Comorbidity and polymorbidity of the patient with chronic obstructive pulmonary disease and cardiovascular diseases

Full Text

АГ - артериальная гипертония АД - артериальное давление ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения ЖКТ - желудочно-кишечный тракт ИБС - ишемическая болезнь сердца ОФВ1 - объем форсированного выдоха за 1-ю секунду СД - сахарный диабет СС - стабильная стенокардия СРБ - С-реактивный белок ФК - функциональный класс ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких ЦВБ - цереброваскулярная болезнь ЧСС - частота сердечных сокращений В настоящее время, по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), около 250 млн человек в мире страдают хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) [1]. По прогнозам экспертов, к 2020 г. ХОБЛ станет не только одной из самых распространенных форм патологии человека, но войдет в число лидирующих причин смертельных исходов и станет третьей наиболее распространенной причиной смерти после инсульта и инфаркта миокарда к 2030 г. [1-11]. ХОБЛ занимает существенное место в структуре болезней у лиц пожилого и старческого возраста, усугубляя старческую полиморбидность, приводя к нарушению качества жизни и летальности. С возрастом бронхолегочная система претерпевает разнообразные морфологические и функциональные изменения, обозначаемые термином «сенильное легкое». Эти изменения приобретают важное значение в развитии и злокачественном течении ХОБЛ в пожилом возрасте [11]. С современных позиций, ХОБЛ определяется как заболевание, характеризующееся частично обратимым под воздействием лечения ограничением воздушного потока, которое носит, как правило, неуклонно прогрессирующий характер и связано с воспалительной реакцией легочной ткани на раздражение различными патогенными агентами и газами [5]. Кроме того, в последние годы все шире обсуждаются экстрапульмональные проявления ХОБЛ. Показано, что развитие внелегочных эффектов ХОБЛ имеет важное клиническое и прогностическое значение [1-5]. В качестве потенциальных системных проявлений ХОБЛ рассматриваются кардиоваскулярные эффекты, среди которых прежде всего повреждение эндотелия с развитием эндотелиальной дисфункции, атеросклероз с формированием ишемической болезни сердца (ИБС), артериальная гипертония (АГ) [1-18]. Целью настоящего исследования явилось изучение частоты встречаемости различных коморбидных и полиморбидных состояний, а также особенностей клинического течения ИБС у больных ХОБЛ. Материалы и методы Проведен ретроспективный анализ историй болезни пациентов с ИБС, находившихся на лечении в кардиологическом отделении Городской клинической больницы №5 Нижнего Новгорода. Использована классификация ИБС ВОЗ (1979 г.) с поправками ВКНЦ АМН СССР (1984 г.), классификация стабильной стенокардии (СС) по функциональным классам (ФК) Канадской ассоциации кардиологов и классификация ХОБЛ в соответствии с программой GOLD (2017 г.). Для оценки коморбидного и полиморбидного статуса больного ХОБЛ проанализированы 250 историй болезни пациентов с ХОБЛ, находившихся на лечении в терапевтическом отделении. Статистическая обработка выполнена при помощи лицензионной программы STATISTICA 6.0. Результаты представлены в виде М±sd, где M - среднее значение; sd - среднеквадратичное отклонение. Результаты Проанализировано 958 историй болезни пациентов с ИБС в возрасте от 32 до 93 лет (средний возраст 60,8±10,2 года), в том числе мужчин - 525 (54,8%), женщин - 433 (45,2%). Такой фактор риска, как курение, присутствовал у 505 (52,7%) больных. СС I ФК была у 19 (2%), II ФК - у 389 (40,6%), III ФК - у 550 (57,4%) пациентов. Инфаркт миокарда перенес 441 (46%) больной, АГ была у 705 (73,6%). Сопутствующая ХОБЛ выявлена у 251 (26,3%) больного. Длительность ИБС составила в среднем 6,2±4,6 года (от 2 до 25 лет), ХОБЛ - 13,6±6,2 года (от 3 до 35 лет). Таким образом, у большинства пациентов ИБС развивалась на фоне уже существующей ХОБЛ. В дальнейшем сравнивали две группы: первая - больные ИБС с ХОБЛ вне обострения [251 (26,3%) человек], вторая - пациенты с ИБС без ХОБЛ [707 (73,7%) человек]. Данные представлены в табл. 1. Достоверных различий в возрасте и распределению больных по ФК стенокардии в сравниваемых группах не получено. Обращает внимание, что в 1-й группе мужчин оказалось на 5,7% больше, чем женщин (р=0,031), что можно объяснить большей распространенностью основного фактора риска ХОБЛ - курения среди мужского населения. В 1-й группе курильщиками являлись 198 (78,8%) больных, во 2-й группе - 307 (43,4%). Таким образом, при наличии факта курения у больных ИБС вероятность развития ХОБЛ увеличивается в два раза. Инфаркт миокарда перенесли 62,2% пациентов 1-й группы, что на 16,3% больше, чем во 2-й группе (р=0,023). Каких-либо различий в его локализации не выявлено. АГ у больных ХОБЛ встречалась на 13,6% чаще, чем у пациентов без ХОБЛ (р=0,015). У 35% больных 1-й группы АГ развивалась на фоне уже существующей ХОБЛ, причем обострение бронхообструктивного синдрома в 74% случаев приводило к повышению артериального давления (АД). Ряд исследователей считают, что ХОБЛ может явиться причиной развития так называемой пульмоногенной АГ вследствие гипоксии и резких колебаний интраторакального давления, возникающих во время кашля, что приводит к значительной активации симпатического отдела вегетативной нервной системы и развитию вазоконстрикции [7, 8]. Цереброваскулярная болезнь (ЦВБ) у больных ХОБЛ также встречалась чаще, чем у пациентов без ХОБЛ (на 10,7%; р=0,012). По данным ультразвукового дуплексного сканирования сонных артерий толщина комплекса интима-медиа в 1-й группе была достоверно выше (0,97±0,003 мм), чем во 2-й группе (0,91±0,017 мм; р=0,005). Кроме того, в 1-й группе в среднем выявлялось 2,8±0,3 атеросклеротические бляшки, а во 2-й группе - 1,5±0,9 атеросклеротические бляшки (р=0,003), причем процент стенозирования в 1-й группе был выше, чем во 2-й. Сахарный диабет (СД) 2-го типа в 1-й группе встречался на 13,1% чаще, чем во 2-й (у 19,6 и 6,5% соответственно; р=0,032), однако уровень глюкозы и гликированного гемоглобина в группах достоверно не отличался. При анализе жалоб у больных ИБС с СС каких-либо особенностей в характере болей в груди (сжимающие, давящие, колющие, жгучие), их локализации (за грудиной, в области сердца, справа, в зонах иррадиации) в исследуемых группах не выявлено. Жалобы на одышку вместе с типичным болевым синдромом предъявляли 180 (71,7%) больных 1-й группы и 355 (50,2%) - во 2-й. Таким образом, у больных ИБС в сочетании с ХОБЛ на 21,5% чаще (р=0,035), чем при ИБС без ХОБЛ, встречается одышка. На сердцебиения жаловались 152 (60,5%) пациента 1-й группы и 201 (28,4%) - во 2-й, т.е. больные ИБС с ХОБЛ предъявляют жалобы на сердцебиения на 32,1% чаще (р=0,025), чем при ИБС без ХОБЛ. Это объясняет и подтверждает достоверно большая частота сердечных сокращений (ЧСС; р=0,005) и тот факт, что на 6,4% чаще (р=0,034) при сочетанной патологии встречались хроническая и пароксизмальная формы фибрилляции предсердий. Основными механизмами дизритмогенеза у больных ИБС в сочетании с ХОБЛ являются: активация процессов перекисного окисления липидов, гипоксия, изменение плотности и чувствительности бета-адренорецепторов и холинорецепторов бронхиально-сосудистой системы, дисбаланс нейрогормонов [2, 5, 11]. По данным суточного электрокардиографического мониторирования у пациентов 1-й группы по сравнению со 2-й группой зарегистрировано большее количество различных суправентрикулярных и желудочковых экстрасистол (р=0,001), а также достоверно большая (р=0,001) средняя величина максимального снижения сегмента ST, характеризующая степень выраженности коронарной недостаточности. Среди биохимических показателей анализировался С-реактивный белок (СРБ) и липидный профиль, так как они позволяют оценить выраженность атеросклеротического процесса (табл. 2). По данным литературы, при ХОБЛ повышен уровень маркеров воспаления в периферической крови, а именно СРБ, фибриногена, лейкоцитов, провоспалительных цитокинов (интерлейкин-1β, интерлейкин-6, интерлейкин-8, фактор некроза опухоли-α) [9, 14]. Усиливая продукцию цитокинов, СРБ активизирует систему комплемента, стимулирует захват липопротеидов низкой плотности макрофагами, а также усиливает адгезию лейкоцитов сосудистым эндотелием [9]. Длительная циркуляция в крови у больных ХОБЛ провоспалительных цитокинов индуцирует воспалительный процесс в атеросклеротической бляшке, способствуя ее росту и повреждению [9]. По нашим данным, у больных 1-й группы уровень СРБ составил 8,84±9,55 мг/л, во 2-й группе - 1,03±3,41 мг/л. Таким образом, его уровень у больных ИБС с ХОБЛ оказался достоверно выше (р=0,001), чем у больных ИБС без ХОБЛ. Для оценки коморбидного и полиморбидного статуса больного ХОБЛ в зависимости от возраста проанализированы 250 историй болезни пациентов с ХОБЛ в возрасте от 30 до 88 лет (средний возраст 69,1±22,5 лет). Возрастной диапазон пациентов с ХОБЛ разделен на 3 группы с интервалом в 20 лет с целью определения у каждой группы больных наиболее часто встречающиеся сопутствующие заболевания: моложе 50 лет - 4,2% больных, 50-69 лет - 46,5%, старше 70 лет - 49,3%. В первой возрастной группе оказались больные с нетяжелой ХОБЛ [у всех была средняя степень тяжести ХОБЛ, объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) составил 68,3±11,9% от должной величины (д.в.)]. Из сердечно-сосудистых заболеваний встречалась лишь АГ в 30% случаев, а также СД - в 14%. Из полиморбидных состояний наблюдалась анемия в 28%, заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) - в 13%. В средней возрастной группе были также пациенты с ХОБЛ средней степени тяжести, однако среднее значение ОФВ1 составило 64,1±13,2% от д.в., что достоверно ниже, чем в первой возрастной группе (р<0,05). АГ встречалась уже у 81% пациентов, кроме того, почти у каждого второго больного имелась ИБС (у 47%) и у каждого четвертого - ЦВБ (у 24%). Количество больных СД 2-го типа также увеличилось до 22%. Заболевания ЖКТ существенно не увеличились (у 14% во второй возрастной категории), а количество анемий даже снизилось до 6%. Пневмония в анамнезе регистрировалась у 20% больных. В третьей возрастной группе, наряду с пациентами ХОБЛ средней степени тяжести (42%), находились пациенты с тяжелой ХОБЛ (58%), среднее значение ОФВ1 составило 51,1±21,1% от д.в. Продолжало нарастать количество пациентов с АГ до 94%, ИБС - до 82,5%, ЦВБ - до 81%, СД - до 36%. Число больных с заболеваниями ЖКТ составило 18%, анемией - 40%. Резко возросло количество пневмоний - до 35%. Таким образом, с возрастом у пациента с ХОБЛ прогрессирует не только легочное заболевание, но и увеличивается количество коморбидных и полиморбидных состояний, что, несомненно, будет ухудшать качество его жизни и прогноз. В подтверждение этому нами был рассчитан индекс коморбидности по Чарлсону [17] для пациентов разных возрастных категорий (табл. 3). В первой возрастной группе индекс коморбидности составил 2 балла, что соответствует 90% выживаемости. В средней возрастной категории сумма баллов составила 3, а выживаемость 77%. В третьей возрастной группе количество баллов равно 4, что соответствует 53% выживаемости. Характеристика клинического статуса больного ХОБЛ в зависимости от пола: по частоте встречаемости у лиц мужского пола на первом месте была ИБС в 65% случаев, на втором месте АГ - в 58%, на третьем месте ЦВБ - в 18%. У женщин на первом месте была АГ - в 89% случаев, на втором ЦВБ - в 86%, на третьем ИБС - в 79%. Из полученных данных следует, что при ХОБЛ, независимо от пола, прежде всего развивается коморбидная сердечно-сосудистая патология, причем у женщин коморбидность выше, чем у мужчин. Обсуждение Проведенное нами исследование в очередной раз объясняет то, что начиная с ранних стадий развития ХОБЛ имеет место не только местное (бронхолегочное), но и системное воспаление за счет выхода цитокинов и свободных радикалов из бронхолегочной системы в кровоток. Известно, что СРБ активирует систему комплемента, усиливает адгезию лейкоцитов сосудистым эндотелием и продукцию цитокинов. Цитокины в свою очередь, проникая в стенку сосуда, усиливают активность макрофагов, которые, захватывая липиды, превращаются в пенистые клетки, таким образом приводя к росту атеросклеротической бляшки [9]. Кроме того, цитокины влияют на макрофаги и пенистые клетки, находящиеся в области фиброзной покрышки, усиливая их протеолитическую деятельность, что ведет к повреждению атеросклеротической бляшки и образованию тромба в просвете коронарной артерии. Высокий уровень СРБ у больных ИБС с ХОБЛ является прогностически неблагоприятным признаком летальности от сердечно-сосудистых заболеваний. Проведенные эпидемиологические исследования показали, что риск сердечно-сосудистой смертности у больных ХОБЛ повышен в 2-3 раза и составляет около 50% от общего количества смертельных исходов [4, 6, 15, 16]. В крупном исследовании Lung Health Study, где проводилось наблюдение за 5887 больными ХОБЛ легкого и среднетяжелого течения на протяжении 5 лет, доля сердечно-сосудистых событий в общей структуре летальности составила 25% [10]. Данные нашего ретроспективного анализа о более выраженных нарушениях липидного обмена у больных 1-й группы по сравнению со 2-й подтверждают, что ХОБЛ способствует развитию атеросклероза (см. табл. 2). Также нами получены данные и о более агрессивном течении ИБС на фоне ХОБЛ. Так, при ХОБЛ у больных чаще развиваются инфаркт миокарда, фибрилляция предсердий и ЦВБ и имеется АГ. Особенностью клинического течения ИБС при ХОБЛ является часто встречающаяся жалоба на одышку, причем существуют сложности в ее интерпретации, так как она может быть эквивалентом стенокардии, проявлением дыхательной, а также левожелудочковой недостаточности. Таким образом, очевидна связь между ХОБЛ и развитием сердечно-сосудистых заболеваний [14, 18], что с современных позиций отражается понятием коморбидность. Кроме того, пациенты с ХОБЛ характеризовались и выраженной полиморбидностью, так как, по нашим данным, при ХОБЛ встречались самые разные сопутствующие заболевания, такие как пневмония у 27%, заболевания ЖКТ у 22%, анемия у 30% больных. Как правило, диагноз ХОБЛ сочетался более чем с одним сопутствующим состоянием. Заключение Результаты проведенного ретроспективного анализа позволяют представить широкий спектр полиморбидных, а также коморбидных заболеваний при ХОБЛ. Основной составляющей коморбидности являются сердечно-сосудистые заболевания, которые прогрессируют с возрастом. ХОБЛ вносит существенный вклад в развитие ИБС, модифицируя ее течение. Современный больной ХОБЛ - это больной высокого риска с выраженной сердечно-сосудистой коморбидностью и различной полиморбидностью. Выраженная полиморбидность при ХОБЛ представлена прежде всего заболеваниями ЖКТ, анемией и пневмонией.

About the authors

N Yu Grigoryeva

Privolzhsky Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, Department of faculty and outpatient therapya; City Clinical Hospital №5

Email: grigoreva28@mail.ru
Nizhny Novgorod, Russia

M V Maiorova

City Clinical Hospital №5

Nizhny Novgorod, Russia

M E Korolyova

Privolzhsky Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, Department of faculty and outpatient therapy

Nizhny Novgorod, Russia

M O Samolyuk

Privolzhsky Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, Department of faculty and outpatient therapy

Nizhny Novgorod, Russia

References

Supplementary files