Safety and clinical-cost effectiveness of percutaneous coronary interventions with overnight hospitalization

Full Text

ДИ – доверительный интервал

дол. – доллар

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ИМ – инфаркт миокарда

ОШ – отношение шансов

ЧКВ – чрескожное коронарное вмешательство

Характерной чертой современной медицины является поиск безопасных и экономичных стратегий лечения в различных областях, включая кардиологию. Актуальность поиска таких стратегий при терапии ишемической болезни сердца (ИБС) определяется ее распространенностью и большой стоимостью лечения, особенно при использовании высокотехнологичных методов – аортокоронарного шунтирования и чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) со стентированием [1].

Возросший в последние годы интерес к проблемам клинико-экономической оценки эффективности лечения сердечно-сосудистых заболеваний обусловлен появлением новых медицинских технологий, стратегий ведения и альтернативных методов лечения пациентов, а также повышением стоимости медицинских услуг на фоне относительной ограниченности денежных средств, выделяемых на здравоохранение [2]. При этом в условиях дефицитного финансирования системы здравоохранения самым сложным и затратным звеном является стационарная помощь пациентам с разными формами ИБС, требующая безусловной оптимизации [3]. Именно продолжительность госпитализации – один из ключевых факторов, определяющих расход больницы, а значимым компонентом сдерживания расходов считается снижение продолжительности пребывания. Использование дорогостоящих технологий оказания высокотехнологичной медицинской помощи кардиологического профиля приводит к изменению соотношения консервативного медикаментозного лечения и эндоваскулярного лечения коронарных артерий и в целом к росту расходов на стационарную помощь.

Исторически ЧКВ со стентированием при стабильной ИБС являлось стационарной процедурой со сроком госпитализации, обычно превышающим 2–5 дней. Клиническая основа подобной практики коренилась в истории ЧКВ, когда острые ишемические события от острой окклюзии до осложнений в месте пункции ранее были обычны и опасны для жизни. Эра же современной технологии стентирования с совершенствованием методик использования сосудистого доступа и преимущественным применением радиального доступа, внедрением в клиническую практику стентов с лекарственным покрытием, а также прием пациентом двойной антитромбоцитарной терапии делает результаты ЧКВ в большинстве случаев предсказуемыми, со значительным снижением послеоперационных осложнений [4].

Высокий уровень финансовых расходов стационаров в сочетании с возрастающей потребностью проведения все большего количества вмешательств выделяет проведение ЧКВ с сокращенными сроками госпитализации у пациентов со стабильной ИБС в качестве приоритетной модели, демонстрируя высокий уровень безопасности [5]. Эндоваскулярные вмешательства в рамках краткосрочной госпитализации у пациентов из группы «низкого» риска развития сердечно-сосудистых осложнений широко внедрены в зарубежную клиническую практику и применяются на протяжении длительного времени [6–8], подтверждая, что сокращение продолжительности пребывания пациента в стационаре при проведении эндоваскулярного лечения коронарных артерий у пациентов категории «низкого» риска безопасно и экономически выгодно.

Еще с 2009 г., согласно консенсусу SCAI «Defining the length of stay (LOS) following percutaneous coronary intervention» [9], стандартным сроком пребывания после проведения неосложненной ЧКВ являлась «одна ночь» с выпиской на следующее утро. В англоязычной литературе подобный подход носит название «overnight stay». В клинической практике ЧКВ с госпитализацией на «одну ночь» проводится при наличии одно-, максимум двухсосудистого поражения коронарного русла. В случае критических бифуркационных поражений, многососудистого поражения или поражения ствола левой коронарной артерии предпочтительнее госпитализация на несколько дней. Безусловно, каждый случай уникален, и подход в лечении пациента может варьировать. Имеющийся зарубежный опыт выполнения ЧКВ с госпитализацией на «одну ночь» демонстрирует, что выписка пациентов в большинстве случаев сравнительно безопасна, а частота повторной госпитализации в течение 2 дней в связи с развитием осложнений мала и составляет 0,37–0,5% [10–12].

За прошедшие 10 лет с момента публикации конценсуса [9] мировая практика проведения ЧКВ менялась и эволюционировала, а уровень осложнений снижался. Более того, в течение последних лет стали появляться работы, демонстрирующие безопасность выписки даже в день проведения ЧКВ [13, 14]. А в 2018 г. американскими исследователями опубликован консенсус экспертов по продолжительности пребывания пациентов после проведения эндоваскулярных вмешательств, привнесший ряд изменений в тактику ведения пациентов после проведенных ЧКВ, что будет обсуждено далее [15].

Осложнения после ЧКВ и стратификация риска

Определение периода наблюдения после неосложненной ЧКВ продиктовано необходимостью выявления и возможностью управления потенциальными осложнениями, которые неочевидны во время процедуры ЧКВ, особенно кровотечения, осложнения со стороны места доступа, периферические осложнения, тромбоз стента, возвратная ишемия. Безусловно, в течение последних 30 лет процент осложнений после ЧКВ падает. В общем, процент госпитальных осложнений в наиболее часто встречающихся регистрах, например, таком как NCDR CathPCI, включивших в себя около 600 тыс. пациентов, составил 4,8%: инсульты – 0,2%, кровотечение в первые 72 ч – 1,4%, тампонада – 0,1%, хроническая сердечная недостаточность – 0,9%, острое повреждение почек, требующее гемодиализа, – 0,2%, осложнения после ЧКВ, требующие экстренного аортокоронарного шунтирования, – 0,2%, госпитальная смертность после ЧКВ – 0,6% [16].

То специфическое время, за которое развиваются осложнения после ЧКВ, являлось предметом многих исследований. По данным ретроспективного исследования A. Ziakas и соавт. [17], в котором проанализированы результаты эндоваскулярных вмешательств в период 1998–2001 гг. у 3532 пациентов, у 2072 (58,6%) лиц эндоваскулярные вмешательства выполнены с помощью лучевого доступа, причем 943 (45,5%) человека выписаны даже в день проведения процедуры. Результаты исследования продемонстрировали низкий процент осложнений в первые 24 ч после осуществления эндоваскулярных вмешательств. Лишь 27 (2,8%) пациентов обратились повторно к врачу в первые 24 ч после проведения эндоваскулярных вмешательств в связи с наличием осложнений со стороны места пункции и болью в грудной клетке и 38 (4%) лиц – в течение 1 мес наблюдения. Ни одно из зарегистрированных осложнений не потребовало госпитализации в стационар. Причины, по которым пациент оставлялся на сутки под наблюдение после ЧКВ, были следующие: острый инфаркт миокарда (ИМ), ЧКВ на незащищенном стволе левой коронарной артерии, назначение блокаторов IIb/IIIa-рецепторов тромбоцитов, осложнения в месте доступа, социальные показания для госпитализации (пациенты в возрасте, живущие одни, географическая удаленность от медицинского центра, предпочтение больного оставаться в госпитале), а также субоптимальный результат стентирования (диссекция, интракоронарный тромбоз, окклюзия крупной ветви коронарной артерии).

Одним из первых крупных рандомизированных исследований, изучавших безопасность подходов к госпитализации для проведения ЧКВ, явилось исследование EPOS, опубликованное G. Heyde и соавт. [11]. В исследование включены 800 пациентов, подходящих по клиническим критериям для выполнения вмешательств по программе «overnight». Через 4 ч после проведения ЧКВ оценивалась возможность ранней выписки. Сравнивалось 2 подхода к выполнению ЧКВ: 1/2 пациентов процедуру провели амбулаторно (пациенты отпущены домой спустя 4 ч после вмешательства), 1/2 – госпитализированы в стационар до утра («overnight»). В протоколе не было ангиографических критериев исключения; рассматривалась «обычная» популяция пациентов, которым проводится ЧКВ. Исследование не включало больных с острым коронарным синдромом, однако у многих пациентов было многососудистое поражение коронарного русла. Критерии, по которым принималось решение о необходимости более длительной госпитализации пациентов в обеих группах, были одинаковы и включали в себя: окклюзию целевой артерии, окклюзию крупной боковой ветви, ангиографические признаки тромбоза, неоптимальный результат стентирования, диссекцию коронарной артерии, перфорацию коронарной артерии, сохраняющиеся ангинозные боли, ишемическую динамику на ЭКГ и осложненный гемостаз. Всего 403 пациента выписаны в день проведения процедуры, 397 – рандомизированы в группу «overnight». У 67 (17%) человек из 403, рандомизированных в группу с выпиской в день проведения ЧКВ, имелись показания для пролонгации госпитализации, так же как у 80 (20%) пациентов из 397 из группы «overnight». Спустя 4 ч наблюдения 82% пациентов (326 из 403), рандомизированных к выписке в день проведения процедуры, были готовы к немедленной выписке после ЧКВ против 79% пациентов (312 из 397), рандомизированных в группу «overnight». В обеих группах 15 человек суммарно отказались от предложенной схемы госпитализации, несмотря на отсутствие осложнений. Крайне важным аспектом было то, что большинство осложнений произошло между 4 и 24 ч после ЧКВ, что говорило о необходимости выписки не ранее чем через 24 ч с момента проведения ЧКВ. Опросник по удовлетворенности с использованием шкалы от 0 до 100 баллов заполнили 88% пациентов. Говоря о предпочтениях в случае необходимости повторного ЧКВ в будущем, 73% пациентов, выписанных в день проведения ЧКВ, вновь выбрали бы подобную схему против 32% пациентов группы «overnight»; 16% пациентов из группы выписанных в день проведения ЧКВ против 55% пациентов группы «overnight», предпочли бы схему госпитализации по программе «overnight» в будущем. Исследование подчеркнуло необходимость тщательного отбора пациентов на догоспитальном этапе с целью выделения группы постпроцедурального риска на основании клинических и ангиографических критериев. Немаловажен также аспект снижения общей стоимости, которая была ниже в амбулаторной группе. Медицинские расходы на пациента, выписанного в день проведения ЧКВ, составили 4675 дол. США, в то время как на пациента, госпитализированного по программе «overnight», – 4933 дол. США. Разница в 258 дол. обусловлена ночным пребыванием в стационаре. По всем остальным расходам разницы не выявлено.

1. Bertrand и соавт. в исследовании EASY (Early Discharge After Transradial Stenting of Coronary Arteries) показали, что проведение ЧКВ со стентированием лучевым доступом у 1005 рандомизированных пациентов из группы «низкого» риска развития сердечно-сосудистых осложнений, получающих антиагреганты, безопасно и имеет значительные преимущества благодаря сокращению сроков пребывания пациентов в стационаре и увеличению оборота койки [18]. Это исследование включало и категорию пациентов «высокого риска», у 18% из которых имелось исходное повышение уровня тропонина, но не обнаружило разницы в первичных конечных точках, кровотечениях, повторных госпитализациях и количестве осложнений со стороны артерий доступа в первые 30 дней и 12 мес наблюдения.

Исследование STRIDE, проведенное в 2008 г. в США, включило 450 пациентов после проведенной ЧКВ с использованием трансрадиального доступа и оценкой осложнений в промежутке между 6–24 ч. Отмечено развитие постпроцедуральных осложнений у 24 (5,3%) пациентов, притом что у 13 (2,9%) пациентов – в первые 6 ч после ЧКВ (ИМ, необходимость в срочной повторной реваскуляризации и пароксизм желудочковой тахикардии), и у 11 (2,4%) пациентов – лишь незначительные осложнения со стороны артерии доступа; повторные госпитализации не потребовались [19]. На сегодняшний день минимальный период наблюдения после ЧКВ составляет от 4–6 ч. В работе K. Koch и соавт. также отмечено, что независимо от того, к какой категории риска относится пациент, осложнения после процедуры развиваются именно в этот промежуток или в течение 24 ч от момента проведения ЧКВ [20].

В исследовании DISCHARGE около 2000 ЧКВ проведено трансрадиальным доступом: среди 1174 пациентов «высокого» риска, оставленных для наблюдения на «одну ночь», все осложнения произошли либо в первые 6 ч после окончания процедуры (3,4%), либо в течение 24 ч с момента проведения (1,9%) [21].

Именно необходимость предотвращения осложнений после ЧКВ в зависимости от стратификации риска помогает принимать решение относительно времени пребывания в стационаре. Временные модели риска и система баллов по смертности и кровотечениям созданы на основании NCDR [16, 22, 23]. Эти модели получены для всех пациентов, включая неотложную ЧКВ. Кардиогенный шок, почечная функция и возраст считались строгими предикторами смертности. Несмотря на то что ангиографические критерии, как правило, являются слабыми предикторами плохого прогноза, поражение ствола левой коронарной артерии и поражение проксимального отдела передней нисходящей артерии ассоциировались с повышенным риском смерти при проведении плановой ЧКВ. Развитие кровотечения в первые 72 ч после ЧКВ ассоциировано с женским полом, исходным наличием хронической болезни почек и уровнем гемоглобина. При изучении шкалы риска смертности учитывались также: индекс массы тела, наличие предшествующей ЧКВ в анамнезе, сахарного диабета, сниженной фракции выброса левого желудочка, класс хронической сердечной недостаточности, хронической обструктивной болезни легких.

Госпитализация на «одну ночь» или выписка в тот же день?

Одно из самых первых мультицентровых исследований, поставившее этот вопрос и включившее 107 018 пациентов, было исследование S. Rao и соавт. [13]. Пациентам выполнена ЧКВ в период с ноября 2004 г. по декабрь 2008 г.; авторы пришли к выводу, что среди категории отобранных пациентов «низкого» риска, даже при отсутствии ассоциации с высоким уровнем смертности и повторными госпитализациями в сравнении с госпитализацией на «одну ночь», выписка в день проведения процедуры должна быть реализована у пациентов далеко не всегда. В дальнейшем безопасность ранней выписки пациентов с «простыми» стенозами после проведении ЧКВ подтверждена большим количеством исследований [14, 24, 25]. Однако, несмотря на хорошие результаты исследований и рекомендации научных обществ, большинство ЧКВ выполнялось до недавнего времени в первые 24–48 ч с момента поступления независимо от сложности поражения, подчеркивая тот факт, что стандартной продолжительностью пребывания в большинстве стран Европы и США после проведения инвазивной процедуры в целях контроля все же являлся минимум 24-часовой период [9, 15, 26].

В 2017 г. J. Córdoba-Soriano и соавт. [27] проанализировали 723 эндоваскулярных вмешательства, которые были запланированы в качестве потенциально амбулаторных процедур и выполнялись через артерии предплечья. Из них 533 (73,7%) пациента выписаны в течение 4–12 ч после проведения вмешательства, однако 190 (26,7%) пациентам потребовалась госпитализация в стационар на «одну ночь» и более длительный срок. Представляется важным, чтобы отбор не ограничивался этапом, предшествующим вмешательству; при принятии решения о выписке должны учитываться особенности проведенной процедуры, объем введенного контрастного вещества, а также осложнения и трудности, возникшие во время вмешательства [27].

Исследование P. Bundhun и соавт. [25] также ставило цель сравнить клинические исходы в популяции пациентов с ИБС при разных стратегиях госпитализации. Основные конечные точки оценивались в 30-дневный период: изучены 8 рандомизированных исследований с общим числом пациентов 3081 (1598 человек выписаны в день вмешательства, 1483 оставлены на «одну ночь»). По количеству ИМ и MACEs стратегии проведения ЧКВ не различались значимо между 2 группами: отношение шансов – ОШ 0,22, 95% доверительный интервал – ДИ 0,04–1,35; p=0,10 и ОШ 0,68, 95% ДИ 0,33–1,41; p=0,30) соответственно. По количеству переливаний крови и повторных госпитализаций также не было значимых различий между двумя группами: ОШ 0,64, 95% ДИ 0,13–3,21; p=0,59 и ОШ 1,53, 95% ДИ 0,88–2,65; p=0,13 соответственно. Результаты исследования продемонстрировали, что выписка в день исследования при сравнении с пребыванием в течение «одной ночи» не имела ни явных преимуществ, ни недостатков, так как статистически значимой разницы в количестве осложнений не выявлено. Сопоставимо с этим анализом исследование, проведенное Е. Abdelaal и соавт. [14] и показавшее схожий уровень MACEs, однако исследование включало значительно большее число пациентов (110 тыс.) из обсервационных и рандомизированных исследований. K. Brayton и соавт. [24] продемонстрировали, что проведение ЧКВ у тщательной отобранной категории пациентов при двух стратегиях одинаково по уровню осложнений. Однако в регистре L.F.T.A. [28] отмечено, что выписка в день проведения ЧКВ возможна только у пациентов с «низким» клиническим и ангиографическим риском без каких-либо перипроцедуральных осложнений.

Изучая вопросы безопасности проведения ЧКВ с сокращением сроков госпитализации, необходимо заострить внимание на ряде факторов, детерминирующих продолжительность пребывания в стационаре и вносящих основной вклад в возможность реализации подобного подхода.

1. Сосудистый доступ

Огромный вклад в безопасность при проведении ЧКВ внес радиальный доступ, явно демонстрирующий снижение смертности, MACEs, частоту кровотечений и периферических осложнений [29]. Сегодня подавляющее большинство процедур проводится с использованием этого доступа благодаря большому накопленному опыту, малому размеру устройств доступа и лучшему профилю девайсов [30, 31]. Именно трансрадиальный доступ сыграл решающую роль в снижении количества осложнений и, соответственно, более быстрой активизации пациента после ЧКВ. В метаанализе, проведенном G. Ferrante и соавт., включившем 24 работы по сравнению достоинств и недостатков трансрадиального и феморального доступов, использование трансрадиального доступа ассоциировано со значительно более низким уровнем смертности (ОШ 0,71), меньшим количеством основных кардиоваскулярных событий – MACEs (ОШ 0,84), серьезных кровотечений (ОШ 0,53) и сосудистых осложнений (ОШ 0,23) [29], что приводило к значительно более быстрому постпроцедуральному выздоровлению. Согласно данным NCDR 2017 г. использование трансрадиального доступа неуклонно растет в США – с 1,2% в 2007 г. до 37% в 2017 г.

Заслуживает внимания тот факт, что сочетание радиального доступа и короткого пребывания ассоциировано с экономией более чем 3000 дол. США за процедуру с низким уровнем осложнений [32].

2. Используемые стенты

Стенты с покрытием последних поколений, использованные при проведении ЧКВ, подверглись улучшению, включая доказанную лучшую доставку к месту стеноза и гибкость при установке, значительно более биологически совместимые и тонкие полимеры, новые антипролиферативные покрытия. Эти изменения во II поколении покрытых стентов внесли огромный вклад в риск развития тромбоза стента и позднего рестеноза [33].

3. Антикоагуляционная терапия и антитромбоцитарная терапия

Уменьшение количества кровотечений после ЧКВ может быть частично связано с изменениями в антикоагуляционной терапии во время ЧКВ. Данные CathPCI Registry показывают, что вначале произошло уменьшение количества использования блокаторов IIb/IIIa-рецепторов тромбоцитов (в период между 2009–2013 гг.), а в дальнейшем отмечено и меньшее использование бивалирудина [34]. С 2013 г. – переход на монотерапию гепарином [35]. Применение P2Y₁₂-рецепторов тромбоцитов (клопидогрела, тикагрелора, прасугрела) позволило с высокой долей вероятности предотвращать развитие ишемических событий у пациентов после ЧКВ, в том числе острого тромбоза стента.

Оценка готовности к выписке: правило «трех П»

Итак, алгоритм выполнения плановой ЧКВ у пациентов со стабильным течением ИБС с сокращением сроков госпитализации до «одной ночи» пребывания и выпиской на следующее утро после выполнения ЧКВ, безусловно, должен быть основан на предварительном тщательном отборе пациентов с технически простыми стенозами коронарных артерий и «низким» риском осложнений во время и после процедуры. Тем не менее далеко не каждое поражение коронарной артерии является простым в техническом выполнении ЧКВ, и всегда существует риск перипроцедурального повреждения миокарда и подострого тромбоза стента, поэтому у ряда пациентов проведение процедуры на фоне анатомических особенностей должно быть принято во внимание, являясь необходимым ключом успеха при применении стратегии ранней выписки. Ранее еще одной причиной, обусловливающей длительную госпитализацию после ЧКВ, была необходимость длительного постельного режима после использования бедренного доступа, однако в настоящее время применение бедренного доступа минимизировано.

Разумным представляется определение основных вех, которые должны быть установлены, прежде чем рассматривать пациента готовым к выписке с сокращенными сроками, с фокусом на безопасность и хорошее клиническое обоснование. Одна из простых парадигм оценки готовности к выписке заключается в рассмотрении правила «трех П»: процедура, пациент и программа, которые служат базой для рекомендаций [15].

Процедура

Краеугольным камнем при принятии решения о сроках выписки после ЧКВ является стабильный исход процедуры. В большинстве случаев успешная ЧКВ традиционно означает наличие резидуального стеноза менее 20% со шкалой TIMI 3 без ангиографических осложнений. Сокращение сроков выписки пациентов после неудачной процедуры с такими осложнениями, как феномен «no reflow», окклюзия соседней ветви, перфорация сосуда или диссекция, невозможно. Гемостаз также должен быть проведен без осложнений и кровотечения.

Пациент

В случае неуспешной ЧКВ до тех пор, пока пациент не будет клинически стабилен по основным клиническим характеристикам, решение о выписке не может быть принято. Кроме того, в целях избежания осложнений, ассоциированных в ряде случаев с коморбидными состояниями (в основном такими, как сахарный диабет, дисфункция левого желудочка и болезнь почек), необходима их полная компенсация. Недавнее исследование американских авторов показало, что часть повторных госпитализаций после ЧКВ с сокращенными сроками госпитализации обусловлена не сердечными причинами, а именно декомпенсацией коморбидных состояний [36]. Являясь факторами риска развития осложнений, ни ночь пребывания, ни госпитализация сроком в несколько дней их не модифицируют. Поэтому коморбидные состояния должны быть компенсированы до госпитализации и хорошо контролируемы.

Программа

Необходимо обеспечить:

1. Период с наблюдением до утра в палате стационара после проведения ЧКВ.
2. Утвержденный перечень применяемой лекарственной терапии: двойная антитромбоцитарная терапия.
3. Соответствие показателей эффективности ЧКВ, включая вторичную профилактику и просветительскую работу по модификации факторов риска.
4. Временное наблюдение за пациентом после выписки, включающее телефонный звонок в первые 24–72 ч и контрольное посещение врача спустя 2–4 нед. Обязательно сопровождение пациента домой родственниками. Выписка должна осуществляться под динамическим контролем врача по месту жительства на предмет мониторирования любых потенциально опасных поздних осложнений. Следует учитывать, что для многих пациентов случившийся эпизод стентирования первый, поэтому крайне важным является просветительская и образовательная работа. Крайне желательно напоминание в письменном виде, включающее описание проведенной процедуры, перечисление препаратов, необходимых к применению, с акцентом на продолжительность двойной анитромбоцитарной терапии, контактные номера лечащего врача и интервенционного кардиолога, постпроцедуральный контроль.

Модель госпитализации на «одну ночь» в российской практике

В том случае, если та или иная стратегия госпитализации пациента реализуема, по мнению врача, всегда крайне важно знать точку зрения пациента. Многие из них предпочитают оканчивать процесс выздоровления дома в связи с комфортом пребывания в родных стенах, более низкой стоимостью пребывания в стационаре за счет сокращения сроков пребывания и других факторов [5, 37]. Так, по статистическим данным 2018 г., более 57% врачей Англии и 32% кардиологов Канады в качестве рутинной практики используют выписку даже в день проведения ЧКВ [15], однако лишь 14% американских кардиологов используют эту модель, ссылаясь на отсутствие разработанных стандартов [26]. Для Российской Федерации модель амбулаторной ЧКВ по ряду причин имеет недостатки, делающие методику не совсем адекватной для современных условий. А вот модель госпитализации на «одну ночь», не являясь новой за рубежом, остается новой и малоизученной на популяции российских пациентов.

Впервые подобный подход, продемонстрированный на российской популяции пациентов в 2018 г., мог бы привнести явные преимущества в систему организации медицинской помощи пациентам с ИБС [38]. В период с 2015 по 2017 г. в исследование включены 204 пациента со стабильным течением ИБС, которым проводилось эндоваскулярное лечение коронарных артерий с госпитализацией на «одну ночь», группу контроля составили 200 человек со стабильной ИБС, которым выполнялись эндоваскулярные вмешательства со стандартными «классическими» сроками пребывания в стационаре (5–8 дней). В работе продемонстрирован высокий профиль безопасности больных, которые госпитализированы для проведения ЧКВ на «одну ночь» с высокой степенью удовлетворенности пациентов выбранным подходом при сравнении с «классической» госпитализацией. Методом случайной выборки с целью проведения клинико-экономического анализа отобраны и включены 50 больных: 25 из основной группы и 25 из группы контроля. Проведенный клинико-экономический анализ продемонстрировал значительную экономию бюджетных средств за счет уменьшения койко-дня, сопровождавшегося снижением расходов на содержание пациента в стационаре, причем перераспределение средств не только полностью компенсировало расходы на амбулаторное обследование и наблюдение, но и привело к значительной экономии финансов (∆ между схемами госпитализации составила 21,2% в пользу госпитализации на «одну ночь»). Безусловно, клиническая эффективность ЧКВ не зависит от варианта госпитализации. Но более рентабельной, как показали наши результаты, и экономически выгодной оказалась именно схема с госпитализацией больных на «одну ночь», которая позволила сохранить больше денежных средств.

Экономия средств при уменьшении сроков госпитализации

Стратегия безопасного уменьшения продолжительности пребывания в стационаре у тщательно отобранной категории пациентов приводит к значительной экономии средств при проведении эндоваскулярных вмешательств. В большинстве стран Европы и США выписка с укороченными сроками госпитализации демонстрирует свои преимущества не только по профилю безопасности, но и по экономической выгоде [39–41].

Минимальное количество периферических осложнений при выполнении вмешательств лучевым доступом, сокращение сроков госпитализации при проведении ЧКВ со стентированием до суток пребывания в стационаре приводят к значительному снижению стоимости процедур [42–44]. Так, в исследовании T. Mann и соавт. при сравнении лучевого и бедренного доступов для выполнения ЧКВ показано 15% снижение общей суммы затрат: 20476±811 дол. США против 23389±1180 дол. США соответственно; p<0,01 [42]. В исследовании C. Cooper и соавт. общая стоимость вмешательства при лучевом доступе оказалась меньше на 14%: 2010 дол. США против 2299 дол. США соответственно [45].

Планирование выписки после ЧКВ в конечном счете является решением исключительно медицинским и основано на том, как будет лучше для пациента. В то время как финансовый вопрос по сути не должен влиять на принятие решений, финансовый вклад в решение о продолжительности госпитализации все же заслуживает рассмотрения. Любое обсуждение возмещения расходов ограничено разновидностью систем и политик, представленных внутри разных стран. Даже в США компенсационная политика меняется постоянно, создавая неудобства как для пациентов, так и для врачей и госпиталей. В любом случае амбулаторный путь или путь с сокращением сроков пребывания в стационаре всегда дешевле стационарного. Выплаты же врачам напрямую не коррелируют с продолжительностью пребывания пациента на больничной койке. Если уровень заработной платы не зависит от количества дней пребывания пациента, то стоимость для учреждения увеличивается по мере роста количества койко-дней. В одном из канадских исследований установлено, что расходы на проведение ЧКВ с выпиской в день проведения процедуры составили 1117 канадских долларов против 2258 канадских долларов с выпиской на утро после ЧКВ [46].

Медицинская озабоченность вокруг количества дней пребывания, очевидно, обусловлена беспокойством врачей за возникновение осложнений, которые могут манифестировать после выписки. Несмотря на то, что большинство повторных госпитализаций не связано с осложнениями после ЧКВ как таковыми [47], осложнение, развившееся после выписки, сразу поднимает вопрос, насколько более длительное пребывание в стационаре могло предотвратить или смягчить осложнение. Однако, как обсуждалось ранее, доказательства в поддержку допустимости ранней выписки имеют прочную основу и должны быть преодолимы медицинскими решениями. Интервенционные кардиологи должны обсуждать с пациентами, их семьями и лечащими врачами, насколько в каждом конкретном случае безопасна ранняя выписка и в целом предпочтительна в выборе больного. Подобное общение является фундаментом отношений «врач–пациент» и уменьшает недопонимание, которое может возникнуть при развитии осложнений.

Расходы на здравоохранение остаются главным экономическим фактором, пожалуй, во всех странах мира. В США вместе со старением и ростом сахарного диабета кардиоваскулярные заболевания продолжают сохранять первенство в статистике смертности [48]. Выделение когорты пациентов, выписывающихся в короткие сроки после проведения ЧКВ, экономит 300 тыс. дол. США ежегодно [49, 50]. Анализ расходов показал, что ранняя выписка экономически предпочтительнее в первую очередь за счет сокращения финансовых затрат из-за уменьшения койко-дней [46, 51, 52].

Заключение

Исследования интервенционной кардиологии последних лет демонстрируют постоянно растущий спрос на проведение ЧКВ. Широкое внедрение оптимальных схем госпитализации больных с ИБС с сокращением сроков пребывания в стационаре продиктовано не только возрастающей потребностью разгрузить койки стационара и уменьшить затраты на выполнение процедур, a в большей степени необходимостью сделать эндоваскулярные вмешательства более доступными и удобными для большего числа пациентов с ИБС. Однако крайне важным представляется вопрос проведения тщательного отбора пациентов еще на этапе амбулаторного обследования: при наличии «высокого» риска осложнений ЧКВ таким пациентам должны проводиться в стационаре со стандартными сроками госпитализации. Более того, сокращение сроков лечения в стационаре должно исходить не из желания сокращения расходов на лечение пациента, а из глубокой убежденности в том, что это будет сопровождаться доказательствами полной безопасности выбранного подхода для конкретного пациента [53]. Безопасность подобного подхода в сочетании с экономической эффективностью выделяют его в качестве приоритетного направления как для учреждения, так и для системы здравоохранения в целом.

About the authors

A. B. Basinkevich

National Medical Research Center of Cardiology

Author for correspondence.
Email: abasinkevich@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-0720-0227

к.м.н., зам. глав. врача по амбулаторной работе, зав. консультативно-диагностическим отд-нием

Russian Federation, Moscow

Yu. G. Matchin

National Medical Research Center of Cardiology

Email: abasinkevich@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-0200-852X

д.м.н., рук. 2-го отд-ния рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения

Russian Federation, Moscow

F. T. Ageev

National Medical Research Center of Cardiology

Email: abasinkevich@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-4369-1393

д.м.н., проф., рук. отд. амбулаторных лечебно-диагностических технологий

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files