Impact of shock-wave therapy on the clinical and functional status of patients with coronary heart disease

Full Text

АКШ — аортокоронарное шунтирование ИБС — ишемическая болезнь сердца иКДО — индекс конечного диастолического объема иКСО — индекс конечного систолического объема ЛЖ — левый желудочек МК — митральный клапан ПЖ — правый желудочек СН — сердечная недостаточность ТК — трикуспидальный клапан ТМЛР — трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация миокарда УВТ — ударно-волновая терапия ФВ — фракция выброса ФК — функциональный класс ЧКВ — чрескожное вмешательство на коронарных артериях ЧСС — частота сердечных сокращений ЭхоКГ — эхокардиография Ar — скорость обратного кровотока в легочных венах NYHA — Нью-Йоркская ассоциация сердца Важнейшей проблемой современной кардиологии остается неуклонный рост заболеваемости ишемической болезнью сердца (ИБС), несмотря на принципиальные революционные изменения стратегии ее диагностики и лечения больных [1]. ИБС остается одной из ведущих причин инвалидности и смертности населения — ежегодно в мире умирают более 7 млн человек от ИБС. Почти 10 млн трудоспособного населения в Российской Федерации страдают ИБС, из них стабильной стенокардией 30—40% [2]. Смертность от заболеваний сердечно-сосудистой системы в России является одной из наиболее высоких в мире, составляя 1462 смерти на 100 000 населения в год [3]. Необходимо отметить, что у 55—60% пациентов с ИБС имеется хроническая ишемия миокарда в виде гибернированного миокарда [4—6]. Современные методы лечения увеличили продолжительность и качество жизни пациентов. Однако в отдельных случаях имеются ограничения использования данных методов лечения в связи с наличием тяжелой сопутствующей патологии и/или особенностей анатомического поражения коронарного русла, в частности диффузного атеросклероза артерий. Иногда сохраняются симптомы стенокардии после хирургического лечения в связи с неполной реваскуляризацией или дисфункцией шунтов. В ряде случаев хроническая ишемия миокарда приводит к развитию сердечной недостаточности [7]. В последние годы в лечении больных ИБС появилось новое направление — терапевтический ангиогенез. В него включены клеточная терапия, трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация миокарда (ТМЛР) [8], усиленная наружная контрпульсация [9], нейростимуляция [10] и т. д. К новым технологиям, позволяющим неинвазивно воздействовать на ангиогенез в зоне ишемии, относится и ударно-волновая терапия (УВТ) сердца [11—13]. УВТ — метод воздействия регулируемыми звуковыми ударными волнами, которые фокусируются в заданном участке, оказывая точно направленное терапевтическое воздействие, не повреждая другие ткани организма. В основе метода лежит новейшая неинвазивная технология неореваскуляризации миокарда путем дистанционного воздействия сфокусированной акустической волны. При этом в зоне воздействия высвобождается ряд вазоактивных веществ, включая оксид азота и эндотелиальный фактор роста сосудов, способствующих вазодилатации и неоангиогенезу [14]. Цель исследования — изучение влияния УВТ на функциональное состояние пациентов с ИБС. Материалы и методы Обследовали 34 пациента с ИБС в возрасте 60,1±1,76 года, из них 33 (97%) мужчины. В анамнезе 24 (71%) больных перенесли аортокоронарное шунтирование (АКШ), из них у 15 (45%) выполнена полная реваскуляризация миокарда, у 9 (26%) — неполная, среднее число наложенных шунтов составило 2,79±0,14. Чрескожное вмешательство (ЧКВ) на коронарных артериях со стентированием проведено у 4 (12%) пациентов, 6 (17%) больных получали консервативную терапию без хирургических вмешательств. Клиническая картина стенокардии I—II функционального класса (ФК) отмечена у 31 (91,2%) больного, III—IV ФК — у 1 (3,2%) и у 2 (5,6%) больных стенокардия отсутствовала, но имелась хроническая ишемия миокарда. По данным электрокардиографии у 22 (64,7%) больных регистрировались постинфарктные рубцовые изменения нижней стенки левого желудочка (ЛЖ), из них в 12% случаев мелкоочаговые рубцовые изменения (нарушение комплекса ST—Т), в 70% крупноочаговые рубцовые изменения (патологический зубец Q или снижение вольтажа зубца R по нижней стенке) и в 40% случаев — признаки аневризмы ЛЖ. У 10 (29,4%) больных диагностированы постинфарктные рубцовые изменения передней стенки Л.Ж. Признаки ишемических и/или постинфарктных изменений не наблюдались в 6% случаев. Симптомы хронической сердечной недостаточности (СН) согласно Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA) имелись у 9 (26,4%) пациентов, из них 55,5% относились к I—II ФК, 44,5% — к III—IV ФК. У 73% больных не отмечалось симптомов СН. Из сопутствующих заболеваний отмечены артериальная гипертония у 27 (79%) больных, сахарный диабет у 7 (21%), хронические заболевания почек у 8 (24%). Всем пациентам при включении в исследование, сразу после окончания курса и через 1 мес после УВТ проводили комплексное клинико-инструментальное обследование. При общем клиническом обследовании оценивали: общее состояние пациента, наличие признаков СН, нарушения ритма сердца, уровень АД, степень физической активности. В качестве основных показателей оценивали общую и локальную сократительную функцию ЛЖ в 16 сегментах, состояние диастолической функции, сегментарные скоростные характеристики ЛЖ по данным тканевой допплерографии. Обратимость дисфункции и гибернацию определяли по предварительной проведенной эхокардиографии (ЭхоКГ) с добутамином по наличию двухфазного ответа миокарда в данном сегменте на введение добутамина. ЭхоКГ с малыми дозами добутамина проводили по следующей методике: за 36 ч отменяли β-адреноблокаторы, инфузию добутамина осуществляли в нарастающих дозах 5, 10, 15 мкг/кг/мин в течение 3 мин каждая. На курс УВТ отобраны больные с обратимым нарушением локальной сократимости по данным ЭхоКГ в 2 сегментах ЛЖ и более. Курс УВТ включал 9 процедур с интервалом 3 нед. УВТ проводили в сегменте с исходной асинергией, обусловленной обратимой дисфункцией без рубцового поражения. Полученные данные обработаны с использованием пакета статистических программ. Для анализа использовались пакет компьютерных программ Biostat (США) и MicrosoftExel 2010 (США). Статистический анализ проведен методами параметрической статистики. Вычисляли средние арифметические значения (М), среднюю частоту признаков и ошибки средних величин. Для суждения о достоверности различий применяли критерий Стьюдента. Различия считали достоверными при р<0,05. Результаты Все больные перенесли курс УВТ удовлетворительно без отрицательных субъективных и объективных проявлений. На фоне терапии у пациентов отмечено достоверное уменьшение среднего ФК стенокардии и СН (с 2±0,05 до 1,0±0,1 и с 2,4±0,2 до 1,4±0,02; р=0,0001 и р=0,0001 соответственно). При анализе терапии, проводившейся пациентам на этапе наблюдения, установлено, что частота использования нитратов достоверно уменьшилась: исходно нитраты принимали 17,6% больных, а после процедуры ни один больной не принимал нитраты. Прием других лекарственных препаратов до и после терапии УВТ не изменился. По данным ЭхоКГ, исходно фракция выброса (ФВ) ЛЖ составила 51,1±1,02%, индекс конечного диастолического объема (иКДО) — 71,5±3,6 мл/м2, индекс конечного систолического объема (иКСО) — 34,4±2,2 мл/м2. По результатам ЭхоКГ с физической нагрузкой, порог толерантности составил 6,4±0,1 Меts (по протоколу Брюса), общее время нагрузки — 5,05±0,23 мин, достигнуто в среднем 75,2±1,32% от максимальной частоты сердечных сокращений (ЧСС), максимальная достигнутая ЧСС составила 122±2,76 уд/мин. Критерием прекращения пробы явилось достижение субмаксимальной нагрузки и/или усталость пациента. Сразу после окончания курса УВТ и через 1 мес не отмечалось изменений иКДО — 66±4 и 67,2±3,3 мл/м2 (р=0,3; р=0,3), иКСО имел тенденцию к уменьшению (30,3±2,5 и 29±2,1 мл/м2; р=0,2 и р=0,09) (см. рисунок), при этом наблюдался прирост ФВ с 51,1±1,02 до 55±0,8 и 57±1,7% сразу после и через 1 мес после УВТ соответственно (р=0,004; р=0,004). Динамика индексов КДО и КСО до и после УВТ. После курса УВТ и через 1 мес после него отмечалось существенное увеличение порога толерантности до 8,17±0,24 и 9,45±0,34 Меts по сравнению с исходными показателями (р=0,0001; р=0,0001). Время нагрузки увеличилось до 6,41±0,17 мин сразу после УВТ и через 1 мес — до 7,7±0,29 мин (р=0,0001; р=0,0001). После УВТ пациенты выполнили 80,2±1,08% от максимальной нагрузки, через 1 мес после УВТ — 81,1±1,48% (р=0,005; р=0,004). Прирост Ф.В. в ответ на нагрузку составил исходно 8,54±2,12%, после УВТ — 14±1,5% (р=0,037) и через 1 мес 16±1,2% (р=0,003). Достоверных изменений ЧСС (исходно 63±1,13 уд/мин и после УВТ 62±0,9 уд/мин), АД (систолического АД исходно 120±5,8 мм рт.ст. и после УВТ 118±6,8 мм рт.ст.; диастолического АД 70±6,0 и 72±5,8 мм рт.ст.) не зарегистрировано. В то же время следует обратить внимание на состояние расслабления миокарда у больных, получивших курс УВТ. Показатели диастолической функции ЛЖ и правого желудочка (ПЖ) представлены в табл. 1. Пиковые скорости раннего и позднего наполнения ЛЖ через 1 мес после УВТ уменьшились, но в среднем по группе отношение Е/А существенно не изменилось. Время изоволюметрического расслабления уменьшилось до 88,5 мс. Отношение S/D кровотока по легочным венам существенно уменьшилось (р=0,0001), что свидетельствует о снижение давлении в левом предсердии. Скорость обратного кровотока в легочных венах (Аr) сразу после УВТ увеличилось, что свидетельствует не в пользу проведенного лечения, но через 1 мес данный показатель был меньше исходного (р=0,01), т. е. УВТ благотворно влияла на состояние диастолической функции Л.Ж. Диастолическая функция ПЖ существенного изменения после УВТ не претерпела. Таблица 1. Динамика показателей диастолической функции до и после УВТ Примечание. МК — митральный клапан; ТК — трикуспидальный клапан; IVRT — время изоволюметрического расслабления; Аr — скорость обратного кровотока в легочных венах. Показатели тканевой допплерографии до и после УВТ. Для определения истинной сократимости и расслабления продольной мускулатуры ЛЖ и ПЖ изучены скоростные показатели движения фиброзного кольца МК и Т.К. Пиковые скорости определяли по 4 точкам для митрального и по 2 точкам для Т.К. Для определения влияния УВТ на продольную систолическую и продольную диастолическую функции ЛЖ и ПЖ использовали усредненные скорости S, E и A. Основные показатели тканевой допплерографии представлены в табл. 2. В среднем по группе усредненная систолическая скорость движения фиброзного кольца МК составила 7,71±0,25 см/с, а ТК — 9,81±0,9 см/с. Нарушения продольной систолической функции ЛЖ и ПЖ не наблюдалось. Соотношение диастолических скоростей ЛЖ и ПЖ было нарушено исходно. Сразу после проведения УВТ отмечена тенденция к улучшению расслабления и сократимости продольной мускулатуры ЛЖ; диастолическая продольная функция ПЖ достоверно улучшилась. Через 1 мес после УВТ состояние систолической продольной функции ЛЖ значительно улучшилось по усредненной систолической скорости движения фиброзного кольца МК (р=0,01), диастолическая продольная функция также улучшилась — увеличились усредненная скорость е (р=0,04) и отношение е/а (р=0,01). Систолическая продольная функция ПЖ через 1 мес после УВТ существенно не изменилась, но отмечалось улучшение расслабления миокарда. Таблица 2. Динамика показателей тканевой допплерографии до и после УВТ Локальное изменение показателей тканевой допплерографии в сегментах воздействия УВТ. У 62% больных УВТ проводили в средних сегментах заднебоковой стенки, у 12% — в средних сегментах нижней стенки и у 26% — в средних сегментах переднебоковой стенки. При анализе изменений показателей тканевой допплерографии в зоне воздействия УВТ рассматривали 3 разных сегмента: средние сегменты заднебоковой, нижней и передней стенок. Сразу после воздействия УВТ по заднебоковой стенке отмечалась тенденция к улучшению по всем показателям, и только скорость диастолической деформации достоверно улучшилась (р=0,04), по нижней стенке статистическая значимость отмечена по средней позднедиастолической скорости (р=0,01); по передней стенке достигнуто увеличение средней систолической скорости (р=0,02), данное изменение сохраняется и через 1 мес (р=0,05) (табл. 3). Сравнение исходных значений систолической миокардиальной скорости по различным стенкам показало, что по передним сегментам скорость ниже 2 см/с. Таблица 3. Показатели тканевой допплерографии в различных сегментах до и после УВТ Обсуждение Новые технологии в ЭхоКГ позволяют количественно оценивать различные характеристики миокарда на сегментарном уровне. Возможность неинвазивного изучения патофизиологических процессов в миокарде при ИБС выводит на новый уровень оценку эффективности новых медикаментозных и немедикаментозных методов лечения больных ИБС [15, 16]. Разработка и совершенствование диагностических и лечебных мероприятий, направленных на снижение заболеваемости и смертности от ИБС, остаются наиболее актуальными проблемами современной кардиологии [17]. Сохранение ишемии миокарда после операции реваскуляризации в большинство случаев обусловливает необходимость повторной реваскуляризации миокарда и поиска новых методов лечения. Повторные операции не всегда являются оптимальным выходом и/или сопряжены с высоким риском развития осложнений, а медикаментозная терапия не всегда дает стабильный эффект. В настоящее время метод УВТ все чаще используется для лечения больных ИБС благодаря своей многократно подтвержденной эффективности [17—24]. Наше исследование также подтверждает эти данные — на фоне терапии УВТ у пациентов отмечено достоверное уменьшение среднего ФК стенокардии и СН. В 2013 г. P. Yang, и соавт. [25] проводили рандомизированное двойное слепое контролируемое клиническое исследование, посвященное УВТ при лечении больных ИБС. Авторы отмечают уменьшение потребности в приеме нитроглицерина, снижении класса стенокардии, увеличение расстояния, пройденного в тесте с 6-минутной ходьбой, увеличение ФВ Л.Ж. Отрицательных воздействий после УВТ не наблюдалось. Однако не оценивались параметры ЭхоКГ, диастолической функции ЛЖ. В нашем исследовании продемонстрировано влияние УВТ на диастолическую функцию миокарда: после УВТ увеличивается усредненная скорость е (р=0,04) и отношение е/а (р=0,01), отмечено улучшение расслабления миокарда. A. Khattab и соавт. [26] проводили исследование у 10 пациентов со стенокардией напряжения III—IV ФК и признаками обратимой ишемии миокарда, которым был проведен курс УВТ в течение 3 мес по стандартной схеме. Независимые исследования проводились в клиниках Германии, проведено сравнительное исследование эффективности УВТ и ТМЛР [13, 27]. На фоне терапии наблюдалось статистически значимое уменьшение среднего ФК стенокардии (с 3,3±0,5 до 1,0±1,3; p<0,01), а также индекса нарушений перфузии на нагрузке (с 8,3±2,2 до 3,0±3,1; p=0,02). Авторы показали, что УВТ наиболее эффективна у пациентов с тяжелой стенокардией (CCS, класс III—IV), недостатком этих исследований является небольшое число участвовавших в нем больных. В 2011 г. опубликована статья, в которой обсуждались преимущества и перспективы экстракорпоральной УВТ. Во всех исследованиях она уменьшила клинические признаки ишемии, улучшила перфузию миокарда у пациентов с тяжелым поражением коронарных артерий [28, 29]. Однако при этом не оценивались локальная сократительная способность миокарда и диастолическая функция. Недавно итальянские ученые проводили многоцентровое исследование [30], чтобы оценить эффективность применения УВТ у пациентов с сохраняющейся рефрактерной стенокардией, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию, в отсутствие возможности выполнения у них операции ЧКВ или АКШ, при этом пациентов с ишемией миокарда после операции реваскуляризации в исследование не включали. Отмечены существенное снижение класса стенокардии по CCS (1,33±0,57 в группе УВТ и 1,92±0,69 в контрольной группе; p=0,0002), уменьшение потребности в нитроглицерине (20% в группе с УВТ и 44,8% в контрольной группе; р<0,03) и частоты госпитализации (13,9% в группе УВТ и 37,9% в контрольной группе; р<0,03). Это исследование демонстрирует благоприятное воздействие терапии УВТ на функции сердца, улучшение перфузии миокарда и уменьшение частоты госпитализации у пациентов с рефрактерной стенокардией [30]. В России также проведен целый ряд исследований по оценке эффективности УВТ при ИБС: стенокардии напряжения, С.Н. Наблюдение за пациентами после УВТ длилось от 3 мес до 5 лет. Во всех исследованиях изучалось влияние УВТ на динамику ФК стенокардии и толерантность к физической нагрузке по данным нагрузочной пробы [17, 31, 32]. Нами впервые при помощи тканевой допплерографии проведена оценка сегментарной сократительной функции миокарда у больных после операции реваскуляризации миокарда. Помимо этого, в нашем исследовании кроме снижения ФК стенокардии продемонстрирована высокая непосредственная эффективность применения метода УВТ в отношении динамики систолической и диастолической функции миокарда, в частности применение УВТ в комплексном лечении больных ИБС с СН. Заключение Применение УВТ у больных ИБС в нашем исследовании сопровождалось улучшением их функционального состояния, что проявлялось увеличением толерантности и продолжительности нагрузки, ФВ ЛЖ в покое и приростом ее в ответ на нагрузку. Ни в одном случае не наблюдалось ухудшения состояния больных, не отмечалось отрицательной динамики показателей диастолической и систолической функции желудочков. Наоборот, через 1 мес после УВТ наблюдались существенное улучшение продольной систолической и диастолической функции ЛЖ, улучшение расслабления и уменьшение жесткости миокарда ЛЖ. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

S T Matskeplishvili

B M Borbodoeva

E U Asymbekova

A Z Rakhimov

N K Akhmedyarova

K B Kataeva

Yu I Buziashvili

References

Supplementary files