Psychological and social factors of adherence to treatment in patients with myocardial infarction
- 作者: Gorbunova EV1, Sedykh DY.1, Maksimov SA1
-
隶属关系:
- Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases
- 期: 卷 90, 编号 12 (2018)
- 页面: 34-38
- 栏目: Editorial
- ##submission.dateSubmitted##: 11.04.2020
- ##submission.datePublished##: 15.12.2018
- URL: https://ter-arkhiv.ru/0040-3660/article/view/32880
- DOI: https://doi.org/10.26442/00403660.2018.12.000006
- ID: 32880
如何引用文章
全文:
详细
Aim. The aim of the study was to assess the impact of psychological and social factors on adherence to treatment in patients with primary and repeated myocardial infarction (MI). Materials and methods. Patients with primary (n=61) and repeated (n=72) ST-segment elevation MI were enrolled in the study. State and trait anxiety, accentuation of personality traits, patient awareness, and adherence to treatment, represented by adherence rate to treatment were evaluated. Results and discussion. There were no statistically significant differences found in adherence to treatment between the study groups. Patients’ adherence to treatment in the whole cohort was low positive. Patients with primary MI demonstrated higher state anxiety than patients with repeated MI (p=0.0173). The following accentuation of personality traits were determined: hypertimity, emotivity, anxiety, dysthymia and cyclothymic. They were comparable in their severity in primary and repeated MI patients. The regression analysis revealed that the higher the level of education, the higher (by 0.40 scores) adherence rate to treatment (p=0.0210). Higher patients’ awareness resulted in increased adherence rate by 0.54 scores (p=0.0010). Conclusion. The main factors contributing to increased adherence rate in patients with MI were the level of education and awareness on the issues of preventing an unfavorable cardiovascular prognosis.
全文:
ИМ - инфаркт миокарда ИППЛ - интегральный показатель приверженности лечению Согласно определению Всемирной организации здравоохранения, приверженность лечению - это соответствие поведения пациента рекомендациям врача, включая прием лекарственных препаратов, диету и изменение образа жизни. Приверженность определяется целым рядом факторов, связанных с заболеванием, лечением, системой оказания медицинской помощи (включая отношение медицинского персонала к больному) и с самим пациентом [1]. При этом наиболее значимыми являются факторы, связанные с пациентом, а не с характером назначенной терапии [2]. К факторам, влияющим на приверженность со стороны пациента, относят социально-демографические (пол, возраст, уровень образования, место проживания, наличие социальной поддержки) и психологические особенности личности пациента, среди которых особое внимание уделяется тревожности пациента, являющейся защитной реакцией организма в опасной для жизни человека ситуации. Подчеркивая своеобразие реакций поведения человека на воздействующие факторы или конкретную ситуацию, следует рассматривать акцентуацию характера, являющуюся одной из составляющих интегральной целостности личности пациента [3]. Анализ отечественной и зарубежной медицинской литературы свидетельствует, что высокая приверженность лечению улучшает прогноз [4-6]. Однако до сих пор отсутствует четкое представление о влиянии психосоциальных факторов на формирование приверженности лечению у больных повторным инфарктом миокарда (ИМ), для которого характерны высокий риск смерти и низкая отдаленная выживаемость [7]. Цель настоящего исследования - изучить влияние психосоциальных факторов на формирование приверженности лечению у больных первичным и повторным ИМ. Материалы и методы Исследование проводилось на амбулаторном этапе ведения больных ИМ через 2,5±0,9 мес после выписки из стационара. Обследованы 133 пациента с диагнозом острый ИМ с подъемом сегмента ST, установленным на основании рекомендаций Российского общества кардиологов. Методом случайного отбора в первую группу вошли пациенты с первичным (n=61), во вторую - с повторным ИМ (n=72), госпитализированные в ГБУЗ КО «Кемеровский областной клинический кардиологический диспансер им. академика Л.С. Барбараша» в 2016 г. В рамках острого коронарного синдрома проводилось чрескожное коронарное вмешательство у 41 больного (68,3%) при первичном и в 56 случаях (77,7%) при повторном ИМ (p=0,2210). Обследуемым назначалась стандартная медикаментозная терапия. Критериями исключения явились: наличие тяжелой сопутствующей патологии с «ожидаемой» продолжительностью жизни до 1 года, ограничение в общении больных вследствие когнитивно-мнестических нарушений. Исследование соответствовало стандартам локального биоэтического комитета, разработанным и одобренным согласно действующей Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека». Все пациенты подписали информированное добровольное согласие. Группы сравнения сопоставимы по клинико-анамнестическим и демографическим данным, не имели статистически значимых различий по уровню образования, в равном соотношении среди обследующих регистрировалась доля работающих и лиц пенсионного возраста. Однако пациенты с повторным ИМ старше по возрасту (p=0,0094), среди них на 19% (p=0,0163) больше пенсионеров и на 16,6% (p=0,029) преобладает количество инвалидов (табл. 1). В исследовании оценивалась приверженность лечению по методике С.В. Давыдова, в которой вычислялся интегральный показатель приверженности лечению (ИППЛ) с учетом выраженности силы влияния медико-социальных факторов: финансовая готовность оплачивать лечение, медико-социальная адаптированность индивидуума, медико-социальная информированность, склонность к самолечению нетрадиционными способами, медико-социальная коммуникативность, удовлетворенность режимом назначенной терапии, медико-социальная дистанцированность, доверие к терапевтической стратегии лечащего врача, удовлетворенность результатами проводимой или ранее проводимой терапии. В зависимости от величины ИППЛ различается приверженность лечению, или комплаенс: чрезмерно отрицательный, умеренно отрицательный, слабоотрицательный, слабоположительный и чрезмерно положительный [8]. При анализе психологического статуса пациентов по шкале Спилбергера-Ханина определялась реактивная и личностная тревожность [9]. Как известно, реактивная тревожность возникает в ответ на влияние социально-психологических стрессоров; в то же время личностная тревожность является устойчивой чертой, характерной для каждого индивида. В исследовании рассматривалась «акцентуация характера», которая включает в себя усиление характерологических особенностей личности, подчеркивая своеобразие реакций поведения человека на воздействующие факторы или конкретную ситуацию. При благоприятных условиях акцентуации не дают о себе знать, однако при воздействии тех или иных факторов акцентуации характера становятся патологическими или раскрываются с положительной стороны [10]. Различают десять основных типов акцентуации характера. Гипертимные личности характеризуется повышенным настроением, оптимистичностью, стремлением к лидерству. Застревающий тип умеренно общителен, склонен к конфликтным ситуациям. Тревожный тип отличается нерешительностью, углубленным самоанализом. Представители циклотимического типа характеризуются частой сменой настроения. Демонстративный тип отличается общительностью, жаждой внимания. Возбудимые личности конфликтны, импульсивны, с трудом контролируют свое поведение. При дистимическом типе акцентуации пессимистическое настроение является доминирующим. Для экзальтированной акцентуации характерны высокая контактность, эмоциональность. Редко вступают в конфликты эмотивные и педантичные типы личности [3]. Анализ информированности больных по вопросам первичной и вторичной профилактики ИМ проводился по специально разработанной анкете, включающей следующие вопросы: 1. Знаете ли Вы, что при неэффективности нитроглицерина необходимо вызвать скорую медицинскую помощь? 2. Может ли избыточный уровень холестерина способствовать развитию и прогрессированию ишемической болезни сердца? 3. Высокий уровень сахара в крови негативно влияет на сердечно-сосудистую систему? 4. Является ли лишний вес фактором риска сердечно-сосудистых событий? 5. Важно ли выполнять рекомендации врача по контролю артериального давления? 6. Какие значения артериального давления являются нормальными? 7. Гиподинамия негативно влияет на сердечно-сосудистую систему? 8. Стресс является фактором риска неблагоприятного прогноза при заболеваниях сердца? 9. Курение способствует возникновению инфаркта миокарда? 10. Согласны ли Вы с тем, что назначенная лечащим врачом терапия требует регулярного приема? При правильном ответе ставился один балл, неправильный ответ не учитывался. Низкий уровень информированности больных определялся при сумме менее 5 баллов, средний уровень информированности располагался в интервале от 6 до 9 баллов. Максимальное количество составляло 10 баллов. При анализе количественных показателей рассчитывали среднее значение (M) и стандартное отклонение (σ). Качественные показатели представлены частотами в процентах. При оценке различий качественных показателей строились таблицы сопряженности с последующим применением критерия χ2 Пирсона. Различия количественных показателей оценивались по критерию Манна-Уитни. В исследовании применялся линейный регрессионный анализ, позволяющий выявить ассоциативные связи между одними факторами при устранении влияния других. Критическим уровнем статистической значимости принималось значение р, равное 0,05. Результаты Приверженность лечению в группах сравнения статистически значимо не различалась, ИППЛ соответствовал слабоположительному комплаенсу. Пациенты с повторным ИМ характеризовались более высоким уровнем медико-социальной информированности, но они в меньшей степени были удовлетворены результатами проводимой терапии, чем при первичном ИМ. Среди обследуемых в равной степени регистрировались: готовность оплачивать лечение, медико-социальная адаптированность и коммуникабельность, удовлетворенность режимом назначенной терапии и доверие к терапевтической стратегии лечащего врача, отсутствие склонности к медико-социальной изоляции и приверженности лечению нетрадиционными способами (табл. 2). Для пациентов с первичным ИМ уровень реактивной и личностной тревожности не различался. При повторном ИМ личностная тревожность выше, чем реактивная (р=0,0173). Между группами больных первичным и повторным ИМ регистрировались статистически значимые различия лишь по уровню реактивной тревожности (табл. 3). Среди обследуемых отмечался низкий уровень информированности по вопросам профилактики сердечно-сосудистых событий. Так, при первичном ИМ уровень информированности составил 4,58±2,45 балла, при повторном ИМ он соответствовал 4,43±2,12 балла (p=0,7067). Данный факт свидетельствует о необходимости повышения информированности пациентов с ИМ, подтверждает целесообразность проведения обучающих программ, главной целью которых является повышение приверженности лечению и выполнению рекомендаций врача [11]. При анализе акцентуаций характера у больных первичным и повторным ИМ не выявлено статистически значимых различий (табл. 4). Регистрировались такие акцентуации характера, как гипертимность - у 29 (22,3%), эмотивность - у 23 (17,7%), тревожность - у 22 (16,9%), дистимичность - у 32 (24,6%) и циклотимичность - 16 (12,3%) больных. Отсутствовали акцентуации характера: педантичность, застреваемость, демонстративность и возбудимость. По данным регрессионного анализа, независимо от характера коронарного события (первичный или повторный ИМ) выявлено, что чем выше уровень образования, тем выше - на 0,40 балла (p=0,021) - ИППЛ. Установлено, что повышение информированности пациентов способствовало увеличению ИППЛ на 0,54 балла (р=0,0010). Заслуживают внимания данные, свидетельствующие о том, что чем выше у обследуемых уровень информированности по вопросам первичной и вторичной профилактики, тем выше ИППЛ - на 5,59 балла (p=0,0001), также регистрировался более низкий уровень реактивной и личностной тревожности - на 6,72 балла (p=0,0001) и на 3,25 балла (p=0,0060), соответственно. Повышение информированности больных закономерно приводило к увеличению приверженности и снижению уровня тревожности. При анализе данных регрессионного анализа, оценивающего влияние акцентуации характера на приверженность лечению, показано, что у лиц с более высоким уровнем акцентуации характера по шкале «Тревожность» регистрировалось уменьшение ИППЛ на 0,09 балла (p=0,030), свидетельствующее о целесообразности проведения методов психологической коррекции с целью повышения приверженности лечению у больных с ИМ. Обсуждение Психосоциальные факторы риска, определенные черты характера отрицательно могут влиять на заболеваемость и течение множественных сердечно-сосудистых заболеваний [12]. На настоящий момент нет единого мнения об уровне приверженности лечению у больных повторным ИМ [13], не оценивались особенности влияния психосоциальных факторов на формирование приверженности у данной категории больных. В настоящем исследовании приверженность лечению у пациентов с первичным и повторным ИМ не различалась, хотя известно, что сам факт перенесенного ИМ, наличие сопутствующей патологии, более старший возраст обусловливают высокие значения приверженности лечению у больных повторным ИМ [14]. Приверженность лечению у больных повторным ИМ, по мнению Е.А. Кужелевой и соавт. [15], зависит от психоэмоциональных особенностей личности пациента. В нашем исследовании при анализе психологического статуса регистрировались статистически значимые различия лишь в показателе реактивной тревожности, который выше у больных первичным ИМ (p=0,0173). Данный факт обусловлен эмоциональным переживанием остро возникшего состояния и недостаточной осведомленностью больных о дальнейшем прогнозе. Для пациентов с первичным и повторным ИМ характерны общие акцентуации, свидетельствующие о сходных адаптационных механизмах и единых стратегиях поведения в сложных жизненных ситуациях [3]. По данным регрессионного анализа выявлено, что у лиц с акцентуацией характера по шкале «Тревожность» регистрировался низкий уровень приверженности лечению, свидетельствующий о необходимости проведения психологических методов коррекции с целью повышения приверженности лечению у больных ИМ. Следует полагать, что комплексная реабилитация, включающая лечение основного заболевания при коррекции психологического статуса, является эффективным методом лечения сердечно-сосудистой патологии [16]. Следует отметить, что у больных как первичным, так и повторным ИМ регистрировался низкий уровень информированности по основным вопросам профилактики сердечно-сосудистых событий, что подтверждает целесообразность внедрения обучающих программ, направленных на повышение информированности и приверженности лечению. Заключение По данным настоящего исследования, приверженность лечению у больных первичным и повторным ИМ статистически значимо не различалась, характеризовалась слабоположительным комплаенсом. Основными факторами, способствующими повышению приверженности лечению у больных с ИМ, являлись уровень образования и информированности по основным вопросам профилактики неблагоприятных сердечно-сосудистых событий. Для повышения приверженности лечению возможно внедрение информационно-мотивационных технологий и методов психологической коррекции в рамках проведения обучающих программ. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.×
作者简介
E Gorbunova
Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases
Email: e.v.gorbunova@yandex.ru
Kemerovo, Russia
D Sedykh
Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular DiseasesKemerovo, Russia
S Maksimov
Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular DiseasesKemerovo, Russia
参考
- Burkhart P.V, Sabate E. Adherence to long - term therapies: evidence for action. J Nurs Scholarsh. 2003;35(3):207.
- Семенова О.Н., Наумова Е.А, Шварц Ю.Г. Приверженность длительному лечению сердечно - сосудистых заболеваний и невыполнение врачебных рекомендаций: мнение пациентов и врачей по результатам фокусированного интервью. Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2014;10(1):55-61 doi: 10.20996/1819-6446-2014-10-1-55-61
- Алексеева Е.А., Выбойщик И.В., Паршукова Л.П. Акцентуация характера: Учебное пособие. Челябинск: Изд - во ЮУрГУ; 2002. 47 c.
- Эрлих А.Д., Грацианский Н.А. от имени участников регистра РЕКОРД-3 Российский регистр острого коронарного синдрома «РЕКОРД-3». Характеристика пациентов и лечение до выписки из стационара. Кардиология. 2016;56(4):16-24. doi: 10.18565/cardio.2016.4.16-24
- Семенова Ю.В., Кутишенко Н.П., Загребельный А.В., Деев А.В., Гинзбург М.Л., Марцевич С.Ю. Приверженность к посещению лечебно - профилактических учреждений, качество терапии и ближайшие исходы острого коронарного синдрома: исследование в рамках регистра ЛИС-3. Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2016;12(4):430-4 doi: 10.20996/1819-6446-2016-12-4-430-434
- Giner-Soriano M, Figuerola G.S, Cortés J, Pujadas H.P, Garcia-Sangenis A, Morros R. Impact of medication adherence on mortality and cardiovascular morbidity: protocol for a population - based cohort study. JMIR Res Protoc. 2018;7(3):e73. doi: 10.2196/resprot.8121
- Крючков Д.В., Артамонова Г.В. Первичный и повторный инфаркт миокарда: различия в отдаленной выживаемости пациентов. Комплексные проблемы сердечно - сосудистых заболеваний. 2015;(3):47-52 doi: 10.17802/2306-1278-2015-3
- Галявич А.С., Давыдов С.В. Качество жизни и приверженность к лечению больных гипертонической болезнью. Казанский медицинский журнал. 2001;(3):198-202
- Малкина-Пых И.Г. Психосоматика: Новейший справочник. М.: Эксмо; СПб: Сова, 2003. 928 с.
- Дорожкина О.П. Динамика личностного профиля пациентов с сердечно - сосудистыми заболеваниями в процессе амбулаторно - поликлинического этапа реабилитации. Вестник ВГМУ. 2004;3(2):54-60
- Горбунова Е.В., Горшкова Т.В., Романова М.П., Макаров С.А. Эффективность обучающей программы в повышении приверженности к лечению у пациентов с протезированными клапанами сердца. Клиническая медицина. 2012;90(11):16-9
- Albus C, Ladwig K.H, Herrmann-Lingen C. Psychocardiology: clinically relevant recommendations regarding selected cardiovascular diseases. Dtsch Med Wochenschr. 2014;139(12):596-601. doi: 10.1055/s-0033-1360102
- Radovanovic D, Maurer L, Bertel O, Witassek F, Urban P, Stauffer J.C, Pedrazzini G, Erne P. Treatment and outcomes of patients with recurrent myocardial infarction: A prospective observational cohort study. J Cardiol. 2016;68(6):498-503. doi: 10.1016/j.jjcc.2015.11.013
- Shen L, Shah B.R, Nam A, Holmes D, Alexander K.P, Bhatt D.L, Ho P.M, Peterson E.D, He B, Roe M.T. Implications of prior myocardial infarction for patients presenting with an acute myocardial infarction. Am Heart J. 2014;167(6):840-5. doi: 10.1016/j.ahj.2014.03.009
- Кужелева Е.А., Борель К.Н., Гарганеева А.А. Низкая приверженность лечению после перенесенного инфаркта миокарда: причины и способы коррекции с учетом психоэмоционального состояния пациента. Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2016;12(3):291-5 doi: 10.20996/1819-6446-2016-12-3-291-295
- Самородская И.В., Бойцов С.А. Повторный инфаркт миокарда: оценка, риски, профилактика. Российский кардиологический журнал. 2017;6(146):139-45 doi: 10.15829/1560-4071-2017-6-139-145
补充文件
![](/img/style/loading.gif)