Non-infectious diseases of the aorta and large arteries

Full Text

Список сокращений

АНЦА – антинейтрофильные цитоплазматические антитела

АТ – артериит Такаясу

ГК – глюкокортикоиды

ГКА – гигантоклеточный артериит

КТА – компьютерная томографическая ангиография

МРТ – магнитно-резонансная томография

ПЭТ – позитронная эмиссионная томография

РФП – радиофармпрепарат

СВ – системный васкулит

СКВ – системная красная волчанка

СРБ – С-реактивный белок

СОЭ – скорость оседания эритроцитов

УЗДС – ультразвуковое дуплексное сканирование

Ig – иммуноглобулин

Поражение аорты и крупных артерий может быть следствием хронического неинфекционного воспаления сосудистой стенки. Развитие аортита и аортоартериита характерно для широкого спектра заболеваний из группы системных васкулитов (СВ), может осложнять течение иммуновоспалительных ревматических заболеваний, воспалительных заболеваний суставов и позвоночника, различных других хронических воспалительных заболеваний или являться следствием медикаментозной или лучевой терапии, проявлением паранеопластической реакции. Термин «хронический периаортит» применяют для обозначения воспалительного процесса, распространяющегося со стенки аорты, обычно инфраренальной части, и общих подвздошных артерий в ретроперитонеальные мягкие ткани [1, 2]. Наиболее известной причиной хронического периаортита является идиопатический ретроперитонеальный фиброз (болезнь Ормонда, впервые описанная в 1948 г.), иммуноглобулин (Ig)G4-связанное заболевание (IgG4-СЗ). По данным литературы, 30–60% случаев болезни Ормонда можно отнести к IgG4-СЗ [3]. Распространенность аортоартериита и периаортита при отдельных нозологических формах достаточно вариабельна. Основные заболевания, протекающие с аортитом и/или периаортитом, приведены в табл. 1.

Таблица 1. Основные неинфекционные хронические заболевания, при которых возможно развитие аортита и периаортита

Table 1. The main non-communicable chronic diseases in which the development of aortitis and periaortitis is possible

Распространенность неинфекционного воспалительного поражения аорты и крупных артерий изучена недостаточно. Вероятно, значительное число случаев остается невыявленным. По данным ряда исследователей [4–6], среди оперированных пациентов с патологией аорты частота хронических иммуновоспалительных заболеваний варьирует от 1,8 до 8,8%. При планомерном обследовании пациентов с гигантоклеточным артериитом (ГКА) с использованием различных методов визуализации поражение аорты диагностируют в 40–80% случаев [7–9].

Выделяют четыре морфологических варианта аортита: наиболее распространенный – неинфекционный гранулематозный (артериит Такаясу – АТ, ГКА, гранулематоз с полиангиитом, ревматоидный артрит, саркоидоз), лимфоплазмоцитарный (IgG4-СЗ, системная красная волчанка – СКВ, анкилозирующий спондилит, сифилис), смешанный (болезнь Когана, рецидивирующий полихондрит, болезнь Бехчета) и инфекционный (при инфекциях, вызванных синегнойной палочкой, сальмонеллой, грамположительными кокками, микобактериальной инфекцией, сифилисом, бруцеллезом) [10]. Последний в дальнейшем не будет рассматриваться.

В соответствии с международной классификацией СВ, принятой в 2012 г. в Chapel Hill (США) [11], первичные СВ подразделяют в зависимости от калибра пораженных сосудов на СВ крупных, средних, мелких сосудов и вариабельные СВ (табл. 2).

Таблица 2. Современная классификация СВ [11] и ее соответствие Международной классификации болезней 10-го пересмотра (11-го пересмотра)

Table 2. Modern classification of systemic vasculitis [11] and its compliance with the International Classification of Diseases, 10th revision (11th revision)

Примечание. МКБ-10 – Международная классификация болезней 10-го пересмотра, МКБ-11 – Международная классификация болезней 11-го пересмотра.

Кроме того, выделяют васкулит одного органа (к чему можно относить изолированный аортит) и вторичные СВ, связанные с различными хроническими воспалительными заболеваниями или определенным этиологическим фактором (лекарства, инфекции). Опубликованы сообщения о редких случаях аортита, вызванных химиотерапией при злокачественных новообразованиях, например применением гранулоцитарного колониестимулирующего фактора [11–14], а также лучевой терапией [15, 16]. Описаны единичные наблюдения воспаления аорты при злокачественных новообразованиях [4, 17]. Причиной аортита могут становиться такие инфекционные заболевания, как сифилис, туберкулез, бруцеллез.

Воспалительное поражение аорты является типичным проявлением СВ крупных сосудов, таких как АТ [18–20] и ГКА [7–9, 20–22]. Кроме того, вторичный васкулит с аортитом с высокой частотой (>10%) может встречаться при анкилозирующем спондилоартрите [23, 24] и псориатическом спондилоартрите [25], вариабельном васкулите при синдроме Когана [26–28], рецидивирующем полихондрите [29–33], болезни Кавасаки [34]. Реже аортит описывают при болезни Бехчета [35], СКВ [36–39], хронических воспалительных заболеваниях кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит) [25]. Единичные случаи аортита описаны при СВ, ассоциированных с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами – АНЦА (гранулематоз с полиангиитом), синдроме Шегрена [25], ревматоидном артрите [40–42] и ювенильном артрите, а также саркоидозе [25, 43].

Особым вариантом патологии аорты является хронический периаортит. Недавно предложенная концепция IgG4-СЗ способствовала пересмотру классификации и широкому признанию варианта ретроперитонеального фиброза в рамках IgG4-СЗ [44, 45]. Хронический периаортит описан при различных иммуновоспалительных заболеваниях, включая тиреоидит Хашимото, АНЦА-ассоциированные СВ (гранулематоз с полиангиитом [46, 47]), СКВ [4], первичный билиарный цирроз [48–50], синдром Шегрена [51]. Периваскулярная инфильтрация аорты и крупных сосудов может быть проявлением болезни Эрдгейма–Честера, редкого заболевания, характеризующегося инфильтрацией CD68+, CD1a нелангергансовыми гистиоцитами и занимающего промежуточное положение между злокачественным и иммунным расстройствами [52]. Возможно развитие периаортита вследствие химиотерапии злокачественных новообразований [53, 54], в рамках паранеопластической реакции [55].

Хроническое воспалительное поражение аорты и периаортит могут осложняться формированием аневризмы, диссекцией и разрывом аорты. Отмечено, что в отличие от АТ и других заболеваний при ГКА поражение аорты чаще сопровождается формированием аневризмы. Так, по данным F. Rojo-Leyva и соавт. [4], среди 52 пациентов с воспалительным поражением аорты в 11 случаях выявлена аневризма, включая 4 пациентов с ГКА и единичные случаи АТ, СКВ, синдрома Шегрена, гранулематоза с полиангиитом Вегенера, хронического воспалительного заболевания кишечника. В соответствии с результатами ретроспективного исследования [56] у пациентов с ГКА в сравнении с общей популяцией в 17 раз повышен риск развития аневризмы грудной аорты и в 2,4 раза – аневризмы брюшной аорты. Через 5 лет после установления диагноза ГКА возрастает частота выявления аневризмы или диссекции аорты [57].

Воспалительное поражение восходящей аорты может приводить к недостаточности аортального клапана. Для периаортита с ретроперитонеальным фиброзом характерна обструкция мочеточника. При периаортите наблюдают отеки нижних конечностей, запоры.

Поражение аорты у пациентов с первичным СВ оказывает влияние на прогноз, поскольку ассоциируется с более высокой сердечно-сосудистой и общей смертностью [6]. Так, поражение аорты у пациентов с ГКА сопровождается увеличением смертности в 3,4 раза [57]. По данным метаанализа [58], у пациентов с АТ частота таких потенциально фатальных осложнений, как инсульт и острый инфаркт миокарда, составляет 8,9 и 3,4% соответственно.

Диагностика и оценка активности воспалительного поражения аорты и крупных сосудов должна основываться на синтезе клинических данных, результатов методов визуализации и исследования отдельных лабораторных параметров. Ключевое значение для диагностики имеет качественный клинический анализ анамнеза и симптомов основного заболевания наряду с инструментальными методами визуализации.

Диагностическая биопсия, как правило, сложна для выполнения и требуется в небольшом числе случаев, при этом варианты гистологических изменений могут широко варьировать от лимфоплазмоцитарной инфильтрации до гранулематозного воспаления.

Лабораторная диагностика аортита прежде всего основана на выявлении лабораторной воспалительной активности с определением уровня С-реактивного белка (СРБ) и скорости оседания эритроцитов (СОЭ) [59], при этом СОЭ включена в классификационные критерии ГКА [60]. Вместе с тем следует учитывать, что эти биомаркеры неспецифичны и не во всех случаях коррелируют с активностью основного заболевания, окончательно не ясна ассоциация уровня СОЭ и СРБ с выраженностью накопления радиофармпрепарата (РФП) по данным позитронной эмиссионной томографии (ПЭТ) [61].

Хорошо известно, что у пациентов с несомненной клинической и лабораторной ремиссией АТ при гистологическом исследовании в стенке артерий могут обнаруживаться признаки активного васкулита [19, 62]. Нормальные значения СОЭ или СРБ не исключают присутствия очага воспаления в стенке аорты, особенно у пациентов, получающих глюкокортикоиды (ГК), иммуносупрессанты или генно-инженерные биологические препараты. Так, T. Xenitidis и соавт. [63] на фоне лечения ингибитором интерлей- кина-6 тоцилизумабом описали прогрессирование поражения стенки аорты при АТ, несмотря на стойкую нормализацию уровня СРБ. По данным D. Spira и соавт. [64], несмотря на нормализацию уровней СРБ, СОЭ и исчезновение клинических признаков активности АТ на фоне лечения тоцилизумабом, в одном из двух случаев результаты магнитно-резонансной томографии (МРТ) свидетельствовали о персистенции воспаления в сосудах.

Среди новых сывороточных биомаркеров определенные перспективы связывают с растворимыми фрагментами эластина, тенасцином С, матриксными металлопротеиназами, интерлейкином-6. В качестве показателя воспалительной активности при сердечно-сосудистых заболеваниях активно обсуждают значение пентраксина-3, продуцируемого клетками сосудистого эндотелия, гладкомышечными клетками, макрофагами, нейтрофилами. Несмотря на то, что пентраксин-3 не относится к специфичным маркерам поражения сосудистой стенки, его меньшая зависимость от терапии ГК в сравнении с рутинными биомаркерами повышает ценность исследования для уточнения активности СВ крупных сосудов у пациентов с нормальным уровнем СРБ на фоне проводимого лечения [65].

В зависимости от клинической картины иммунологическое обследование должно включать определение антинуклеарных антител, АНЦА, антител к сахаромицетам, ревматоидного фактора, IgG4, тем не менее следует помнить о существующих ограничениях их чувствительности и специфичности. Генетическое обследование с типированием HLA представляет определенную ценность для диагностики болезни Бехчета (характерно наличие HLA B51), спондилоартритов и хронических воспалительных заболеваний кишечника (HLA B27).

В настоящее время не существует универсального метода визуализации, который мог бы предоставить исчерпывающую информацию о состоянии крупных сосудов, отдельные методы имеют определенное и взаимодополняющее значение (табл. 3). Стандартизация инструментальных методов для оценки степени активности и диагностика рецидива относятся к ключевым нерешенным проблемам ведения пациентов с воспалительным поражением аорты и крупных артерий.

Таблица 3. Сравнительная характеристика основных инструментальных методов, применяемых для визуализации поражения крупных сосудов

Table 3. Comparative characteristics of the main instrumental methods used to visualize lesions of large vessels

Информативность инвазивной рентгеноконтрастной ангиографии, которая в течение десятилетий оставалась «золотым стандартом» для диагностики поражения аорты и крупных сосудов, имеет ограничения, поскольку выявляет изменения просвета сосудов (стеноз, окклюзия, аневризма), но не позволяет охарактеризовать изменения в сосудистой стенке, может не выявлять небольшие неокклюзивные поражения. Кроме того, выполнение рентгеноконтрастной ангиографии сопряжено с более высоким риском осложнений по сравнению с другими методами визуализации (контрастная нефропатия, аллергические реакции, ятрогенная эмболизация, формирование гематомы, диссекции артерий). В последние годы ангиография не рекомендована для диагностики ГКА или АТ как первоочередное исследование, поскольку может быть заменено другими методами [8].

Тем не менее рентгеноконтрастная ангиография, как и компьютерная томографическая ангиография (КТА), позволяют выявить патогномоничные рентгенологические симптомы. В случае поражения брахиоцефальных артерий для АТ типична локализация патологического процесса во II и III сегментах подключичных артерий и в общих сонных артериях, в то время как при атеросклерозе изменения, как правило, локализуются в области бифуркации сонных артерий, общие сонные и позвоночные артерии поражаются чаще в устье, подключичные артерии, как правило, – в I сегменте, что нередко вызывает развитие синдрома позвоночно-подключичного обкрадывания. Вместе с тем при атеросклерозе может развиваться обширное поражение ветвей дуги аорты, имеющее сходство с АТ, при этом атеросклеротический процесс распространяется на наружные и внутренние сонные артерии, вызывая гемодинамически значимые стенозы, иногда окклюзии. Для проксимального типа атеросклеротического поражения характерны стеноз или окклюзия брахиоцефального ствола.

Для дифференциальной диагностики между СВ крупных сосудов и ранним атеросклеротическим поражением важное значение приобретает ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС). Наиболее патогномоничным признаком ГКА является выявление при УЗДС височных артерий несжимаемого «ореола» (halo) [8], однородного гипоэхогенного утолщения стенки, хорошо очерченного со стороны просвета сосуда, которое определяется как в продольной, так и в поперечной плоскостях, чаще всего концентрическое на поперечном срезе. Поскольку при других СВ (например, АНЦА-ассоциированном СВ), инфекционных заболеваниях или выраженном атеросклерозе иногда может обнаруживаться ложноположительный феномен halo, результаты УЗДC всегда следует интерпретировать с учетом клинических признаков и лабораторных показателей. У пациентов с подозрением на ГКА при отсутствии или неубедительных признаках поражения височных артерий может иметь значение выполнение УЗДС подмышечных артерий, что несколько повышает чувствительность исследования в сравнении с изолированным УЗДС височных артерий [66].

Ультразвуковой метод обладает высоким разрешением и позволяет осуществлять частый мониторинг поражения сосудов доступных локализаций, но исследование грудной аорты требует транспищеводного доступа [67]. Несмотря на исчезновение феномена halo у пациентов с ГКА через 2–4 нед лечения ГК [68, 69], остаточные изменения в экстракраниальных артериях по данным УЗДС могут сохраняться в течение нескольких месяцев.

ПЭТ проявляет высокую чувствительность при выявлении очагов воспаления сосудистой стенки, в том числе на ранней стадии, когда активация воспалительных клеток может предшествовать появлению структурных изменений [70, 71].

ПЭТ-КТ может быть особенно информативна при наличии неспецифических симптомов АТ для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями. Вместе с тем значение ПЭТ для мониторинга пациентов с СВ крупных сосудов не определено. Так, в ряде случаев ГКА, несмотря на ответ на лечение, при ПЭТ выявляется персистенция поглощения РФП, что связывают как с остаточным воспалением, так и отражением процессов ремоделирования сосудов. По данным D. Blockmans и соавт. [7], проводивших повторные ПЭТ пациентам с ГКА в дебюте заболевания и на фоне лечения, у 2/3 пациентов с полной клинической ремиссией через 3 и 6 мес лечения по-прежнему определялось накопление РФП, но со значительно меньшей выраженностью. В двух клинических исследованиях ПЭТ при ГКА получены варьирующие показатели чувствительности (67–77%) и специфичности (66–100%), что может быть обусловлено небольшим числом пациентов и использованием неодинаковых критериев ГКА [72, 73]. Кроме того, накопление 18F-фтордезоксиглюкозы в стенке сосудов не является специфичным для васкулита и наблюдается при атеросклерозе [74, 75], дифференциация с которым может становиться непростой задачей, особенно в руках неопытного оператора.

В последние годы все более широко используют магнитно-резонансную ангиографию и КТА [8, 76, 77]. Последняя является надежным неинвазивным инструментом выявления поражения как аорты, так и легочной артерии (рис. 1), в том числе на ранней стадии заболевания (до формирования стеноза), используется для ранней диагностики с возможностью мониторинга активности воспаления [78]. Показано, что для диагностики АТ чувствительность и специфичность КТА достигают 100% [79], при ГКА – 73 и 78% соответственно [72]. КТА с трехмерным изображением сосудов позволяет выявить изменения как просвета, так и стенки сосуда, но точность измерения толщины и плотности стенки значительно снижается за счет присутствия в сосудистом русле контраста. Кроме того, при КТА используют потенциально нефротоксичные контрастные вещества и присутствует лучевое воздействие, что существенно ограничивает возможности повторных исследований для динамического мониторинга.

Рис. 1. Селективная ангиопульмонография у пациентки с АТ: субтотальный стеноз в устьях и проксимальных сегментах верхнедолевой и нижнедолевой ветвей правой легочной артерии (стрелки).

Fig. 1. Selective angiopulmonography in a female patient with Takayasu's arteritis: subtotal stenosis at the orifices and proximal segments of the upper and lower lobe branches of the right pulmonary artery (arrows).

Тем не менее у пациентов с подозрением на АТ приоритетно применение МРТ-ангиографии, дополнительным аргументом у больных АТ молодого возраста является отсутствие лучевой нагрузки. МРТ-ангиография способна сочетать в одном исследовании визуализацию с изображением в трехмерной (3D) плоскости стенок сосудов любой локализации и изучение перфузии органов с выявлением гипоперфузии, в частности легких [80]. Так, при поражении легочных артерий рентгеноконтрастная ангиография позволяет выявить изменения в 50% случаев, в то время как чувствительность и специфичность МРТ-ангиографии достигают 100% [79]. При ГКА с поражением поверхностных черепных артерий ретроспективное прямое сравнение МРТ и УЗДС продемонстрировало их сходную чувствительность (69 и 67% соответственно) и специфичность (91%) [81]. Предполагают, что контрастное усиление сосудистой стенки может отражать активное воспаление. Недостатки МРТ-ангиографии по сравнению с другими методами включают более длительное время сканирования и возможность отдаленных осложнений, таких как нефрогенный системный фиброз и отложение гадолиния в базальных ганглиях головного мозга c неуточненной патогенностью [82, 83]. В связи с этим у пациентов со снижением функции почек ограничивают применение контрастных препаратов на основе гадолиния (в первую очередь гадодиамида, гадопентетата димеглюмина, гадоверсетамида).

Таким образом, поскольку в ряде случаев воспалительного поражения аорты и крупных сосудов результаты клинического и лабораторного обследований могут быть неубедительны, решающее значение для уточнения фазы болезни и определения тактики лечения приобретает визуализация с помощью инструментальных методов обследования. Выбор метода должен определяться клинической ситуацией, доступностью исследований и опытом специалистов, при этом различные методы могут иметь взаимодополняющее значение.

Раскрытие интересов. Автор декларирует отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The author declares that she has no competing interests.

Вклад автора. Автор декларирует соответствие своего авторства международным критериям ICMJE.

Author’s contribution. The author declares the compliance of her authorship according to the international ICMJE criteria.

Источник финансирования. Автор декларирует отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.

Funding source. The author declares that there is no external funding for the exploration and analysis work.

About the authors

Tatiana V. Beketova

Author for correspondence.
Email: tvbek@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0003-2641-9785

д-р мед. наук, вед. науч. сотр. ФГБНУ «НИИ ревматологии им. В.А. Насоновой», зав. отд-нием ревматологии с нефрологическими койками и кабинетом терапии генно-инженерными биологическими препаратами ФГБУ «ЦКБ с поликлиникой», проф. каф. инфокогнитивных технологий ФГАОУ ВО «Московский политехнический университет»

References

Supplementary files

Supplementary Files

Action

1. JATS XML

Download

2. Fig. 1. Selective angiopulmonography in a female patient with Takayasu's arteritis: subtotal stenosis at the orifices and proximal segments of the upper and lower lobe branches of the right pulmonary artery (arrows).

Download (177KB)

Indexing metadata