительно перед началом лечения и через 1 мес после его окончания проводилась рентгенография околоносовых пазух в затылочно-подбородочной проекции. Результаты оценивались по методу Van Buchem и соавт.:

1) нормальный вид пазух;

2) утолщение слизистой оболочки ≤6 мм;

3) утолщение слизистой оболочки более 6 мм;

4) полное затемнение пазухи;

5) уровень жидкости.

Результаты

В 1-й день лечения пациенты обеих групп оценили общее состояние в среднем на 7 баллов, что соответствовало средней степени тяжести ОБРС. В табл. 2 отражена дальнейшая динамика субъективной симптоматики в зависимости от сроков наблюдения.

Таблица 2. Сравнительная оценка динамики субъективных симптомов у пациентов с ОБРС с использованием и без использования топической антибактериальной терапии препаратом Полидекса с ФЭ (указаны средние баллы по 10-балльной визуальной аналоговой шкале)
Субъективные симптомы	Дни наблюдения						р (1–7-й день)
	1-й день		3-й день		7-й день
	основная группа* (n=50)	контрольная группа** (n=50)	основная группа* (n=50)	контрольная группа** (n=50)	основная группа* (n=50)	контрольная группа** (n=50)	основная группа* (n=50)	контрольная группа** (n=50)
Гнойное отделяемое из полости носа	8±0,2	8±0,1	2±0,1	5±0,1	1±0,2	2±0,3	<0,01	<0,01
Затруднение носового дыхания	9±0,1	9±0,1	3±0,2	5±0,3	2±0,4	2±0,1	<0,01	<0,01
Головная боль	6±0,1	6±0,3	2±0,1	3±0,1	1±0,4	1±0,3	<0,05	<0,05
Боль в области лица	5±0,3	5±0,3	3±0,2	3±0,4	1±0,1	1±0,2	<0,05	<0,05
Снижение обоняния	3±0,4	3±0,1	2±0,2	2±0,1	1±0,3	1±0,4	<0,05	<0,05
Оценка общего состояния	7±0,3	7±0,1	4±0,1	6±0,4	1±0,2	2±0,1	<0,05	<0,05
Здесь и далее в табл. 3: *терапия с препаратом Полидекса с ФЭ (системный антибиотик, Полидекса с ФЭ); **системный антибиотик, деконгестант.

Из табл. 2 видно, что у пациентов как основной, так и контрольной групп наблюдалась положительная динамика в течение всего времени исследования по всем изучаемым признакам, но более выраженная по некоторым позициям у пациентов, использующих препарат Полидекса с ФЭ. Так, на 3-й день лечения в основной группе с применением назального спрея Полидекса в ФЭ средняя оценка общего состояния оценивалась на 4±0,1 балла, в группе без применения препарата Полидекса с ФЭ – 6±0,4 балла (р<0,05), на 7-й день исследования данный показатель оценивался в основной группе на 1±0,2 балла, в контрольной – 2±0,1 балла. Лучшие результаты в основной группе получены за счет быстрого регресса таких симптомов, как гнойное отделяемое из полости носа и затруднение носового дыхания: на 3-й день лечения с применением препарата Полидекса с ФЭ средняя оценка по количеству гнойного отделяемого составляла 2±0,1 балла, в отличие от контрольной группы, где данный показатель в 2,5 раза хуже и составил 5±0,1 балла. В этот же срок носовое дыхание оценивалось в основной группе на 3±0,2 балла и контрольной – 5±0,3 балла. Более выраженные положительные результаты лечения связаны с комбинацией в назальном спрее Полидекса с ФЭ, помимо сосудосуживающего, противовоспалительного и антибактериального компонентов, которые дополнительно уменьшали бактериальную нагрузку и устраняли отек слизистой оболочки полости носа, ускоряя регресс воспалительной реакции.

При проведении передней риноскопии выявлены статистически достоверные различия между двумя группами в динамике таких симптомов, как отек слизистой оболочки полости носа и количество отделяемого (табл. 3).

Таблица 3. Сравнительная оценка динамики объективных симптомов у пациентов с ОБРС с использованием и без использования топической антибактериальной терапии препаратом Полидекса с ФЭ
Выраженность объективных симптомов	Дни наблюдения
	1-й день		3-й день		7-й день
	основная группа* (n=50)	контрольная группа** (n=50)	основная группа* (n=50)	контрольная группа** (n=50)	основная группа* (n=50)	контрольная группа** (n=50)
Гиперемия слизистой оболочки полости носа
+++	31	26	9	8	-	-
++	16	22	16	18	-	-
+	3	2	25	24	12	11
-	-	-	-	-	38	39
Отек слизистой оболочки полости носа
+++	39	41	8	19	-	-
++	11	8	25	22	1	2
+	-	1	17	9	14	24
-	-	-	-	-	35	24
Количество отделяемого
+++	40	41	1	5	-	-
++	10	8	31	39	-	9
+	-	1	18	6	11	12
-	-	-	-	-	39	29
Характер отделяемого
Гнойное	50	50	6	3	-	-
Слизисто-гнойное	-	-	22	19	-	-
Слизистое	-	-	22	28	11	21
Примечание. Условные градации: - – отсутствие признака; + – незначительно выражен; ++ – умеренно выражен; +++ – выражен.

В 1-й день исследования в 2 группах у большинства пациентов отмечался выраженный отек слизистой оболочки полости носа (39 пациентов основной и 41 контрольной) и обильное отделяемое (40 пациентов в основной и 41 контрольной) примерно с одинаковым количественным распределением. Уже на 3-й день лечения в группе с применением препарата Полидекса с ФЭ указанные симптомы с такой силой выраженности регистрировались у значимо меньшего числа пациентов в сравнении с контрольной группой. На 7-й день лечения более выраженная динамика регресса обозначенных симптомов получена, как и на 3-и сутки, в группе с применением назального спрея Полидекса с ФЭ: не зафиксировано отека слизистой оболочки у 35 наблюдавшихся из основной группы и только у 24 из контрольной, отделяемое отсутствовало у 39 наблюдаемых основной и у 29 контрольной группы. Влияние той или иной схемы лечения на регрессию гиперемии слизистой оболочки полости носа статистически незначимо. Как видно из табл. 3, у всех больных в начале исследования определялось выраженное гнойное отделяемое, которое уже на 3-й день лечения в обеих группах снизилось до единичных цифр со статистически незначимой разницей между ними. На 7-й день исследования гнойное отделяемое отсутствовало у всех пациентов, но еще сохранялось слизистое отделяемое в большем количестве случаев в группе без применения препарата Полидекса с ФЭ (21 пациент контрольной группы против 11 основной).

Перед началом исследования у большинства пациентов обеих групп (34 – основной и 31 – контрольной) на рентгенограмме определялось утолщение слизистой оболочки более 6 мм. Полное затемнение пазух выявлено в основной и контрольной группах у 6 и 4 человек соответственно. У остальных определялся уровень жидкости. Через 1 мес после окончания лечения на контрольных рентгенограммах только у 2 пациентов из 34 основной группы (5,8% пациентов) и у 7 пациентов из 31 контрольной группы (22,5% пациентов) отмечалось утолщение слизистой оболочки ≤6 мм, у остальных пациентов признаков патологии в околоносовых пазухах не выявлено.

Заключение

Включение антибактериального назального спрея Полидекса с ФЭ в терапию больных ОБРС средней степени тяжести позволяет быстрее достичь улучшения субъективного состояния пациентов, особенно по таким симптомам, как гнойное отделяемое из полости носа и затруднение носового дыхания.

Добавление к терапии препарата Полидекса с ФЭ у больных ОБРС средней степени тяжести позволяет ускорить регресс объективных признаков заболевания, таких как отек слизистой оболочки полости носа, количество отделяемого из носа и др.

Применение назального спрея Полидекса с ФЭ вместе с системной антибактериальной терапией у пациентов с ОБРС средней степени тяжести позволяет быстрее добиться полного разрешения патологического процесса в большем количестве случаев по данным рентгенографического исследования.

Таким образом, применение топической антибактериальной терапии препаратом Полидекса с ФЭ в комплексе с системной антибактериальной терапией у пациентов с ОБРС целесообразно и обоснованно, так как позволяет быстрее улучшить состояние и ускорить выздоровление пациентов по данным субъективной и объективной оценки состояния больных.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

作者简介

T. Banashek-Meshcheriakova

Kuban State Medical University

编辑信件的主要联系方式.
Email: banashek@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-2317-4794

к.м.н., ассистент

俄罗斯联邦, Krasnodar

F. Semyonov

Kuban State Medical University

Email: banashek@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-4323-9869

д.м.н., проф., зав. каф

俄罗斯联邦, Krasnodar

参考

补充文件