Том 82, № 8 (2010)

В последнее время неотъемлемой частью медицинской практики становятся согласительные рекомендации по ведению больных с тем или иным заболеванием/патологическим состоянием. Очевидно, что популярность рекомендаций объясняется тем, что они представляют собой более или менее удачный синтез огромного объема информации в рамках одного документа, предоставляя врачу детальный, накопленный годами и десятилетиями клинический и научный опыт. С момента опубликования они становятся своеобразным стандартом оказания медицинской помощи. В стандартизации диагностики и лечения (без утраты врачом разумной автономии в каждом отдельном случае заболевания), позволяющей оптимизировать диагностический процесс, использовать более эффективные лечебные подходы и более экономно расходовать ресурсы здравоохранения, следует видеть основную выгоду подобных рекомендаций. С учетом стремительно меняющейся эпидемиологии резистентности возбудителей инфекций дыхательных путей, появления новых антибиотиков, переосмысления привычных диагностических и лечебных подходов очевидна необходимость в периодическим пересмотре и модификации подобных рекомендаций. В этом смысле особый интерес представляют вышедшие в свет согласительные рекомендации Российского респираторного общества и Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (2010 г.).

Цель исследования. Выявление частоты развития резистентности к клопидогрелу у больных с острым коронарным синдромом (ОКС) и ее влияния на прогноз у таких больных. Материалы и методы. Наблюдали 75 больных с ОКС, получавших клопидогрел. Проводилась оптическая агрегатометрия с АДФ 20 мкмоль. Критерии резистентности: агрегация тромбоцитов исходно, агрегация тромбоцитов на 7-й день, % < 10%. Определяли маркеры воспаления (ИЛ-6, ИЛ-10 и С-РБ). Исследовали генетические полиморфизмы: гена субъединицы IIIa - Leu33Pro, гена рецептора Р2Y12: С18Т и G36Т и гена СYР3*А4 (А-293G). Результаты. Согласно принятому критерию резистентности, 54 (72%) больных были чувствительными, а 21 (28%) - резистентными к клопидогрелу. Среди больных с подъемом сегмента SТ на электрокардиограмме резистентность выявлена у 7 (23%), а среди больных без подъема сегмента SТ - у 14 (31%). Резистентные больные достоверно чаще получали при поступлении в клинику нагрузочную дозу клопидогрела 300 мг, тогда как чувствительные - 600 мг. Исходно у резистентных больных оказался достоверно более низкий уровень АТ в отличие от чувствительных больных, который повышался к 7-му дню. Влияния на прогноз резистентность к клопидогрелу, определенная по данному критерию, не оказала. При разделении больных по показателям агрегации на квартили неблагоприятные проявления недостоверно чаще происходили в 3-м и 4-м квартилях. Не выявлено четкой зависимости между возникновением резистентности к клопидогрелу и активацией воспалительного процесса. У резистентных больных недостоверно чаще встречался монозиготный вариант гена С18Т рецептора Р2Y12. Заключение: феномен лабораторной резистентности к клопидогрелу существует. Требуются крупные многоцентровые исследования по данному вопросу для выявления простых и наименее затратных методов резистентности, а также четких диагностических критериев, позволяющих сравнивать получаемые данные.

Цель исследования. Сравнить возможности определения различных типов мозгового натрийретического пептида (МНП) для оценки эффективности терапии, замещающей функцию почек, у больных с декомпенсированной хронической сердечной недостаточностью (ХСН). Материалы и методы. Обследовали больных в возрасте от 30 до 82 лет, 31 мужчина и 9 женщин с ХСН II-IV функционального класса в состоянии декомпенсации ХСН. Больных распределили на 2 группы. В основной группе проводили медикаментозную терапию ХСН: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента или антагонисты рецепторов ангиотензина II, верошпирон, β-адреноблокаторы, дигоксин, петлевые диуретики (фуросемид, диувер, в дозах, не превышающих таковые до госпитализации) в сочетании с терапией, замещающей функцию почек: медленная продолжительная ультрафильтрация или продолжительная вено-венозная гемофильтрация. В группе сравнения осуществляли только медикаментозную терапию ХСН (внутривенное введение фуросемида в дозах, в 2 раза превышающих таковые до госпитализации, т. е. l 80 мг/сут, необходимых для адекватного ответа на препарат - объем мочи > 1 л за 24 ч). После курса процедур МПУФ, ПВВГФ или внутривенного введения фуросемида пациенты основной и группы сравнения получали фуросемид m 40 мг/сут или торсемид m 20 мг/сут. Сроки обследования (контрольные точки исследования - КТИ): I - исходно, II - после достижения компенсации ХСН (за день до выписки из стационара), III - через 90 дней, IV - через 180 дней. Концентрацию в плазме крови активного МНП определяли иммуноферментным методом, N-концевого фрагмента мозгового натрийуретического пептида (Nt-про-МНП) - на анализаторе. Результаты. Выявлены прямые корреляции между содержанием МНП и Nt-про-МНП у пациентов обеих групп во всех КТИ. В основной группе наблюдали достоверно большее снижение массы тела, что сопровождалось более выраженным снижением систолического давления в легочной артерии, венозной легочной гипертензии, исчезновением гидроторакса, уменьшением размеров печени, ликвидацией отеков, снижением концентрации альдостерона плазмы крови, уменьшением размеров сердца, увеличением фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ). В основной группе выявлено стойкое снижение концентрации в плазме крови как МНП, так и Nt-про-МНП, достоверные обратные корреляции между снижением уровня МНП и увеличением ФВ ЛЖ за время наблюдения. Заключение. Методы экстракорпоральной дегидратации эффективнее, чем применение внутривенных диуретиков. Прямые корреляции между содержанием МНП и Nt-про-МНП, изменением их концентраций на фоне лечения предполагают возможность и объективность диагностики ХСН, степени ее выраженности с определением только одного из типов МНП.

Цель исследования. Сравнительная оценка эффективности различных вариантов сахароснижающей терапии (ССТ) у пациенток с декомпенсированным сахарным диабетом 2-го типа (СД2). Материалы и методы. 182 женщины старше 55 лет с СД2 длительностью более 3-5 лет и декомпенсацией более года, абдоминальным ожирением (АО), артериальной гипертонией, сопоставимые по сопутствующей терапии, рандомизированы на 4 группы: 1-я группа (n = 46) - терапия метформином; 2-я (n = 47) - комбинация метформина и гликлазида МВ; 3-я (n = 44) - метформин и инсулин; 4-я (n = 45) - терапия инсулином. Наблюдение проводили в течение 12 мес. Результаты. У пациенток, получавших метформин в виде монотерапии либо в комбинации, по сравнению с группой монотерапии инсулином отмечены более эффективные восстановление нарушений углеводного и липидного обмена, уменьшение инсулинорезистентности (ИР), снижение АД и альбуминурии, уменьшение диастолической дисфункции, снижение риска развития сердечно-сосудистых осложнений. При использовании метформина в комбинации с гликлазидом МВ (2-я группа) в течение 12 мес выявлены максимальное снижение ИР и увеличение чувствительности к инсулину, а также лучшие результаты по достижении целевых параметров углеводного обмена; обнаружено обратное ремоделирование миокарда ЛЖ. Во всех группах улучшилось качество жизни (SF-36v2), уменьшилась депрессия (СЕS-D); наибольшее улучшение психического компонента здоровья (SF-36v2) и большая удовлетворенность результатами лечения (DTSQ) отмечены при комбинации метформина с гликлазидом МВ. Заключение. Для пациенток с длительностью СД2 более 3-5 лет на фоне АО и ИР, с декомпенсацией СД в анамнезе использование метформина в комбинации с гликлазидом МВ предпочтительнее за счет эффективной коррекции ИР, восстановления физиологического профиля секреции инсулина и адекватного контроля гликемии.

Цель исследования. Оценка влияния постепенного снижения массы тела и положительного влияния сибутрамина на метаболические показатели, уровень серотонина и нейропептида YY3-36 у пациентов с экзогенно-конституциональным ожирением (ЭКО). Материалы и методы. В исследование включили 36 человек (24 женщин и 12 мужчин, средний возраст 37,56 ± 0,9 года) с верифицированным диагнозом ЭКО. Определяли рост, массу тела (МТ), окружность талии (ОТ), окружность бедер (ОБ) и индекс МТ. Содержание жировой ткани оценивали биоимпедансным методом с помощью анализатора жировой массы. Уровень пептида YY3-36 определяли в сыворотке иммуноферментным методом, уровень серотонина в крови - методом жидкостной хроматографии высокого разрешения с электрохимическими детектированием. Результаты. После 12-недельной терапии сибутрамином у всех пациентов произошло достоверное (р < 0,05) снижение массы тела, ОТ, ОБ, индекса ОТ/ОБ. При этом у них наблюдалось существенное изменение композиционного состава тела (уменьшилось содержание общего и висцерального жира, увеличивалось содержание воды в организме, а также снизился основной обмен). Средний уровень пептида YY3-36 достоверно снизился. Сибутрамин не влиял на содержание общего серотонина в сыворотке пациентов. Заключение. Применение сибутрамина в комплексной терапии у пациентов с ЭКО способствует эффективному и устойчивому снижению МТ. Лечение сибутрамином сопровождается снижением уровня общего нейропептида YY3-36, основного обмена и уменьшением жировой ткани за счет висцерального депо.

Целью исследования. Оценка эффективности использования антитимоцитарного глобулина (АТГ) в режимах кондиционирования перед аллогенной трансплантацией гемопоэтических клеток (алло-ТГК) и ее влияние на уменьшение частоты развития посттрансплантационных осложнений. Материалы и методы. В исследовании оценивали результаты 92 алло-ТГК в зависимости от наличия или отсутствия АТГ в режимах кондиционирования, дозировок АТГАМа (60 или более 60 мг/кг), наличия или отсутствия ремиссии острого лейкоза (ОЛ) перед ТГК. Результаты. Общая 3-летняя выживаемость пациентов в ремиссии ОЛ с использованием АТГ в режимах кондиционирования (АТГАМ 60 мг/кг или тимоглобулин 7,5 мг/кг) составила 60%. Увеличение дозы АТГАМа более 60 мг/кг привело к увеличению смертности, ассоциированной с трансплантацией (ТАС), по сравнению с таковой при дозе АТГАМа 60 мг/кг (р < 0,01). Заключение. Методом выбора для лечения пациентов с ОЛ при наличии родственного или неродственного НLА-идентичного донора является алло-ТГК. Применение АТГАМа в курсовой дозе не более 60 мг/кг или тимоглобулина 7,5 мг/кг в режимах кондиционирования ассоциируется с низкой ТАС и более высокой общей выживаемостью на более ранних этапах течения заболевания, в полной клинико-гематологической ремиссии по сравнению с таковыми у пациентов в развернутых стадиях ОЛ и не в ремиссии ОЛ на момент начала кондиционирования перед ТГК.

Кардиомиопатии (КМП) являются одной из основных причин ранней инвалидизации и смертности кардиологических больных молодого возраста, оставаясь при этом малоизученной проблемой. Общепринятый термин "дилатационная кардиомиопатия" - лишь отображение морфологических признаков. В настоящее время в зарубежной литературе для обозначения КМП, вызванных вирусными и/или бактериальными агентами, наиболее часто используют термин "воспалительная кардиомиопатия". Благодаря широкому применению новых лабораторных и инструментальных методов диагностики, а именно молекулярно-генетических, иммуногистохимических методов исследования, эндомиокардиальной биопсии появилась возможность для более точного и полного изучения воспалительной КМП. Несмотря на это, до сих пор остаются нерешенными вопросы нозологии, классификации, определения оптимальных методов диагностики и тактики ведения таких пациентов.

К настоящему времени опубликованы результаты нескольких исследований по оценке эффективности и безопасности применения небулизированного раствора тобрамицина у больных муковисцидозом. Депонирование в легких ингаляционного тобрамицина и создаваемые концентрации препарата в легких достаточно высоки (в 10-25 раз больше минимальной подавляющей концентрации), а системная абсорбция крайне низка. Лечение позволяет улучшить функцию внешнего дыхания, снизить обсемененность бронхов синегнойной палочкой и во многих случаях добиться ее эрадикации. Применение ингаляционного тобрамицина снижает уровень провоспалительных цитокинов в мокроте больных муковисцидозом, что замедляет необратимые изменения легких. В результате на фоне ингаляционной антибактериальной терапии уменьшаются количество обострений, частота экстренных госпитализаций и потребность в системных антибиотиках.