Control of pain in the early post-traumatic period in the outpatient practice. Results of the multi-center observational study RAPTOR (Rational Analgesia PostTraumatic: an Observational Research)

Full Text

АГ – артериальная гипертензия

в/м – внутримышечный

ВАШ – визуальная аналоговая шкала

ГС – голеностопный сустав

ДИ – доверительный интервал

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

ИМТ – индекс массы тела

КРБС – комплексный региональный болевой синдром

КС – коленный сустав

ЛК – лучевая кость

НБС – неспецифическая боль в спине

НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты

НР – нежелательные реакции

ОА – остеоартрит

ОШ – отношение шансов

ПКС – передняя крестообразная связка

ПТБ – посттравматическая боль

ПТОА – посттравматический остеоартрит

РКИ – рандомизированное контролируемое исследование

ЧРШ – числовая рейтинговая шкала

 

Травмы – серьезная медицинская проблема, с которой связаны значительная летальность, тяжелые страдания и потеря трудоспособности миллионов людей, огромные финансовые затраты на лечение и реабилитацию [1]. По данным Росстата за 2018 г., в России от травм, связанных с транспортными несчастными случаями, погибли 19,1 тыс. человек. Острые травмы в нашей стране входят в «тройку» ведущих причин нетрудоспособности – в 2018 г. из-за них суммарно потеряно 44,9 млн рабочих дней, что ниже в сравнении с болезнями органов дыхания – 69,0 млн, но выше в сравнении с болезнями костно-мышечной системы – 43,3 млн [2]. В США травмы являются причиной 30 млн обращений за медицинской помощью и госпитализации, а суммарные финансовые затраты, связанные с лечением, временной или стойкой утратой трудоспособности, достигают 671 млрд дол. США ежегодно [3].

Даже «амбулаторные» травмы, такие как неосложненный перелом лучевой кости (ЛК), травмы области коленного сустава (КС) с повреждением связок и менисков, а также связок голеностопного сустава (ГС), которые не несут прямой угрозы жизни, могут существенно влиять на функциональный статус и здоровье пациентов. Это связано с возможностью развития ряда осложнений, прежде всего хронической посттравматической боли (ПТБ), частота которой, в зависимости от характера и тяжести травмы, достигает 10–30% [1, 4]. Данная проблема представляется настолько серьезной, что планируется внесение хронической ПТБ как самостоятельного диагноза в новую редакцию Международной классификации болезней 11-го пересмотра [5]. Кроме этого, последствиями травмы могут стать неврологические нарушения (туннельные синдромы, комплексный региональный болевой синдром – КРБС), депрессия и тревожность, а также посттравматический остеоартрит (ПТОА), частота развития которого после травм передней крестообразной связки (ПКС) и менисков КС достигает 10–15% [6–9].

Одним из принципиально важных аспектов предупреждения посттравматических осложнений следует считать эффективный контроль боли. Хорошо известно, что сохранение интенсивных болевых ощущений в раннем посттравматическом периоде коррелирует с развитием депрессии, тревожности и хронической ПТБ [1, 4, 10]. Поэтому рациональная обезболивающая терапия не только снижает страдания пациентов и улучшает качество жизни, но также способствует более эффективной реабилитации, быстрому восстановлению функциональной способности и снижению выраженности психоэмоциональных нарушений [1, 4, 10].

Контроль боли при травмах достигается путем надежной иммобилизации конечности, при необходимости – местной анестезии, а также системного применения анальгетических препаратов [1, 4]. Среди анальгетиков в амбулаторной практике основное место занимают нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), обладающие обезболивающим, противовоспалительным и жаропонижающим действием [10, 11]. НПВП удобны в использовании и эффективны, однако способны вызывать серьезные класс-специфические нежелательные реакции (НР) со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), сердечно-сосудистой системы и почек [12, 13]. Это требует учета факторов риска (прежде всего наличия серьезной коморбидной патологии и сопутствующей лекарственной терапии) и выбора наиболее безопасных НПВП.

Несмотря на то, что проблема лечения ПТБ представляется важной и актуальной, имеется лишь весьма ограниченное число работ, в которых изучалось применение НПВП после травм в реальной клинической практике. Мало исследованы потребность в использовании НПВП для контроля ПТБ, длительность их применения, переносимость, а также факторы, влияющие на их эффективность. Для изучения данных вопросов и оптимизации контроля ПТБ нами проведено многоцентровое исследование результатов анальгетической терапии после острых травм в реальной клинической практике.

Цель исследования – оценить частоту, характер и течение ПТБ, а также эффективность и безопасность НПВП при ПТБ в реальной клинической практике.

Материалы и методы

Участниками исследования стали 67 хирургов-ортопедов, оказывающих амбулаторную медицинскую помощь пациентам, перенесшим острую травму. Каждому из врачей предлагалось за фиксированный срок (3 мес) собрать информацию о 20 пациентах, перенесших острую травму (см. критерии включения) и наблюдавшихся как минимум на двух визитах, позволяющих оценить их состояние в динамике и ранний исход травмы. Первый визит ассоциирован с первичным обращением в связи с произошедшей травмой, 2-й – с осмотром на момент снятия иммобилизирующей повязки (гипс, ортез) через 4–8 нед после травмы.

При 1-м визите пациенту для контроля ПТБ рекомендовано назначить НПВП с учетом факторов риска лекарственных осложнений на основании имеющихся национальных рекомендаций и утвержденных инструкций по применению этого класса лекарственных средств. В качестве средства 1-й линии предлагалось использовать оригинальный мело­ксикам (Мовалис^®), однако выбор конкретного препарата и лекарственной формы всегда оставался на усмотрение лечащего врача.

Критерии включения:

• возраст от 18 до 65 лет;
• острая травма (одна из возможных): перелом ЛК, повреждение ПКС/мениска КС, повреждение связок ГС;
• наличие выраженной боли на момент осмотра (более 4 по числовой рейтинговой шкале – ЧРШ 0–10);
• назначение НПВП для контроля ПТБ;
• информированное согласие пациента на участие в исследовании и обработку персональных данных.

Критерии исключения:

• тяжелый, в том числе сочетанный характер травмы, требующий госпитализации и хирургического вмешательства;
• наличие тяжелых коморбидных заболеваний или функциональных нарушений, препятствующих повторному визиту;
• наличие противопоказаний для назначения НПВП.

Исследуемую группу составили 1115 пациентов, перенесших перелом ЛК, травму КС (повреждение ПКС, мениска) или травму связок ГС (табл. 1). Среди пациентов преобладали лица среднего возраста, соотношение мужчин и женщин примерно одинаковое.

 

Таблица 1. Исследуемая группа (n=1115)
Параметры		Число
Женщины/мужчины, %		51,5/48,5
Средний возраст, лет		46,9±15,5
Возраст ≥65 лет, %		12,0
ИМТ, кг/м2		26,7±11,4
Травма, %	ЛК	32,2
	область КС	35,2
	область ГС	32,6
Рентгенография, %		78,6
Магнитно-резонансная томография, %		27,8
Манипуляции, %	гипсовая повязка	50,6
	ортез	49,4
	местная анестезия	13,6
	пункция КС	14,2 (40,4 при травмах КС)
Выраженность боли, ЧРШ (0–10)	при движении, см	7,03±1,66
	в покое, см	4,46±2,07

 

Следует отметить, что подгруппы пациентов с переломом ЛК, травмой КС и связок ГС различались по ряду демографических параметров. Так, средний возраст пациентов с переломом ЛК достоверно выше, чем у лиц с другими травмами: 52,5±14,2, 45,6±15,3 и 42,3±15,4 года соответственно (р<0,001). Также отмечалось различие в гендерном составе – соотношение женщин и мужчин в группах составило 64,4 и 35,6, 41,3 и 58,7, 50,7 и 49,3% соответственно (р<0,001).

Для уточнения характера травмы в большинстве случаев использовалась рентгенография. Иммобилизация осуществлялась с применением гипсовой повязки или ортезов (с примерно одинаковой частотой), при этом у 13,6% проводилась местная анестезия, а у 40,4% пациентов с травмой КС потребовалась пункция сустава для устранения гемартроза.

У большинства лиц в первые дни после травмы отмечалась интенсивная боль – при движении ее уровень в среднем превышал 7 пунктов по ЧРШ. Многие пациенты имели коморбидную патологию (табл. 2). Так, артериальная гипертензия (АГ) отмечена у каждого 4-го пациента, язвенный анамнез – у 6,5%.

 

Таблица 2. Коморбидная патология (%)
Параметры	Число
АГ	25,6
Ишемическая болезнь сердца	5,1
Инфаркт миокарда в анамнезе	0,6
Ишемический инсульт/транзиторная ишемическая атака в анамнезе	0,5
Сахарный диабет 2-го типа	3,9
Язва желудка/двенадцатиперстной кишки в анамнезе	6,5
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь	1,5
Хроническая болезнь почек	1,4
ОА КС/тазобедренного суставов	14,4
НБС	10,5
Сочетание ОА и НБС	6,5

 

Лечение, которое назначено пациентам, представлено в табл. 3. Подавляющему большинству (93%) в качестве анальгетического средства предложен мелоксикам в дозировке 15 мг/сут, причем 43,3% пациентов в первые 3–5 дней получали этот препарат в виде внутримышечных (в/м) инъекций, а затем переходили (при необходимости) на пероральный прием. Кроме НПВП 12,8% пациентов получали низкие дозы ацетилсалициловой кислоты, 7,5% – различные антикоагулянты и почти 1/2 – ингибиторы протонной помпы в качестве гастропротективного средства.

 

Таблица 3. Терапия
Препараты		Число
НПВП, %		100
Оригинальный мелоксикам, %		93,0
Лекарственные формы	в/м (до 5 дней), затем перорально	43,3
НПВП	перорально	56,7
Ингибиторы протонной помпы, %		49,2
Антитромботические средства/антикоагулянты, %	ацетилсалициловая кислота в низких дозах	12,8
	варфарин	0,4
	низкомолекулярный гепарин	2,4
	дабигатран	2,9
	ривароксабан	1,8
	детралекс	1,1

 

Настоящее исследование предусматривало оценку состояния пациентов исходно и через 4–8 нед после травмы, на момент повторного осмотра травматологом при снятии гипсовой повязки или ортеза. Изучались динамика боли, потребность в приеме НПВП (длительность необходимого курса), переносимость НПВП (все НР), посттравматические осложнения.

Все клинические параметры фиксировались в анонимной исследовательской карте, которая в дальнейшем была источником информации для создания электронной базы данных и проведения статистического анализа. Последний выполнен при помощи программы SPSS 17.0. Средние числовые значения приведены в статье в виде M±σ. Для сравнения средних непрерывных значений использовался t-тест Стьюдента, качественных параметров – точный тест Фишера. Для оценки влияния отдельных факторов на сохранение выраженной ПТБ применялся параметр отношения шансов (ОШ) с определением 95% доверительного интервала (ДИ).

Результаты

У большинства пациентов на фоне лечения НПВП (мелоксикам) отмечалось существенное и достоверное снижение интенсивности болевых ощущений (рис. 1). Так, в целом по группе средняя интенсивность боли при движении (ЧРШ) снизилась с 7,03±1,66 до 2,21±1,38, в покое – с 4,46±2,07 до 0,71±0,989 (в обоих случаях p<0,001).

 

Рис. 1. Динамика боли при различных травмах.

 

Тем не менее у части пациентов интенсивность боли на 2-м визите оставалась умеренной или выраженной. Так, число лиц с выраженностью боли ≥4 по ЧРШ после перелома ЛК составило 21,0%, травмы КС – 16,9%, связок ГС – 11,9%.

У подавляющего большинства пациентов необходимость в приеме НПВП составила менее 2 нед (рис. 2). Более длительный прием (в том числе постоянный в течение 4–6 нед) потребовался 14,9% пациентов. У 27,9% обследованных лиц после первого курса НПВП (до 14 дней) возникла потребность в повторном приеме этих препаратов.

 

Рис. 2. Прием НПВП после травмы (%).

 

Мелоксикам переносился хорошо – НР зафиксированы всего у 20,8% пациентов (рис. 3), причем в подавляющем большинстве случаев они не носили серьезного характера. В основном отмечались диспепсия и развитие/ухудшение АГ. Терапия НПВП прервана из-за НР лишь у 2,6% пациентов (диспепсия, в 2 случаях – развитие язв желудка). Еще у 2,2% назначенный НПВП пришлось заменить на другой из-за неэффективности первого.

 

Рис. 3. НР на фоне приема НПВП (%).Примечание. АД – артериальное давление.

 

У значительной части пациентов отмечены нарушения функции травмированной конечности. В подавляющем большинстве случаев они носили небольшой или умеренный характер (рис. 4).

 

Рис. 4. Наличие функциональных нарушений после травмы (%).

 

Также у значительной части пациентов через 4–8 нед после травмы отмечались локальные изменения в области травмированной конечности. Так, после перелома ЛК боль при пальпации, отек, мышечная слабость зафиксированы у 50,7%; боль в области локтя – у 4,5%; боль в области плеча – у 3,4% пациентов. У одного пациента диагностировано развитие КРБС. После травмы колена болезненность при пальпации сохранялась у 30,8%; признаки синовита – у 21,0%; боль в области «гусиной лапки» – у 17,7%; признаки нестабильности сустава – у 16,2%. После травмы связок ГС локальная болезненность при пальпации сохранялась у 35,5%, отек – у 32,7%; признаки нестабильности сустава – у 4,4%; чувство жжения в пальцах стопы – у 4,2%; онемение – у 1,4%.

Мы провели дополнительный анализ факторов, которые влияли на сохранение умеренной или выраженной боли. Для этого выполнено сравнение групп пациентов, у которых интенсивность боли на 2-м визите составляла ≥4 и <4 по ЧРШ, по таким параметрам, как пол, возраст, индекс массы тела (ИМТ)≥30 кг/м², исходно выраженная боль (>7 по ЧРШ), наличие коморбидных заболеваний скелетно-мышечной системы – остеоартрита (ОА) КС и/или тазобедренного сустава и неспецифической боли в спине (НБС); табл. 4. Более низкая эффективность НПВП ассоциировалась с двумя из представленных параметров – исходно выраженной болью и ОА КС и/или тазобедренных суставов.

 

Таблица 4. Факторы, влияющие на сохранение умеренной/выраженной боли после травмы (≥4 см ВАШ)
Фактор		Частота умеренной/выраженной боли, %	ОШ	95% ДИ	р
Пол	женский	17,2	1,103	0,804–1,513	0,573
	мужской	16,9
Возраст, лет	≥65	21,6	1,46	0,936–2,280	0,107
	<65	15,9
ИМТ, кг/м2	≥30	18,4	1,152	0,699–1,582	0,833
	<30	17,6
Исходно выраженная	>7	20,5	2,745	0,825–4,130	0,000
боль (ЧРШ)	≤7	8,6
ОА	есть	22,4	1,556	1,032–2,344	0,039
	нет	15,6
НБС	есть	13,5	0,767	0,434–1,354	0,421
	нет	17,9

 

Обсуждение

Полученные данные свидетельствуют о большом значении проблемы ПТБ. Нуждались в приеме НПВП более 7 дней 56,7% пациентов, перенесших неосложненные травмы, причем 14,9% – более 2 нед. От 11,9 до 21,0% пациентов продолжали испытывать умеренную или выраженную боль через 4–8 нед после травмы, что указывает на серьезный риск развития хронической ПТБ. Этот факт представляется особенно важным с учетом широкой распространенности травм в российской популяции. Так, по данным Росстата, в 2018 г. зафиксировано 1,31 млн травм локтя и предплечья, 1,62 млн – колена и голени и 2,28 млн – ГС и стопы [2].

В целом мы наблюдали существенное снижение интенсивности ПТБ у большинства пациентов: ко 2-му визиту боль при движении в среднем уменьшилась на 68,5%. Этот результат соответствует данным зарубежных авторов, которые также определяли быстрое снижение ПТБ, зависящее от характера и тяжести травмы. Так, K. Hung и соавт. [14] в ходе рандомизированного контролируемого исследования (РКИ) оценили динамику боли у 783 пациентов с травмой мягких тканей верхних и нижних конечностей, они получали ибупрофен, парацетамол или их комбинацию. Через 3 дня интенсивность боли в среднем снизилась на 30–32 мм по визуальной аналоговой шкале – ВАШ (примерно на 50% от исходного уровня). Спустя 28 дней средняя удовлетворенность обезболиванием составила 7–7,5 балла по 10-балльной шкале, что свидетельствовало о сохранении боли примерно у 20% пациентов. А. Nadarajah и соавт. [15] сравнили действие целекоксиба и диклофенака у 370 пациентов с острым повреждением связок ГС. На 8-й день лечения интенсивность боли снизилась в среднем с 64,4–65,1 до 12,8–13,0 мм по ВАШ (т.е. в среднем на 80%). Число больных с умеренной или выраженной ПТБ после 8 дней терапии составило 7–10%. P. Luo и соавт. [16] наблюдали когорту из 351 пациента, перенесшего перелом ЛК и получавшего в качестве обезболивающих средств целекоксиб, бупренорфин (трансдермальная система) или комбинированный препарат ибупрофена и кодеина. Через неделю после перелома и иммобилизации ортезом средняя интенсивность боли при движении составляла 31–33 мм по ВАШ, через 6 нед – 8 мм. По данным наблюдения М. Pacella и соавт. [17], оценивших состояние 75 пациентов, перенесших серьезную травму, через 14 дней интенсивность боли снизилась с 7,2 до 4,4 по ЧРШ (т.е. на 38,9%).

До настоящего времени продолжается дискуссия о влиянии НПВП на метаболизм костной ткани и восстановление поврежденных структур скелетно-мышечной системы. Так, в экспериментальных работах показано снижение экспрессии факторов роста и замедление костных репаративных процессов после травмы на фоне приема НПВП [18, 19]. Имеется ряд исследований, в которых отмечено повышение риска неполной консолидации переломов при использовании этих препаратов. Так, Е. Dodwell и соавт. [20] провели метаанализ 11 когортных и наблюдательных исследований и показали повышение риска неполной консолидации костей после травм и оперативных вмешательств у лиц, получавших НПВП, – ОШ 2,2 (95% ДИ 0,8–6,3). Однако эти авторы определили отсутствие данных по негативному влиянию НПВП на сращение костей по результатам хорошо организованных РКИ. D. Jeffcoach и соавт. [21] в ходе когортного наблюдения оценили влияние НПВП на консолидацию переломов у 1901 пациента (травмы плечевой, бедренной и большеберцовой кости) за период 24 мес. Длительное применение НПВП повышало риск неполного сращения костей – ОШ 2,17 (95% ДИ 1,15–4,10; p<0,016). Но при этом курение демонстрировало еще более высокий риск данного осложнения – ОШ 3,19 (95% ДИ 1,84–5,53; p<0,001).

С другой стороны, серия наблюдательных исследований, проведенных в последнее время, показала отсутствие негативного влияния НПВП на консолидацию переломов ЛК и костей голени [22–25]. По результатам метаанализа 13 исследований (3 клинических и 10 экспериментальных), проведенного К. Duchman и соавт. [26], НПВП не замедляли восстановление сухожилий после их травматического повреждения.

Важно отметить, что эффективное купирование ПТБ с использованием НПВП позволяет существенно повысить качество жизни пациентов, ускорить реабилитацию и восстановление функции травмированной конечности [27, 28]. Поэтому результаты применения НПВП как действенного обезболивающего средства могут «перевешивать» их возможное негативное влияние на репаративные процессы [29].

Успешный контроль ПТБ и низкая частота НР, связанных с приемом анальгетика, которые мы наблюдали в настоящем исследовании, могут объясняться применением оригинального мелоксикама – препарата, который зарекомендовал себя как представитель группы НПВП с хорошим соотношением эффективности и благоприятного профиля безопасности [30]. Несмотря на то, что мелоксикам в основном используется для лечения хронических заболеваний суставов и позвоночника, имеется успешный опыт его применения при острой боли, в частности в хирургической практике [31, 32]. Так, эффективность этого препарата показана в серии РКИ при обезболивании стоматологических операций [33–36].

Большое число РКИ и наблюдательных исследований подтверждает хорошую переносимость мелоксикама. Низкая частота НР со стороны ЖКТ при использовании этого препарата показана в сетевом метаанализе 36 РКИ (n=112,351), в которых сравнивалась безопасность селективных (коксибов) и умеренно селективных НПВП. Риск развития серьезных ЖКТ-осложнений при использовании умеренно селективных НПВП (в том числе мелоксикама) достоверно не отличался от аналогичного риска на фоне приема коксибов. ОШ для осложненных язв составило 1,38 (95% ДИ 0,47–3,27), клинически выраженных язв – 1,02 (95% ДИ 0,09–3,92), общего числа ЖКТ-осложнений – 1,04 (95% ДИ 0,87–1,25), отмены лечения из-за ЖКТ-осложнений – 1,02 (95% ДИ 0,57–1,74) [37].

Мелоксикам также зарекомендовал себя как НПВП с низким риском развития НР со стороны сердечно-сосудистой системы и почек. Это показывает метаанализ 19 РКИ, когортных исследований и исследований «случай–контроль», в которых определялся комбинированный риск кардиоваскулярных и ренальных осложнений для ряда популярных НПВП. Для мелоксикама этот показатель был минимальным – ОШ 1,14 (95% ДИ 1,04–1,25) [38].

Преимущества оригинального мелоксикама также подтверждает большой опыт его использования в российской медицинской практике. В нашей стране выполнено 29 клинических исследований мелоксикама при разных заболеваниях (n=3736) длительностью от 7 дней до 12 мес. Среди пациентов, принимавших участие в этих исследованиях, более 2/3 оценили результат применения мелоксикама как «хороший» или «отличный». При этом число НР на фоне приема мелоксикама составило всего 6,4%, что оказалось существенно ниже в сравнении с другими НПВП, которые использовались в качестве препаратов сравнения, – 30,5% [39].

Согласно полученным данным почти в 1/2 случаев врачи в качестве первого анальгетического средства предпочитали использовать инъекционную форму мелоксикама. Это оправдано необходимостью максимально быстро купировать острую ПТБ. Серия РКИ показала, что в/м инъекции мелоксикама обеспечивают более высокую скорость обезболивания в сравнении с пероральным приемом [40, 41]. Следует отметить, что инъекционная форма оригинального мелоксикама имеет ряд преимуществ в сравнении с другими инъекционными формами НПВП. Так, после однократного в/м введения мелоксикама 15 мг достигается стабильная терапевтическая концентрация действующего вещества в плазме крови, обеспечивающая контроль боли в течение суток. Кроме этого, в/м введение мелоксикама значительно безопаснее, чем других НПВП, в плане развития постинъекционных осложнений [42]. Это демонстрирует, в частности, работа Р. Ghozlan и соавт. [43], в ходе которой 211 пациентов с ревматоидным артритом в течение 7 дней получали в/м инъекции мелоксикама или пироксикама. При использовании первого препарата гораздо реже возникала боль в области инъекции и не наблюдалось эпизодов повышения уровня сывороточной креатинфосфокиназы, что свидетельствует об отсутствии локального повреждения мышечной ткани.

Важной частью нашего исследования стала оценка осложнений, которые отмечались в раннем посттравматическом периоде. Так, примерно у 1/2 пациентов после перелома ЛК сохранялись умеренно выраженная или небольшая боль, локальная мышечная слабость и отек; у нескольких пациентов возникли неврологические нарушения (онемение, ощущение жжения в пальцах рук), а у одного развилась клиническая картина КРБС. У части пациентов также отмечено появление боли в области локтя и плечевого сустава, что, по всей вероятности, связано с эпикондилитом и тендинитом мышц вращающей манжеты плеча.

Следует отметить, что повреждение связочного аппарата предплечья и нарушения биомеханики верхней конечности – нередкие последствия перелома ЛК и иммобилизации, особенно при использовании гипсовой повязки [44]. Смещение отломков кости при недостаточно адекватной репозиции, стойкий отек, повреждение мышц и тендинит сухожилия сгибателей пальцев могут стать причиной повреждения нервов (прежде всего, срединного) с развитием характерной симптоматики – нарушения чувствительности, невропатической боли, синдрома запястного канала, КРБС. По литературным данным, такие осложнения отмечаются в 2–8% случаев после перелома ЛК [45, 46].

Осложнения отмечались и после травмы КС, среди которых обращают на себя внимание персистирующий синовит и энтезопатия «гусиной лапки». Эти изменения возникают, по данным литературы, у 10–30% пациентов после травмы КС. Их причиной является воспаление, вызванное реакцией клеток макрофагального ряда на клеточный детрит и продукты деградации межклеточного матрикса, сопровождающееся гиперпродукцией цитокинов (интерлейкин-1, 6; фактор некроза опухоли α) и провоспалительных медиаторов (прежде всего простагландина Е₂) [47, 48]. В большинстве случаев посттравматический синовит купируется в течение 3–6 мес, однако в ряде случаев он может переходить в хроническую стадию и приводить к развитию ПТОА [49].

Аналогичная ситуация отмечается и в отношении травмы голени, сопровождающейся повреждением связочного аппарата и формированием нестабильности ГС [50, 51]. В нашем исследовании сохранение локальной болезненности и отека после данной травмы зафиксировано более чем у 1/3 пациентов. Этот контингент требует особого контроля и активной реабилитации, поскольку сохраняющиеся воспаление и нарушения биомеханики могут способствовать развитию ПТОА ГС. По статистике, ОА этой локализации у 90% больных связан именно с последствиями травм [52].

Кроме этого, у отдельных пациентов отмечалось появление неврологических симптомов (онемение, жжение в пальцах), что могло быть следствием сдавления ветвей большеберцового и малоберцового нервов на фоне посттравматического отека мышц и поврежденных связок, а также неудачной иммобилизации ГС [53].

Полученные нами данные показывают необходимость динамической оценки симптомов и функционального состояния, а также адекватной реабилитации после перелома ЛК и травм мягких тканей области КС и ГС. Это позволит снизить риск развития ПТОА и хронической неврологической патологии.

Мы оценили влияние ряда факторов на сохранение умеренной/выраженной ПТБ через 4–6 нед после травмы. Продемонстрировано, что ее наличие ассоциируется с исходно выраженной болью (>7 пунктов по ЧРШ) и коморбидным ОА крупных суставов.

В отношение первого фактора следует отметить, что сильная ПТБ может свидетельствовать о более серьезной травме и индивидуальных особенностях восприятия боли, связанных с исходным психоэмоциональным состоянием пациента. Как отмечено выше, имеется четкая взаимосвязь между наличием депрессии, тревожности и катастрофизации и формированием хронической ПТБ. Так, сохранение ПТБ в течение длительного времени способствует формированию психических нарушений [4, 8, 54]. М. Giummarra и соавт. [55], наблюдавшие когорту из 433 пациентов, которые перенесли травму, отметили, что сохраняющаяся ПТБ примерно в 3 раза повышает вероятность развития посттравматического стрессового расстройства.

Наличие коморбидного ОА КС и тазобедренного сустава является дополнительным источником ноцицептивной стимуляции и причиной нарушения биомеханики нижней конечности, что может оказывать негативное действие на восстановление после травмы и хронизацию ПТБ [56].

Заключение

В ходе настоящего исследования мы отметили быстрое и значительное уменьшение интенсивности ПТБ у пациентов, получавших оригинальный мелоксикам. НР возникали нечасто и в подавляющем большинстве случаев носили умеренный или слабый характер, не требовали прекращения приема мелоксикама. Тем не менее у части пациентов (11,9–21,0%) через 4–8 нед после травмы сохранялись умеренно выраженная или выраженная боль, умеренно выраженные функциональные нарушения, а также различные посттравматические осложнения. Риск сохранения ПТБ был выше у лиц с исходно выраженной болью (>7 пунктов ЧРШ) и при наличии коморбидного ОА КС и/или тазобедренного сустава. Это указывает на необходимость тщательного контроля состояния пациентов после травм и проведения активных реабилитационных мероприятий. Требуются дальнейшие исследования проблемы ПТБ и контролируемые исследования эффективности и переносимости разных анальгетиков в посттравматическом периоде.

About the authors

A. E. Karateev

Nasonova Research Institute of Rheumatology

Author for correspondence.
Email: aekarat@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-1391-0711

д.м.н., зав. лаб. патофизиологии боли и полиморфизма скелетно-мышечных заболеваний

Russian Federation, Moscow

A. M. Lila

Nasonova Research Institute of Rheumatology

Email: aekarat@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-6068-3080

д.м.н., проф., дир.

Russian Federation, Moscow

N. V. Zagorodnii

Priorova National Medical Research Center of Traumatology and Orthopedics

Email: aekarat@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-6736-9772

чл.-кор. РАН, д.м.н., проф., дир.

Russian Federation, Moscow

V. N. Amirdzhanova

Nasonova Research Institute of Rheumatology

Email: aekarat@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-5382-6357

д.м.н., в.н.с. лаб. патофизиологии боли и полиморфизма скелетно-мышечных заболеваний

Russian Federation, Moscow

E. Lu. Pogozheva

Nasonova Research Institute of Rheumatology

Email: aekarat@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-5103-5447

к.м.н., н.с. лаб. патофизиологии боли и полиморфизма скелетно-мышечных заболеваний

Russian Federation, Moscow

E. S. Filatova

Nasonova Research Institute of Rheumatology

Email: aekarat@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-2475-8620

к.м.н., н.с. лаб. патофизиологии боли и полиморфизма скелетно-мышечных заболеваний

Russian Federation, Moscow

V. A. Nesterenko

Nasonova Research Institute of Rheumatology

Email: aekarat@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-7179-8174

м.н.с. лаб. патофизиологии боли и полиморфизма скелетно-мышечных заболеваний

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files