Renal denervation with a resistant arterial hypertension: the results of a five-year follow-up

Full Text

АГ - артериальная гипертензия АД - артериальное давление ДАД - диастолическое АД ИМТ - индекс массы тела РДН - ренальная денервация САД - систолическое АД СКФ - скорость клубочковой фильтрации История изучения ренальной денервации (РДН) при резистентной артериальной гипертензии (АГ) - одна из интереснейших страниц современной кардиологии. За минувшие 10 лет мы ощутили эйфорию от первых успехов РДН в открытых когортных исследованиях Symplicity HTN-1 и Symplicity HTN-2 и тяжелое разочарование от результатов крупного контролируемого исследования Symplicity HTN-3. Затем наступил этап осознания результатов, «работа над ошибками» и, наконец, получены первые оптимистичные результаты применения новых систем для денервации. Сегодня можно с уверенностью полагать, что РДН займет определенное место в лечении пациентов с тяжелой АГ. Впервые процедура РДН осуществлена в 2007 г., а в 2009 г. представлены однолетние результаты Symplicity HTN-1: в когорте пациентов с резистентной АГ офисное артериальное давление (АД) снизилось на -25/-15 мм рт. ст. [1]. Результаты открытого контролируемого исследования Symplicity HTN-2 были еще более оптимистичными: в основной группе через 6 мес отмечено снижение офисного АД на 32/12 мм рт. ст. при исходном среднем АД 178/96 мм рт. ст. [2] Неожиданным разочарованием стали результаты исследования Symplicity HTN-3, особенностью дизайна которого являлось проведение фальш-процедур в контрольной группе. В основной группе через 6 мес снижение офисного АД составило 14,1±23,9 мм рт. ст., в группе контроля (фальш-процедура) - 11,7±25,9 мм рт. ст., т.е. различия были статистически незначимыми [3]. В качестве одной из причин неэффективности РДН в исследовании Symplicity HTN-3 называли недостаточный опыт операторов, не позволивший выполнить полноценную двустороннюю денервацию катетерами первого поколения [4]. Действительно, существенный недостаток катетеров Symplicity первого поколения - невозможность плотной фиксации электрода к интиме почечной артерии. Эту проблему удалось решить благодаря новым технологиям, реализованным в катетерах системы Spiral (Medtronic), а также в катетерах других разработчиков. На сегодняшний день опубликованы предварительные результаты двух исследований РДН с использованием катетеров Spiral. В исследовании SPYRAL HTN-OFF MED изучена эффективность РДН у пациентов, не получавших антигипертензивной терапии. Различия между основной и контрольной группами при 3-месячном наблюдении составили -5,0/-4,4 мм рт. ст. по среднесуточному АД и -7,7/-4,9 мм рт. ст. по офисному АД [5]. Параллельно в исследовании SPIRAL HTN-ON MED изучали эффективность РДН у пациентов с нерезистентной АГ, получающих терапию 1-3 антигипертензивными препаратами (52% пациентов получали 3 препарата). Через 6 мес после РДН снижение среднесуточного АД составило -9,0/6,0 мм рт. ст. (vs -1,6/1,9 в контрольной группе), снижение офисного АД составило -9,4/5,2 мм рт. ст. (vs -2,6/1,7 в контрольной группе). Наряду с изучением эффективности новых методов РДН продолжается наблюдение за пациентами, оперированными в разное время катетерами первого поколения Simplicity. Эти наблюдения позволяют оценить эффективность и, главное, безопасность процедуры, поскольку именно долгосрочная безопасность определяет перспективы применения РДН в клинической практике. В настоящей статье представлены результаты 5-летнего наблюдения за 14 пациентами, которым выполнена РДН катетерами первого поколения Simplicity. Материалы и методы В период 2011-2013 гг. на базе Университетской клинической больницы №1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова обследовано 62 пациента с предполагаемым диагнозом резистентной АГ (неэффективность 3 и более антигипертензивных препаратов, один из которых диуретик). В ходе обследования у 41 пациента констатирована псевдорезистентность, у 4 выявлена вторичная АГ (у 2 - вазоренальная АГ, у 2 - первичный гиперальдостеронизм). Из оставшихся 17 пациентов у одного выявлены противопоказания к РДН (диаметр почечных артерий <4 мм) и двое отказались от операции. Однолетние результаты РДН опубликованы в работе [7]. В марте-апреле 2018 г. из 14 оперированных пациентов 12 приглашены на повторный визит, с двумя пациентами связаться не удалось. В рамках визита выполняли офисное измерение АД, оценивали уровень креатинина в плазме крови с расчетом скорости клубочковой фильтрации (СКФ), оценивали качество жизни при помощи опросника EQ-5D. В ходе опроса выясняли количество принимаемых антигипертензивных препаратов. Результаты В рамках открытого когортного исследования 14 пациентам выполнена РДН катетерами первого поколения Sympicity (Medtronic Sympicity Catheter System). Исходная характеристика пациентов представлена в табл. 1. Среднее офисное АД составило 165/110 мм рт. ст., среднее количество принимаемых препаратов - 4,6±1,0. Всем пациентам выполнена двусторонняя радиочастотная абляция почечных артерий, среднее количество нанесенных радиочастотных воздействий - 9±2 (в среднем по 4 аппликации с каждой стороны). Из 14 оперированных пациентов через 5 лет на повторный осмотр вызвано 12 человек, двое оказались недоступны для динамического наблюдения. Абсолютные показатели офисного АД на протяжении 5-летнего периода наблюдения представлены в табл. 2. При среднем исходном офисном АД 165/110 мм рт. ст. через 3/6/12 мес и 5 лет снижение АД составило 5/10, 10/10, 15/15 и 26/15 мм рт. ст. соответственно (рис. 1). При оценке эффективности РДН по САД через 12 мес после операции у 30% пациентов достигнута нормотензия, еще у 30% пациентов АГ сохранялась на уровне 1-й степени повышения АД. Через 5 лет доля нормотоников составила 50%. Доля пациентов, у которых, несмотря на лечение, сохранялось значимое повышение АД (на уровне АГ 2-3-й степени), оставалась практически неизменной начиная с 6 мес наблюдения и составила около 40% (рис. 2). На протяжении периода наблюдения отмечено снижение количества принимаемых препаратов. Так, исходно пациенты в среднем принимали 4,6 препарата, через 12 мес количество антигипертензивных препаратов составило 4,0. Хотя по условиям основного 12-месячного исследования антигипертензивная терапия должна была быть неизменной, у 3 пациентов с хорошим ответом на лечение количество и дозировка препаратов были снижены во избежание гипотонии. Через 5 лет после РДН среднее количество препаратов составило 3,1. При анализе качества жизни пациентов отмечено нарастание среднего значения визуально-аналоговой шкалы опросника EQ-5D (с градацией от 0 до 100 баллов) в первый год после лечения с 60 до 80 баллов, через 5 лет этот показатель несколько снизился и составил 74 балла (рис. 3). За период наблюдения в группе отмечена тенденция к снижению массы тела. Исходно 85% пациентов страдали ожирением различной степени выраженности, средний индекс массы тела (ИМТ) составил 33,8±3,5 кг/м2. При контрольном обследовании через 5 лет у 5 из 12 пациентов ИМТ снизился более чем на 5 кг/м2 от исходного, при этом средний ИМТ во всей группе снизился до 30,9±3,0 кг/м2. При оценке функции почек в динамике на протяжении 5 лет не выявлено существенных изменений ни в уровне креатинина плазмы, ни в показателе расчетной СКФ. Исходный уровень креатинина составил 0,9±0,3 мг/дл, исходная СКФ - 85,5±24,0 мл/мин/1,73 м2. Через 1 мес после процедуры отмечено нарастание уровня креатинина до 1,0 мг/дл и снижение СКФ на 12,1 мл/мин/1,73 м2, однако в дальнейшем уровень креатинина вернулся к исходным значениям и практически не изменялся, а СКФ за 5 лет снизилась на 9,5 мл/мин/1,73 м2, что можно рассматривать как возрастную динамику (рис. 4). Ограничения исследования Представленные результаты не следует рассматривать как данные об эффективности РДН как таковой. Очевидно, что на динамику АД в течение 5 лет могло оказывать влияние множество факторов, в том числе модификация образа жизни (снижение массы тела у некоторых пациентов), повышение приверженности к лечению, модификация антигипертензивной терапии. Однако, принимая во внимание, что исходно для большинства пациентов РДН рассматривали как «терапию отчаяния» в ситуации, когда многократные попытки консервативного снижения АД оказались неуспешны, в целом результаты следует признать позитивными. Обсуждение Оптимистичные и многообещающие результаты первых исследований серии SYMPLICITY вызвали большой интерес к процедуре РДН во всем мире, десятки центров Европы, Австралии и России приступили к выполнению этой операции. Несколько лет спустя после публикации SYMPLICITY HTN-3, в большинстве центрах работу приостановили. Сейчас наступило время для подведения итогов в отношении тех пациентов, которых прооперировали. Наиболее крупным массивом данных по РДН катетерами первого поколения можно считать Global SYMPLICITY Registry, в рамках которого ведется наблюдение за 2237 пациентами. Последняя публикация включает данные 3-летнего наблюдения за 1199 пациентами. Динамика САД составляет 8,0 мм рт. ст. [8]. Заслуживает внимания опыт коллег из Томского НМИЦ РАН, которые на сегодняшний день имеют наибольший опыт РДН в России. Представленные 2-летние результаты наблюдения за 77 пациентами демонстрируют значимое снижение АД с 157/92 до 135/76 мм рт. ст. (p<0,001) [9]. Таким образом, наши результаты в целом соответствуют данным, полученным в различных отечественных и зарубежных центрах. Вряд ли стоит сравнивать в абсолютных значениях полученные результаты, поскольку когорты различаются по исходным характеристикам, прежде всего по исходным значениям АД (ранее показано, что чем выше исходное АД, тем лучше эффект РДН). Кроме того, следует еще раз подчеркнуть, что представленные результаты не следует рассматривать как собственную эффективность РДН, ведь в процессе наблюдения у большинства пациентов неоднократно корректировали антигипертензивную терапию, многие пациенты снизили ИМТ, что также могло повлиять на снижение АД. При общении с пациентами, которым выполнена РДН, большинство из них отмечали субъективное положительное влияние процедуры на самочувствие и состояние здоровья. Оценка качества жизни при помощи опросника EQ-5D подтвердила улучшение качества жизни. Аналогичные данные получены группой авторов из Казахстана в 2015 г., которые использовали в работе опросник SF-36 [10]. Очень важно отметить, что за все время наблюдения за пациентами после РДН ни в одном из исследований не отмечено прогрессирующего снижения функции почек, т.е. можно с уверенностью полагать, что в этом отношении процедура вполне безопасна. В нашем наблюдении снижение СКФ на 9,5 мл/мин/1,73 м2 за 5 лет можно рассматривать как физиологическое возрастное изменение, не связанное с процедурой [11]. В клинических рекомендациях Европейского общества кардиологов и Европейского общества по изучению АГ (ESC/ESH) 2018 г. по лечению АГ говорится об ограничении использования инструментальных методов до тех пор, пока не будут получены новые данные об их эффективности [12]. Однако подготовка текста рекомендаций завершена в 2017 г., когда еще не были опубликованы результаты исследований SPYRAL HTN-OFF MED и SPYRAL HTN-ON MED. Можно надеяться, что в ближайшем будущем отношение мирового сообщества к применению РДН изменится, а сама процедура займет определенное место в арсенале лечения пациентов с резистентной АГ. Заключение Изучение РДН в лечении пациентов с АГ продолжается. На сегодняшний день можно сказать, что процедура вполне безопасна и у ряда пациентов эффективна в комплексном лечении резистентной АГ. Необходимы дальнейшие исследования, направленные на поиск предикторов эффективности РДН. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

P V Glybochko

Scientific Research Institute of Human Morphology and Reproductive Health, Department of faculty therapy number 1 of the Faculty of Medicine, Federal state autonomous educational institution of higher professional education I.M.Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Moscow, Russia

A A Svetankova

Scientific Research Institute of Human Morphology and Reproductive Health, Department of faculty therapy number 1 of the Faculty of Medicine, Federal state autonomous educational institution of higher professional education I.M.Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Moscow, Russia

A V Rodionov

Scientific Research Institute of Human Morphology and Reproductive Health, Department of faculty therapy number 1 of the Faculty of Medicine, Federal state autonomous educational institution of higher professional education I.M.Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Moscow, Russia

A S Maltseva

Scientific Research Institute of Human Morphology and Reproductive Health, Department of faculty therapy number 1 of the Faculty of Medicine, Federal state autonomous educational institution of higher professional education I.M.Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Moscow, Russia

V A Sulimov

Scientific Research Institute of Human Morphology and Reproductive Health, Department of faculty therapy number 1 of the Faculty of Medicine, Federal state autonomous educational institution of higher professional education I.M.Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Moscow, Russia

V V Fomin

Scientific Research Institute of Human Morphology and Reproductive Health, Department of faculty therapy number 1 of the Faculty of Medicine, Federal state autonomous educational institution of higher professional education I.M.Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: fomin_vic@mail.ru
Moscow, Russia

References

Supplementary files