Psychological and social factors of adherence to treatment in patients with myocardial infarction

Full Text

ИМ - инфаркт миокарда ИППЛ - интегральный показатель приверженности лечению Согласно определению Всемирной организации здравоохранения, приверженность лечению - это соответствие поведения пациента рекомендациям врача, включая прием лекарственных препаратов, диету и изменение образа жизни. Приверженность определяется целым рядом факторов, связанных с заболеванием, лечением, системой оказания медицинской помощи (включая отношение медицинского персонала к больному) и с самим пациентом [1]. При этом наиболее значимыми являются факторы, связанные с пациентом, а не с характером назначенной терапии [2]. К факторам, влияющим на приверженность со стороны пациента, относят социально-демографические (пол, возраст, уровень образования, место проживания, наличие социальной поддержки) и психологические особенности личности пациента, среди которых особое внимание уделяется тревожности пациента, являющейся защитной реакцией организма в опасной для жизни человека ситуации. Подчеркивая своеобразие реакций поведения человека на воздействующие факторы или конкретную ситуацию, следует рассматривать акцентуацию характера, являющуюся одной из составляющих интегральной целостности личности пациента [3]. Анализ отечественной и зарубежной медицинской литературы свидетельствует, что высокая приверженность лечению улучшает прогноз [4-6]. Однако до сих пор отсутствует четкое представление о влиянии психосоциальных факторов на формирование приверженности лечению у больных повторным инфарктом миокарда (ИМ), для которого характерны высокий риск смерти и низкая отдаленная выживаемость [7]. Цель настоящего исследования - изучить влияние психосоциальных факторов на формирование приверженности лечению у больных первичным и повторным ИМ. Материалы и методы Исследование проводилось на амбулаторном этапе ведения больных ИМ через 2,5±0,9 мес после выписки из стационара. Обследованы 133 пациента с диагнозом острый ИМ с подъемом сегмента ST, установленным на основании рекомендаций Российского общества кардиологов. Методом случайного отбора в первую группу вошли пациенты с первичным (n=61), во вторую - с повторным ИМ (n=72), госпитализированные в ГБУЗ КО «Кемеровский областной клинический кардиологический диспансер им. академика Л.С. Барбараша» в 2016 г. В рамках острого коронарного синдрома проводилось чрескожное коронарное вмешательство у 41 больного (68,3%) при первичном и в 56 случаях (77,7%) при повторном ИМ (p=0,2210). Обследуемым назначалась стандартная медикаментозная терапия. Критериями исключения явились: наличие тяжелой сопутствующей патологии с «ожидаемой» продолжительностью жизни до 1 года, ограничение в общении больных вследствие когнитивно-мнестических нарушений. Исследование соответствовало стандартам локального биоэтического комитета, разработанным и одобренным согласно действующей Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека». Все пациенты подписали информированное добровольное согласие. Группы сравнения сопоставимы по клинико-анамнестическим и демографическим данным, не имели статистически значимых различий по уровню образования, в равном соотношении среди обследующих регистрировалась доля работающих и лиц пенсионного возраста. Однако пациенты с повторным ИМ старше по возрасту (p=0,0094), среди них на 19% (p=0,0163) больше пенсионеров и на 16,6% (p=0,029) преобладает количество инвалидов (табл. 1). В исследовании оценивалась приверженность лечению по методике С.В. Давыдова, в которой вычислялся интегральный показатель приверженности лечению (ИППЛ) с учетом выраженности силы влияния медико-социальных факторов: финансовая готовность оплачивать лечение, медико-социальная адаптированность индивидуума, медико-социальная информированность, склонность к самолечению нетрадиционными способами, медико-социальная коммуникативность, удовлетворенность режимом назначенной терапии, медико-социальная дистанцированность, доверие к терапевтической стратегии лечащего врача, удовлетворенность результатами проводимой или ранее проводимой терапии. В зависимости от величины ИППЛ различается приверженность лечению, или комплаенс: чрезмерно отрицательный, умеренно отрицательный, слабоотрицательный, слабоположительный и чрезмерно положительный [8]. При анализе психологического статуса пациентов по шкале Спилбергера-Ханина определялась реактивная и личностная тревожность [9]. Как известно, реактивная тревожность возникает в ответ на влияние социально-психологических стрессоров; в то же время личностная тревожность является устойчивой чертой, характерной для каждого индивида. В исследовании рассматривалась «акцентуация характера», которая включает в себя усиление характерологических особенностей личности, подчеркивая своеобразие реакций поведения человека на воздействующие факторы или конкретную ситуацию. При благоприятных условиях акцентуации не дают о себе знать, однако при воздействии тех или иных факторов акцентуации характера становятся патологическими или раскрываются с положительной стороны [10]. Различают десять основных типов акцентуации характера. Гипертимные личности характеризуется повышенным настроением, оптимистичностью, стремлением к лидерству. Застревающий тип умеренно общителен, склонен к конфликтным ситуациям. Тревожный тип отличается нерешительностью, углубленным самоанализом. Представители циклотимического типа характеризуются частой сменой настроения. Демонстративный тип отличается общительностью, жаждой внимания. Возбудимые личности конфликтны, импульсивны, с трудом контролируют свое поведение. При дистимическом типе акцентуации пессимистическое настроение является доминирующим. Для экзальтированной акцентуации характерны высокая контактность, эмоциональность. Редко вступают в конфликты эмотивные и педантичные типы личности [3]. Анализ информированности больных по вопросам первичной и вторичной профилактики ИМ проводился по специально разработанной анкете, включающей следующие вопросы: 1. Знаете ли Вы, что при неэффективности нитроглицерина необходимо вызвать скорую медицинскую помощь? 2. Может ли избыточный уровень холестерина способствовать развитию и прогрессированию ишемической болезни сердца? 3. Высокий уровень сахара в крови негативно влияет на сердечно-сосудистую систему? 4. Является ли лишний вес фактором риска сердечно-сосудистых событий? 5. Важно ли выполнять рекомендации врача по контролю артериального давления? 6. Какие значения артериального давления являются нормальными? 7. Гиподинамия негативно влияет на сердечно-сосудистую систему? 8. Стресс является фактором риска неблагоприятного прогноза при заболеваниях сердца? 9. Курение способствует возникновению инфаркта миокарда? 10. Согласны ли Вы с тем, что назначенная лечащим врачом терапия требует регулярного приема? При правильном ответе ставился один балл, неправильный ответ не учитывался. Низкий уровень информированности больных определялся при сумме менее 5 баллов, средний уровень информированности располагался в интервале от 6 до 9 баллов. Максимальное количество составляло 10 баллов. При анализе количественных показателей рассчитывали среднее значение (M) и стандартное отклонение (σ). Качественные показатели представлены частотами в процентах. При оценке различий качественных показателей строились таблицы сопряженности с последующим применением критерия χ2 Пирсона. Различия количественных показателей оценивались по критерию Манна-Уитни. В исследовании применялся линейный регрессионный анализ, позволяющий выявить ассоциативные связи между одними факторами при устранении влияния других. Критическим уровнем статистической значимости принималось значение р, равное 0,05. Результаты Приверженность лечению в группах сравнения статистически значимо не различалась, ИППЛ соответствовал слабоположительному комплаенсу. Пациенты с повторным ИМ характеризовались более высоким уровнем медико-социальной информированности, но они в меньшей степени были удовлетворены результатами проводимой терапии, чем при первичном ИМ. Среди обследуемых в равной степени регистрировались: готовность оплачивать лечение, медико-социальная адаптированность и коммуникабельность, удовлетворенность режимом назначенной терапии и доверие к терапевтической стратегии лечащего врача, отсутствие склонности к медико-социальной изоляции и приверженности лечению нетрадиционными способами (табл. 2). Для пациентов с первичным ИМ уровень реактивной и личностной тревожности не различался. При повторном ИМ личностная тревожность выше, чем реактивная (р=0,0173). Между группами больных первичным и повторным ИМ регистрировались статистически значимые различия лишь по уровню реактивной тревожности (табл. 3). Среди обследуемых отмечался низкий уровень информированности по вопросам профилактики сердечно-сосудистых событий. Так, при первичном ИМ уровень информированности составил 4,58±2,45 балла, при повторном ИМ он соответствовал 4,43±2,12 балла (p=0,7067). Данный факт свидетельствует о необходимости повышения информированности пациентов с ИМ, подтверждает целесообразность проведения обучающих программ, главной целью которых является повышение приверженности лечению и выполнению рекомендаций врача [11]. При анализе акцентуаций характера у больных первичным и повторным ИМ не выявлено статистически значимых различий (табл. 4). Регистрировались такие акцентуации характера, как гипертимность - у 29 (22,3%), эмотивность - у 23 (17,7%), тревожность - у 22 (16,9%), дистимичность - у 32 (24,6%) и циклотимичность - 16 (12,3%) больных. Отсутствовали акцентуации характера: педантичность, застреваемость, демонстративность и возбудимость. По данным регрессионного анализа, независимо от характера коронарного события (первичный или повторный ИМ) выявлено, что чем выше уровень образования, тем выше - на 0,40 балла (p=0,021) - ИППЛ. Установлено, что повышение информированности пациентов способствовало увеличению ИППЛ на 0,54 балла (р=0,0010). Заслуживают внимания данные, свидетельствующие о том, что чем выше у обследуемых уровень информированности по вопросам первичной и вторичной профилактики, тем выше ИППЛ - на 5,59 балла (p=0,0001), также регистрировался более низкий уровень реактивной и личностной тревожности - на 6,72 балла (p=0,0001) и на 3,25 балла (p=0,0060), соответственно. Повышение информированности больных закономерно приводило к увеличению приверженности и снижению уровня тревожности. При анализе данных регрессионного анализа, оценивающего влияние акцентуации характера на приверженность лечению, показано, что у лиц с более высоким уровнем акцентуации характера по шкале «Тревожность» регистрировалось уменьшение ИППЛ на 0,09 балла (p=0,030), свидетельствующее о целесообразности проведения методов психологической коррекции с целью повышения приверженности лечению у больных с ИМ. Обсуждение Психосоциальные факторы риска, определенные черты характера отрицательно могут влиять на заболеваемость и течение множественных сердечно-сосудистых заболеваний [12]. На настоящий момент нет единого мнения об уровне приверженности лечению у больных повторным ИМ [13], не оценивались особенности влияния психосоциальных факторов на формирование приверженности у данной категории больных. В настоящем исследовании приверженность лечению у пациентов с первичным и повторным ИМ не различалась, хотя известно, что сам факт перенесенного ИМ, наличие сопутствующей патологии, более старший возраст обусловливают высокие значения приверженности лечению у больных повторным ИМ [14]. Приверженность лечению у больных повторным ИМ, по мнению Е.А. Кужелевой и соавт. [15], зависит от психоэмоциональных особенностей личности пациента. В нашем исследовании при анализе психологического статуса регистрировались статистически значимые различия лишь в показателе реактивной тревожности, который выше у больных первичным ИМ (p=0,0173). Данный факт обусловлен эмоциональным переживанием остро возникшего состояния и недостаточной осведомленностью больных о дальнейшем прогнозе. Для пациентов с первичным и повторным ИМ характерны общие акцентуации, свидетельствующие о сходных адаптационных механизмах и единых стратегиях поведения в сложных жизненных ситуациях [3]. По данным регрессионного анализа выявлено, что у лиц с акцентуацией характера по шкале «Тревожность» регистрировался низкий уровень приверженности лечению, свидетельствующий о необходимости проведения психологических методов коррекции с целью повышения приверженности лечению у больных ИМ. Следует полагать, что комплексная реабилитация, включающая лечение основного заболевания при коррекции психологического статуса, является эффективным методом лечения сердечно-сосудистой патологии [16]. Следует отметить, что у больных как первичным, так и повторным ИМ регистрировался низкий уровень информированности по основным вопросам профилактики сердечно-сосудистых событий, что подтверждает целесообразность внедрения обучающих программ, направленных на повышение информированности и приверженности лечению. Заключение По данным настоящего исследования, приверженность лечению у больных первичным и повторным ИМ статистически значимо не различалась, характеризовалась слабоположительным комплаенсом. Основными факторами, способствующими повышению приверженности лечению у больных с ИМ, являлись уровень образования и информированности по основным вопросам профилактики неблагоприятных сердечно-сосудистых событий. Для повышения приверженности лечению возможно внедрение информационно-мотивационных технологий и методов психологической коррекции в рамках проведения обучающих программ. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

E V Gorbunova

Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases

Email: e.v.gorbunova@yandex.ru
Kemerovo, Russia

D Yu Sedykh

Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases

Kemerovo, Russia

S A Maksimov

Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases

Kemerovo, Russia

References

Supplementary files