Chronic kidney disease in the context of toxic effects the working chemical factors (literature review)

Full Text

МКБ-10 - Международная классификация болезней 10-го пересмотра ПФ - производственный фактор ТИН - тубулоинтерстициальный нефрит ХБП - хроническая болезнь почек ХПН - хроническая почечная недостаточность Введение Эпидемиологическая характеристика многих профессиональных поражений почек остается малоизученной и неуточненной, так как их описывают только в виде спорадических отдельных или групповых случаев, возникающих почти одновременно при соответствующих интоксикациях. Профессиональные заболевания с поражением почек и мочевых путей развиваются вследствие прямого контакта с производственным фактором (ПФ), обладающим нефротоксическим и/или канцерогенным действием. Поражение почек - токсическая нефропатия - может быть одним из проявлений острой или хронической профессиональной интоксикации. В последние годы частота токсических поражений почек возрастает. Это обусловлено тем, что ксенобиотическая нагрузка на организм человека постоянно увеличивается, как вследствие загрязнения окружающей среды, химической модификацией продуктов питания, так и из-за значительного увеличения количества лекарственных препаратов [1, 2]. Как правило, функциональные нарушения почек определяются на фоне выраженных проявлений профессионального заболевания и редко являются ведущим клиническим синдромом заболевания. Исключение - профессиональные интоксикации кадмием и β-нафтолом, при которых можно говорить о ведущей роли поражения почек в клинической картине заболевания и о возможности диагностирования ранних форм интоксикации по показателям, отражающим функциональное состояние почек [3, 4]. На распространенность нефропатий влияет интенсивность воздействия фактора рабочей среды в различных производственных процессах и, в отдельных случаях (например, нефропатия при хронической свинцовой интоксикации), выраженность загрязнения этими элементами окружающей среды, в том числе увеличение содержания их в пищевых продуктах, питьевой воде, красителях. Определенный вклад в развитие/усугубление нефропатии вносят работа в условиях чрезмерного теплового воздействия, обезвоживание [5], образование конкрементов и обострение ранее существовавших хронических заболеваний (включая заболевания почек) и потребление продуктов питания и/или воды, загрязненных тяжелыми металлами, фтором и токсинами. Однако риск профессиональных поражений почек всегда максимален именно у работников, занятых на производствах в контакте с вредными и/или опасными ПФ. Клиническая картина нефропатий, связанных с воздействием ПФ, чрезвычайно разнообразна и неспецифична, что обусловливает выделение различных нозологических форм, входящих в раздел XIV «Болезни мочеполовой системы» Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) [6]. Клинические варианты профессиональных поражений почек представлены острым и хроническим повреждением почек (почечная недостаточность), гломерулонефритом, тубулоинтерстициальными нефритами (ТИН), новообразованиями почек [4, 7]. Доминирование нозологического подхода приводит к тому, что рассмотрение токсических нефропатий различного генеза в руководствах по специальности «Нефрология» может представляться в разделах «Канальцевые дисфункции», «Тубулоинтерстициальные нефриты», «Наследственные и врожденные нефропатии», «Лекарственные поражения почек», «Подагрическая почка», «Острая почечная недостаточность», «Хроническая болезнь почек» и др. [8-10]. При этом можно выявить несоответствие кода профессионального заболевания по МКБ-10 нозологическому диагнозу, определяющему вовлеченность почек в патологический процесс согласно перечню профессиональных заболеваний (см. таблицу). В 2002 г. экспертами Национального почечного фонда [11] приняты принципиально новые подходы в оценке функции почек - концепция хронической болезни почек (ХБП). По результатам многочисленных исследований и публикаций по вопросам лечения, диагностики и оценки лабораторных показателей и их прогностической роли в прогрессировании заболеваний почек предложено понятие ХБП и в дальнейшем принята классификация ХБП. Понятие ХБП является наднозологическим, отражая общие факторы риска развития и прогрессирования нефропатий, механизмы формирования нефросклероза, способы первичной и вторичной профилактики, а также общий исход - терминальную почечную недостаточность. Оно не отменяет нозологический подход к диагностике заболеваний почек, и в каждой ситуации необходимо устанавливать или идентифицировать причину повреждения почек [12]. В 2007 г. Всемирной организацией здравоохранения окончательно внесены изменения в МКБ-10: термин «хроническая почечная недостаточность» заменен «хронической болезнью почек» (код N18.0) и каждой ее стадии присвоены соответствующие коды (1-я стадия - N18.1; 2-я стадия - N18.2; 3А и 3Б стадия - N18.3; 4-я и 5-я стадия, соответственно, - N18.4 и N18.5) [6, 11]. В настоящее время необходимо сопоставлять стадию ХБП со степенью хронической почечной недостаточности (ХПН), поскольку ХПН может быть как следствием воздействия ПФ на почки, так и самостоятельно являться медицинским противопоказанием к допуску к работам [13] в соответствии с пунктом 48 приложения 3 Приказа Минздравсоцразвития России от 12.04.2011 г. №302н. Таким образом, вплоть до недавнего времени для определения ХПН использовались разные критерии, иногда и несколько (креатинин, мочевина, показатели водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса), что делает это понятие нечетким, затрудняет диагностику, делает заключения разных клинических школ и центров несопоставимыми. Использование же критериев ХБП [11] позволяет намного раньше выявить маркеры поражения почек при сохранной их функции и, соответственно, на ранних стадиях установить или, наоборот, исключить причинно-следственную связь патологии почек от воздействия профессиональных факторов. Представления о патогенезе по отдельным нозологиям В патогенезе поражения почек условно можно выделить два механизма [14]. При первом механизме (прямое нефротоксическое воздействие), главным образом, повреждаются проксимальные отделы нефрона, где преимущественно происходит реабсорбция токсичных веществ. Развиваются дистрофически-дегенеративные изменения эпителия канальцев вплоть до некроза. Второй механизм поражения связан с расстройством гемодинамики в почках в ответ на химическую травму. При уменьшении объема циркулирующей крови снижается почечный кровоток, что ведет к резкому снижению СКФ, рефлекторному спазму артерий коркового слоя почек, раскрытию артериовенозных анастомозов и развитию ишемии почек. Следствием ишемии является как тубулоинтерстициальное, так и клубочковое повреждение. Избирательная ишемия коркового слоя может привести к развитию обширных симметричных кортикальных некрозов с последующим отеком интерстициальной ткани почки. Спазм почечных сосудов в сочетании с токсической коагулопатией может способствовать возникновению рассеянного внутрисосудистого свертывания, замыкая «порочный» круг расстройства почечной гемодинамики. Профессиональные нефропатии могут развиваться от воздействия ПФ химической этиологии (см. таблицу), однако в приказе Минздравсоцразвития России №417н перечислены не все возможные поражения почек. Восприимчивость почек к токсинам объясняется несколькими факторами: богатый почечный кровоток, способность к концентрации токсичного вещества, высокий уровень метаболической активности канальцевых структур, а также способность почки диссоциировать вещества, связанные с белками, и изменять рН тубулярной жидкости [15]. Хорошо изучено хроническое воздействие свинца (этилированный бензин, промышленные краски), который вызывает поражение тубулоинтерстициального аппарата почки с последующим развитием нефросклероза с формированием ХБП [16, 17]. Развитие нефропатии наблюдается у лиц, связанных с работой со сплавами или красителями, содержащими свинец (выплавка свинца, производство гальванических элементов, защитных экранов, используемых в лучевой диагностике, переработка вторичного сырья, обжиг керамических изделий и т. д.) в условиях высокой температуры [18, 19]. Широко известны «вспышки» свинцового ТИН («квинслендский» эпидемический нефрит), обусловленные распространением сурика, содержащего избыточное количество свинца. В США в 1930-х годах - в период «сухого закона» - отмечалось увеличение частоты свинцовой нефропатии, связанной с подпольным изготовлением алкогольных напитков с использованием в качестве перегонных аппаратов старых автомобильных радиаторов. Кроме того, по-прежнему используется низкооктановый бензин, содержащий тетраэтилсвинец. Так, при обследовании работников автосервисов в Турции установлена прямая корреляция между концентрацией свинца в крови и экскрецией одного из ранних маркеров повреждения почечных канальцев - N-ацетил-β-D-глюкаминидазы, рассматриваемой в настоящее время как надежный ранний лабораторный признак многих ТИН [20, 21]. Хроническую свинцовую нефропатию наблюдают при продолжительном контакте с малым количеством свинца [21-23]. Накоплению свинца в почках способствуют физиологические процессы канальцевого транспорта в эпителии проксимальных извитых канальцев с последующим их повреждением и развитием дистрофии и атрофии клеток. При хронической интоксикации свинцом возможно ишемическое повреждение клубочков, фиброз адвентиции почечных артериол и очаговое рубцевание коркового вещества. Обычно повышена экскреция с мочой свинца (более 0,6 мг/сут - признак свинцового отравления), продуктов порфиринового обмена (δ-аминолевуленовой кислоты и копропорфирина) и уробилиногена. Выраженная гиперурикемия - результат усиленной канальцевой реабсорбции уратов; в отличие от первичных нарушений обмена мочевой кислоты, она сопровождается быстрым появлением эпизодов подагрического артрита («свинцовая подагра») у большинства пациентов [24]. Одним из основных признаков свинцовой нефропатии также является стойкая артериальная гипертензия, нередко расцениваемая как эссенциальная. При клиническом исследовании мочи могут определяться протеинурия, цилиндрурия, эритроцитурия. Нередко выявляют умеренное повышение уровня сывороточного креатинина [25, 26]. Скорость необратимого ухудшения функции почек при хроническом свинцовом ТИН, как правило, невелика. Вместе с тем роль умеренного повышения содержания свинца в организме человека как фактора риска тяжелой ХБП на уровне общей популяции пока подтвердить не удалось [27] Тем не менее имеются данные эпидемиологических исследований [28-31], свидетельствующие о том, что даже малый избыток свинца в организме можно рассматривать как один из факторов прогрессирования ХБП. В последние годы среди причин нефропатии, обусловленной хронической интоксикацией малыми дозами солей свинца, особое значение приобретает увлечение населения средствами традиционной медицины. Распознаванию индуцированной интоксикацией солями свинца нефропатии в данной ситуации способствует тщательное знакомство с анамнезом [32, 33]. Развитие нефропатии также отмечается у работников, связанных с изготовлением и производством средств традиционной медицины («китайские травники»), в том числе и проживающих на рабочем месте [34]. Кроме того, не исключается, что развившаяся хроническая свинцовая нефропатия является одним из факторов риска развития аденокарциномы почек [35]. Все варианты нефропатий, обусловленных интоксикациями тяжелыми металлами, развиваются при контакте с ними в дозах, превышающих предельно допустимые [22]. Так, повышение плазменной концентрации свинца в 10 раз сопровождается снижением СКФ на 10-13 мл/мин. Риск свинцовой нефропатии повышается при наличии гиперфосфатемии, железодефицитных состояний, избытка витамина D, а также при длительной инсоляции. Преимущественное поражение канальцевого аппарата почек развивается под воздействием кадмия, фильтрация которого в просвет проксимальных канальцев сопровождается накоплением его в лизосомах эпителиоцитов [36]. При разрушении лизосом кадмий попадает в цитоплазму, и в дальнейшем эпителиоциты подвергаются атрофии и гибнут [36, 37]. Кадмий содержится в мазуте и дизельном топливе (освобождается при его сжигании); используется в качестве присадки к сплавам, при нанесении гальванических покрытий (кадмирование неблагородных металлов), для получения кадмиевых пигментов, при производстве лаков, эмалей и керамики, в качестве стабилизаторов для пластмасс (поливинилхлорид), в электрических батареях. Дисфункция канальцев - аминоацидурия, глюкозурия, гиперкальциурия - основные признаки кадмиевой нефропатии. Характерно увеличение экскреции с мочой канальцевых белков - β2-микроглобулина, ретинол-связывающего белка, уропротеина Тамма-Хорсфолла, возможна альбуминурия. При кадмиевой интоксикации наблюдают повышение концентрации кадмия в моче [36]: экскреция около 10 мкг/л указывает на контакт с избытком кадмия; экскреция ≥30 мкг/л всегда свидетельствует о поражении почек. При кадмиевой нефропатии могут развиваться значительные нарушения канальцевого транспорта ионов вплоть до формирования синдрома «сольтеряющей почки». Почечные потери натрия обусловливают более низкую, чем при свинцовой нефропатии, частоту артериальной гипертензии. Гиперкальциурия нередко приводит к кальциевому нефролитиазу. С кадмиевым поражением почек связана экологически-обусловленная болезнь «итай-итай» (впервые выявленная в долине реки Тойама в Японии в 1946 г.). Источником кадмия была вода, используемая для питья, из рек, загрязненных продуктами металлообрабатывающих производств [38]. Помимо ТИН, имеют место тяжелые поражения скелета с частыми переломами костей, болями в мышцах и костях, деформации позвоночника и развитие остеомаляции. При поражении клубочкового аппарата возможно развитие медленно прогрессирующей анемии [39]. У больных кадмиевой нефропатией функция почек нередко продолжает ухудшаться и при прекращении контакта с кадмием, хотя скорость прогрессирования ХБП, как правило, невелика [36]. Необходимо также учитывать возможность развития поражения почек при интоксикации органическими и неорганическими соединениями ртути. При хронической интоксикации ртутью функциональное состояние почек характеризуется минимальными признаками канальцевой дисфункции [40]. Воздействию ртути подвержены рабочие на ртутных рудниках и заводах при производстве измерительных приборов (термометров, барометров, изометров и т. д.), рентгеновских трубок, кварцевых и электрических ламп, при амальгамировании различных металлов, при производстве фармацевтических препаратов. Соединения ртути применяются в противогнилостных и устойчивых к плесени красках, а также используются для борьбы с грибковым заражением семян, луковичных и других растений [41]. Нефропатия вследствие хронической интоксикации солями лития в клинике профессиональных болезней встречается редко, но может наблюдаться при лечении больных психотропными средствами, содержащими литий [8]. Дисфункция почек характеризуется последовательным нарушением функции нефрона: вначале нарушаются процессы клубочковой фильтрации, затем реабсорбции, в дальнейшем снижается и депурационная функция почек. Полиурия при интоксикации литием обусловлена дефицитом антидиуретического гормона в крови и способностью лития ослабить действие антидиуретического гормона на почки. Морфологическая картина при интоксикации литием характеризуется интерстициальным фиброзом коркового и мозгового отдела почек, атрофией дистальных канальцев и формированием микроцист. Таким образом, хронические нефропатии, развившиеся вследствие воздействия солей тяжелых металлов, сегодня не относятся к числу наиболее распространенных. Однако следует принимать во внимание тот факт, что их частота может быстро и непредсказуемо увеличиваться вследствие попадания избытка соответствующих веществ в окружающую среду. Источниками солей тяжелых металлов могут быть строительные материалы, бытовые предметы и пищевые продукты, не прошедшие должного санитарного и токсикологического контроля. Интоксикация тяжелыми металлами (свинец, кадмий) уже в настоящее время в отдельных популяциях может быть причислена к факторам прогрессирования ХБП. Заключение Формирование ХБП у лиц, работающих в условиях воздействия ПФ химической природы, представляет научно-практический интерес, их эпидемиология не изучена. Все случаи выявления ХБП, как правило, устанавливаются при умеренно сниженной функции почек и соответствующих ей клинических симптомах. Без нозологического диагноза ХБП выявляется у 17% населения [11]. Учитывая вышеизложенное, необходим пересмотр Приказа Минздравсоцразвития России от 27.04.2012 г. №417н «Об утверждении перечня профессиональных заболеваний» для приведения в соответствие кода профессионального заболевания по МКБ-10 нозологическому диагнозу, определяющему вовлеченность почек в патологический процесс. Также следует пересмотреть пункт 48 приложения 3 Приказа Минздравсоцразвития России от 12.04.2011 г. №302н, где хронические болезни почек и мочевыводящих путей с явлениями ХПН 2-3-й степени являются медицинскими противопоказаниями к допуску к работам с вредными и/или опасными условиями труда, так как термин «хроническая почечная недостаточность» в настоящее время не используется. Проблема диагностики и ведения пациентов с профессиональным поражением почек является междисциплинарной и представляет интерес для широкого круга специалистов: терапевтов, нефрологов, урологов, онкологов и профпатологов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

L. A Strizhakov

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Moscow, Russia

V. V Fomin

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Moscow, Russia

R. V Garipova

Kazan State Medical University

Email: railyagaripova@mail.ru
Kazan, Russia

S. A Babanov

Samara State Medical University

Samara, Russia

E. V Arkhipov

Kazan State Medical University

Kazan, Russia

M. V Lebedeva

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Moscow, Russia

References

Supplementary files