Osteoarthrosis in the clinic of internal and occupational diseases: differential diagnostic aspects

Full Text

ОА – остеоартрит

Патогенез первичного (популяционного) остеоартрита

Остеоартрит (ОА) представляет собой самое частое хроническое заболевание суставов, на долю которого приходится почти 1/3 всех случаев костно-мышечных заболеваний [1]. По современным представлениям заболевание развивается в ответ на макро- или микроповреждение и характеризуется дезадаптивным репаративным ответом, повышенным тканевым катаболизмом и воспалительными реакциями врожденного иммунитета. Изменения на молекулярном уровне постепенно приводят к клинически значимым структурно-функциональным нарушениям – деградации хряща, костному ремоделированию, формированию остеофитов и в конечном итоге к нарушению функции сустава [2].

В течение длительного времени ОА рассматривался как исключительно дегенеративное заболевание суставов, связанное со старением организма и механическим износом преимущественно суставного хряща, что нашло свое отражение в термине «остеоартроз». Однако в последние годы показано, что важную роль в прогрессировании болезни играют низкоинтенсивные воспалительные реакции врожденного иммунитета, в связи с чем термин «остеоартрит» может более корректно отражать патогенез данного заболевания [3]. Наряду с этим установлено, что в патологический процесс при ОА вовлекается не только суставной хрящ, но и все другие компоненты сустава, в частности синовиальная оболочка, суставная капсула, связки, сухожилия и субхондральная кость. Таким образом, стало очевидно, что ОА представляет собой «органное» заболевание [4], объединяющее в себе весьма гетерогенную группу состояний, отличающихся по этиологии, патогенезу и клиническим проявлениям.

Высокая частота потери трудоспособности и ранней инвалидизации трудоспособного населения при ОА обусловливает высокую социально-экономическую значимость данного заболевания [5]. Распространенность ОА в популяции колеблется от 5 до 18% [6]. По данным Всемирной организации здравоохранения, более 40% лиц пожилого возраста страдают ОА, около 80% больных имеют различные ограничения подвижности, а каждый 4-й не может осуществлять повседневную деятельность [7].

Классификация и факторы риска ОА

Первичный ОА делится на локализованный (поражение 1–2 групп суставов) и генерализованный (поражение не менее 3 групп суставов). Обычно ОА характеризуется полиартикулярным поражением суставов, однако наиболее типичной локализацией является коленный сустав [6]. По данным недавнего эпидемиологического исследования, в Российской Федерации поражение коленных суставов встречается в 92% случаев, тазобедренных – в 42%, суставов кистей – в 38% [7].

По современным представлениям ОА возникает в результате взаимодействия генетических и многочисленных средовых факторов (см. таблицу).

 

Факторы риска ОА
Эндогенные	Локальные	Экзогенные
Возраст	Гипермобильность суставов	Травмы
Пол	Слабость мышц	Профессиональная деятельность
Этническая принадлежность		Спорт
Наследственная предрасположенность	Нарушение оси сустава
Минеральная плотность костей		Избыточная масса тела
Гормональный статус	Дисплазия суставов

 

Наряду с системными (эндогенными) факторами риска развития ОА большое значение имеют локальные и внешние, в частности профессиональная деятельность [8]. В этой связи представляет интерес работа канадских авторов [9], исследовавших частоту развития ОА у представителей разных профессий. При анализе 10 412 пациентов в старших возрастных группах с наличием клинических симптомов ОА авторы показали, что уровень заболеваемости ОА зависит от характера профессиональной занятости (так называемые белые, синие, смешанные воротнички и сельскохозяйственные работники) в период бывшей трудовой деятельности. Так, у мужчин одного и того же возраста (70–79 лет) распространенность ОА почти в 2 раза выше у сельскохозяйственных рабочих и голубых воротничков (работников тяжелого физического труда), чем у офисных работников (белые воротнички). Авторы сделали вывод, что вклад возраста в распространенность ОА в старших возрастных группах значимо отличается у лиц, имевших различия с точки зрения тяжести трудового процесса в период профессиональной деятельности. Таким образом, частота выявления ОА у лиц пожилого возраста в значительной степени определяется условиями труда в трудоспособный период, при этом влияние профессии на развитие клинических проявлений ОА считается отсроченным по времени, что может указывать на эффект последействия, присущий физической нагрузке. Данная работа подчеркивает высокую значимость профессионального фактора риска ОА [9].

Профессиональный ОА

Нередко в практике клинициста возникают ситуации, требующие проведения дифференциальной диагностики профессионального и непрофессионального (общего) ОА, что требует знания закономерностей развития и клинических особенностей обоих вариантов болезни. Общепризнанная классификация профессионального остеоартроза пока не разработана. Как правило, профессиональный ОА является следствием однократной травмы сустава или длительной трудовой деятельности, сопряженной с многократной микротравматизацией и/или перенапряжением сустава. В перечень профессиональных заболеваний в РФ включен ОА трех локализаций: плечевых, локтевых и коленных суставов. В структуре профессиональных заболеваний в России поражения опорно-двигательного аппарата (периферические суставы и позвоночник) вследствие физических перегрузок и перенапряжения отдельных органов и систем занимают 2-е место.

Важнейшим клиническим признаком, свидетельствующим в пользу возможного профессионального генеза болезни, является развитие локализованного ОА с поражением сустава/суставов наиболее нагруженной (рабочей) конечности при отсутствии других очевидных причин для его развития, кроме воздействия вредных производственных факторов. Так, при изолированном поражении локтевого или плечевого суставов наиболее нагруженной руки (чаще правая) или двух рук (при одновременной нагрузке) профессиональная этиология ОА может обсуждаться у плотника, кузнеца ручной ковки, маляра и других представителей тяжелого ручного труда. Среди профессий, сопряженных с наибольшим риском профессионального ОА, следует отметить работы в добывающей и обрабатывающей промышленности, строительстве, транспорте, здравоохранении [10].

ОА коленных суставов обычно рассматривается как профессиональное заболевание у пациентов, длительное время работавших с опорой на колени, например у паркетчиков, шахтеров в низких горных выработках [6, 7, 11]. Тяжелая физическая работа – один из наиболее распространенных факторов риска для развития ОА коленного сустава. Деятельность с опорой на колени, частые приседания, подъем и перемещение грузов имеют высокий уровень доказательности, связанный с развитием или обострением ОА коленных суставов [12–14]. По данным метаанализа [15], который включал 51 исследование (526 343 человека), установлено, что такие профессиональные факторы, как подъем тяжестей, приседание на корточках и восхождение по лестнице, могут увеличивать риск развития остеоартроза на 61%. Ряд авторов указывают [16–21] на ассоциацию частых приседаний с развитием ОА коленного сустава. Установлено, что при приседании нагрузка на коленный сустав в 2,5 раза больше, чем при ходьбе [22], что может приводить к нарушению структурной целостности суставного хряща.

Кроме плечевых, локтевых и коленных суставов к настоящему времени появилось достаточно данных по ассоциации профессиональных факторов с ОА тазобедренного сустава. Профессиональные факторы риска развития ОА тазобедренного сустава изучены в 7 систематических обзорах [13, 19–24]. В обзоре A. Bergmann и соавт. [22] установлено значительное увеличение риска (относительный риск – 2,46) развития ОА тазобедренного сустава у мужчин, деятельность которых связана с профессиональным подъемом и перемещением тяжестей, а также стажем работы. Установлено, что риск развития ОА тазобедренного сустава увеличивается после 10 лет подъема грузов массой 50 кг или 20 лет регулярных подъемов тяжестей по 20 кг [22].

Результаты исследования, проведенного в Финляндии, свидетельствуют о том, что трудовая деятельность, которая связана с физическим трудом, по-видимому, является основной причиной инвалидности в результате ОА тазобедренного сустава, особенно среди мужчин [25].

Дифференциальная диагностика ОА профессиональной и непрофессиональной этиологии

ОА профессионального генеза следует активно обсуждать у всех пациентов молодого или среднего возраста, профессия которых связана с повышенной тяжестью трудового процесса. Профессиональному маршруту пациента следует уделять особое внимание в тех случаях, когда признаки ОА выявляются в суставах необычной для популяционного ОА локализации – локтевых и плечевых. Напротив, при выявлении ОА у пациентов старше 50 лет профессиональный генез болезни, как правило, сомнителен, и подтверждение связи ОА с профессией требует тщательного анализа условий труда работника, в частности оценки санитарно-гигиенической характеристики условий труда в силу высокой распространенности ОА в общей популяции у лиц в старших возрастных группах. Каких-либо специфических клинических признаков, а также данных лабораторных и инструментальных исследований, которые бы указывали на развитие заболевания от воздействия профессиональных нагрузок, не существует.

При ОА профессионального генеза, как правило, имеется значительный стаж работы во вредных условиях, связанный с повышенной тяжестью трудового процесса. Болезнь в основном развивается постепенно и имеет хроническое неуклонно прогрессирующее течение, при этом рецидивы болевого синдрома хронологически связаны с профессиональной перегрузкой.

При ОА непрофессионального генеза в основном удается выявить какую-либо общесоматическую патологию, предрасполагающую к развитию ОА, – метаболические, аутоиммунные или эндокринные нарушения, врожденные или приобретенные аномалии развития скелета, наследственные дисплазии. ОА, не имеющий профессионального генеза, как правило, носит генерализованный характер – патологический процесс поражает 3 и более суставных группы. При этом наиболее частой и характерной локализацией первичного ОА являются коленные суставы, межфаланговые суставы кистей, позвоночник, первый плюснефаланговый сустав и тазобедренные суставы. Доказано, что узелковый ОА межфаланговых суставов кистей генетически опосредован и передается по женской линии.

Во всех случаях обсуждаемого профессионального ОА следует исключать вторичный характер поражения суставов, т.е. искать конкретную причину заболевания, не связанную с профессией. Возможно развитие вторичного ОА в результате врожденных или приобретенных костно-суставных заболеваний (болезнь Пертеса, синдром гипермобильности), вследствие метаболической патологии (охроноза, гемохроматоза, болезни Вильсона, болезни Гоше). Развитие вторичного ОА может быть связано с эндокринопатиями: акромегалией, гиперпаратиреозом, сахарным диабетом, гипотиреозом. Генерализованное поражение опорно-двигательного аппарата, напоминающее течение ОА, может развиться при кессонной (декомпрессионной) болезни.

Особое место среди факторов риска первичного ОА занимает избыточная масса тела. Так, у женщин с ожирением остеоартроз коленных суставов развивается в 4 раза чаще по сравнению с женщинами с нормальной массой тела. Это относится и к тазобедренным суставам. Установлено, что избыточная масса тела способствует не только возникновению ОА, но и более быстрому его прогрессированию, приводящему к инвалидности [5, 26, 27].

Диагностика профессионального ОА

Помимо клинической диагностики используют рентгенографию, компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию, остеосцинтиграфию, артроскопию. Диагноз профессионального ОА может быть установлен на основании наличия характерной клинической симптоматики, рентгенологических признаков (сужение суставной щели, наличие субхондрального остеосклероза, остеофитов) у пациента, работающего во вредных условиях труда по тяжести трудового процесса.

Следует учитывать, что клиническая симптоматика далеко не всегда коррелирует с данными рентгенографии суставов, а также с макро- и микроскопическими изменениями, выявленными при артроскопии или биопсии синовиальной оболочки. Хорошо известно, что многие рентгенопозитивные больные не имеют клинических симптомов ОА, и, наоборот, при выраженной клинической картине этого заболевания может наблюдаться рентгенонегативность [27, 28].

Заключение

ОА представляет собой серьезную междисциплинарную проблему, которая актуальна для ряда клинических специальностей: терапевтов, ревматологов, ортопедов, профпатологов. Современные исследования по данной проблеме указывают на выраженную гетерогенность ОА, связанную с разнообразием клинических форм и факторов риска болезни. Профессия может быть значимым дополнительным фактором риска, который способствует ускоренному развитию заболевания, в том числе и после прекращения контакта с вредным производственным фактором. Комплексный анализ факторов риска развития и прогрессирования ОА, включая профессиональную деятельность, является важным с точки зрения профилактики и лечения болезни.

About the authors

Leonid A. Strizhakov

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Author for correspondence.
Email: strizhakov76@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-2291-6453

д.м.н., проф. каф. внутренних, профессиональных болезней и пульмонологии, рук, гл. внештат. специалист Департамента здравоохранения г. Москвы

Russian Federation, Moscow

Sergei V. Guliaev

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: strizhakov76@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-6138-4333

к.м.н., доц. каф. внутренних, профессиональных болезней и пульмонологии

Russian Federation, Moscow

Sergei A. Babanov

Samara State Medical University

Email: strizhakov76@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1667-737X

д.м.н., проф., зав. каф. профессиональных болезней и клинической фармакологии, гл. внештат. специалист по профпатологии Минздрава Самарской области

Russian Federation, Samara

Sergei V. Moiseev

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: strizhakov76@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7232-4640

д.м.н., проф., зав. каф. внутренних, профессиональных болезней и ревматологии

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files