Comorbidities in inflammatory joint and spine diseases in XXI century

Full Text

АС - анкилозирующий спондилит ЖКТ - желудочно-кишечный тракт НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты ПсА - псориатический артрит РА - ревматоидный артрит СпА - спондилоартрит ФР - фактор риска ХСН - хроническая сердечная недостаточность ASAS - Международное общество по изучению спондилоартритов (Assessment of SpondyloArthritis International Society) Ревматические заболевания (РЗ) вызывали интерес медицинской общественности в глубокой древности и продолжают занимать значимое место в современной медицине. В конце XX и начале XXI вв. заинтересованность аутовоспалительными заболеваниями позвоночника и суставов, такими как ревматоидный артрит (РА), спондилоартриты (СпА), возросла, основными причинами чего следует считать увеличение числа больных, страдающих указанными заболеваниями, с одновременным изменением представлений об их патогенезе, диагностике, лечении [1-4]. Так, распространенность РА, по последним данным, составляет 0,8%, СпА - 0,5-2,0%, заболеваемость - 20 случаев на 100 тыс. населения [1]. Следует отметить глобальные изменения целей лечения воспалительных заболеваний суставов и позвоночника, произошедшие после появления синтетических и биологических болезнь-модифицирующих препаратов в арсенале врачей, занимающихся лечением артритов. Если основной задачей лечения больных РА и СпА в XX в. являлось максимально долгое сохранение качества жизни путем купирования воспаления и предотвращения структурных повреждений опорно-двигательного аппарата, то в начале XXI в. обозначена необходимость достижения при артритах продолжительности жизни, сопоставимой с популяционной [1-4]. Это обусловлено тем, что оптимизация лечения артритов не привела к значимому увеличению продолжительности жизни больных, несмотря на достигнутое улучшение ее качества с уменьшением потери трудоспособности из-за поражения опорно-двигательного аппарата [1, 2]. Интересно, что сокращение продолжительности жизни пациентов с аутовоспалительными болезнями в большинстве случаев не определяется основным РЗ, а обусловлено сопутствующей патологией. Так, смертность больных РА превышает популяционную. При этом, по данным S.A. Pinhairo и соавт. (2015), проанализировавших 3955 смертей больных с РА, 72,4% больных умерли от причин, не связанных с ревматической патологией [5]. Пришло понимание того, что больные с заболеваниями суставов чаще всего являются мультиморбидными, а прогноз их жизни и здоровья определяется несколькими заболеваниями, оказывающими равное влияние на пациента. Стало очевидным, что такие больные требуют особого подхода к лечению, основанного на понимании двустороннего характера взаимосвязей между РЗ, коморбидными состояниями, факторами риска (ФР) их развития и прогрессирования. Подтверждает эту мысль тот факт, что РА, системная красная волчанка, синдром Стилла у взрослых, синдром Фелти, недифференцированные полиартриты признаны самостоятельными факторами сердечно-сосудистого риска и включены в системы оценки вероятности наступления сердечно-сосудистых событий (индексы QRISK, QRISK2, QRISK3), тогда как курение и избыточная масса тела признаны ФР развития и прогрессирования артритов [6-9]. Таким образом, актуальность изучения коморбидности и мультиморбидности у больных воспалительными заболеваниями позвоночника и суставов, а также разработка тактики ведения пациентов с разной коморбидностью сомнений не вызывают. Особого внимания требуют болезни, понимание которых претерпело комплексное переосмысление в последнее десятилетие и для которых тактика ведения с точки зрения концепции мультиморбидности находится в стадии разработки, как это наблюдается при СпА. Цель настоящей работы - изучение встречаемости коморбидных состояний у больных с воспалительными заболеваниями позвоночника и суставов с оценкой общих изменений, которые претерпевают коморбидные состояния в артрологии начала XXI в. Материалы и методы Обследуемая популяция. Настоящая работа является результатом анализа сведений, полученных в результате научной программы ПРОГРЕСС (ПРОГрамма монитоРинга активности и функционального статуса пациЕнтов со Спондилоартритами в Саратовской области - проспективное когортное одноцентровое исследование, регистрационный номер 01201376830). Пациенты, у которых отсутствовала часть информации, необходимой для обработки, из анализа исключены. В окончательный анализ настоящей работы включили сведения, предоставленные 245 пациентами, отвечающими критериям Международного общества по изучению спондилоартритов (Assessment of Spondyloarthritis International Society - ASAS) для аксиальных спондилоартритов [10], в возрасте старше 18 лет, подписавших форму информированного согласия на участие в научной программе. Оценка активности СпА проводилась согласно рекомендациям ASAS c определением индексов активности BASDAI (the Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index), ASDAS (Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score) и BASFI (the Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index) [11-14]. Для определения тенденций изменения коморбидности при воспалительных заболеваниях суставов и позвоночника и уточнения соответствия профиля коморбидности, выявленного в проанализированных нами данных, проведен системный поиск в литературных базах РИНЦ и PubMed. Применялись ключевые слова «comorbidity in rheumatic diseases», «comorbidity in rheumatoid arthritis», «comorbidity in spondyloarthritis», «comorbidity in ankylosing spondylitis», «comorbidity in psoriatic arthritis». Суммарно получено 2805 ссылок, после чего исключены работы без доступа к полному тексту статьи, статьи не на русском или английском языках, статьи с неясными критериями включения, статьи с нечетко описанными критериями изучения коморбидности, другие статьи, не соответствующие требованиям проводимого анализа. Окончательно в анализ включено 96 статей, охватывающих промежуток времени с января 1973 г. по май 2017 г. Методы оценки коморбидности у больных с воспалительными заболеваниями позвоночника и суставов. Для изучения коморбидности, ее структуры и степени тяжести пациента просили заполнить «Вопросник по изучению сопутствующих заболеваний, заполняемый самостоятельно», проводили анализ медицинской документации и подсчитывали тяжесть коморбидности в баллах с использованием модифицированного индекса коморбидности Charlson, индекса Kaplan-Feinstein, системы Cumulative Illness Rating Scale (CIRS) [15-17]. Помимо опроса пациентов, коморбидность оценивали по данным медицинской документации больного (истории болезни, выписки из амбулаторных и стационарных карт). Статистический анализ. Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием программ Microsoft Excel, SPSS17. Для проверки соответствия распределения признака нормальному распределению применяли методы Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Уилка, нормальным считалось распределение при p≥0,05. Для описания нормально распределенных количественных признаков использовались среднее значение признака и среднее квадратичное отклонение (M±SD); для описания выборочного распределения признаков, отличающегося от нормального, указывались медиана, верхний и нижний квартили - Me [25-й; 75-й перцентили]. Для сравнения двух групп с нормальным распределением количественного признака определялся t-критерий Стьюдента для независимых групп (с учетом вида дисперсии признака, определенного методом Левена). Различия считались достоверными при p<0,05 [18]. Одобрение локального этического комитета ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России получено. Результаты Клинико-лабораторная характеристика больных, включенных в исследование, представлена в табл. 1. Число пациентов, заполнивших «Вопросник по изучению сопутствующих заболеваний, заполняемый самостоятельно пациентом», - 160, из них отсутствие каких-либо сопутствующих заболеваний отметили у себя 36 (22,5%) пациентов, в том числе 22 (13,75%) пациента отмечали у себя боль и припухлость суставов, кроме спины (отдельный пункт «Вопросника»). Два пациента (1,25%) указали на наличие у них только остеопороза, один (0,62%) - на наличие заболевания сердца, трое (1,87%) - на артериальную гипертензию, один (0,62%) - на заболевание органов дыхания, один (0,62%) - на заболевания почек, 4 (2,5%) - на депрессию. Большинство же пациентов - 111 (69,37%) - указали на наличие у них нескольких сопутствующих заболеваний. Таким образом, согласно «Вопроснику по изучению сопутствующих заболеваний, заполняемому самостоятельно пациентом», болезни сердца встречались у 29 (18,12%) больных, артериальная гипертензия - у 64 (40%) больных, заболевание органов дыхания - у 18 (11,25%), сахарный диабет - у 5 (3,12%), язва и другие заболевания желудка - у 40 (25%), заболевания почек - у 31 (19,37%), заболевания печени - у 26 (16,2%), анемия или болезни крови - у 11 (6,87%), опухоли - у 13 (8,12%), у 108 (67,5%) - боль и припухлость в суставах, кроме спины, остеопороз - у 42 (26,25%), переломы - у 22 (13,75%) пациентов. По данным медицинской документации проведен анализ структуры коморбидной патологии у 221 больного (табл. 2). Отсутствие коморбидной патологии зафиксировано у 14 (6,33%) пациентов, возраст пациентов без коморбидности составил 30,70 [24, 75; 34, 67] года, из них 10 (71,43%) - мужчины. Сравнение встречаемости коморбидности по данным опроса пациентов и по данным медицинской документации приведено на рисунке (см. на цветной вклейке), демонстрирующем тот факт, что коморбидность документально отражена в большей степени, чем ее обозначили пациенты при опросе. Не установлено статистически значимых различий между тяжестью коморбидности у пациентов с разными СпА - коморбидность больных с преимущественно аксиальным поражением (анкилозирующий спондилит - АС) и преимущественно периферическим вовлечением (псориатический артрит - ПсА) сопоставима, критерий Манна-Уитни, р≥0,05 (табл. 3). Хотя следует обратить внимание на тенденцию к бо́льшим значениям индекса Charlson у пациентов с ПсА (среднее значение у пациентов с ПсА - 1,40, у пациентов с АС - 1,18), в то время как значения индекса Kaplan-Feinstein и системы CIRS в среднем выше у пациентов с АС (индекс Kaplan-Feinstein: 7,15 - при ПсА, 7,73 - при АС; CIRS: 7,1 - при ПсА, 7,59 - при АС соответственно). Это можно объяснить тем, что индекс Charlson учитывает и подробнее характеризует тяжелые, прогностически значимые заболевания и состояния, в том числе инфаркт миокарда, ХСН, которые, по данным литературы, чаще встречаются у больных ПсА, чем у пациентов с АС [19]. Обсуждение Выполненная нами работа показала высокую частоту встречаемости сопутствующих заболеваний при воспалительных заболеваниях позвоночника и суставов - у 93,66% больных СпА установлено наличие мультиморбидности. Наиболее распространенной сопутствующей патологией при СпА являются заболевания ЖКТ (60,63%), сердечно-сосудистая патология (58,28%), вторичный остеоартрит (60,18%). СпА с преимущественно аксиальным и периферическим поражением продемонстрировали равную встречаемость сопутствующей патологии с тенденцией к преобладанию более тяжелых форм у больных ПсА. Показанные нами данные сопоставимы с результатами ряда международных исследований, в частности, исследований COMOSpA (2014) и COMORA (2015), продемонстрировавших сходную встречаемость сопутствующей патологии у больных СпА и РА для всех групп заболеваний, кроме депрессии, частота выявления которой традиционно низка в российской популяции [20, 21]. С учетом того что больные артритами имеют множество ФР поражения ЖКТ и сердечно-сосудистой системы, включая лекарственные факторы, в целом полученные результаты представляются закономерными. Вместе с тем относительно недавно наметилась тенденция к изменению профиля коморбидной патологии в отдельных выборках больных с артритами. Указанную тенденцию демонстрирует работа, представленная S. van Doornum и соавт. (2015), в которой показана низкая (<5%) встречаемость заболеваний системы пищеварения у больных РЗ, в том числе по сравнению с общей популяцией [22]. Подобное изменение профиля коморбидности в работе S. van Doornum и соавт. может быть объяснено особенностями пациентов, включенных в исследование, большая часть которых получали биологические генно-инженерные болезнь-модифицирующие препараты для лечения при очень низкой частоте назначения нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), цитостатиков и глюкокортикоидов. Соответственно, анализируемая выборка состояла из пациентов с меньшей частотой курения, достигших низкой активности или ремиссии без применения таких агрессивных по отношению к ЖКТ групп препаратов, как НПВП, цитостатики и глюкокортикоиды, что и определило низкую частоту поражения ЖКТ. Аналогичные результаты получены при анализе коморбидности в российской части исследования COMOSpA, в которую включены 220 пациентов с АС, в большинстве своем получавших генно-инженерные препараты. У этих пациентов, по данным анализа медицинской документации, поражение ЖКТ выявлено в 10% случаев, язвенное поражение желудка или двенадцатиперстной кишки в анамнезе - у 8% больных [23]. Интересно, что последующее эндоскопическое исследование показало наличие эрозий слизистой оболочки желудка у 14 (13%) из 110 больных, язвенное поражение желудка или двенадцатиперстной кишки - у 6 (5%) из 110 пациентов [23]. Таким образом, в настоящий момент отмечено изменение профиля пациентов с воспалительными заболеваниями позвоночника и суставов, определяемое изменением подходов к лечению артритов, выраженности и встречаемости ФР развития сопутствующих заболеваний, что приводит к изменению структуры коморбидности. Еще одной важной закономерностью начала XXI в. является изменение профиля сердечно-сосудистой коморбидности у больных артритами. При сопоставимой кардиоваскулярной заболеваемости у больных артритами, в выборках больных, получающих преимущественно генно-инженерную терапию, отмечается увеличение встречаемости ХСН [22], числа лиц с избыточной массой тела и с проатерогенным профилем липидного спектра. Указанные изменения могут объяснять тот факт, что, несмотря на уменьшение активности РЗ и применение менее агрессивного лечения, кардиоваскулярная смертность при артритах продолжает превосходить популяционную. Вместе с тем указанные причины являются не единственным объяснением повышенной сердечно-сосудистой смертности больных артритами. Недавно показано, что пациенты с РЗ в случае наступления коронарного события реже подвергаются вмешательствам, направленным на восстановление коронарного кровотока (чрескожное коронарное вмешательство или аортокоронарное шунтирование). Восстановление коронарного кровотока больным с РЗ проводится реже, чем лицам без артритов, как в остром периоде, так и в плановом порядке [22]. Остается неясным, чем обусловлены подобные различия в ведении пациентов с коронарной патологией при наличии и отсутствии РЗ. Имеют ли больные артритами больше абсолютных противопоказаний для коронарных вмешательств, чем кардиологические больные без ревматической патологии, или сам факт наличия РЗ определяется врачами как противопоказание для вмешательства? Данный вопрос требует дальнейшего изучения. Следует отметить, что не только изменение лечения, но и изменение подходов к диагностике артритов определяют изменение профиля пациентов и структуры коморбидности в указанной группе. Изменение подходов к диагностике СпА, внедрение генетического анализа (выявление B27-локуса антигена гистосовместимости человека) и магнитно-резонансной томографии привело к тому, что в группе СпА более половины пациентов в настоящий момент представлено женщинами, в то время как до последней декады XX в. СпА считались типично «мужскими» болезнями. Это закономерно привело к изменению структуры сопутствующих болезней и ФР их развития при СпА. Изменило структуру коморбидных состояний и появление «новых» заболеваний (например, ВИЧ-инфекции), которое заставляет ожидать увеличения числа лиц с тяжелыми формами ряда артритов, с патогенезом, синергичным патогенезу ВИЧ (например, ПсА). Прогнозируемое увеличение числа ВИЧ-инфицированных лиц с тяжелыми формами ПсА требует разработки отдельного алгоритма ведения и лечения для таких больных [24-26]. Аналогично, увеличение числа больных с сочетанием артритов и вирусных гепатитов требует особых подходов к лечению обоих заболеваний. Патогенетическая общность наблюдается не только между артритами и инфекциями. Показаны общие закономерности развития ожирения и псориатического артрита, реализующиеся через системы адипокинов, сигнальных молекул ремоделирования кости и Т-лимфоцитов, приводящие к взаимному усугублению течения всех состояний [7, 8]. Общие механизмы связывают воспалительную реакцию в атеросклеротической бляшке и суставе при ПсА [27]. Понимание общности патогенеза коморбидных состояний определяет необходимость поиска возможностей одновременного влияния на несколько патологических процессов путем коррекции общего для них патогенетического звена. Все проанализированные нами работы демонстрируют постулат о совокупном влиянии всех имеющихся у пациента заболеваний на тактику его ведения и прогноз. Очевидно, что структурированный подход к формулировке диагноза облегчает процесс маршрутизации пациента, определения направлений его лечения, упрощает классификацию пациента в системах, связанных с отчетностью и статистическим анализом, что не отменяет отношение к больному как к мультиморбидному пациенту. Мультиморбидный больной требует внимательного отношения ко всем имеющимся у него заболеваниям, вне зависимости от их принадлежности к основному или сопутствующим заболеваниям в структуре диагноза. Заключение Прогноз и тактику ведения пациента с воспалительными заболеваниями позвоночника и суставов определяет как РЗ, так и имеющаяся сопутствующая патология. Это важно в свете данных о том, что 93,66% больных воспалительными заболеваниями позвоночника и суставов являются мультиморбидными. Наиболее распространены при воспалительных заболеваниях позвоночника и суставов заболевания ЖКТ (60,63%), сердечно-сосудистая патология (58,28%) и вторичный остеоартрит (60,18%). Бо́льшая часть коморбидных состояний и воспалительных заболеваний позвоночника и суставов взаимосвязаны патогенетически, что определяет необходимость разработки рекомендаций по лечению больных с учетом особенностей коморбидной патологии. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

I Z Gaydukova

I.I. Mechnikov North-Western State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: ubp1976@list.ru
Saint-Petersburg, Russia

A I Akulova

V.I. Razumovsky Saratov State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Saratov, Russia

A P Rebrov

V.I. Razumovsky Saratov State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Saratov, Russia

References

Supplementary files