Case of multiple systemic (extrahepatic) manifestations of chronic HCV infection (analysis of the literature and own observations). Case report

封面

如何引用文章

全文:

详细

The article presents a description of a patient with chronic HCV infection and multiple extrahepatic manifestations, which manifested in dynamics and were recorded with a different sequence during 15 years of follow-up. In the patient we observed, the most frequently recorded extrahepatic manifestations were verified: porphyria cutanea tarda, mixed cryoglobulenemia, and utoimmune thyroiditis. Chronic HCV infection is often diagnosed in the presence of psoriasis was assessed as a paraneoplastic disease.

全文:

Список сокращений

АД – артериальное давление

АЛТ – аланинаминотрансфераза

АСТ – аспартатаминотрансфераза

ГЦК – гепатоцеллюлярная карцинома

ПКП – поздняя кожная порфирия

СКГ – смешанная криоглобулинемия

УЗИ – ультразвуковое исследование

УП – уропорфирин

ФГС – фиброгастроскопия

ЧСС – частота сердечных сокращений

HCV – вирус гепатита С

Многообразие и тяжесть клинических проявлений, вариабельность течения и связанные с этим сложности ранней диагностики, а также серьезный прогноз при вирусных поражениях печени дают основание отнести эту патологию к числу актуальных и междисциплинарных медицинских проблем [1]. К характерным особенностям инфекции, вызванной вирусом гепатита С (HCV), относятся внепеченочные проявления болезни, которые выявляются у 40–70% больных [2].

Внепеченочные проявления в ряде случаев могут предшествовать клинической картине хронического гепатита, долгое время оставаясь его единственным признаком, и тем самым длительно маскируют истинную причину болезни, приводя к поздней диагностике вирусной патологии печени [2, 3].

Цель нашего сообщения – анализ внепеченочных проявлений у пациента с хронической HCV-инфекцией, которого наблюдали на протяжении 15 лет.

Больной Б., 1947 года рождения, наблюдается с 1998 г. Поводом для обращения явились боли и чувство тяжести в правом подреберье, слабость, похудение на 14 кг за последние 4 мес, ощущение переполнения в желудке после приема небольшого количества пищи, вздутие живота, отрыжка воздухом, изжога после еды.

Из анамнеза установлено, что пациент около 10 лет работал сварщиком, много лет контактирует с горюче-смазочными материалами. В 1968 г. в связи с огнестрельным ранением проводились гемотрансфузии. Алкоголь (крепкие напитки) употребляет до 5–6 раз в месяц.

При поступлении состояние удовлетворительное. Рост 190 см, масса тела 104 кг, индекс массы тела 28,8 кг/м2. В легких дыхание жесткое, хрипов нет, частота дыхания 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, 60 уд/мин, артериальное давление (АД) 120/80 мм рт. ст. Периферических отеков нет. Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области и правом подреберье, пальпируется плотно-эластичной консистенции печень. Нижний край закруглен, размеры по Курлову 10×9×6 см. Селезенка не увеличена.

При физикальном обследовании обращено внимание на изменение кожного покрова. В области шеи и верхней части груди кожа пигментирована, имеет бронзовый оттенок (рис. 1). На тыльной поверхности обеих кистей имеются множественные пигментированные пятна неправильной формы размером до 0,5 см, единичные эрозии, покрытые корками, и очаги атрофии (рис. 2). Со слов больного, возникшие изменения на коже, особенно повышенную ранимость на тыльной поверхности кистей в результате легких травматических повреждений, впервые заметил в начале июля 1998 г.

 

Рис. 1. Симптом зарева. В области шеи и верхней части груди кожа гиперемирована, имеет бронзовый оттенок. / Fig. 1. Symptoms of glow. In the neck and upper chest area, the skin is hyperemic, has a bronze shade.

 

Рис. 2. Симптомы фотосенсибилизации: на коже тыльной поверхности правой кисти: 1 – очаги атрофии, 2 – пигментные пятна, 3 – пузыри, 4 – эрозии. / Fig. 2. Symptoms of photosensitization: on the skin of the back surface of the right hand: 1 – pockets of atrophy, 2 – pigment spots, 3 – bubbles, 4 – erosion.

 

Результаты первого обследования в сентябре 1998 г. и последующих представлены в табл. 1. В общем анализе крови отмечен повышенный уровень гемоглобина. Биохимия: активность показателей цитолиза до 3–4,5 норм и высокий уровень показателей обмена железа. Вирусологическое обследование: суммарные антитела HCV (+), HCV-РНК (+), генотип 1b, поверхностный антиген вируса гепатита В (отрицательно).

 

Таблица 1. Результаты лабораторных обследований больного Б. в динамике наблюдения (1998–2013 гг.) / Table 1. Results of laboratory examinations of patient B. in the dynamics of observation (1998–2013)

Показатели

Норма (мужчины)

Дата обследования, г.

сентябрь 1998

май 2001

январь 2007

ноябрь 2011

декабрь 2013

Общий анализ крови:

Эритроциты, 1012/л

4,5–5,5

5,3

4,6

4,5

4,5

3,9*

Гемоглобин, г/л

132–164

173*

151

162

140

120*

Лейкоциты, 109/л

4,0–9,0

4,7

4,7

3,9

4,8

4,4

СОЭ, мм/ч

0–20

17

10

10

18

18

Биохимия крови:

АЛТ, мкмоль/л

0,16–0,40

1,89*

2,05*

1,02*

1,35*

1,46*

АСТ, мкмоль/л

0,16–0,35

1,11*

1,45*

0,98*

0,86*

1,45*

Билирубин, мкмоль/л:

общий

8,6–20,5

19,8

16,7

17,8

25,2*

37,3*

прямой

0,86–4,3

0,5

2,1

2,4

4,5*

19,1*

γ-Глутамилтранспептидаза, г/л

1,6–55,0

80,0*

51,0

76*

126,6*

145,5*

Щелочная фосфатаза, г/л

30–120

108

118

99

86

280*

Общий белок, г/л

65–85

80,0

84,0

79,0

76,0

71,2

Альбумин, г/л

35–50

54,0

40,9

39,4

39,0

29*

Протромбиновый индекс, %

90–105

93,5

95,2

89,0*

86,2*

73,7*

Железо сыворотки крови, мкмоль/л

10,6–28,3

40,1*

36,5*

31,8*

35,8*

29,2*

Коэффициент насыщения трансферрина железом, %

До 23,1

64,7*

50,7*

84,1*

99,2*

–

Ферритин, мкмоль/л

227,3

456,6*

389,2*

–

448,1*

–

Глюкоза, ммоль/л

<5,6

4,1

5,3

4,6

4,7

5,1

Экскреторные порфирины, нмоль/сут:

δ-Аминолевулиновая кислота

<76,3

618,0*

442,5*

900,3*

465,4*

–

Порфобилиноген

<44,2

16,9

19,1

15,0

48,04

–

УП

0–45

4082,9*

1549,0*

2697,9*

2668,6*

86,9*

Копропорфирин

12–133

567,9*

149,5*

301,2*

377,2*

39,5

Примечание. СОЭ – скорость оседания эритроцитов; *показатели, имеющие отклонения от нормативных значений.

 

Фиброгастроскопия (ФГС): катаральный эзофагит, недостаточность кардии, хронический гастродуоденит. Электрокардиография: синусовая брадикардия, частота сердечных сокращений (ЧСС) 55 уд/мин. Ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости: размеры печени нормальные, эхоструктура повышена, контур ровный, очаговых изменений нет. Рентген грудной клетки: патологии не выявлено.

Проведено исследование порфиринового обмена (см. табл. 1). Выявленные нарушения имели типичные для манифестной поздней кожной порфирии (ПКП) признаки, которые закономерно сопровождались доминирующим повышением фракции уропорфирина (УП) в моче до 4082,9 нмоль/сут. Экскреция предшественников порфиринов (δ-аминолевулиновая кислота и порфобилиноген) при ПКП обычно нормальная, но может наблюдаться их повышение [4]. С учетом клинических и биохимических данных диагностированы манифестная форма ПКП, впервые выявленная, ассоциированная с хронической HCV-инфекцией, хронический гепатит С, умеренной активности, фаза репликации, хронический гастродуоденит, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.

Больному назначено лечение Делагилом по схеме малых доз [4]. Курс завершен в мае 1999 г., симптомы фотосенсибилизации разрешились. Экскреция УП 176,4 нмоль/сут. Начат курс противовирусной терапии Реафероном по 3 МЕ 3 раза в неделю, который рекомендовался в то время. В связи с тяжелой пирогенной реакцией лечение прекращено через 2 мес.

Контрольное обследование в мае 2001 г. Симптомы фотосенсибилизации отсутствуют. Экскреторный профиль порфиринов (см. табл. 1) позволяет констатировать клинико-биохимическую ремиссию ПКП.

Биохимическое обследование (см. табл. 1): активность показателей цитолиза (аланинаминотрансфераза – АЛТ и аспартатаминотрансфераза – АСТ) 4–5 норм, что вновь поставило вопрос о противовирусной терапии. Учитывая отрицательный эффект терапии интерфероном α2b в 1999 г., а также негативный настрой пациента, принято решение ее не проводить.

В марте 2006 г. пациент отметил появление высыпаний на передней и латеральных поверхностях обеих голеней в области голеностопных суставов. Предоставил фото (рис. 3). Высыпания красноватого цвета, имеют точечный характер, местами отмечается тенденция к их слиянию. Субъективно больного не беспокоили. Самостоятельно разрешились через 1,5–2,0 мес. Данный симптом расценен как проявление смешанной криоглобулинемии (СКГ).

 

Рис. 3. СКГ. Криоглобулинемический васкулит. / Fig. 3. Mixed cryoglobulinum. Cryoglobulinum vasculitis.

 

Обследован в январе 2007 г. За прошедший период отмечено одно обострение ПКП в августе 2005 г. (находился в июле на южном курорте), где имели место эпизоды избыточной инсоляции и употребления алкоголя. Проведен курс терапии Делагилом по схеме малых доз. Симптомы фотосенсибилизации разрешились в декабре 2005 г. При осмотре на коже голеней высыпаний нет. В правом подреберье пальпируется печень, нижний край заострен. Выступает из-под реберной дуги на 2 см. Размеры по Курлову 14×10×8 см. Биохимия крови: активность показателей цитолиза до 2,5 норм, нарушения в обмене железа. Ухудшение показателей порфиринового обмена. Имеют место симптомы фотосенсибилизации кожи.

При обследовании выявлены признаки формирования портальной гипертензии. УЗИ брюшной полости: печень гиперэхогенна, размеры увеличены (правая доля 14,5 см, левая доля 9,8 см), v. Рorte 1,4 см (норма до 1,1 см), v. Lienalis 1,0 см (норма до 0,8 см). Селезенка 77 см2 (норма до 48 см2). ФГС: катаральный эзофагит, эрозивный антральный гастрит, дуоденит.

Больному рекомендована терапия гепатопротекторами. Назначен адиметионин в дозе 800 мг/сут.

До ноября 2011 г. обострений ПКП не наблюдалось, сохраняются повышенные показатели порфиринового обмена (см. табл. 1). Пациент отмечает периодически повышенную травматизацию кожи на тыле кистей при механических воздействиях. Свежих эрозий нет, наблюдаются очаги гиперпигментации и рубцовые атрофические изменения кожи. Биохимия: сохраняется активность показателей цитолиза и нарушения в обмене железа, зарегистрирована гипербилирубинемия (см. табл. 1).

Обнаружена патология щитовидной железы. УЗИ щитовидной железы: в правой и левой долях зарегистрировано два гипоэхогенных образования размером 1,3×0,8×0,9 и 0,9×1,7×1,1 см. Гормоны щитовидной железы: тиреотропный гормон 5,9 мМЕ/мл (норма до 3,2 мМЕ/мл), свободный Т4 13,6 нмоль/л (норма до 24,5 пмоль/л), антитела к тиреоидной пироксидазе 238 МЕ/мл (норма 0–35 МЕ/мл). Заключение эндокринолога: узловая форма аутоиммунного тиреоидита, стадия гипотиреоза. Рекомендована заместительная терапия L-тироксином в дозе 100 мг/сут.

Проведено генотипирование по гену гемохроматоза HFE. Мутаций аллелей C282Y и H63D не обнаружено, что свидетельствовало о спорадической форме ПКП. УЗИ брюшной полости: диффузные изменения печени (цирроз печени), гепатоспленомегалия, признаки портальной гипертензии.

С учетом клинических данных и результатов обследования диагностирован цирроз печени (вирусно-этаноловый), компенсированный. Класс А по Чайлд–Пью.

Больной планово госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение 12 декабря 2013 г. Жалобы при поступлении на резкую слабость, головокружение, одышку, боли в эпигастрии и правом подреберье, похудение на 12 кг за последние 2 мес. Алкоголь употребляет 2–3 раза в месяц. Обострений ПКП не отмечено.

Физикальный осмотр. Состояние средней тяжести. Симптомов фотосенсибилизации кожи нет. На теле обнаружены псориатические бляшки, которые, со слов больного, появились 1–1,5 года назад. Масса тела 89,2 кг. Пальпируется шейный лимфатический узел справа, размером до 1,5 см, плотный, малоподвижный, умеренно болезненный. В легких дыхание жесткое, проводится во все отделы, справа в нижнебазальных отделах ослаблено, диффузно выслушиваются сухие хрипы. Частота дыхания 24 в минуту. Тоны сердца приглушены, экстрасистолы до 3–4 в минуту. ЧСС 68 уд/мин, АД 150/90 мм рт. ст. Ткани голеней пастозные. Живот мягкий, не напряжен, болезненный в эпигастральной области и правом подреберье, где определяется заостренный нижний край печени, выступает на 5 см из-под реберной дуги. Печень плотная, размеры по Курлову 16×10×10 см. Пальпируется селезенка. В брюшной полости определяется жидкость.

Результаты обследования (см. табл. 1): активность показателей цитолиза повысилась, увеличилась гипербилирубинемия, отмечено нарушение показателей гемостаза и снижение до субнормальных значений экскреторных фракций порфиринов.

Инструментальное обследование. ФГС: поверхностный гастродуоденит, эрозии антрального отдела, дуоденогастральный рефлюкс. Ирригоскопия. Хронический колит. ЭКГ. Миграция водителя ритма по предсердиям с ЧСС 50–75 уд/мин. Частые одиночные и парные желудочковые экстрасистолы.

УЗИ органов брюшной полости. Печень увеличена. В правой доле (сегмент VII–VIII) изоэхогенное полиморфное образование неоднородной структуры с неровными гипоэхогенными контурами, размером 117×101×74 мм (рис. 4). Паракавально и парааортально лоцируются увеличенные лимфоузлы до 2,8 см. Компьютерная томография. Гепатоспленомегалия, признаки портальной гипертензии (диаметр v. Рorta 17 мм, v. Lienalis 15 мм). В правой доле (SVII) обнаружено образование 1,3×1,4 см с нечеткими контурами. Асцит, малый гидроторакс справа. Выраженная лимфоаденопатия чревных узлов с признаками деструкции.

 

Рис. 4. Образование неоднородной структуры с неровными контурами в правой доле печени. / Fig. 4. Formation of a heterogeneous structure with uneven contours in the right lobe of the liver.

 

Проведена биопсия шейного лимфатического узла. Протокол исследования: в лимфатическом узле разрастание клеток с гранулярной эозинофильной цитоплазмой, организующееся в трабекулярные железистоподобные структуры с кистозной трансформацией в умеренно выраженном воспалительном окружении, с фокальными некрозами паренхимы, пролиферацией эндотелия синусов, сосудов, перифокальной реактивной гиперплазией лимфоидных элементов. Заключение патоморфолога: метастатическое поражение лимфатического узла, метастаз гепатоцеллюлярного рака (рис. 5).

 

Рис. 5. Метастатическое поражение лимфатического узла. Метастаз гепатоцеллюлярного рака. Окраска гематоксилином и эозином. ×200. / Fig. 5. Metastatic lesion of lymph node. Metastasis of hepatocellular cancer. Coloration of hematoxylin and eosin. Enlargement 200.

 

Определен α-фетопротеин – 1068,45 МЕ/мл (норма до 10 МЕ/мл), высокий уровень которого интерпретирован как онкомаркер гепатоцеллюлярного рака.

Больной консультирован онкологом. Диагностирована гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) на фоне хронической HCV-инфекции. Показана симптоматическая терапия. Выписан 30.12.2013. Летальный исход через 4 мес. Вскрытие не проводилось.

Представленное нами 15-летнее наблюдение пациента позволяет обсудить ряд вопросов, касающихся хронической HCV-инфекции и ее внепеченочных проявлений. Достоверно доказана взаимосвязь хронической HCV-инфекции и таких внепеченочных проявлений, как СКГ, мембранопролиферативный гломерулонефрит, ПКП, аутоиммунный тиреоидит [4]. Маркеры хронического вирусного гепатита С обнаруживаются в 21–94% наблюдений при манифестной ПКП. Как правило, данная форма порфирии выявляется при длительном течении хронической HCV-инфекции, обычно более 10 лет [4]. Вероятное инфицирование у пациента могло произойти при проведении гемотрансфузий. Патогенез таких нарушений порфиринового обмена изучен недостаточно. Предполагается, что HCV может быть одним из провоцирующих или запускающих факторов у предрасположенных больных, особенно при наличии других факторов, часто сочетающихся с нарушениями порфиринового обмена, в частности с хронической алкогольной интоксикацией и полиморфизмом гена гемохроматоза HFE [5]. Клинические симптомы при манифестации ПКП и нарушения порфиринового обмена имели типичные проявления, свойственные только для данной формы порфирии.

Следующей по хронологии возникновения из внепеченочных проявлений явилась СКГ. Ее клинические проявления в виде васкулита носили кратковременный характер и в дальнейшем не рецидивировали. СКГ является наиболее частым проявлением хронической HCV-инфекции, обнаруживается у 42–96% больных, особенно на фоне цирроза печени [6]. В отечественной литературе одно из первых сообщений о СКГ у больного ПКП принадлежит Г.А. Трофимову и соавт. [7].

Эндокринные внепеченочные проявления включают различные формы дисфункции щитовидной железы, выявляющиеся в 11–15% случаев хронической HCV-инфекции. В нашем случае диагностирован аутоиммунный тиреоидит на стадии гипотиреоза, что потребовало назначения заместительной терапии. Аутоиммунный тиреоидит относится к числу патологических состояний, при которых этиологическая роль хронической HCV-инфекции считается доказанной [2].

Таким образом, у наблюдаемого нами пациента верифицированы наиболее часто регистрируемые внепеченочные проявления, специфичные для хронической HCV-инфекции (ПКП, СКГ и аутоиммунный тиреоидит), что отмечают и другие авторы [2]. По нашему мнению, у части больных хроническим гепатитом С внепеченочные проявления могут сочетаться с другими внепеченочными поражениями, также обусловленными хронической HCV-инфекцией. Вместе с тем регистрация таких проявлений хронической HCV-инфекции возможна только при длительном наблюдении больных, так как они возникают не одновременно, а последовательно.

Неоднозначный вопрос представляет манифестация псориаза. Данный дерматоз рядом авторов рассматривается как возможное внепеченочное проявление хронической HCV-инфекции. Имеются единичные сообщения о сочетании ПКП, псориаза и хронического гепатита С [8]. Однако в нашем случае мы больше склонны рассматривать псориаз как паранеопластическое заболевание, так как он соответствует основным критериям данного процесса: во-первых, псориаз манифестировал у пациента в возрасте старше 60 лет, а во-вторых, возник за 1–1,5 года до манифестации ГЦК [9].

Прогрессирование хронического гепатита С в цирроз печени отмечается приблизительно у 20% больных [10]. По нашим данным, сочетание таких факторов риска, как этанол и HCV, следует оценивать крайне неблагоприятно, так как при таких условиях сроки формирования цирроза печени сокращаются до 3,7±0,8 года, что достоверно (р<0,001) меньше, чем при алкогольном циррозе печени (8,9±1,1 года) [11].

Хроническая HCV-инфекция и цирроз печени являются важными этиологическими факторами риска формирования ГЦК [12]. Риск развития ГЦК у пациентов с хроническим гепатитом С возрастает при злоупотреблении алкоголем, а формирование цирроза печени и манифестация ПКП многократно повышают вероятность ее возникновения [13]. При выявлении очагового образования в печени любых размеров для исключения формирования ГЦК показано определение уровня α-фетопротеина, который при наличии опухоли оказывается повышенным в 80% случаев. Если уровень α-фетопротеина превышает 1000 МЕ/мл, то вероятность диагноза ГЦК достаточно высока [14, 15]. Следует отметить, что большинство перечисленных факторов риска вероятного формирования ГЦК (хроническая HCV-инфекция, цирроз печени, манифестная ПКП, злоупотребление алкоголем) наблюдались у нашего пациента.

Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Все авторы в равной степени участвовали в подготовке публикации: разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.

Authors’ contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.

Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.

Информированное согласие на публикацию. Пациент подписал форму добровольного информированного согласия на публикацию медицинской информации.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patient for publication of relevant medical information and all of accompanying images within the manuscript.

×

作者简介

Alexandr Krivosheev

Novosibirsk State Medical University

编辑信件的主要联系方式.
Email: krivosheev-ab@narod.ru
ORCID iD: 0000-0002-4845-8753

д-р мед. наук, проф. каф. факультетской терапии им. проф. Г.Д. Залесского

俄罗斯联邦, Novosibirsk

Liudmila Khvan

City Clinical Hospital №1

Email: krivosheev-ab@narod.ru
ORCID iD: 0000-0002-7141-3385

зав. отд-нием гастроэнтерологии

俄罗斯联邦, Novosibirsk

Dmitry Morozov

City Clinical Hospital №1

Email: krivosheev-ab@narod.ru
ORCID iD: 0000-0003-1773-7140

канд. мед. наук, зав. отд-нием патанатомии

俄罗斯联邦, Novosibirsk

Inga Krivosheeva

City Clinical Hospital №1

Email: krivosheev-ab@narod.ru
ORCID iD: 0000-0002-3575-4983

канд. мед. наук, зав. отд-нием эндокринологии

俄罗斯联邦, Novosibirsk

Svetlana Spitsina

Novosibirsk Regional Clinical Cardiology Dispensary

Email: krivosheev-ab@narod.ru
ORCID iD: 0000-0003-3006-8914

врач отд-ния функциональной диагностики

俄罗斯联邦, Novosibirsk

Olga Dobracheva

City Clinical Hospital №1

Email: krivosheev-ab@narod.ru
ORCID iD: 0000-0002-8667-7842

врач отд-ния гастроэнтерологии

俄罗斯联邦, Novosibirsk

Svetlana Eremeeva

City Clinical Hospital №1

Email: krivosheev-ab@narod.ru
ORCID iD: 0000-0002-4573-5815

врач отд-ния гастроэнтерологии

俄罗斯联邦, Novosibirsk

Elena Levekina

City Clinical Hospital №1

Email: krivosheev-ab@narod.ru
ORCID iD: 0000-0002-2029-0557

врач отд-ния гастроэнтерологии

俄罗斯联邦, Novosibirsk

参考

  1. Шифф Ю.Р., Сорелл М.Ф., Мэддрей У.С. Болезни печени по Шиффу. Вирусные гепатиты и холестатические заболевания. Пер. с англ. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010 [Schiff ER, Sorrel MF, Maddrey WC. Bolezni pecheni po Shiffu. Virusnye gepatity i kholestaticheskie zabolevaniia. Per. s angl. Moscow: GEOTAR-Media, 2010 (in Russian)].
  2. Хронический вирусный гепатит. Под ред. В.В. Серова, З.Г. Апросиной. М.: Медицина, 2002 [Khronicheskii virusnyi gepatit. Pod red. VV Serova, ZG Aprosinoi. Moscow: Meditsina, 2002 (in Russian)].
  3. Игнатова Т.М., Серов В.В., Мухин Н.А., и др. HCV-инфекция и смешанная криоглобулинемия. Клиническая медицина. 2005;83(6):37-43 [Ignatova TM, Serov VV, Mukhin NA, et al. HCV infection and mixed cryoglobulinemia. Clinical Medicine. 2005;83(6):37-43 (in Russian)].
  4. Кривошеев Б.Н., Куимов А.Д., Кривошеев А.Б. Заболеваниях внутренних органов при манифестных и латентных нарушениях порфиринового обмена. М.: ИНФРА-М, 2018 [Krivosheev BN, Kuimov AD, Krivosheev AB. Zabolevaniia vnutrennikh organov pri manifestnykh i latentnykh narusheniia porfirinovogo obmena. Moscow: INFRA-M, 2018 (in Russian)].
  5. Кривошеев А.Б., Максимов В.Н., Бойко К.Ю., и др. Молекулярно-генетические исследования при хронических диффузных заболеваниях печени. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2020;182(10):96-100 [Krivosheev AB, Maksimov VN, Boyko KYu, et al. Molecular genetic studies in chronic diffuse liver diseases. Experimental and Clinical Gastroenterology. 2020;182(10):96-100 (in Russian)]. doi: 10.31146/1682-8658-ecg-182-10-96-100
  6. Мальков П.Г., Данилова Н.В., Москвина Л.В. Внепеченочные осложнения хронического вирусного гепатита С (Обзор). Терапевтический архив. 2012;84(11):22-7 [Malkov PG, Danilova NV, Moskvina LV. Extrahepatic complications of chronic viral hepatitis C (Review). Terapevticheskii Arkhiv (Ter. Arkh.). 2012;84(11):22-7 (in Russian)].
  7. Трофимов Г.А., Смирнов В.С., Конев А.В. Об осложнении поздней кожной порфирии геморрагическим капилляротоксикозом. Клиническая медицина. 1989;67(4):103-4 [Trofimov GA, Smirnov VS, Konev VA. About the complications of porphyria cutanea tarda hemorrhagic capillaroscope. Clinical Medicine. 1989;67(4):103-4 (in Russian)].
  8. Коротаева И.А., Скляр Л.Ф., Симакова А.И., и др. Псориаз и поздняя кожная порфирия, ассоциированная с хроническим гепатитом С при ВИЧ-инфекции (клиническое наблюдение). Вестник дерматологии и венерологии. 2015;91(4):90-4 [Korotaeva IA, Sklyar LF, Simakova AI, et al. Psoriasis and late cutaneous porphyria associated with chronic hepatitis C in HIV infection (clinical observation). Journal of Dermatology and Venereology. 2015;91(4):90-4 (in Russian)]. doi: 10.25208/0042-4609-2015-91-4-90-94
  9. Дедкова Е.М., Рабен А.С. Паранеопластические заболевания. М.: Медицина, 1977 [Dedkova EM, Raben AS. Paraneoplasticheskie zabolevaniia. Moscow: Meditsina, 1977 (in Russian)].
  10. Маев И.В., Абдурахманов Д.Т., Андреев Д.Н., Дичева Д.Т. Алкогольная болезнь печени: современное состояние проблемы. Терапевтический архив. 2014;86(4):108-16 [Maev IV, Abdurakhmanov DT, Andreev DN, Dicheva DT. Alcoholic liver disease: the current state of the problem. Terapevticheskii Arkhiv (Ter. Arkh.). 2014;86(4):108-16 (in Russian)].
  11. Кривошеев А.Б., Кондратова М.А., Кривошеева Т.А., и др. Состояние порфиринового обмена при циррозах печени. Терапевтический архив. 2013;85(1):48-55 [Krivosheev AB, Kondratova MA, Krivosheeva TA, et al. The state of porphyrin metabolism in cirrhosis of the liver. Terapevticheskii Arkhiv (Ter. Arkh.). 2013;85(1):48-55 (in Russian)].
  12. Павлов А.И., Хазанов А.И., Плюснин С.В., и др. Этиология предраковых заболеваний печени у больных с гепатоцеллюлярной карциномой и некоторое расширение группы риска. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2008;18(6):51-6 [Pavlov AI, Khazanov AI, Plyusnin SV, et al. Etiology of precancerous liver diseases in patients with hepatocellular carcinoma and some expansion of the risk group. Russian Journal of Gastroenterology, Hepatology, and Coloproctology. 2008;18(6):51-6 (in Russian)].
  13. Wenzel TM, Graubard BI, Quraishi S, et al. Population-attributable fractions of risk factors for hepatocellular carcinoma in the United States. Am J Gastroenterol. 2013;108(8):1314-21. doi: 10.1038/ajg.2013.160
  14. Тихонов И.Н., Павлов Ч.С., Маевская М.В., Ивашкин В.Т. Современные подходы к скринингу и ранней диагностике гепатоцеллюлярной карциномы. Современная Oнкология. 2014;16(3):65-74 [Tikhonov IN, Pavlov ChS, Mayevskaya MV, Ivashkin VT. Modern approaches to screening and early diagnosis of hepatocellular carcinoma. Modern Oncology. 2014;16(3):65-74 (in Russian)].
  15. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Каприн А.Д., и др. Методические рекомендации для врачей первичного звена здравоохранения по раннему выявлению онкологических заболеваний органов пищеварения. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2019;29(5):53-74 [Ivashkin VT, Maev IV, Kaprin AD, et al. Methodological recommendations for primary care physicians on early detection of cancer of the digestive system. Russian Journal of Gastroenterology, Hepatology, and Coloproctology. 2019;29(5):53-74 (in Russian)]. doi: 10.22416/1382-4376-2019-29-5-53-74

补充文件

附件文件
动作
1. JATS XML
下载
2. Fig. 1. Symptoms of glow. In the neck and upper chest area, the skin is hyperemic, has a bronze shade.

下载 (306KB)
索引源数据
3. Fig. 2. Symptoms of photosensitization: on the skin of the back surface of the right hand: 1 – pockets of atrophy, 2 – pigment spots, 3 – bubbles, 4 – erosion.

下载 (219KB)
索引源数据
4. Fig. 3. Mixed cryoglobulinum. Cryoglobulinum vasculitis.

下载 (220KB)
索引源数据
5. Fig. 4. Formation of a heterogeneous structure with uneven contours in the right lobe of the liver.

下载 (145KB)
索引源数据
6. Fig. 5. Metastatic lesion of lymph node. Metastasis of hepatocellular cancer. Coloration of hematoxylin and eosin. Enlargement 200.

下载 (384KB)
索引源数据

版权所有 © Consilium Medicum, 2022

Creative Commons License
此作品已接受知识共享署名-非商业性使用-相同方式共享 4.0国际许可协议的许可。
 

Address of the Editorial Office:

  • Alabyan Street, 13/1, Moscow, 127055, Russian Federation

Correspondence address:

  • Alabyan Street, 13/1, Moscow, 127055, Russian Federation

Managing Editor:

  • Tel.: +7 (926) 905-41-26
  • E-mail: e.gorbacheva@ter-arkhiv.ru

 

 © 2018-2021 "Consilium Medicum" Publishing house


##common.cookie##