Diet therapy for irritable bowel syndrome

Full Text

БГД – безглютеновая диета

КЦЖК – короткоцепочечные жирные кислоты

РКИ – рандомизированные контролируемые исследования

СО – слизистая оболочка

СРК – синдром раздраженного кишечника

BDA (British Dietetic Association) – Британская диетическая ассоциация

FODMAP (fermentable oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides and polyols) – диета со сниженным содержанием ферментируемых олиго-, ди-, моносахаридов и полиолов

Введение

Согласно Римским критериям IV пересмотра синдром раздраженного кишечника (СРК) – это функциональное расстройство кишечника, проявляющееся рецидивирующей болью в животе, которая возникает по меньшей мере 1 раз в неделю и характеризуется следующими признаками (2 или более): связана с дефекацией, сочетается с изменением ее частоты и/или формы кала. Эти симптомы должны отмечаться у больного в последние 3 мес при общей продолжительности наблюдения не менее 6 мес. СРК наблюдается у 10–15% населения, однако лишь 25–30% из этих больных обращаются за медицинской помощью. У женщин СРК развивается чаще, чем у мужчин. Диагноз у большинства больных устанавливают в возрасте от 30 до 50 лет. Достаточно часто, у 15–44,6% больных, СРК сочетается с синдромом функциональной диспепсии [1].

СРК представляет собой гетерогенное функциональное расстройство с многофакторной этиологией. Это заболевание со сложным патогенезом, включающим висцеральную гиперчувствительность, различные нарушения моторики желудочно-кишечного тракта, повышенную проницаемость кишечного барьера, иммунную активацию, изменения микробиоты, а ведущим звеном патогенеза является нарушение взаимодействия между мозгом и кишечником [2].

Полагают, что в патогенезе СРК участвуют различные факторы, которые возможно разделить на 3 основные группы [3]:

1. Факторы хозяина (нарушения желудочно-кишечной моторики, висцеральная гиперчувствительность, нарушения взаимодействия «мозг–кишечник», повышенная проницаемость кишечника, активация иммунитета слизистой оболочки – СО кишечника).
2. Пристеночные, или люминальные, факторы (дисбиоз, нейроэндокринные медиаторы, желчные кислоты).
3. Факторы окружающей среды (психосоциальный дистресс, характер питания, медикаментозные средства, пищевые добавки, антибиотики, кишечная инфекция).

Управление СРК требует мультимодального подхода, включая фармакологические, психологические, а также дополнительные и альтернативные методы.

Согласно клиническим исследованиям пациенты с СРК в 64–89% случаев указывают, что симптомы их заболевания могут быть спровоцированы приемом пищи или определенных пищевых продуктов [4]. Одна часть пациентов с СРК полагают, что их симптомы вызваны пищевой непереносимостью, особенно непереносимостью пищевых продуктов, содержащих легкобродящие углеводы и жиры животного происхождения [5]. Другая часть пациентов с СРК сообщают как минимум об одном продукте питания, который, по их мнению, триггер для появления кишечных расстройств. Наиболее распространенными пищевыми триггерами являются те, которые неполностью усваиваются в тонкой кишке из-за отсутствия подходящих гидролазных ферментов или неполного всасывания (например, молочные продукты, бобы/чечевица, яблоко и мука), продукты, богатые биогенными аминами (например, вино/пиво, салями и сыр), продукты, выделяющие гистамин (например, молоко, вино/пиво и свинина), а также жареные и жирные продукты [6]. В ряде исследований роль триггеров диетических продуктов при СРК объяснена атипичными модуляторными механизмами кишечника в ответ на стимуляцию кишечных рецепторов, опосредованных питательными веществами [7]. Кроме того, пищевые продукты могут содержать потенциальный ассортимент химических веществ (например, салицилаты) и физических компонентов, которые могут вызывать у людей с повышенной чувствительностью кишечные симптомы вследствие их абсорбируемости и плохой усвояемости СО кишечника [8]. Диетические мероприятия у данных категорий больных рассматриваются как один из возможных подходов в лечении.

Полагают, что пища вызывает симптомы у пациентов с СРК, стимулируя/блокируя сократительные и сенсорные реакции толстой кишки («гастроколонический ответ»), провоцируя быстрые деформации в микробиоме и повышение проницаемости кишечного эпителиального барьера. В основном воздействие на эти предполагаемые механизмы и дает обоснование для диетических модификаций [9].

Пациенты с СРК стремятся изучить варианты диеты для облегчения симптомов кишечной диспепсии и пытаются самостоятельно модифицировать свой рацион, исключая продукты, которые, по их мнению, вызывают нежелательные симптомы [6]. Так, например, в перекрестном исследовании S. Soltani и соавт. показано, что пациенты с СРК по сравнению со здоровыми людьми с большей вероятностью избегают употребления кетчупа, теста, газированных напитков, винограда, свежих ягод и масла из-за возникновения кишечных симптомов [10]. При этом такие пациенты часто хотят точно знать, какую пищу им не следует употреблять [6].

Учитывая сказанное, диету больным СРК подбирают индивидуально путем исключения продуктов, усиливающих выраженность симптомов заболевания. Добавим, что врач, не посвятивший достаточно времени обсуждению влияния диеты на заболевание пациента, рискует снизить оценку пациентом его профессиональной врачебной квалификации [7, 11, 12].

Традиционные рекомендации по питанию пациентов с заболеваниями кишечника во многих странах основаны на национальных рекомендациях и обычно доступны в справочной и учебной литературе [13, 14]. Определение того, какой диетический подход использовать, может быть проблематичным из-за ограниченных научных данных высокого качества и консенсуса в отношении рекомендаций по рациону пациентов с СРК. Долговременные эффекты и безопасность некоторых диет, например таких, как диета со сниженным содержанием ферментируемых олиго-, ди-, моносахаридов и полиолов (fermentable oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides and polyols – FODMAP), беспшеничная и безглютеновая диеты (БГД), несмотря на широкое распространение, особенно в Северной Америке и Европе, в настоящее время не доказаны, и статус диет при СРК не установлен и имеет условные рекомендации [14, 15]. В систематическом обзоре и метаанализе, посвященном диете при СРК, продемонстрировано, что качество опубликованных исследований о диетических вмешательствах при СРК в целом слабое, доказательства низкого качества и необходимо больше доказательств эффективности диетических вмешательств [16]. Тем не менее советы пациенту по характеру питания считаются основой лечения СРК независимо от варианта заболевания, в том числе и в Российской Федерации [1].

В нашей стране пациенту с заболеваниями кишечника традиционно и часто назначают диету на основе стола №4 (стол 4а, стол 4б и стол 4в), разработанную под руководством выдающегося отечественного ученого Мануила Исааковича Певзнера. Основные положения данной диеты систематизированы и обобщены в фундаментальном труде М.И. Певзнера «Основы лечебного питания» [17]. Однако рекомендации диеты №4 основаны преимущественно на известных физиологических эффектах влияния различных продуктов на желудочно-кишечный тракт, а также на клиническом опыте. По вполне понятным причинам результаты рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) при разработке столов М.И. Певзнером не учитывались.

В повседневной клинической практике для облегчения симптомов СРК врачи, как правило, используют 9 основных «диетических» советов [12]:

1. Натуральное, «здоровое» питание и управление образом жизни (так называемый ЗОЖ).
2. Регулярное питание – прием пищи через определенные промежутки времени.
3. Адекватное потребление жидкости.
4. Отказ от употребления алкоголя и кофеина.
5. Отказ от острой пищи, которая может способствовать появлению симптомов.
6. Уменьшение потребления жира животного происхождения.
7. Корректировка потребления клетчатки.
8. БГД.
9. Диета с ограничением продуктов, содержащих олиго-, ди- и моносахариды и полиолы (low FODMAP diet).

Рассмотрим некоторые рекомендательные положения.

Отказ от употребления алкоголя и кофеина

Несмотря на определенную пользу для здоровья, потребление алкоголя считается вредным для здоровья населения в целом [18]. Именно негативное влияние алкоголя на моторику, всасывание и проницаемость желудочно-кишечного тракта привело к традиционной рекомендации пациентам с СРК снизить или даже исключить употребление алкогольных напитков. Тем не менее известно, что умеренное потребление вина является положительной характеристикой средиземноморской диеты и впервые описано Анселем Кейсом в исследовании «Семь стран» [19]. Высокую приверженность населения разных стран этой диетической модели связывают со снижением риска развития разных хронических заболеваний.

Однако на сегодня нет результатов РКИ, оценивающих роль потребления различных алкогольных напитков и режимов их употребления при СРК. Более того, фактические данные о потреблении алкоголя и симптомах СРК по отзывам разных пациентов противоречивы. Несоответствие выводов, содержащихся в разных исследованиях, может быть частично объяснено различными моделями потребления алкоголя. Так, например, проспективное обсервационное исследование с участием пациенток с СРК продемонстрировало, что наибольшая связь между употреблением алкоголя и желудочно-кишечными симптомами имеется у злоупотребляющих алкоголем женщин. В то же время умеренное или эпизодическое употребление алкоголя не связано или слабо связано с симптомами СРК. Авторы исследования выявили наиболее сильные ассоциации между потреблением алкоголя (независимо от модели потребления) и кишечными симптомами в группе пациентов с СРК и диареей, при этом авторы полагают, что полученные ими данные согласуются с литературой, в которой подробно описывается физиологическое воздействие алкоголя на кишечник [8]. Противоречивые результаты по оценке потребления алкоголя пациентами с СРК подчеркивают необходимость проведения РКИ для оценки влияния потребления алкоголя на симптомы СРК. Именно поэтому Британская диетическая ассоциация (British Dietetic Association – BDA) рекомендует употреблять алкоголь при СРК не только в соответствии с рекомендуемыми безопасными пределами и не менее 2 дней без алкоголя в неделю, но и оценивая у каждого конкретного пациента возможность ухудшения или улучшения кишечной клинической симптоматики [20, 21].

Сокращение потребления кофе также является традиционной рекомендацией по питанию при СРК. Рекомендации основаны на физиологическом эффекте стимуляции кофеином перистальтики толстой кишки. Исследования «случай–контроль» продемонстрировали, что кофеин провоцирует жалобы у пациентов с СРК и что повторное введение кофе приводит к рецидиву кишечных симптомов у 1/3 пациентов с СРК. С учетом этих данных, например, руководящие документы BDA предлагают ограничить ежедневное потребление кофеина до 400 мг в день [20]. Впрочем, учитывая отсутствие РКИ, оценивающих влияние кофеина на СРК, доказательная база таких рекомендаций может считаться слабой.

Отказ от острой пищи

Многие пациенты с СРК отмечают ухудшение кишечной диспепсии при приеме острой пищи. Установлено, что капсаицин, активный компонент красного перца чили, активирует потенциал рецептора ваниллоида 1-го типа (potential vanilloid type 1 – TRPV1). Данный рецептор сенсорных нейронов толстой кишки имеет несколько большую распространенность у пациентов с СРК по сравнению с контрольной группой здоровых лиц, а активация рецептора TRPV1 коррелирует с болью в животе, особенно у пациентов с СРК и диареей [22]. Рандомизированное перекрестное исследование с участием 20 пациентов с СРК и диареей продемонстрировало, что острая пища, равно как и прием капсул экстракта красного перца чили, чаще вызывали значительные боли и жжение в животе (по сравнению со стандартной едой). Однако продемонстрировано, что продолжающееся введение в рацион капсул с экстрактом красного перца чили снижает интенсивность болей в животе и вздутие живота у пациентов с СРК [23]. Предполагают, что при продолжении применения экстракта красного перца чили возможна своего рода «десенсибилизация», причем аналогичные результаты отмечены также при функциональной диспепсии. Интересным представляется исследование, проведенное в азиатской популяции (Иран) [24], в котором увеличение вероятности страдания от СРК при употреблении острой пищи наблюдали у женщин, но не у мужчин. BDA рекомендует рассматривать компоненты острой пищи как провоцирующий фактор при СРК и ограничивать ее прием, в том случае если симптомы СРК усиливаются [20].

Уменьшение потребления жира животного происхождения

Отказ от жирной пищи и уменьшение потребления животных жиров для уменьшения кишечных симптомов у пациентов с СРК являются одной из диетических рекомендаций, поддерживаемой и BDA [20].

Известно, что жирная пища часто усугубляет симптомы у пациентов с СРК. При этом характерны появление чувства тяжести в проекции желудка и кишечника после еды и другие варианты постпрандиального дискомфорта [25]. Более того, исследования типа «случай–контроль» показали, что у пациентов с СРК наблюдаются повышенная чувствительность толстой кишки и измененный ответ на лечение после инфузии раствора липидов в двенадцатиперстную кишку [26].

Несмотря на сложные лабораторные исследования, доказательства, связывающие потребление диетического жира с СРК, ограничены. В частности, нет сообщений о РКИ, подтверждающих, что снижение потребления жиров приводит к улучшению симптомов при СРК. В последние годы показано, что диетические полиненасыщенные жирные кислоты, представляющие важную группу биоактивных липидов с плейотропными эффектами в организме, могут модулировать активность тучных клеток и дополнительно снижать висцеральную гиперчувствительность при СРК [27].

Модификация потребления клетчатки

Модификация потребления клетчатки – также одна из наиболее частых диетических рекомендацией при СРК.

Известно, что пищевые волокна, которые богаты клетчаткой (например, фрукты, овощи, бобовые, цельнозерновые продукты), оказывают благотворное влияние на здоровье при потреблении на рекомендуемых уровнях (25 г в день для взрослых женщин, 38 г в день для взрослых мужчин). Тем не менее продемонстрировано, что большая часть (90%) населения США не потребляет этот уровень пищевых волокон, уровень потребления пищевых волокон с обычной едой составляет в среднем всего 15 г/сут [28].

В исследованиях последних лет, посвященных проблеме СРК, продемонстрировано, что микробиота пациентов в «незападных» популяциях, применяющих диету с высоким содержанием углеводов растительного происхождения, более разнообразна и обогащена за счет представителей Prevotella spp. по сравнению с западным населением, использующим диету с высоким содержанием животного белка, сахара, крахмала и животного жира. Микрофлора при таком «западном» варианте диеты менее разнообразна и имеет повышенный рост представителей Bacteroides. У пациентов, получающих диету с высоким содержанием жиров и животных белков, увеличивается количество желчно-устойчивых бактерий (Alistipes, Bilophila и Bacteroides) вместе с разветвленными короткоцепочечными жирными кислотами (КЦЖК), указывающими на аминокислотную ферментацию, тогда как уровни роста бактерий Eubacterium rectale, Roseburia, Ruminococcus bromii, метаболизирующих полисахариды пищевых растений, уменьшаются. В соответствии с этим показано, что переход на диету с высоким содержанием углеводов увеличивает количество видов, родственных R. bromii и E. rectale, которые известны своими сахарозолитическими свойствами, при этом структура микробного сообщества кишечника, а также его функция и метаболическая активность зависят от диеты [29].

Традиционно при болевом варианте СРК рекомендуют ограничить клетчатку, особенно грубую. В то же время при СРК с запором дополнительное введение в рацион клетчатки в виде измельченных фруктов и термически обработанных овощей традиционно приветствуется. Эффективность клетчатки или ее вред при СРК обсуждается в литературе с точки зрения растворимых и нерастворимых волокон с рекомендацией увеличить потребление растворимых волокон и уменьшить потребление нерастворимых. Продукты с высоким содержанием растворимых волокон включают овес, ячмень, льняное семя, апельсины, морковь, бобы/бобовые, а продукты с высоким содержанием нерастворимых волокон включают пшеничные отруби, цельные зерна, некоторые овощи (например, брокколи, капуста) и фрукты с кожурой (например, яблоки, виноград) [6–8]. В то же время большинство растительных продуктов содержит смеси растворимых и нерастворимых волокон.

В попытке преодолеть разрыв между рекомендуемыми уровнями потребления клетчатки и тем, что фактически потребляется, пищевые добавки с клетчаткой стали популярным вариантом в качестве удобного концентрированного источника. Существует 4 основные характеристики пищевых добавок с клетчаткой, которые определяют их клиническую эффективность: растворимость, степень/скорость ферментации, вязкость и образование геля (табл. 1) [28].

 

Таблица 1. Характеристика пищевых волокон, входящих в пищевые добавки с клетчаткой
Ферментация	Вязкость и образование геля	Свойства
Нерастворимые в воде, плохо ферментированные волокна (пшеничные отруби/мука/хлеб)
Плохо ферментируются	Нерастворимое волокно не образует гель и не изменяет вязкость	Механический стимул пропорционально размеру частиц [может оказывать слабительное действие при механическом раздражении/стимуляции СО кишечника (смягчают стул при запорах), если частицы достаточно крупные и грубые; мелкие гладкие частицы не оказывают значительного слабительного действия]
Растворимые, невязкие, не образующие гель, легкоферментируемые волокна (инулин, декстрин пшеницы, олигосахариды, устойчивые крахмалы)
Легкоферментируются: быстрое и полное брожение, после брожения волокно больше не присутствует в кале, быстрое образование газов и повышенное газообразование, поглощение калорий из побочных продуктов брожения	Нет увеличения вязкости, не образует гель	Нет слабительного эффекта в физиологических дозах
		Могут изменять количество специфических бактерий в кишечнике (пребиотический эффект)
Растворимые вязкие/образующие гель, легкоферментируемые волокна [β-глюканы (овес, ячмень), сырая гуаровая камедь]
Легко ферментируются (газообразование, поглощение калорий из побочных продуктов ферментации)	Образует вязкий гель	Увеличивают вязкость химуса, замедляя всасывание питательных веществ, улучшают гликемический контроль, способствуют снижению повышенного уровня холестерина в сыворотке
		Ферментация приводит к потере геля и способности удерживать воду, таким образом, отсутствует значительный слабительный эффект
Растворимые, вязкие, образующие гель неферментированные волокна (псиллиум)
Не ферментируются (нет образования газа, сбора калорий из побочных продуктов брожения)	Образует вязкий гель	Увеличивают вязкость химуса, замедляя всасывание питательных веществ, улучшают гликемический контроль, способствуют снижению повышенного уровня холестерина в сыворотке
		Остается гелеобразным по всей толстой кишке, обеспечивая дихотомический «нормализующий стул» эффект: смягчает твердый стул при запорах (облегчает/предотвращает запоры), а при диарее облегчает/предотвращает диарею и нормализует форму стула при СРК

 

Систематический обзор и метаанализ, оценивающий 14 РКИ и включающий 906 пациентов, выявил значительную пользу применения пищевых добавок с клетчатой при СРК. Отмечены преимущества растворимых волокон, таких как ispaghula (шелуха исфагулы) и psyllium (семена подорожника, псиллиум), но не отмечено положительного эффекта при добавлении нерастворимых волокон, таких как отруби. Псиллиум, как продемонстрировано, улучшал течение СРК как с запорами, так и с диареей. Частота нежелательных эффектов при приеме псиллиума, отрубей и плацебо существенно не отличалась [14, 16].

В крупном клиническом исследовании использования пищевых волокон у 275 пациентов с СРК (все подтипы) в условиях амбулаторной медицинской помощи пациенты рандомизированы на 12 нед лечения растворимыми волокнами (псиллиум), нерастворимыми волокнами отрубей или плацебо. Через 12 нед наблюдались снижение показателя тяжести симптомов СРК в группе, получающей псиллиум, по сравнению с плацебо, высокая доля респондеров (более 2 нед адекватного облегчения в месяц); значительного положительного эффекта от применения отрубей не зафиксировано. Частота нежелательных явлений (в целом) не считалась значительно более распространенной ни в одной из исследуемых групп по сравнению с плацебо. Кроме того, авторы не исключают пребиотическое влияние псиллиума на долгосрочное самочувствие пациентов с СРК [30]. По-видимому, проявлению сообщаемых преимуществ псиллиума способствует увеличение выработки КЦЖК, в частности масляной кислоты (бутирата), способной оказывать противовоспалительное действие на СО толстой кишки или модулировать микробиоту кишечника [11, 31].

Таким образом, учитывая, что ферментация компонентов пищевых волокон способствует вздутию живота у пациентов с СРК с преобладанием запоров, рекомендуется начинать с добавления в рацион неферментируемых растворимых волокон (псиллиум), наращивая количество от 10 до 30 г в день.

Несмотря на общее мнение о «полезности» клетчатки, важно знать разницу между диетической клетчаткой в цельных продуктах и пищевой клетчаткой в виде добавок и понимать, что явные преимущества для здоровья связаны с пищевыми волокнами, которые считаются компонентами только цельных растительных продуктов.

Безглютеновая диета

В настоящее время одно из популярных направлений в изучении диетических направлений при СРК – БГД.

Рост потребления глютена во всем мире и использование клейковины во всех отраслях промышленности обусловлены ее свойствами, улучшающими качество и количество продукции. Так, клейковина служит одним из важнейших критериев качества муки, определяет эластичность и упругость теста при смешивании с водой, увеличивает срок хранения продуктов и выходной объем производимых изделий. В мясоперерабатывающей промышленности клейковина играет роль функционального компонента, повышающего плотность и упругость, улучшающего структуру готового продукта.

Помимо четко определенного медицинского состояния при целиакии глютен «обвиняется» в качестве триггера симптомов у 20–45% взрослых, сообщающих о повышенной чувствительности к пище [32]. Исходя из ведущей роли глютена в патогенезе целиакии данный компонент стал ассоциироваться с желудочно-кишечными симптомами [33]. Исторически безглютеновое питание разработано для больных с генетически детерминированной аутоиммунной атрофической энтеропатией – целиакией [34]. И, наоборот, БГД стала считаться более здоровой и более популярной среди населения в целом [35]. Популяризация БГД в настоящее время обусловлена экономической выгодой производителей и самостоятельным применением данного вида диеты условно здоровыми индивидами. Так, при отсутствии медицинских показаний в США примерно 50% человек привержены БГД, считая безглютеновые продукты более здоровой пищей. Популярность диеты быстро возросла за последние несколько лет, что делает ее одной из самых популярных диет во всем мире наряду с диетой с низким содержанием углеводов и диетой без жира. Число тех, кто применяет диету по немедицинским причинам, в настоящее время превышает число тех, кто страдает целиакией или расстройством, связанным с глютеном. В то же время только некоторые регионы в промышленно развитых странах могут позволить себе роскошь иметь доступ к широкому спектру продуктов питания и пищевых ингредиентов – большинство регионов мира имеет ограниченный доступ к разным продуктам питания. Это приводит к большим различиям в БГД даже в пределах одного географического региона.

Однако БГД не всегда является полезной для здоровья, поскольку связана с высоким потреблением сахара и низким содержанием клетчатки и минералов [35, 36]. Кроме того, безглютеновые продукты могут быть труднодоступными и более дорогими, чем их глютенсодержащие аналоги [37].

Основной принцип строгой БГД заключается в исключении из пищевого рациона всех злаков и продуктов, которые могут содержать глютен, кроме риса, гречневой крупы, кукурузы. Не все продукты без глютена сертифицированы (http://www.gfco.org/), а некоторые продукты «без глютена» фактически загрязнены глютеном. Рекомендованные Европейским союзом и Кодексом Алиментариус приемлемые уровни глютена составляют менее 20 ppm для продуктов питания, естественным образом не содержащих глютен; при менее 100 ppm продукты рассматривают как «с очень низким содержанием глютена»; для продуктов, из которых глютен удаляется в процессе их выработки, его уровень должен быть менее 200 ppm [38].

Первые сообщения о возможности применения БГД у пациентов с СРК появились в 2001 г., к ним в дальнейшем присоединились исследования по применению диеты с элиминацией пшеницы из рациона. В настоящее время большинство ученых, занимающихся исследованием данной проблемы, не рекомендуют использование БГД для уменьшения клинических симптомов при лечении функциональных расстройств [39]. Опубликованный в 2018 г. систематический обзор и метаанализ выявили только 2 РКИ с участием 111 пациентов, получающих БГД и удовлетворяющих критериям метаанализа. В этих исследованиях пациенты рандомизированы на 2 группы: одна продолжала соблюдение диеты, а другая включала пациентов, не соблюдающих строгую БГД. Клиническая эффективность БГД отмечена в начале исследования, однако в дальнейшем различия между группами обследованных статистически незначимы [40].

Тем не менее существует ряд клинических исследований, демонстрирующих эффективность соблюдения безглютенового рациона при СРК. Так, в обзорной статье 2019 г. A. Rej и соавт. представлен ряд РКИ, демонстрирующих преимущества строгой БГД у больных СРК в сравнении с плацебо и возобновление симптомов кишечной диспепсии при ее нарушении [41]. Работа J. Biesiekierski и соавт. показала, что возобновление симптомов СРК наблюдается в среднем через неделю после перехода на глютенсодержащее питание [42]. БГД эффективна как у HLA-DQ2/8-позитивных больных, так и HLA-DQ2/8-негативных с диарейным или смешанным вариантами СРК – наблюдалось снижение частоты диарейного синдрома и выраженности абдоминального болевого синдрома [43]. В проспективном открытом исследовании у 41 пациента с СРК и диареей показано клинически значимое уменьшение тяжести симптомов СРК через 6 нед (p<0,001) на фоне БГД. Следует подчеркнуть, что большая часть респондентов (72%) в этом РКИ отмечали клиническую ремиссию после соблюдения БГД более 18 мес [42]. Сходные положительные результаты эффективности 4-месячного применения БГД представлены в исследовании больных СРК с диареей и СРК со смешанной формой [44].

Несмотря на проведенные наблюдения, мнения о пользе БГД при СРК остаются противоречивыми относительно механизма купирования симптомов.

Между тем изучено воздействие глютена на проницаемость СО и изменение кишечного барьера посредством нарушения структуры плотных контактов с восстановлением параметров на фоне БГД у пациентов с СРК [45]. Предполагается, что белковые компоненты пшеницы могут потенцировать функциональные расстройства кишечника. Зерна пшеницы содержат до 12% белка, из которого 80% приходится на глютен, и 20% составляют гранулы крахмала. У пациентов с HLA-DQ2 или DQ8 гаплотипами белки глютена (глиадины и глютенины), модифицированные пищеварительными ферментами, индуцируют активность CD4+ Т-клеточного ответа, что приводит к перестройке СО и манифестации целиакии. Однако помимо глютена в пшенице имеются белки, способные выступать триггерами иммунных реакций и вызывать СРК-подобную симптоматику независимо от наличия HLA-предрасположенности. К потенциальным белкам-триггерам, которые самостоятельно или в сочетании с глютеном вызывают воспалительную реакцию СО и дисфункциональные расстройства кишечника при отсутствии целиакии, относят серин, ингибиторы протеиназы (серпины), α-амилазы/трипсина, тиоредоксин, агглютинины, в частности фруктаны [46, 47]. Многие исследователи считают, что соблюдение БГД оказывает положительный эффект в устранении симптомов СРК именно за счет снижения потребления фруктанов. Поскольку многие злаки, содержащие глютен, также содержат фруктаны (FODMAP), полагают, что именно снижение их потребления во время БГД определяет улучшение абдоминальных симптомов [48].

Следует учитывать, что важным моментом при реализации БГД является учет рисков, обусловленных несбалансированностью и неадекватным калоражем. Безглютеновые продукты имеют высокое содержание углеводов из немолочных внешних сахаров и низкое потребление некрахмальных полисахаридов, что увеличивает восприимчивость к развитию метаболического синдрома. В литературе описаны патологические состояния, развившиеся на фоне соблюдения строгой БГД, к которым относят дисбиотические и метаболические нарушения, онкологические заболевания желудочно-кишечного тракта, кардиоваскулярную патологию, алиментарно-зависимые состояния и избыток тяжелых металлов с токсическим действием [48]. Указанные риски при долгосрочном соблюдении БГД отмечены у пациентов с целиакией: в РКИ у 139 пациентов на БГД зафиксировано снижение потребления магния, железа, цинка, марганца и фолата [35]. В то же время при исследовании относительно здоровых лиц M. Bonder и соавт. наблюдали немного более высокое потребление углеводов и немного более низкое потребление жира при 13-недельном соблюдении БГД; однако ни одно из различий в потреблении энергии или макронутриентов не являлось значимо отличным по сравнению с исходным уровнем [49].

В ряде исследований сообщается о положительном влиянии БГД на состав микробиома и его метаболических путей. Как ранее сообщалось I. Aziz и соавт., у пациентов с СРК при соблюдении БГД отмечается уменьшение обилия Ruminococcus и продуктов его ферментации (R. bromii важен для деградации резистентного крахмала с образованием КЦЖК и газообразного водорода в толстой кишке человека), и это может объяснять положительный эффект, который наблюдается у некоторых пациентов [43]. Анализ, проведенный в 189 пробах фекалий 21 человека (лица без какой-либо существенной патологии) до и после применения БГД в течение 13 нед, продемонстрировал изменения в микробиоте кишечника в виде уменьшения провоспалительных бактерий Veillonellaceae (класс Clostridia, грамотрицательные бактерии, в том числе необходимые для ферментации лактата), что предполагает снижение воспалительного состояния кишечника и является медиатором благоприятного эффекта диеты [49]. Однако долгосрочная БГД и снижение квоты пищевых волокон оказывают последующее воздействие на представительство лактобацилл, бифидобактерий и бактероидов в фекалиях у больных целиакией [43].

В настоящее время, насколько нам известно, не проведено всестороннего анализа влияния БГД на композицию кишечного микробиома с использованием метода секвенирования следующего поколения.

FODMAP-диета

Доказательная база для неглютеновых компонентов пшеницы (фруктанов), вызывающих симптомы у пациентов с СРК, убедительна и давно известна [50–53]. Короткоцепочечные фруктаны (фруктоолигосахариды) являются основным углеводным компонентом пшеницы и плохо всасываются в тонкой кишке. Эта недостаточная абсорбция увеличивает доставку воды и ферментируемых субстратов в толстую кишку, что может привести к увеличению продукции газа, осмотическому эффекту и усилению симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта у пациентов с СРК. В случае доставки олиго-, ди-, моносахаридов и полиолов в толстую кишку они ферментируются кишечными бактериями до КЦЖК, что сопровождается избыточным газообразованием, вызывая метеоризм, вздутие, дискомфорт и боль в животе.

Углеводы, содержащие ферментируемые олиго-, ди-, моносахариды и полиолы, сгруппированы вместе и названы FODMAP. Этот термин объединяет набор продуктов, состоящих из плохо всасываемых и сбраживаемых кишечными микробами короткоцепочечных углеводов, включая фруктаны и фруктоолигосахариды в чесноке и пшенице, галактоолигосахариды в бобовых, лактозу в молочных продуктах, избыток фруктозы в яблоках и полиолы в косточковых плодах [54].

Олигосахариды (фруктаны), попадая в тонкую кишку, не расщепляются вследствие отсутствия определенных ферментов, способных расщеплять β(1–2)-фруктозил-фруктозные связи, процесс ферментирования происходит за счет толстокишечных бактерий. Ферментация галактанов по той же причине уменьшения/отсутствия ферментa галактозидазы происходит в толстой кишке. Благоприятные пребиотические эффекты ферментируемых углеводов (в частности, фруктанов и галактанов) включают увеличение объема каловых масс, повышение всасывания кальция, модулирование иммунной функции, стимуляцию определенных видов кишечной микрофлоры, таких как бифидобактерии [55].

Из дисахаридов особый интерес представляет лактоза, гидролиз которой происходит в тонкой кишке. Однако распространенность мальабсорбции лактозы за счет дефицита лактазы у пациентов с СРК составляет 18–82% [4].

Полиолы (многоатомные спирты, такие как сорбит, маннитол, ксилит, изомальтит) пассивно абсорбируются в тонкой кишке. Многие длинноцепочечные полисахариды (целлюлоза, пектин, гемицеллюлоза) не перевариваются и ферментируются кишечной микробиотой [4].

По результатам проведенных зарубежных исследований, направленных на изучение непереносимости лактозы и фруктозы, представлен более обобщенный подход к непереносимости плохо усвояемых и быстро сбраживаемых углеводов. Так, ретроспективные и проспективные открытые исследования показали уменьшение симптомов после введения диеты с низким FODMAP у пациентов с СРК с подозрением или подтвержденным нарушением всасывания фруктозы или лактозы. Эти данные подтверждаются РКИ, показывающими значительное улучшение общих симптомов, боли и вздутия живота у пациентов с СРК [54].

Диета с пониженным содержанием ферментируемых олиго-, ди- и моносахаридов и многоатомных спиртов – полиолов (low FODMAP diet) разработана в 2000-х годах австралийскими учеными P. Gibson и S. Shepherd [56].

На 21-й ежегодной Европейской гастроэнтерологической неделе в 2019 г. учеными всех стран диете FODMAP уделялось внимание в плане лечения больных СРК. Диета FODMAP предусматривает исключение из рациона продуктов питания, содержащих олиго-, ди-, моносахариды и полиолы. Источниками волокон являются яблоки, вишни, манго, груши, арбузы, персики, хурма, абрикосы, авокадо, чернослив, ежевика, спаржа, артишок, горох, красная свекла, брюссельская капуста, цикорий, фенхель, чеснок, лук порей, пшеница, рожь, ячмень, молоко, йогурт, мороженое, мягкие сыры, заварной крем, бобовые, фасоль и мед (табл. 2). В ряде исследований показано, что снижение употребления FODMAPs взрослыми пациентами с СРК способствует устранению основных симптомов [50, 57].

 

 

Таблица 2. Продукты с высоким и низким содержанием FODMAP
FODMAP	Продукты с высоким содержанием FODMAP	Продукты с низким содержанием FODMAP
Олигосахариды: фруктаны и/или галактоолигосахариды	Овощи: артишоки, спаржа, свекла, брюссельская капуста, брокколи, капуста, фенхель, чеснок, лук-порей, лук-шалот, бамия, лук, горох Зерновые: пшеница и рожь при употреблении в больших количествах (например, хлеб, макароны, крекеры) Бобовые: нут, чечевица, красная фасоль, печеные бобы Фрукты: арбуз, заварное яблоко, белые персики, рамбутан	Овощи: морковь, огурец, картофель, болгарский перец, баклажаны, зеленая фасоль, салат, шпинат, зеленый лук, пастернак, тыква, мангольд, зеленый лук (только зеленый!), помидоры, цукини, побеги бамбука, пак-чой, чоко, чой-сам Зерновые культуры: зерно без пшеницы или пшеничная мука и продукты, изготовленные из них (например, хлеб, макаронные изделия, крекеры), продукты из полбы и мука из полбы, овес, кукуруза, рис, киноа Бобовые: консервы из нута
Дисахариды: лактоза	Молоко (коровье, козье, овечье), йогурт, мягкие и свежие сыры (например, рикотта, творог), мороженое	Безлактозное молоко, рисовое молоко, миндальное молоко, безлактозный йогурт, твердые сыры (например, чеддер, пармезан, швейцарский, бри, камамбер), сливочное масло, заменители мороженого (например, мороженое без молочных продуктов, сорбет)
Моносахариды: фруктоза	Фрукты: яблоки, груши, японские груши, персики, манго, сахарный горох, арбуз, консервированные фрукты в натуральном соке, сухофрукты Мед Подсластители: фруктоза, кукурузный сироп с высоким содержанием фруктозы	Фрукты: банан, черника, грейпфрут, виноград, дыня, киви, лимон, лайм, мандарин, апельсин, танжело, малина, клубника, маракуйя, папайя, карамбола, дуриан Заменители меда: кленовый сироп Подсластители: сахар, глюкоза, искусственные подсластители, не оканчивающиеся на -ит
Полиолы	Фрукты: яблоки, абрикосы, вишня, лонгон, личи, груши, нектарины, персики, сливы, чернослив, арбуз, авокадо Овощи: авокадо, цветная капуста, грибы, горох Подсластители: сорбит, маннит, ксилит и другие оканчивающиеся на -ит, изомальт	Фрукты: банан, черника, грейпфрут, виноград, дыня, киви, лимон, лайм, мандарин, апельсин, малина, папайя, маракуйя, арбуз, карамбола, дуриан Подсластители: сахар, глюкоза, искусственные подсластители, не оканчивающиеся на -ит (например, сукралоза, аспартам)

 

Внедрение диеты с низким FODMAP является сложной задачей. В своем интервью в 2013 г P. Gibson отметил, что при правильном назначении квалифицированным диетологом диета для пациентов с СРК с низким FODMAP является сбалансированной с точки зрения питания [58].

Основной проблемой при использовании данной диеты является адекватное потребление пищевых волокон. Часто зерновые и продукты из злаков с низким содержанием FODMAP содержат мало клетчатки, поэтому пациенты должны быть информированы о необходимости обеспечивать достаточное потребление клетчатки с использованием пищевых добавок. Кроме того, ограничение потребления с пищей олигосахаридов, фруктанов, которые являются природными пребиотиками, может привести к изменениям в популяциях люминальных бактерий [59].

Проблематичным при введении FODMAP-диеты является ограничение использования большого количества продуктов. Длинный список продуктов, в том числе являющихся основным источником питательной среды для кишечной микробиоты, таких как молочные продукты, включая молоко, йогурт, сыр; продукты из пшеничной и ржаной муки, ячменя; горох, бобовые; фисташки, яблоки, груши, персики, абрикосы, хурма, вишня, арбуз, черная смородина, сливы; свекла, цветная капуста, спаржа, лук, чеснок, грибы и многие другие источники клетчатки, – сдерживающее обстоятельство использования данной диеты. Подобная диета может приводить к нарушению баланса кишечной микрофлоры и уменьшению содержания в ней бифидобактерий и количества метаболитов кишечной микрофлоры, в том числе КЦЖК [50].

Последствия для здоровья неизвестны, не рекомендуется строго придерживаться диеты с низким FODMAP в течение длительного времени, исследователи считают оптимальным использовать данную диету 3–4 нед [13]. Повторное введение продуктов FODMAP пациентами с СРК следует начинать после достижения клинического ответа для определения допустимого и адекватного уровня контроля симптомов.

Заключение

Диетотерапия считается основой лечения СРК, независимо от варианта заболевания, и это применение с лечебной целью специально подобранного пищевого рациона. Согласно национальным клиническим рекомендациям, пациентам с СРК следует рекомендовать принимать пищу регулярно в специально отведенное для этого время, избегать приема пищи в спешке, в процессе работы, не пропускать приемы пищи и не допускать длительные перерывы между ними, возможно назначение аглютеновой диеты, а также диеты FODMAP [1]. Учитывая необходимость стандартизации подходов к диетотерапии больных СРК, в 2016 г. утверждены обновленные практические рекомендации BDA, основанные на критической оценке 86 исследований и состоящие из 46 доказательных положений, 15 клинических рекомендаций и 4 научных рекомендаций. Согласно данному документу, убедительные доказательства для диетотерапии СРК имеются только в отношении FODMAP-диеты, в то время как ни БГД, ни безлактозная диета, ни другие варианты элиминационного питания не могут быть рекомендованы из-за отсутствия убедительных данных (табл. 3).

 

Таблица 3. Рекомендации BDA 2016 г. по использованию диетического питания у пациентов с СРК
Диеты	Рекомендация	Уровень доказательности
Ограничение молока и молочных продуктов	Диета с низким содержанием лактозы для лечения пациентов с положительным водородным дыхательным тестом на лактозу (2012 г.). При отсутствии возможности проведения диагностики лактазной недостаточности возможно эмпирическое назначение данной диеты	D
Модификация питания с учетом применения пищевых волокон	Не рекомендовано использование пшеничных отрубей (2012 г.) Пациентам с СРК-З возможно добавление льняных семян до 2 столовых ложек в день – 3 мес. Купирование клинической симптоматики может носить постепенный характер	С D
FODMAP-диета	Диета с низким содержанием FODMAP с целью уменьшения абдоминальной боли, повышенного газообразования и/или диареи в течение минимум 3 или 4 нед. При отсутствии купирования жалоб в течение 4 нед необходимо прекратить ее соблюдение и рассмотреть другие терапевтические варианты (2016 г.). Могут существовать индивидуальные уровни толерантности к FODMAP, в связи с чем необходим персонифицированный подход с последовательным повторным включением FODMAP-продуктов и определения их переносимости (2016 г.)	B D
Глютен	Не рекомендовано устранение симптомов СРК с использованием аглютеновой диеты (2016 г.)	D
Элиминационная диета/пищевая гиперчувствительность	Не рекомендована для устранения симптомов СРК (2016 г.)	D
Примечание. Уровень A – вывод подтверждается хорошими доказательствами; уровень B – вывод подтверждается достаточно убедительными доказательствами; уровень C – вывод подтверждается ограниченным доказательством или мнением эксперта; уровень D – данные ограничены.

 

Необходимо учитывать, что кишечная микробиота тесно взаимодействует с экзогенными факторами, такими как диета, которая может прямо или косвенно вызывать симптомы СРК. Эти ограничения должны учитываться при комплексном лечении пациентов с СРК, особенно при рекомендации FODMAP-диеты и обязательном назначении в схемы лечения СРК препаратов, оказывающих положительное влияние на состав кишечной микрофлоры (пробиотические, пре- и метабиотические препараты).

Таким образом, закономерными особенностями в диетотерапии при СРК следует отметить использование пищевых рационов, продуктов, направленных на купирование основных симптомов СРК, индивидуализацию лечебного питания, а также использование диетических механизмов, усиливающих терапевтический потенциал лечебного питания.

About the authors

I. G. Bakulin

Mechnikov North-Western State Medical University

Email: makushinanast@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-3362-2968

д.м.н., проф. каф. пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии, гепатологии Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет)

Russian Federation, Saint Petersburg

E. B. Avalueva

Mechnikov North-Western State Medical University

Author for correspondence.
Email: avalueva@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-6011-0998

д.м.н., проф. каф. пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и диетологии им. С.М. Рысса

Russian Federation, Saint Petersburg

L. S. Оrеshkо

Mechnikov North-Western State Medical University

Email: avalueva@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-2726-9996

д.м.н., проф. каф. пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и диетологии им. С.М. Рысса

Russian Federation, Saint Petersburg

S. I. Sitkin

Mechnikov North-Western State Medical University

Email: avalueva@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-0331-0963

к.м.н., доц. каф. пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и диетологии им. С.М. Рысса

Russian Federation, Saint Petersburg

M. A. Shevyakov

Mechnikov North-Western State Medical University

Email: avalueva@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1440-3017

д.м.н., проф. каф. клинической микологии, иммунологии и аллергологии

Russian Federation, Saint Petersburg

M. U. Serkova

Mechnikov North-Western State Medical University

Email: avalueva@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-9600-3131

к.м.н., ассистент каф. пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и диетологии им. С.М. Рысса

Russian Federation, Saint Petersburg

E. A. Semenova

Mechnikov North-Western State Medical University

Email: avalueva@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-7606-2556

к.м.н., ассистент каф. пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и диетологии им. С.М. Рысса

Russian Federation, Saint Petersburg

References

Supplementary files