Association of nutritional patterns and arterial hypertension in Russia: does it exist?

Full Text

АГ – артериальная гипертензия

АД – артериальное давление

Артериальная гипертензия (АГ) – это группа патологических состояний с разными путями патогенеза, однако с общим характерным клиническим проявлением в виде повышения систолического артериального давления (АД)>140 мм рт. ст. и/или диастолического АД>90 мм рт. ст. АГ широко распространена во всех странах мира, вне зависимости от экономического развития, при этом средняя частота встречаемости составляет 30–45%. Неконтролируемая АГ имеет большое медицинское, социальное и экономическое значение. Ее наличие обусловливает существенное повышение индивидуальных рисков сердечно-сосудистых осложнений (геморрагического инсульта, ишемического инсульта, инфаркта миокарда, внезапной смерти, сердечной недостаточности и заболеваний периферических артерий), терминальной почечной недостаточности, развития когнитивных нарушений и деменции в пожилом возрасте. В то же время АГ считается модифицируемой причиной сердечно-сосудистой и общей смертности. Нормализация уровня АД может быть достигнута за счет использования ряда лекарственных средств, основными группами которых являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, b-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов и диуретики [1]. Однако только прямые затраты на лечение АГ в США за 2017 г. оценивались в 131 млрд дол. США в год. В ряде случаев достичь контроля АД не удается даже при помощи наиболее современных лекарственных средств. Модификация образа жизни и диеты в связи с этим особенно актуальны ввиду универсальности действия, меньшей стоимости, возможности избежать полипрагмазии и нежелательных явлений на фоне их применения [2]. При этом они считаются достаточно эффективными: модификация рациона может быть достаточной для того, чтобы отсрочить или предупредить необходимость назначения лекарственной терапии, усилить эффективность антигипертензивных препаратов, замедлить развитие АГ и уменьшить риск сердечно-сосудистых осложнений. Изменение состава рациона и связанное с ним среднее снижение массы тела на 5,1 кг у больных с ожирением, по данным метаанализа работ, позволило достигать снижения систолического АД в среднем на 4,4 мм рт. ст., а диастолического – на 3,6 мм рт. ст. [1].

Стандартным подходом к модификации рациона является тот, при котором коррекция диеты производится на основе анализа отличий по частоте и количеству потребления основных нутриентов больными АГ (в сравнении с контрольной группой без признаков заболевания). Однако такой подход не вполне адекватен для больных АГ, поскольку эта группа достаточно разнородна по этиологии и патогенезу. Кроме того, различия в потреблении минорных веществ (которые могут существенным образом влиять на развитие заболевания) удается выявить далеко не всегда [3]. Более того, люди обычно не едят отдельные макронутриенты, а получают их из сложных соединений, в составе которых макро- и микронутриенты могут взаимодействовать, что способно приводить к изменению выраженности эффектов друг друга.

В связи с этим предложены альтернативные способы оценки питания, одним из которых является оценка структуры (или «паттерна») питания. При этом методе оценивается структура потребления различных продуктов по количеству, частоте и удельного веса каждой из групп продуктов в структуре энергетической ценности рациона [4, 5].

Несмотря на то, что оценка структуры питания вошла в повседневную практику за рубежом более 10 лет назад, в России подобных работ пока еще мало. Вместе с тем данные о структуре питания в нашей стране могут существенным образом отличаться от таковых в США или Западной Европе, поскольку каждой из стран присущи национальные привычки питания, и доступность пищевых продуктов и блюд также не является однородной.

Цель исследования – изучить структуру питания больных АГ в сравнении с контрольной группой без повышения АД.

Материалы и методы

Для оценки пищевого разнообразия рациона нами проведено ретроспективное исследование, материалом которого служили результаты анализа базы данных системы ПО «Нутрилоджик» (ООО «Нутрилоджик», Россия, свидетельство о регистрации программы для ЭВМ № 2018614588 от 10.04.2018). Система валидизирована для получения анализа рациона питания на основе частоты и количественного потребления наиболее распространенных и актуальных блюд и продуктов населением России. Данные, введенные пользователями системы (врачи-диетологи), хранятся на централизованном сервере и могут подвергаться систематизации в обезличенной форме при проведении запросов по ключевым словам. Учитывая ретроспективный дизайн исследования, а также обработку деперсонализированных данных, одобрения этическим комитетом для проведения работы не требовалось.

Критерии включения данных в анализ. Первичный пул данных сформирован по поисковому запросу, включающему период опроса пациентов с 01.05.2018 по 31.01.2020, возраст от 18 до 75 лет и отсутствие указаний на наличие пищевой аллергии или непереносимости, целиакии (что обусловило бы существенные отклонения в составе рациона вследствие необходимости исключения употребления одного или нескольких продуктов), наличие ряда сопутствующих заболеваний, при которых как пищевое разнообразие, так и структура питания имели бы существенные отличия: например, пациенты с сахарным диабетом, состояния после проведения оперативных вмешательств на органах желудочно-кишечного тракта (за исключением холецистэктомии и апендэктомии в случаях, когда после подобных оперативных вмешательств прошло более полугода). После этого проведен отбор дублирующейся, неполной или неадекватно собранной информации. Исключению подлежали те случаи, когда невозможно установить возраст или пол пациента, энергетическая ценность рациона менее 700 или более 4500 ккал/сут.

Для формирования основной группы при дальнейшем анализе базы данных проведен поиск с использованием кодов диагноза по Международной классификации болезней 10-го пересмотра, соответствующих АГ (I10; I11; I11.0; I11.9; I12.0; I13), а также по соответствующим ключевым словам: АГ, артериальная гипертензия, ГБ, гипертоническая болезнь. При этом в случае наличия указаний на вторичный генез гипертензии (патология почек, эндокринные нарушения и пр.) данные пациента не включались в исследование.

Контрольная группа сформирована из тех пациентов, у которых данные по фактическому питанию в домашних условиях собраны за тот же период времени и с теми же критериями отбора по качеству и у которых не имелось указаний на наличие АГ при проведении поискового запроса. Схема отбора данных в исследование представлена на рис. 1.

 

Рис. 1. Дизайн исследования и динамика отбора данных.

 

Анализ структуры питания

Пищевые паттерны пациентов определялись по стандартной методике: рацион представлялся в виде блюд с указанием массы порций, далее каждое блюдо преобразовывалось в набор продуктов с указанием массы ингредиентов согласно нормам закладки по картотеке блюд [4]. Адекватность потребления продуктов рациона оценивалась в соответствии с рекомендуемыми величинами «пирамиды здорового питания» [5] как частное от деления фактических величин на рекомендуемые. Для детализации паттерна каждый из параметров разделен на подгруппы (например, для злаков: подгруппы – пшеница, рожь, овес, гречка, пшено, кукуруза) согласно Справочнику химического состава российских пищевых продуктов под ред. И.М. Скурихина и т.д. [6], при этом масса в подгруппах также представлена в виде относительной величины от должного потребления этой группы продуктов [4]. Сравнение средних величин числа позиций в каждой из изучаемых групп продуктов у больных АГ и без признаков заболевания проведено при помощи пакета программ SPSS 13.0 for Windows (SPSS Inc., USA). С его помощью выполнялась оценка показателей выборки методами дескриптивной статистики. Для сравнения результатов между группами использованы метод Манна–Уитни и критерий ÷² по Пирсону. Результаты математической обработки приведены в виде средних значений (Mean) и стандартного отклонения (SD). Различия считались достоверными при значениях уровня статистической значимости различий p≤0,05 [7].

Результаты

Конечному анализу доступны данные 711 респондентов. Из них группу АГ составили результаты обследования 595 лиц. В контрольную группу вошли данные 116 пациентов без признаков АГ (преимущественно в группу включены данные больных синдромом раздраженного кишечника, хроническим гастритом вне обострения, ожирением). Демографические характеристики пациентов, данные от которых вошли группы исследования, а также показатели потребления основных макронутриентов пациентами обеих групп, представлены в таблице.

 

Данные анализа демографических показателей пациентов, вошедших в основную и контрольную группы, и результатов анализа потребления макронутриентов
Параметры	Группа больных АГ (n=595)	Контрольная группа (n=116)	p
Возраст (Mean±SD), лет	46,4±12,3	44,25±15,96	0,4
Женщины, %	67,2	34,5	<0,001
Индекс массы тела, кг/м²	29,1±4,4	26,16±7,8	0,04
Калорийность, ккал/сут	2562,9±1217,3	1963,1±581,7	0,001
Белок, г/сут	106,4±38,8	95,9±30,8	0,02
Жиры, г/сут	121,3±104,9	77,7±30,1	<0,01
Углеводы, г/сут	258,3±299,3	228,9±86,4	NS
Пищевые волокна, г/сут	27,9±17,4	22,4±10,1	NS
Алкоголь, г/сут	6,3±7,2	6,0±3,7	NS

 

Сравнительный анализ потребления групп пищевых продуктов. Для уменьшения влияния межиндивидуальной вариабельности показателей потребления основных макронутриентов рационы пациентов сопоставлены с рекомендуемыми нормами потребления групп продуктов «пирамиды здорового питания», соответствующей калорийности рациона.

При сопоставлении структуры рациона у пациентов обеих групп с рекомендуемым уровнем потребления в соответствии с «пирамидой здорового питания» оказалось, что как для больных АГ, так и для пациентов контрольной группы характерны недостаточное потребление фруктов и молочных продуктов, а также избыточное потребление мяса (рис. 2).

 

Рис. 2. Сопоставление уровней потребления по основным группам продуктов у пациентов исследуемых групп относительно норм потребления согласно концепции «пирамиды здорового питания».

 

В то же время при сравнении групп между собой выявлено, что по сравнению с контрольной группой в структуре рациона больных АГ потребление ряда групп продуктов относительно «пирамиды здорового питания» выше (см. рис. 2). В частности, больные АГ потребляли больше овощей (1,13±0,74 относительно величины «пирамиды здорового питания» против 0,94±0,63 в группе контроля соответственно; p=0,004), фруктов (0,80±0,66 против 0,52±0,57; p=0,001), мяса (1,85±1,05 против 1,62±0,91; p=0,002) и жиров (0,77±0,60 против 0,49±0,55; p=0,001). В то же время структура рациона больных АГ характеризовалась меньшим относительным количеством сахара и кондитерских изделий, чем в группе контроля (0,35±0,44 относительно показателей «пирамиды здорового питания» в группе АГ против 1,93±0,98 в группе контроля соответственно; p=0,0001). Различий в структуре потребления зерновых и молочных продуктов не зарегистрировано.

При анализе структуры потребления внутри каждой подгруппы также выявлены существенные отличия между пациентами основной и контрольной групп (рис. 3). Так, в группе «овощи» у больных АГ зафиксировано более высокое потребление овощей за счет группы «других овощей», включавшей огурцы, помидоры, баклажаны, кабачки, сладкий перец, тыкву (0,47±0,42 против 0,34±0,43; p=0,001), бобов (0,06±0,11 против 0,01±0,04; p=0,001), и более редкое потребление картофеля (0,13±0,18 против 0,23±0,29 в контрольной группе соответственно; p=0,011) и «луковых» (подгруппа включала лук зеленый, лук-порей, чеснок) (0,04±0,07 против 0,06±0,08; p=0,0052).

 

Рис. 3. Сопоставление уровней потребления разных овощей в исследуемых группах.

Данные представлены относительно норм потребления овощей для определенной калорийности рациона согласно концепции «пирамиды питания».

 

Потребление фруктов (рис. 4) между изучаемыми группами различалось за счет достоверно большего потребления больными АГ косточковых фруктов (подгруппа включала абрикосы, вишню, черешню, персики; 0,107±0,20 в сравнении с 0,05±0,16 в группе контроля; p=0,001), семечковых (например, груши, яблоки; 0,32±0,31 против 0,23±0,34; p=0,001), цитрусовых (0,14±0,24 против 0,04±0,16; p=0,001), лесных ягод (ежевика, голубика, черника; 0,04±0,10 против 0,007±0,04; p=0,001), бахчевых (0,06±0,19 против 0,02±0,25; p=0,001), фруктовых консервов (0,03±0,06 против 0,002±0,014 соответственно; p=0,001).

 

Рис. 4. Сопоставление уровней потребления различных фруктов в исследуемых группах.

Примечание. Результаты представлены относительно норм потребления фруктов для данной калорийности рациона согласно концепции «пирамиды питания».

 

В группе «мясо» и «рыбная продукция» (рис. 5) в сравнении с группой контроля у больных АГ выявлено достоверно большее потребление рыбы (0,46±0,54 относительно «пирамиды здорового питания» против 0,32±0,56; p=0,001), мясных деликатесов (0,18±0,24 против 0,08±0,20; p=0,001) и достоверно меньшее потребление мяса (0,48±0,52 против 0,58±0,80; p=0,017). В то же время различия по потреблению мяса птицы оказались недостоверны.

 

Рис. 5. Сопоставление уровней потребления мяса и птицы в исследуемых группах.

Примечание. Результаты представлены относительно норм потребления мясной продукции для данной калорийности рациона согласно концепции «пирамиды питания».

 

В составе потребления жировой продукции также выявлены различия по уровню потребления между изучаемыми группами (рис. 6). Достоверные различия касались большего потребления больными АГ животных жиров (0,08±0,26 против 0,01±0,15; р<0,001), растительного масла (0,49±0,43 против 0,43±0,50; р<0,004) в сравнении с представителями контрольной группы. Однако потребление сливочного масла у больных АГ достоверно меньше (0,18±0,26 против 0,97±0,52 в группе контроля; р<0,001), а различия по паттернам потребления маргарина и майонеза оказались недостоверны.

 

Рис. 6. Сопоставление уровней потребления жировой продукции в исследуемых группах.

Примечание. Результаты представлены относительно норм потребления жировой продукции для данной калорийности рациона согласно концепции пирамиды питания.

 

Обсуждение

Насколько нам известно, анализ особенностей паттернов питания у больных АГ в России ранее не изучался – проведенный анализ опубликованных работ не выявил аналогичных исследований. На наш взгляд, результаты, полученные с применением того методического подхода, который использовался в настоящей работе, имеют большое как научное, так и практическое значение. Прежде всего, такой подход позволяет не только выявить отличия по потреблению макронутриентов, но и оценить структуру питания, т.е. то, почему такие различия имеют место. При использовании традиционных методов оценки питания, таких как частотный анализ потребления или 24-часового воспроизведения, эти отличия зачастую остаются «за кадром». Напротив, казалось бы, значимые отличия по потреблению макронутриентов могут вести к неправильным выводам: например, ранние исследования, показавшие значимую роль насыщенных жиров, поступающих из пищи, в развитии ишемической болезни сердца привели к рекомендациям по использованию гидрогенизированных ненасыщенных жиров, которые в дальнейшем оказались по крайней мере столь же опасными в отношении развития заболевания [8, 9]. В нескольких когортных исследованиях продемонстрирована защитная роль витамина Е в отношении ишемической болезни сердца, что привело к широкому использованию этого ингредиента в составе биологически активных добавок [10]. Однако в дальнейшем надежды на положительные эффекты витамина Е не оправдались. Более того, использование a-токоферола приводило к уменьшению g-токоферола в сыворотке крови, что приводило, напротив, к негативным эффектам [11]. Аналогично, в настоящей работе, энергетическая ценность рациона у больных АГ оказалась выше. В совокупности с данными об отличиях по потреблению белка и жиров можно было бы сделать вывод о том, что различия достигались за счет того, что эти пациенты потребляли больше животной пищи (жирные сорта мяса, яйца, молочные продукты повышенной жирности, сливочное масло). Однако при анализе паттернов питания выявлено, что как раз отличий по потреблению молочных продуктов и яиц не наблюдалось, а непосредственно мяса и сливочного масла больные АГ потребляли существенно меньше по сравнению с контрольной группой. В то же время потребление «мясных деликатесов», куда в том числе входят продукты переработки мяса (колбасы, сардельки и пр.), у них существенно выше. Кроме того, несмотря на отсутствие отличий по потреблению углеводов, в группе больных АГ выявлено достоверно большее потребление овощей и фруктов. Казалось бы, эта категория продуктов должна оказывать протективную роль, согласно традиционным представлениям о диетотерапии АГ, однако более детальный анализ выявил, что потребление этих продуктов происходит преимущественно за счет тех подгрупп, которые содержат или большее количество добавленного сахара (как в случае фруктовых консервов), или тех фруктов, которые богаты глюкозой и фруктозой. Роль последних в патогенезе метаболического синдрома (составной частью которого может являться АГ) хорошо известна [13]. Поэтому выявленные тренды закономерны и объяснимы.

Анализ структуры рациона, проведенный в нашей работе, позволяет сделать выводы о том, потребление каких именно продуктов наибольшим образом влияет на вероятность наличия АГ, что является важным, поскольку именно на них следует обращать внимание при проведении коррекции рациона и планировании профилактических мер. Безусловно, индивидуальные уровни потребления могут существенно отличаться у больных разного возраста, пола и при разном уровне физической активности [5, 12]. Использование сравнения с «эталоном» потребления также существенно уменьшает вариабельность межиндивидуальных отличий.

Как представители группы больных АГ, так и группа контроля имели существенные отличия от структуры потребления, предложенной в концепции «пирамиды здорового питания». Конечно же, эти отличия могут быть объяснены целым рядом факторов – например, то, что формула «пирамиды здорового питания» формировалась на основе данных тех стран, где климатические, культурологические и агротехнические особенности существенно отличаются от нашей страны, к примеру в США, Китае, Корее, Голландии, Австралии и др. [4, 13–16]. Известно, что аналогично данным нашего исследования существенные отличия найдены в исследованиях ряда стран, например Южной Кореи или Китая [16, 17]. На основе полученных данных предложено несколько вариантов модификации рациона, в том числе с целью снижения рисков, связанных с развитием АГ (например, Healthy diet, prudent diet, Mediterranean diet и др.).

Наша работа во многом является пилотной для России. По своему дизайну и количеству данных, включенных в анализ структуры потребления, не может претендовать на то, чтобы охарактеризовать структуру питания на популяционном уровне. Место жительства пациента не включалось в анализ, однако анализируемая база данных пациентов формировалась за счет усилий специалистов, находящихся в разных регионах страны (более 1400 пользователей на январь 2020 г.), что позволяет говорить о репрезентативности полученных результатов и избежать ошибок сбора информации одним исследователем.

Следует учитывать, что группа больных АГ является достаточно разнородной по структуре и этиологическому фактору [1]. Мы прилагали все усилия для того, чтобы исключить вторичный характер повышения АД, в частности отсеивая данные тех больных, у кого имелись указания на наличие заболеваний эндокринной системы, почек и других в соответствующих разделах базы данных. Однако ретроспективный характер исследования не позволяет полностью гарантировать отсутствие в базе данных больных, закодированных как АГ без указания причин, которые ее вызывают. Тем не менее то количество данных, которое включено в анализ, позволяет надеяться, что даже при случайном включении небольшого числа пациентов, у которых эти факторы не учтены, они будут играть незначительную роль в общей структуре потребления, полученной на основании анализа данных рационов 595 больных.

Эффективность подходов с модификацией структуры рациона на основе полученных в ходе национальных исследований данных подтверждена в ряде исследований. Недавний систематический обзор и метаанализ влияния питания на АД, который включал 5014 участников, показал, что диета DASH, средиземноморская и скандинавская диеты значительно снижают как систолическое, так и диастолическое АД [18]. Соблюдение средиземноморской диеты ассоциируется со снижением риска сердечно-сосудистой и общей смертности. Рандомизированное контролируемое клиническое исследование с участием пациентов высокого риска, соблюдавших средиземноморскую диету в течение 5 лет, выявило снижение сердечно-сосудистых рисков на 29% по сравнению с контрольной группой, соблюдавшей диету с низким содержанием жира, и риска инсультов – на 39% [19]. Соблюдение средиземноморской диеты также способствует существенному снижению АД, уровней глюкозы и липидов крови [20]. Средиземноморская диета характеризуется регулярным потреблением оливкового масла, фруктов, орехов, овощей и круп; умеренным потреблением рыбы и птицы и низким потреблением молочных продуктов, красного мяса; вино потребляется в умеренных количествах [19]. Традиционная диета (Prudent diet), характеризующаяся большим количеством фруктов, овощей, бобовых, цельных злаков, рыбы и птицы (в отличие от так называемой западной диеты – Western diet, подразумевающей потребление большого количества переработанного мяса, картофеля фри, десертов, красного мяса и жирных молочных продуктов), может способствовать уменьшению рисков сердечно-сосудистых заболеваний на 31% у тех, кто ей привержен. Напротив, приверженность западной диете может способствовать повышению рисков сердечно-сосудистых заболеваний на 14% [21]. Выявленные нами отличия от структуры «пирамиды здорового питания» требуют дополнительного изучения для формирования концепции структуры рациона, способного уменьшить риски АГ в нашей стране.

Особенностью настоящего исследования является то, что группирование продуктов и блюд для определения пат­тернов питания происходило в соответствии с рекомендациями отечественных авторов [6], что может не вполне соответствовать привычным классификациям [5]. Тем не менее аналогичные подходы показали свою состоятельность в ранее опубликованных работах [22].

Вероятно, приведенные в настоящей статье результаты могут служить основой для разработки диетических рекомендаций больным АГ и для планирования проспективных исследований, на основе которых возможно было бы проводить более точную селекцию пациентов с исключением вторичной гипертензии и других факторов.

Заключение

По результатам исследования при сопоставлении структуры питания пациентов основной и контрольной групп установлены достоверные отличия паттерна питания у пациентов с АГ в отношении потребления овощей (за счет бобов, картофеля и других овощей), фруктов (за счет косточковых, семечковых, цитрусовых, лесных ягод, бахчевых и фруктовых консервов), мяса и рыбной продукции (за счет рыбы, мяса и мясных деликатесов), жиров (за счет животных жиров, растительного и сливочного масла).

Полученные данные могут быть использованы для научно обоснованной модификации рационов у больных АГ.

About the authors

M. A. Lantseva

Federal Research Centre of Nutrition, Biotechnology and Food Safety

Email: pilipenkowork@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0002-6654-8234

аспирант отд-ния гастроэнтерологии и гепатологии

Russian Federation, Moscow

A. N. Sasunova

Federal Research Centre of Nutrition, Biotechnology and Food Safety

Email: pilipenkowork@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0001-8896-5285

аспирант отд-ния гастроэнтерологии и гепатологии

Russian Federation, Moscow

A. V. Vlasova

Federal Research Centre of Nutrition, Biotechnology and Food Safety

Email: pilipenkowork@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0003-2966-1171

аспирант отд-ния гастроэнтерологии и гепатологии

Russian Federation, Moscow

V. S. Kropochev

Federal Research Centre of Nutrition, Biotechnology and Food Safety

Email: pilipenkowork@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0002-7076-1839

врач отд-ния гастроэнтерологии и гепатологии

Russian Federation, Moscow

V. I. Pilipenko

Federal Research Centre of Nutrition, Biotechnology and Food Safety

Author for correspondence.
Email: pilipenkowork@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0001-5632-1880

к.м.н., науч. сотр.

Russian Federation, Moscow

S. V. Morozov

Federal Research Centre of Nutrition, Biotechnology and Food Safety

Email: pilipenkowork@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0001-6816-3058

к.м.н., вед. науч. сотр.

Russian Federation, Moscow

V. A. Isakov

Federal Research Centre of Nutrition, Biotechnology and Food Safety

Email: pilipenkowork@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0002-4417-8076
Scopus Author ID: 7102480906

д.м.н., проф., зав. отд-нием гастроэнтерологии и гепатологии

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files