Seх differences in treatment of acute coronary syndrome patients. Data from federal registry of acute coronary syndrome 2016–2019

Full Text

Список сокращений

ИМ – инфаркта миокарда

ОКС – острый коронарный синдром

ОКСcST – острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST

ОКСбST – острый коронарный синдром без подъема сегмента STT

СМП – скорая медицинская помощь

ТЛТ – тромболитическая терапия

ЧКВ – чрескожное коронарное вмешательство

GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) – Шкала оценки риска госпитальной и 6-месячной смерти

Введение

Острый коронарный синдром (ОКС) является одним из самых распространенных острых состояний в структуре сердечно-сосудистых заболеваний. Несмотря на то что ОКС – собирательное понятие, включающее как развитие острого и повторного инфаркта миокарда (ИМ) с подъемом или без подъема сегмента ST, так и нестабильную стенокардию и другие состояния, алгоритм ведения больных при подозрении на одно из указанных заболеваний – единый. Тактика ведения больных с ОКС практически универсальна вне зависимости от пола, возраста и этнических принадлежностей. Вместе с тем зачастую на практике пол и возраст влияют на принятие врачебного решения, и пожилые люди и женщины не получают медицинскую помощь в полном объеме. Что касается возрастных пациентов, тактика врача обусловлена переоценкой существующих рисков, в то время как у женщин речь идет, наоборот, о недооценке. Симптомы ОКС у женщин могут расцениваться как признаки гормональных изменений, истерии, а также мнительности.

Созданная в ФГБУ «НМИЦ кардиологии им. акад. Е.И. Чазова» система Федерального регистра больных с ОКС (далее – Регистр) с автоматизированным анализом данных по обследованию и лечению в сопоставлении с клиническими рекомендациями дает возможность ретроспективно изучить влияние возраста и пола на тактику лечения. Анализ качества медицинской помощи пациентам старше 75 лет проводился нами ранее [1]. В настоящей работе исследуется влияние пола на течение ОКС, а также на качество оказания медицинской помощи.

Цель исследования – проанализировать влияние пола пациента на течение заболевания и на оказание медицинской помощи больным с ОКС, прошедшим лечение в 2016–2019 гг.

Материалы и методы

Изучаемая популяция. За период с 01.01.2016 по 31.12.2019 в Регистр были внесены данные 126 754 историй болезни больных с ОКС (нестабильная стенокардия, ИМ) из 138 медицинских организаций 32 субъектов Российской Федерации: Республики Башкортостан, Карелия, Коми, Марий Эл, Саха (Якутия), Удмуртия, Чувашия, Карачаево-Черкесская Республика, Алтайский, Забайкальский, Ставропольский, Хабаровский края, Амурская, Архангельская, Белгородская, Ивановская, Иркутская, Калужская, Кемеровская, Курская, Липецкая, Нижегородская, Оренбургская, Ростовская, Саратовская, Сахалинская, Свердловская, Тамбовская, Челябинская, Ярославская области, Еврейская автономная область, г. Санкт-Петербург. Достаточное количество данных для верификации ОКС и оценки всех исследуемых параметров имелось у 95 586 (75,4%) больных, которые составили исследуемую популяцию. В зависимости от пола выделено 2 группы: мужчины (n=59 442, 62,2%) и женщины (n=36 144, 57,8%).

Описание порядка сбора информации в Регистре приводилось ранее [2].

Для оценки полноты выполнения клинических рекомендаций в анализе использовались разработанные Американским колледжем кардиологии Критерии целесообразности коронарной реваскуляризации (далее – Критерии). Критерии являются дополнением к практическим руководствам Американского колледжа кардиологии для оценки оправданности использования процедур коронарной реваскуляризации в различных клинических ситуациях [3]. Данные Критерии были разработаны экспертами и представляют собой перечень наиболее типичных клинико-анатомических ситуаций у больных, подвергшихся реваскуляризации миокарда, и клинических решений о необходимости реваскуляризации в каждом конкретном случае.

В анализе также использовалась Шкала оценки риска госпитальной и 6-месячной смерти GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) [4, 5]. Она позволяет оценить риск госпитальной летальности больного при расчете баллов при поступлении, а также риск смерти в течение последующего полугодия при расчете количества баллов при выписке (табл. 1).

 

Таблица 1. Стратификация риска госпитальной смерти и риска смерти в течение 6 мес в зависимости от количества баллов по шкале GRACE при поступлении и выписке Table 1. Stratification of the risk of hospital death and the risk of death within 6 months, depending on the number of points on the GRACE scale at admission and discharge
Количество баллов	Риск, %	Класс риска
Риск госпитальной смерти
≤108	<1	Низкий
109–140	1–3	Средний
>140	>3	Высокий
Риск смерти в течение 6 мес
≤88	<3	Низкий
89–118	3–8	Средний
>118	>8	Высокий

 

Шкала учитывает возраст, частоту сердечных сокращений в покое, систолическое артериальное давление, концентрацию креатинина в сыворотке, класс сердечной недостаточности по Киллипу (Killip), наличие застойной сердечной недостаточности, остановку сердца при госпитализации, изменения сегмента ST, исходную концентрацию маркеров некроза миокарда, проведение чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) во время госпитализации, аортокоронарное шунтирование во время госпитализации, перенесенный ИМ.

Статистический анализ. Количественные данные представлены в виде среднего и стандартного отклонения – М±SD, медианы и 1 и 3-го квартилей M [Q1; Q3], бинарные (типа «имеется/отсутствует») переменные – в виде частот в абсолютных значениях и в процентах – абс. (%). Сравнение частот между группами больных выполнялось на основе критерия Chi-square. Надежность используемых статистических оценок принималась не менее 95%.

Результаты

В анализ включены медицинские данные 95 586 больных с ОКС. В зависимости от пола выделено 2 группы: мужчины (n=59 442, 62,2%) и женщины (n=36 144, 57,8%). Возраст в группе женщин составил 71 [64; 79] год, мужчин – 61 [55; 69] год (p<0,001). При анализе 4-летнего периода обращает внимание постепенное уменьшение доли женщин в структуре поступивших больных с ОКС, при этом медиана возраста пациенток сохраняется примерно на одном уровне (рис. 1).

 

Рис. 1. Распределение доли женщин и их возраст среди поступивших больных с ОКС за 2016–2019 гг.

 

Структура диагнозов при поступлении и выписке у мужчин и женщин, поступивших с ОКС в период с 2016 по 2019 г. По данным Регистра, у мужчин достоверно чаще развивался ОКС с подъемом сегмента ST (ОКСcST), чем у женщин (48,5 и 35,4% соответственно, p<0,001). Для женщин был более характерен ОКС без подъема сегмента ST (ОКСбST) – с этим диагнозом поступили 64,6% женщин.

В структуре диагнозов (Международная классификация болезней I20.0, I21.0–21.9, I22.0–22.9) при выписке у женщин чаще, чем у мужчин, указано I20.0 – «нестабильная стенокардия» (41,9 и 31% соответственно, p<0,001). Структура диагнозов у мужчин и женщин представлена на рис. 2.

 

Рис. 2. Структура диагнозов при выписке у мужчин и женщин, поступивших с ОКС в 2016–2019 гг.

 

Анамнез у мужчин и женщин, поступивших с ОКС в период с 2016 по 2019 г. При анализе анамнеза пациентов выявлено, что женщины зачастую более отягощены сопутствующими заболеваниями (табл. 2): достоверно большее число женщин в анамнезе имели артериальную гипертонию (96,6% против 90,8% мужчин, p<0,001), стенокардию напряжения (58,4% против 46,5% мужчин, p<0,001), хроническую сердечную недостаточность (49,4% против 40,6% мужчин, p<0,001), сахарный диабет 2-го типа (32,1% против 16,1% мужчин, p<0,001), ишемический инсульт или транзиторные ишемические атаки (9% против 6,8% мужчин, p<0,001) и хроническую почечную недостаточность (5,5% против 3,2% мужчин, p<0,001). Вместе с тем у мужчин в анамнезе чаще имелись указания на перенесенный ИМ (24,8% против 21,6% женщин, p<0,001), стентирование коронарных артерий (9,8% против 5,6% женщин, p<0,001) и хронические легочные заболевания (8,2% против 6,5% женщин, p<0,001). Также мужчины значительно чаще являлись курильщиками (37,6% против 5,8% женщин, p<0,001).

 

Таблица 2. Анамнез мужчин и женщин, поступивших с ОКС в 2016–2019 гг. Table 2. Anamnesis of men and women admitted with ACS for 2016–2019
Параметр	Мужчины, %	Женщины, %	Значимость различий, р
ИМ	24,8	21,6	<0,001
Семейная история раннего развития ишемической болезни сердца	35,7	34,5	0,003
Cтенокардия напряжения	46,5	58,4	<0,001
Стентирование коронарных артерий	9,8	5,6	<0,001
Хроническая сердечная недостаточность	40,6	49,4	<0,001
Ишемический инсульт или транзиторные ишемические атаки	6,8	9	<0,001
Хроническая почечная недостаточность	3,2	5,5	<0,001
Хроническое легочное заболевание	8,2	6,5	<0,001
Заболевание периферических сосудов	5,4	5,6	0,116
Артериальная гипертония	90,8	96,6	<0,001
Сахарный диабет 2-го типа	16,1	32,1	<0,001
Курение (курильщик на момент поступления)	37,6	5,8	<0,001

 

Тактика реваскуляризации у мужчин и женщин, поступивших с ОКС в период с 2016 по 2019 г. Для оценки тактики реваскуляризации в работе также оценивался риск госпитальной летальности и 6-месячной смертности по шкале GRACE. В целом риск госпитальной летальности по шкале GRACE у женщин был значимо выше, чем у мужчин: 152 [126; 178] и 135 [114; 158] соответственно, p<0,001. То же распределение сохранялось при анализе риска госпитальной летальности подгруппы больных с ОКСбST, где оценка риска играет определяющую роль в выборе тактики лечения: 141 [114; 169] и 122 [100; 150] соответственно, p<0,001. Таким образом, большая часть женщин попадали в группы высокого риска по шкале GRACE.

При расчете 6-месячной смертности, определяемой по шкале GRACE при выписке, у женщин сохранялись более высокие баллы и, соответственно, более высокий риск, чем у мужчин: 132 [110; 154] и 106 [86; 130] соответственно, p<0,001.

Реваскуляризация миокарда при помощи тромболитической терапии (ТЛТ) или ЧКВ в целом проведена почти 1/2 поступивших с ОКС (n=42 590, 44,6%), остальные пациенты получали медикаментозное лечение. Мужчинам реваскуляризация в среднем проводилась достоверно чаще, чем женщинам: 51,9 и 32,5% соответственно, p<0,001.

За период ретроспективного анализа ЧКВ проведено всего у 36,6% пациентов. В группе пациентов с ОКСcST доля выше – 53,8%. Женщинам ЧКВ проводили в 1,6 раза реже, чем мужчинам: 26,1 и 42,9% соответственно, p<0,001. Та же тенденция выявляется при анализе подгрупп пациентов с ОКСcST: реваскуляризация проводилась 57,9% мужчин и 44,5% женщин, p<0,001, и пациентов с ОКСбST, где частоты отличаются в 1,8 раза – 28,8% мужчин и 16% женщин проводилось ЧКВ (p<0,001).

ТЛТ проводилась 33,5% мужчин с ОКСcST и 25,6% женщин с ОКСcST (p<0,001).

Важным также является оценка частоты использования фармакоинвазивного подхода у больных с ОКСcST. В целом указанный подход использовался у 14,2% пациентов с ОКСcST, чаще у мужчин (16,4% против 9% женщин, p<0,001).

Таким образом, у женщин чаще тактикой выбора была медикаментозная терапия: 67,5% женщин с ОКС лечили консервативно. У 39% женщин с ОКСcST принято решение не проводить реваскуляризацию миокарда.

Целесообразность реваскуляризации миокарда у мужчин и женщин, поступивших с ОКС в период с 2016 по 2019 г. Регистр позволяет оценивать целесообразность реваскуляризации у больных с ОКС согласно разработанным Американским колледжем кардиологии Критериям. Критерии можно применять для оценки целесообразности реваскуляризации как у больных, которым она уже выполнена, так и среди тех, у кого реваскуляризация не проведена. Ранее уже публиковались данные анализа целесообразности реваскуляризации у пациентов с ОКС согласно Критериям [6].

Наибольший интерес при анализе целесообразности проведения ЧКВ представляет группа пациентов, у которых выбрана тактика консервативного ведения. Среди всех пациентов с ОКС, которым проводилась медикаментозная терапия, реваскуляризация была целесообразна у 71,5%. Большую часть этих пациентов составляли больные с ОКСбST: из всех пациентов, которым не была оказана необходимая помощь, 84,2% были больные с ОКСбST, 1/2 из них – женщины (50%).

В целом среди женщин, которых лечили консервативно, необходимость в ЧКВ была в 75,6% случаев, что значимо больше, чем среди мужчин – 67,9% (p<0,001). В наибольшей степени это характерно для пациентов с ОКСбST – 82,1 и 74,6% (p<0,001).

Таким образом, более чем у 70% женщин, для которых выбрана консервативная тактика лечения, было целесообразно провести реваскуляризацию миокарда при помощи ЧКВ.

Временные характеристики оказания медицинской помощи у мужчин и женщин, поступивших с ОКС в период с 2016 по 2019 г. Одной из ключевых возможностей в Регистре является оценка временных характеристик оказания помощи больным с ОКС. Проведен анализ сроков оказания медицинской помощи при маршрутизации больного в зависимости от пола.

Время от начала симптомов до вызова скорой медицинской помощи (СМП) достоверно отличалось у пациентов разного пола: женщины в среднем обращались за медицинской помощью позже, чем мужчины – 166 [55; 610] и 107 [40;392] мин соответственно, p<0,001. Достоверность различий сохраняется при сравнении пациентов с ОКСсST и ОКСбST (табл. 3).

 

Таблица 3. Временные характеристики оказания медицинской помощи мужчинам и женщинам, поступившим с ОКС в период с 2016 по 2019 г. Table 3. Time characteristics of medical care for men and women admitted with ACS for 2016–2019
Параметр	ОКСсST			ОКСбST
	мужчины	женщины	p	мужчины	женщины	p
Время от начала симптомов до вызова СМП	80 [33; 258]	120 [45; 396]	*	170 [54; 675]	211 [66; 810]	*
Время от приезда СМП до госпитализации больного	63 [41; 120]	60 [41; 97]		51 [38; 77]	52 [40; 75]
Время от момента госпитализации до начала ЧКВ	65 [37; 140]	65 [36; 130]		235 [85; 1229]	248 [87; 1323]	*
Длительность госпитализации	283 [215; 336]	289 [216; 353]	*	262 [207; 239]	265 [216; 333]	*
*p<0,01.

 

Время от приезда СМП до госпитализации больного не различалось при сравнении пациентов разных полов и составило 55 [40; 84] мин у женщин и 57 [47; 95] мин у мужчин (p=0,093).

После госпитализации мужчинам с ОКСбST, которым принято решение о проведении ЧКВ, вмешательство проводилось быстрее, чем женщинам с ОКСбST: время от момента госпитализации до начала ЧКВ составило 235 [85; 1229] и 248 [87; 1323] мин соответственно, p=0,033. При этом для мужчин и женщин с ОКСсST достоверных различий во времени до начала ЧКВ не выявлено.

Обсуждение

Различное течение заболевания у мужчин и женщин, а также прогноз и тактики ведения – это тема, неоднократно обсуждаемая на разных уровнях медицинских и научных сообществ.

В настоящем исследовании проведен анализ оказания медицинской помощи 36 144 женщинам и 59 442 мужчинам с ОКС, данные которых были внесены в Регистр с 2016 по 2019 г. Большая выборка и длительность исследования позволяют сделать выводы о качестве оказываемой помощи женщинам с ОКС.

Известно, что возраст манифестации ОКС у женщин значительно выше, чем у мужчин. Это показано рядом российских и зарубежных исследований [7–9]. В настоящей работе женщины в среднем были старше мужчин на 10 лет (71 [64; 79] и 61 [55; 69] лет соответственно, p<0,001).

В целом следует отметить, что, по полученным данным, женщина с ОКС представляется более коморбидным пациентом, чаще с ОКСбST и с прогностически худшими исходами. В среднем манифестация заболевания у женщин характеризуется началом в более позднем возрасте, а также, по всей видимости, атипичными симптомами, на что косвенно может указывать более длительное время обращения за помощью по сравнению с пациентами мужского пола (время от начала симптомов до вызова СМП).

В литературе описывается множество гипотез, объясняющих причину различного течения заболевания у мужчин и женщин. Одной из фундаментальных причин, несомненно, является различная анатомия и физиология. Показано, что диаметр коронарных артерий у женщин значимо меньше, чем у мужчин, в том числе при корректировке по возрасту, образу жизни и массе левого желудочка [10], что компенсируется достоверно более высоким миокардиальным кровотоком по данным позитронно- эмиссионной томографии [11, 12]. Результатом усиления кровотока является уравнивание коронарного резерва кровотока у мужчин и женщин. Однако меньший диаметр сосудов и более высокая скорость кровотока называются одной из причин эндотелиальной дисфункции коронарных сосудов женщин, что может обусловливать бóльшую склонность женщин к сердечно-сосудистым заболеваниям, особенно в период менопаузы [13, 14].

Причиной более поздней манифестации заболевания у женщин, вероятно, можно назвать защитную функцию эстрогенов, эффект которых нивелируется в предменопаузальном и менопаузальном периоде [15, 16]. Вместе с тем ряд проведенных исследований по заместительной гормональной терапии у женщин во время менопаузы не продемонстрировал эффективности в снижении риска возникновения ОКС [17–19]. Различные исследования также указывают на накопление железа в организме женщины в постменопаузальном периоде как одну из причин запуска воспалительных каскадов [20]. Ряд данных, однако, имеет противоположные выводы – железо как независимый фактор снижения риска сердечно-сосудистых осложнений [21–23]. Очевидно, гипотеза требует проведения дополнительных исследований, вероятно, с оценкой накопления железа в миокарде при помощи магнитно-резонансной томографии. Так или иначе, различия в физиологии мужчин и женщин, по всей видимости, вносят определенный вклад в различное течение ОКС.

Из дополнительных причин различий в патогенезе ОКС у мужчин и женщин называется влияние социально-экономического статуса. Показано, что женщины среднего возраста, госпитализированные с 1 и 2-м типами ИМ, имели более низкий социальный статус, качество жизни и более высокий уровень депрессии по сравнению с мужчинами [24]. Депрессия, травмы, стресс и низкий социально-экономический статус были определены как независимые факторы риска развития сердечно-сосудистых осложнений у женщин и не имели такой значимости среди мужчин [25, 26].

В настоящем исследовании, как и в ряде зарубежных, показано различие не только в течении заболевания, но и в его лечении. В отличие от мужчин у женщин чаще методом выбора являлась консервативная терапия, как при ОКСбST, так и при ОКСсST: 83,2% женщин с ОКСбST и 39% с ОКСсST лечили консервативно. По данным проведенного анализа, более чем 70% женщин, у которых выбрана консервативная тактика лечения, было целесообразно провести реваскуляризацию миокарда при помощи ЧКВ.

Вместе с тем следует отметить, что на протяжении 4 лет отмечается положительная динамика в лечении пациентов с ОКС, в том числе нивелируются различия в тактике лечения мужчин и женщин. Доля пациентов, которым проведена реваскуляризация, выросла с 41,5% в 2016 г. до 51,9% в 2019 г. (рис. 3), а доля женщин в структуре этой группы выросла с 29,7 до 40,4%.

 

Рис. 3. Доля пациентов (%) с ОКС, которым проводилась реваскуляризация миокарда при помощи ТЛТ или ЧКВ, распределение по полу и по годам.

 

Заключение

Проведен анализ медицинских данных, накопленных в Федеральном регистре ОКС за 2016–2019 гг. Приведены характеристики мужчин и женщин, госпитализированных с ОКС с подъемом и без подъема ST. Выявлены различия в течении заболевания в зависимости от пола, а также в выборе тактики лечения врачами. Для женщин характерна более поздняя манифестация заболевания, чаще в виде ОКСбST. Особенность течения заболевания связана с более высокой коморбидностью пациенток с ОКС, атипичной картиной заболевания, более поздним обращением. В выборе тактики лечения превалирует консервативный подход.

Представляется целесообразной разработка дополнительных инструментов информирования населения с фокусировкой на особенностях течения заболевания у женщин, а также, возможно, разработка дополнительных критериев оценки риска и прогноза заболевания в зависимости от пола. Вместе с тем соблюдение клинических рекомендаций вне зависимости от пола пациента, несомненно, приведет к улучшению течения и прогноза заболевания, как у мужчин, так и у женщин.

Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Все авторы в равной степени участвовали в подготовке публикации: разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.

Authors’ contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.

Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.

About the authors

Olesya V. Sagaydak

Chazov National Medical Research Center of Cardiology

Author for correspondence.
Email: olesyasagaydak@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-2534-8463

канд. мед. наук, науч. сот. отд. гипертонии

Russian Federation, Moscow

Elena V. Oschepkova

Chazov National Medical Research Center of Cardiology

Email: olesyasagaydak@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-4534-9890

д-р мед. наук, проф., рук. отд. координации и мониторинга научных программ

Russian Federation, Moscow

Irina E. Chazova

Chazov National Medical Research Center of Cardiology

Email: olesyasagaydak@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-9822-4357

акад. РАН, д-р мед. наук, проф., зам. ген. дир. по научно-экспертной работе

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files