COVID-19 и особенности вовлечения сердечно-сосудистой системы
- Авторы: Цыганова Е.В.1, Глухоедова Н.В.1, Жиленкова А.С.1, Федосеева Т.И.2, Ющук Е.Н.3, Сметнева Н.С.3,4
-
Учреждения:
- «Московский городской центр профилактики и борьбы со СПИД» Департамента здравоохранения г. Москвы
- ООО «Семейная поликлиника №1»
- ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России
- ЧУОО ВО «Медицинский университет “Реавиз”»
- Выпуск: Том 93, № 9 (2021)
- Страницы: 1091-1099
- Раздел: Обзоры
- Статья получена: 10.10.2021
- Статья одобрена: 10.10.2021
- Статья опубликована: 15.09.2021
- URL: https://ter-arkhiv.ru/0040-3660/article/view/82978
- DOI: https://doi.org/10.26442/00403660.2021.09.201036
- ID: 82978
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Представлен обзор современных сведений о патогенезе COVID-19 и органоспецифических поражениях, развивающихся при этом заболевании. Подробно отражены данные о воспалении и его биохимических маркерах, об особенностях коагулопатии, поражении эндотелия и микротромбозах. Особое внимание уделяется роли рецепторов ангиотензинпревращающего фермента 2-го типа и трансмембранной сериновой протеазы 2-го типа в развитии органоспецифических поражений при COVID-19. Детально рассмотрен патогенез поражения сердечно-сосудистой системы с представлением данных зарубежной литературы об изменениях миокарда и авторских результатов трансторакального эхокардиографического исследования у больных, перенесших COVID-19.
Ключевые слова
Полный текст
Пандемию COVID-19 без преувеличения можно будет впоследствии охарактеризовать как одно из наиболее резонансных событий XXI в. Беспрецедентными являются не только предпринимаемые меры противодействия со стороны медицинских и научно-исследовательских сообществ разных стран, но также социально-экономические и политические меры. События стремительно разворачиваются в современном информационном пространстве, формируя общественное мнение и отношение. Безусловно, оценить и дать исчерпывающую характеристику сейчас, «лицом к лицу», крайне затруднительно, и потребуется время для окончательного осмысления и выводов.
Как известно, новый коронавирус (SARS-CoV-2) в декабре 2019 г. стал этиологическим агентом вспышки пневмоний в китайском городе Ухань (Wuhan). Инфекция получила название «COVID-19», и в марте 2020 г. Всемирная организация здравоохранения объявила о глобальной пандемии. В большинстве случаев COVID-19 клинически проявляется как острая респираторная инфекция верхних дыхательных путей, в части случаев с такими дополнительными и характерными симптомами, как гипо-/аносмия, гипо-/агевзия. Также возможно вовлечение в процесс нижних дыхательных путей с развитием вирусной пневмонии, а при тяжелом течении – респираторного дистресс-синдрома (РДС) взрослых, вплоть до летального исхода на фоне полиорганной недостаточности, особенно у пациентов пожилого возраста и лиц с рядом сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, ожирение, заболевания сердечно-сосудистой системы – ССС, онкологические заболевания и др.) [1, 2]. В рамках системного воспалительного ответа на фоне неконтролируемой гиперпродукции цитокинов – интерлейкин (ИЛ)-1ß, ИЛ-6, моноцитарный хемоаттрактантный протеин 1 и др. – в сочетании с подавлением функции ЕК-клеток [3] высок риск развития синдрома цитокинового шторма. Синдром цитокинового шторма, разворачивающийся в рамках инфицирования патогенами семейства человеческих коронавирусов, обладает рядом характеристик, напоминающих синдром активации макрофагов (MAS), также известный как вторичный гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз (sHLH) [4, 5], – жизнеугрожающее состояние, характеризующееся бесконтрольной пролиферацией активированных лимфоцитов и макрофагов с массивным выделением провоспалительных цитокинов, которое в том числе ассоциировано с ревматическими заболеваниями, например системной красной волчанкой и ювенильным идиопатическим артритом с системным началом. Именно эта особенность послужила предпосылкой для применения антицитокиновых препаратов при тяжелой COVID-19-пневмонии, так же как и при других состояниях, сопровождающихся MAS [5, 6]. Интересно, что тяжелое течение COVID-19-пневмонии отличается от классического sHLH (или MAS), и более правильно говорить о MAS-подобной легочной иммунопатологии. Ключевыми чертами sHLH/MAS являются гемофагоцитоз и острая коагулопатия потребления с развитием диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), сопровождаемые гиперцитокинемией и гиперферритинемией. Гемофагоцитоз описан у некоторых пациентов с тяжелым течением SARS (по COVID-19 окончательных данных пока не опубликовано), а ДВС-синдром может развиться у части пациентов с COVID-19-пневмонией, но обычно незадолго до терминального состояния [7, 8]. Гиперцитокинемия при MAS сопровождается экстремально высокими уровнями ферритина (≥10 000–100 000 нг/мл), тогда как при COVID-19 ферритин обычно колеблется в пределах 500–3000 нг/мл (в редких случаях выше). Также для COVID-19 относительно нетипично нарушение функции печени с вторичной коагулопатией. Считается, что массивная легочная инфильтрация макрофагами и другими иммуноцитами при тяжелом течении COVID-19-пневмонии ведет к диффузному воспалению, альвеолярному повреждению с вовлечением прилегающего микрососудистого русла [7, 9]. Нарушение проницаемости сосудистой стенки локально приводит к появлению микрогеморрагий, а активированные макрофаги могут демонстрировать явления гемофагоцитоза. Возникающая в этих условиях легочная внутрисосудистая коагулопатия отличается от ДВС-синдрома [9]. В табл. 1 собраны сходства и отличия этих состояний.
Таблица 1. ДВС-синдром при гемофагоцитарном лимфогистиоцитозе и легочная внутрисосудистая коагулопатия при COVID-19 (адаптировано [7])
Table 1. Disseminated intravascular coagulation syndrome in hemophagocytic lymphohistiocytosis and pulmonary intravascular coagulopathy in COVID-19 (adapted [7])
ДВС при HLH/MAS | Легочная внутрисосудистая коагулопатия при COVID-19 | |
Клинические особенности | ||
Начало | Острое | Подострое |
Гепатоспленомегалия | +++ | Нет убедительных данных |
Лимфаденопатия | ++ | Нет убедительных данных |
Поражение легких | 50% | 100% |
Тромбозы | Полиорганные | Чаще в легких, возможны и других локаций |
Геморрагический синдром | Генерализованный | Внутрилегочные микрогеморрагии |
Лабораторные изменения | ||
Функция печени | Снижена синтетическая функция, включая фибриноген и факторы свертывания; синдром цитолиза +++ | Функция сохранна, цитолиз +/- |
Анемия | +++ | - |
Тромбоцитопения | +++ | Возможна или норма |
КФК | + (мышцы, миокард) | + (хуже прогностически) |
Тропонин Т | + | ++ чем выше, тем хуже прогноз |
Гемофагоцитоз | Генерализованный (костный мозг, печень и др., определяется в 80% случаев) | Описаны примеры внутрилегочного гемофагоцитоза (вторичен) и гемофагоцитоз в регионарных лимфоузлах |
Прогрессия | ДВС вторичен по отношению к MAS | Может наблюдаться без MAS; возможна прогрессия в ДВС |
Отдельные маркеры | ||
Удлинение ПВ или АЧТВ | +++/+++ | + или норма |
Фибриноген | Понижен | Норма или немного повышен |
ПДФ или D-димер | Повышены | Повышены |
СРБ | Повышен | Повышен |
Ферритин | Повышен | Повышен |
Повышение уровней цитокинов | +++ | ++ |
Примечание. «+» – признак присутствует, «++» – обычно присутствует, «+++» – часто отмечается, «-» – отсутствует; КФК – креатинфосфокиназа, ПВ – протромбиновое время, АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время, ПДФ – продукты деградации фибрина, СРБ – С-реактивный белок.
По мере накопления информации относительно клинического течения и спектра органной патологии при новой коронавирусной инфекции оказалось, что респираторный тракт и легкие не являются единственной мишенью для вируса, и на сегодняшний день описаны возможности вовлечения в патологический процесс целого ряда систем и органов (рис. 1) [10].
Рис. 1. Структура органоспецифических поражений при COVID-19.
Fig. 1. The structure of organ-specific lesions in COVID-19.
Широкий спектр органной патологии отражает распределение рецепторов для SARS-CoV-2 в различных органах и тканях. Рецептор ангиотензинпревращающего фермента 2-го типа (АПФ-2/ACE2) считается основным рецептором вирусного проникновения в клетку. Трансмембранная сериновая протеаза 2-го типа (TMPRSS2) обладает способностью расщеплять spike-белок вируса (S-белок), что потенцирует слияние оболочки SARS-CoV-2 с мембраной клетки-мишени. Экспрессия мРНК как АПФ-2, так и TMPRSS2 обнаружена не только в легких, но и в миокарде, эндотелии сосудов, эпителии желудочно-кишечного тракта, печени, почках и других органах [11–14]. Уровень экспрессии этих рецепторов не всегда одинаков в разных тканях (рис. 2). АПФ-2 и TMPRSS2 примерно одинаково экспрессируются в коре головного мозга, но при этом АПФ-2 относительно хорошо представлен в таких зонах, как черное вещество (substantia nigra), желудочки мозга, а гиперэкспрессия данного рецептора характерна для пириформной коры (часть обонятельной коры лимбической системы) [11]. Оба рецептора экспрессируются также в миокарде, причем при наличии патологии сердца плотность АПФ-2 выше в сравнении с интактным миокардом [15, 16]. АПФ-2 и TMPRSS2 примерно в равной степени представлены в тканях почек и желудочно-кишечного тракта. Гепатоциты отличает относительно низкий уровень экспрессии АПФ-2, данный рецептор в большей мере представлен на холангиоцитах, тогда как TMPRSS2 экспрессируется на обоих типах клеток печени [15, 17]. Таким образом, очевидно, что SARS-CoV-2 потенциально тропен ко многим системам органов, а способность приводить к эндотелиальной дисфункции и выступать триггером цитокинового шторма позволяет характеризовать COVID-19 как мультисистемное заболевание как с легочными, так и внелегочными проявлениями.
Рис. 2. Распределение рецепторов АПФ-2 и TMPRSS2 в различных системах органов человека. Интенсивность цвета отражает уровень экспрессии генов данных рецепторов (адаптировано [11]).
Fig. 2. Distribution of ACE2 and TMPRSS2 receptors in various human organ systems. The color intensity reflects the level of gene expression of these receptors (adapted [11]).
При тяжелом течении инфекции отмечено развитие эндотелиального повреждения, сопровождаемое обнаружением вируса в эндотелиоцитах с нарушением целостности клеточных мембран [18], данные изменения касались микрососудистого русла ряда органов и тканей. Вызываемая напрямую вирусом и воспалительным процессом эндотелиальная дисфункция может усугублять тканевой отек и способствовать формированию и эскалации протромботического состояния [19]. Подобные наблюдения коррелируют с клиническими данными о более тяжелом течении COVID-19 и худшем прогнозе при наличии хронических заболеваний, исходно сопровождающихся эндотелиальной дисфункцией (сахарный диабет, заболевания ССС, ожирение, хронические болезни почек). На аутопсийном материале исследователями продемонстрированы микроциркуляторные нарушения и микротромбозы сосудистого русла многих систем органов при COVID-19 [18, 20]. Наличие мультисистемных микрососудистых тромбозов в сочетании с повышенным уровнем лактатдегидрогеназы, ферритина, билирубина, снижением гаптоглобина, анемией, появлением шизоцитов в периферической крови и признаками поражения почек и миокарда характерно для тромботической микроангиопатии (ТМА); отдельные черты данной патологии могут прослеживаться и при тяжелом течении COVID-19 с коагулопатией [20, 21]. На сегодняшний день считается, что коагулопатия при новой коронавирусной инфекции – это отдельное состояние, клинические и лабораторные черты которого пересекаются с коагулопатией при сепсисе/ДВС-синдроме, гемофагоцитарном лимфогистиоцитозе (HLH), антифосфолипидном синдроме (АФС) и ТМА, однако в точности не воспроизводят ни одну из перечисленных патологий [22]. В табл. 2 представлена сравнительная характеристика коагулопатий при различных состояниях.
Таблица 2. Сходства и отличия коагулопатий при различных заболеваниях/состояниях (адаптировано [7, 22])
Table 2. Similarities and differences of coagulopathies in various diseases/conditions (adapted [7, 22])
Первопричина и мишень | ТЭ | Тромбоциты | D-димер | ПВ/АЧТВ | Фибриноген | АТ | Акт. СК/WF | АФС-АТ | |
COVID-19 | Макрофаги/ эндотелиоциты | Микротромбозы/венозные тромбозы | ↓ ↑ | ↑ | → ↑ | ↑ | → | + | + |
ДВС, коагулопатия при сепсисе | Макрофаги/ эндотелиоциты | Микротромбозы | ↓ | ↑ | ↑ | → ↓ | ↓ | - | - |
HLH | Провоспалительные цитокины | Микротромбозы/венозные тромбозы | ↓ | → ↑ | ↑ | → ↓ | → | - | - |
АФС | АФЛ-антитела | Артериальные/венозные тромбозы | ↓ | → | ПВ→АЧТВ↑ | → | → | - | + |
ТМА (aHUS, TTP) | СК/ADAMTS13 | Микротромбозы/артериальные/венозные тромбозы | ↓ | → ↑ | → | → | → | aHUS +/- TTP -/+ | - |
Примечание. Показатель обычно в пределах нормальных значений; aHUS – атипичный гемолитико-уремический синдром, ТТР – тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, ТЭ – тромбоэмболические события, АТ – антитромбин, WF – фактор Виллебранда, СК – система комплемента, АФС-АТ – антифосфолипидные антитела.
По мере накопления данных по течению COVID-19 оказалось, что поражения ССС (миокард) могут регистрироваться вплоть до 20–25% от общей когорты пациентов [23, 24]. Описаны отдельные случаи тяжелого и даже фульминантного миокардита с кардиогенным шоком [25–27]. С клинической точки зрения спектр кардиологической патологии может охватывать широкий круг состояний, начиная от субклинического миокардиального повреждения и заканчивая тяжелым миокардитом с кардиогенным шоком, и возникать практически в любую фазу SARS-CoV-2-инфекции (рис. 3). Условно можно выделить следующие группы клинических сценариев:
1) первичное кардиальное повреждение, обусловленное непосредственным влиянием вируса;
2) вторичное повреждение;
3) отягощение состояния/возникновение осложнений на фоне существующей кардиологической патологии [28].
Рис. 3. Патофизиология и клиническая прогрессия COVID-19 (адаптировано [28]).
Fig. 3. Pathophysiology and clinical progression of COVID-19 (adapted from [28]).
Первичное кардиальное повреждение, по мнению исследователей, обусловливается вирусным тропизмом к эндотелию и миокарду, что отражает распределение рецептора АПФ-2. На сегодняшний день задокументированных случаев обнаружения РНК SARS-CoV-2 в кардиомиоцитах не описано, тем не менее по данным морфологических исследований при SARS-CoV-инфекции РНК вируса обнаруживалась в 35% образцов миокарда наряду с макрофагальной инфильтрацией и признаками повреждения кардиомиоцитов [29]. Однако описаны серия случаев тяжелого миокардита с левожелудочковой недостаточностью при подтвержденной COVID-19 [25, 26, 30–32] и случай миоперикардита с жизнеугрожающей тампонадой [32], также без выявления в перикардиальной жидкости РНК вируса.
В рамках COVID-19 возможно также вторичное повреждение миокарда, не обусловленное непосредственным действием вируса, а являющееся следствием иных патофизиологических процессов. Так, при аутопсийном исследовании образцов от умерших взрослых пациентов с РДС в миокарде обнаруживали интерстициальную инфильтрацию мононуклеарами без структурных повреждений кардиомиоцитов [33]. Провоспалительные цитокины, обусловливающие развитие синдрома цитокинового шторма, способны повреждать кардиомиоциты и участвовать в патологическом ремоделировании полостей сердца, а также негативно влиять на инотропную функцию и метаболизм миокарда [28, 34], а ИЛ-1, в свою очередь, может участвовать в атеротромботических событиях. В условиях дестабилизации атеросклеротических бляшек на фоне прокоагулянтного состояния увеличивается риск тромботических событий, включая инфаркт миокарда 1-го типа и тромбоэмболию легочной артерии [28]. Гипоксия способна также индуцировать повреждение миокарда и приводить к инфаркту 2-го типа [35]. Отдельным повреждающим кардиомиоциты фактором может быть и нарушенная легочная гемодинамика. При тяжелом течении COVID-19-пневмонии и применении методик вентиляции постоянного положительного давления в конце выдоха возможно повышение постнагрузки на правый желудочек из-за повышенного давления в легочной артерии и роста сопротивления сосудов легких. Данные эффекты могут усугубляться при реализации рефлекса легочной гипоксической вазоконстрикции на фоне тромбоэмболий.
Достаточно часты наблюдения по утяжелению течения и декомпенсации предсуществующих болезней ССС у пациентов с COVID-19. Данное обстоятельство послужило причиной выделения таких пациентов в отдельную группу риска тяжелого течения инфекции. Считается, что в развитии подобного сценария участвуют многие факторы, включая гипоксию, системное воспаление с повреждающим действием цитокинов, побочные эффекты применяемых препаратов (гидроксихлорохин и азитромицин) [36]. В табл. 3 обобщены варианты кардиального повреждения и их возможные механизмы.
Таблица 3. Кардиологические осложнения COVID-19
Table 3. Cardiac complications of COVID-19
Патогенетический механизм | Клинические проявления |
Первичное поражение | |
Прямое вирусное повреждение (гипотеза) | Миокардит |
Вторичное поражение | |
Цитокиновый шторм | Миокардит |
Кислородный дисбаланс | Инфаркт миокарда 2-го типа |
Гиперкоагуляция Нестабильность атеросклеротической бляшки | Инфаркт миокарда 1-го типа |
Гиперкоагуляция | Тромбоэмболии |
Воспаление легочной ткани Гипоксическая вазоконстрикция Режимы вентиляции с положительным давлением в конце выдоха Легочные тромбоэмболии | Повышение постнагрузки на правые отделы сердца |
Декомпенсация существующей патологии ССС | |
Метаболическая потребность при инфекции Цитокиновый шторм | Декомпенсация ХСН |
Гипоксия Цитокиновый шторм Побочные эффекты препаратов (удлинение QT) | Аритмии |
Примечание. ХСН – хроническая сердечная недостаточность.
Наряду с перечисленными ситуациями, когда кардиологическая патология может как проявляться в клинической картине SARS-CoV-2-инфекции параллельно с поражением легких, так и выступать на передний план, в литературе упоминаются отдельные описания изменений миокарда, выявляемые при помощи дополнительных методов обследования уже после выздоровления от COVID-19. Данное обстоятельство указывает на более частое вовлечение ССС в патологический процесс и лишний раз свидетельствует о мультисистемности новой коронавирусной инфекции.
В одном из исследований на примере немецкой когорты из 100 пациентов, недавно излечившихся от COVID-19, при помощи магнитно-резонансной томографии (МРТ) продемонстрировано, что миокард и перикард вовлекался в патологический процесс у 78 (78%) пациентов, а признаки продолжающегося миокардита регистрировались у 60% пациентов. Данные состояния не зависели от наличия предсуществующей патологии сердца, тяжести и особенностей течения COVID-19 у этих пациентов, а также времени от момента постановки диагноза [37]. Медиана времени от момента постановки диагноза COVID-19 до МРТ составила 71 день (64–92 дня). В сравнении с группой здоровых и лицами с идентичными факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов, перенесших COVID-19, отмечалось снижение фракции выброса левого желудочка (ЛЖ), большие объемы ЛЖ, усиление нативного МР-сигнала в Т1- и Т2-режимах и периэпикардиальное увеличение LGE при МРТ с контрастом. Считается, что усиление сигнала в Т1-режиме отражает диффузный фиброз и/или отек миокарда, тогда как аналогичные отклонения в Т2 специфичны для отека, а повышенное накопление контраста с LGE свидетельствует в пользу повреждения и воспаления кардиомиоцитов [38]. Пациентам с наиболее выраженными изменениями по МРТ проведена эндомиокардиальная биопсия, по данным которой обнаружено активное лимфоцитарное воспаление [37]. Результаты данного исследования подчеркивают необходимость изучения отдаленных кардиоваскулярных последствий у всех пациентов, перенесших COVID-19, и важность разработки эффективной профилактической вакцины.
В заключение мы хотели бы привести результаты собственного наблюдения за случайной группой пациентов, которые перенесли в анамнезе COVID-19 и затем обратились в частную поликлинику для проведения эхокардиографического обследования как в связи с наличием малодифференцированных жалоб в виде слабости, периодического чувства «нехватки воздуха», сердцебиений, колебаний артериального давления, так и по рекомендации кардиолога, в качестве планового обследования. Эхокардиографическое исследование проводилось на ультразвуковом аппарате ALOKA ProSound F75. Группа состояла из 31 пациента: 26 (83,9%) женщин и 5 (16,1%) мужчин. Медиана возраста в группе в целом составила 53 года (17–78 лет), среди женщин – 56 лет (35–78 лет), среди мужчин – 43 года (17–50 лет). Медиана времени от момента заболевания до проведения эхокардиографии (ЭхоКГ) составила 3,5 мес (разброс 1–7 мес). Только у 6 (19,4%) пациентов из группы – кардиологический анамнез в виде диагностированной ранее артериальной гипертензии. У 22 (71%) пациентов диагноз COVID-19 подтвержден на основании типичных изменений по данным компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки, положительных результатов на РНК SARS-CoV-2 методом полимеразной цепной реакции из носо-/ротоглотки в группе обследованных не зарегистрировано. Относительно объема поражения легочной ткани пациенты распределились следующим образом: КТ-1 (до 25% легочной ткани) – у 16 (72,7%) человек; КТ-2 (25–50%) – у 4 (18,2%) человек; КТ-3 (50–75%) – у 2 (9,1%) человек. Из общей группы 9 (29%) пациентов находились на стационарном лечении, из них 1 пациентка – в реанимационном отделении (искусственная вентиляция легких не проводилась). Медикаментозное лечение COVID-19 осуществлялось согласно временным клиническим рекомендациям с применением симптоматических средств, антибактериальных препаратов, антикоагулянтов и кортикостероидов.
По результатам проведенного ЭхоКГ какие-либо изменения, которые условно можно отнести к последствиям перенесенной COVID-19, регистрировались у 20 (64,5%) обследованных. К сожалению, только 9 пациентам из этих 20 ранее проводили эхокардиографическое исследование, и во всех 9 случаях изменений не отмечено. Недостаточность данных не позволяет однозначно ассоциировать факт наличия изменений и перенесенной инфекции, но, безусловно, заставляет задуматься. Среди изменений регистрировались следующие: наличие гиперэхогенных включений в миокарде, диастолическая дисфункция 1-го типа и сочетания изменений. Сочетания включали диастолическую дисфункцию 1-го типа и наличие включений в миокарде; диастолическую дисфункцию 1-го типа и невыраженный гидроперикард (до 100–150 мл); наличие включений в миокарде и невыраженный гидроперикард и все перечисленное вместе. Структура выявленных изменений представлена в табл. 4.
Таблица 4. Структура изменений пери/миокарда по данным ЭхоКГ в обследованной группе
Table 4. The structure of peri/myocardial changes according to EchoCG in the examined group
Общая группа, обследованные пациенты | Изменения по данным ЭхоКГ | Характер изменений по ЭхоКГ | Дополнительно |
31 | 20 (64,5%) | 2 (10%) человека – включения в миокарде | |
4 (20%) человека – диастолическая дисфункция 1-го типа | |||
14 (70%) человек – сочетания изменений | 9 (64,3%) человек – диастолическая дисфункция 1-го типа и включения в миокарде | ||
3 (21,4%) человека – диастолическая дисфункция 1-го типа и гидроперикард | |||
1 (7,1%) человек – включения в миокарде и гидроперикард | |||
1 (7,1%) человек – все перечисленное |
Изменения в миокарде представлены в виде округлых гиперэхогенных, единичных или немногочисленных диффузно расположенных включений от 1,5 до 3,2 мм в диаметре, локализующихся в основном в межжелудочковой перегородке или в толще задней стенки ЛЖ (рис. 4). Эти включения визуально отличались от обычно выявляемых участков мелкоочагового фиброза, например после перенесенного миокардита или при ишемической болезни сердца и кардиосклерозе, когда очаги носят преимущественно линейный характер (рис. 5). Относительно диастолической дисфункции достаточно сложно сделать однозначный вывод, так как к данному состоянию могут приводить различные факторы. Однако наличие включений в миокарде, которые гипотетически могут быть последствиями специфического миокардита или изменениями на фоне перенесенного ТМА-подобного состояния при COVID-19, и гидроперикарда соотносятся с результатами немецкой когорты пациентов [37]. Важно отметить, что обнаружение описанных изменений требует от специалиста ультразвуковой диагностики высокой квалификации и достаточного уровня насмотренности. В течение периода набора данных в поле зрения также попал пациент 21 года, не болевший COVID-19, но у которого по данным ЭхоКГ в миокарде обнаружена группа мелкоочаговых округлых гиперэхогенных включений до 2,5 мм с сохранной диастолической и систолической функцией (рис. 6).
Рис. 4. ЭхоКГ, апикальная 4-камерная позиция, примеры включений в толще межжелудочковой перегородки.
Fig. 4. EchoCG, apical 4-chamber position, examples of inclusions in the thickness of the interventricular septum.
Рис. 5. ЭхоКГ, парастернальная позиция, длинная ось ЛЖ, примеры линейных участков фиброза в межжелудочковой перегородке.
Fig. 5. EchoCG, parasternal position, left ventricle long axis, examples of linear areas of fibrosis in the interventricular septum.
Рис. 6. Пример включений в межжелудочковой перегородке у пациента 21 года, не переносившего COVID-19.
Fig. 6. An example of inclusions in the interventricular septum in a 21-year-old patient who didn’t have COVID-19.
Однозначное объяснение этому привести сложно, но, возможно, пациент мог перенести в анамнезе респираторную инфекцию с вовлечением миокарда, этиологическим фактором которой являлся другой представитель группы коронавирусов.
При анализе данных, полученных при ЭхоКГ в группе перенесших COVID-19, оказалось, что выявленные изменения пери/миокарда не зависели от давности начала заболевания, как показано на рис. 7.
Рис. 7. Сравнение результатов ЭхоКГ у пациентов, перенесших COVID-19, и времени от начала заболевания.
Fig. 7. Comparison of EchoCG results in COVID-19 survivors and time from disease onset.
Также возникновение описанных ЭхоКГ-изменений у обследованных не зависело от факта госпитализации и пребывания в стационаре (отношение шансов 1,143, 95% доверительный интервал 0,223–5,866) и стадии поражения легких по КТ (отношение шансов 0,60, 95% доверительный интервал 0,066–5,447).
Таким образом, на сегодняшний день накоплено достаточно много информации относительно вариаций течения COVID-19, зачастую изменения затрагивают не только легкие и респираторный тракт, а особенности патогенеза позволяют в ряде случаев сделать заключение о мультисистемности патологии. Вовлечение ССС возможно и при нетяжелом течении инфекции независимо от выраженности симптоматики, что требует дальнейшего детального изучения. По всей видимости, целесообразно рекомендовать всем пациентам, перенесшим новую коронавирусную инфекцию, проведение ЭхоКГ и дальнейшее наблюдение при обнаружении изменений.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interests. The authors declare no conflict of interest.
Список сокращений
АПФ-2 – ангиотензинпревращающий фермент 2-го типа
АФС – антифосфолипидный синдром
АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время
ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свертывание
ИЛ – интерлейкин
КТ – компьютерная томография
ЛЖ – левый желудочек
МРТ – магнитно-резонансная томография
РДС – респираторный дистресс-синдром
ССС – сердечно-сосудистая система
ТМА – тромботическая микроангиопатия
ЭхоКГ – эхокардиография
HLH – гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз
MAS – синдром активации макрофагов
sHLH – вторичный гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз
TMPRSS2 – трансмембранная сериновая протеаза 2-го типа
Об авторах
Елена Валерьевна Цыганова
«Московский городской центр профилактики и борьбы со СПИД» Департамента здравоохранения г. Москвы
Email: ndlena@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-3410-2510
канд. мед. наук, врач-инфекционист, зав. научно-клиническим отд. МГЦ СПИД
Россия, МоскваНаталия Владимировна Глухоедова
«Московский городской центр профилактики и борьбы со СПИД» Департамента здравоохранения г. Москвы
Email: ndlena@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-2414-6103
канд. мед. наук, врач-инфекционист научно-клинического отд. МГЦ СПИД
Россия, МоскваАлександра Сергеевна Жиленкова
«Московский городской центр профилактики и борьбы со СПИД» Департамента здравоохранения г. Москвы
Email: ndlena@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-8139-4061
врач-инфекционист научно-клинического отд. МГЦ СПИД
Россия, МоскваТатьяна Ивановна Федосеева
ООО «Семейная поликлиника №1»
Email: ndlena@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-2888-3995
врач ультразвуковой диагностики ООО СП №1
Россия, Сергиев ПосадЕлена Николаевна Ющук
ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России
Автор, ответственный за переписку.
Email: ndlena@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-0065-5624
д-р мед. наук, проф., зав. каф. клинической функциональной диагностики лечебного фак-та ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова»
Россия, МоскваНаталья Сергеевна Сметнева
ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России; ЧУОО ВО «Медицинский университет “Реавиз”»
Email: ndlena@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-2131-387X
канд. мед. наук, ассистент каф. факультетской терапии и профболезней ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова»; доц. каф. клинической медицины ЧУОО ВО «Медицинский университет “Реавиз”»
Россия, Москва; МоскваСписок литературы
- Guan W, Ni ZY, Yu Hu, et al. Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. N Engl J Med. 2020;382(18):1708-20. doi: 10.1056/NEJMoa2002032
- Fang L, Karakiulakis G, Roth M. Are patients with hypertension and diabetes mellitus at increased risk for COVID-19 infection? Lancet Respir Med. 2020;8(4):e21. doi: 10.1016/s2213-2600(20)30116-8
- Misra D, Agarwal V, Gasparyan AOZ. Rheumatologists’ perspective on coronavirus disease 19 (COVID-19) and potential therapeutic targets. Clin Rheumatol. 2020;39(7):2055-62. doi: 10.1007/s10067-020-05073-9
- Huang C, Wang Y, Li X, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet. 2020;395(10223):497-506. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30183-5
- Mehta P, McAuley DF, Brown M, et al. COVID-19: consider cytokine storm syndromes and immunosuppression. Lancet. 2020;395(10229):1033-4. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30628-0
- Xu X, Han M, Li T, et al. Effective treatment of severe COVID-19 patients with tocilizumab. Proc Natl Acad Sci. 2020;117(20):10970-5. doi: 10.1073/pnas.2005615117
- McGonagle D, O`Donnell JS, Sharif K, et al. Immune mechanisms of pulmonary intravascular coagulopathy in COVID-19 pneumonia. Lancet Rheumatol. 2020;2(7):e437-45. doi: 10.1016/S2665-9913(20)30121-1
- Tang N, Li D, Wang X, et al. Abnormal coagulation parameters are associated with poor prognosis in patients with novel coronavirus pneumonia. J Thromb Haemost. 2020;18(4):844-7. doi: 10.1111/jth.14768
- McGonagle D, Sharif K, O'Regan A, et al. The Role of Cytokines including Interleukin-6 in COVID-19 induced Pneumonia and Macrophage Activation Syndrome-Like Disease. Autoimmun Rev. 2020;19):1-7. doi: 10.1016/j.autrev.2020.102537
- Behzad S, Aghaghazvini L, Radmard AR, Gholamrezanezhad A. Extrapulmonary manifestations of COVID-19: Radiologic and clinical overview. Clin Imaging. 2020;66:35-41. doi: 10.1016/j.clinimag.2020.05.013
- Dong M, Zhang J, Ma X, et al. ACE2, TMPRSS2 distribution and extrapulmonary organ injury in patients with COVID-19. Biomed Pharmacother. 2020;131. doi: 10.1016/j.biopha.2020.110678
- Zou X, Chen K, Zou J, et al. Single-cell RNA-seq data analysis on the receptor ACE2 expression reveals the potential risk of different human organs vulnerable to 2019-nCoV infection. Front Med. 2020;14(2):185-92. doi: 10.1007/s11684-020-0754-0
- Pan XW, Xu D, Zhang H, et al. Identification of a potential mechanism of acute kidney injury during the COVID-19 outbreak: a study based on single-cell transcriptome analysis. Int Care Med. 2020;46(6):1114-6. doi: 10.1007/s00134-020-06026-1
- Zhang H, Kang Z, Gong H, et al. The digestive system is a potential route of 2019-nCov infection: A bioinformatics analysis based on single-cell transcriptomes. BioRxiv. 2020:2020.01.30.927806. doi: 10.1101/2020.01.30.927806
- Guo AX, Cui JJ, OuYang QY, et al. The clinical characteristics and mortal causes analysis of COVID-19 death patients. MedRxiv. 2020. doi: 10.1101/2020.04.12.20062380
- Chen L, Li X, Chen M, et al. The ACE2 expression in human heart indicates new potential mechanism of heart injury among patients infected with SARS-CoV-2. Cardiovasc Res. 2020;116(6):1097-100. doi: 10.1093/cvr/cvaa078
- Seow J, Pai R, Mishra A. ScRNA-seq reveals ACE2 and TMPRSS2 expression in TROP2+ Liver Progenitor Cells: Implications in COVID-19 associated Liver Dysfunction. BioRxiv. 2020. doi: 10.1101/2020.03.23.002832
- Ackermann M, Verleden SE, Kuehnel M, et al. Pulmonary Vascular Endothelialitis, Thrombosis, and Angiogenesis in Covid-19. N Engl J Med. 2020;383:120-8. doi: 10.1056/NEJMoa2015432
- Bonetti PO, Lerman LO, Lerman A. Endothelial dysfunction: A marker of atherosclerotic risk. Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2003;23(2):168-75. doi: 10.1161/01.ATV.0000051384.43104.FC
- Campbell CM, Kahwash R. Will Complement Inhibition Be the New Target in Treating COVID-19-Related Systemic Thrombosis? Circulation. 2020;141(22):1739-41. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.120.047419
- Wang X, Sahu KK, Cerny J. Coagulopathy, endothelial dysfunction, thrombotic microangiopathy and complement activation: potential role of complement system inhibition in COVID-19. J Thromb. 2020:1-6. doi: 10.1007/s11239-020-02297-z
- Iba T, Levy JH, Connors JM, et al. The unique characteristics of COVID-19 coagulopathy. Crit Care. 2020;24(1). doi: 10.1186/s13054-020-03077-0
- Driggin E, Madhavan MV, Bikdeli B, et al. Cardiovascular Considerations for Patients, Health Care Workers, and Health Systems During the COVID-19 Pandemic. J Am Col Cardiol. 2020;75(18):2352-71. doi: 10.1016/j.jacc.2020.03.031
- Clerkin KJ, Fried JA, Raikhelkar J, et al. COVID-19 and Cardiovascular Disease. Circulation. 2020;141:1648-55. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.120.046941
- Hu H, Ma F, Wei X, Fang Y. Coronavirus fulminant myocarditis saved with glucocorticoid and human immunoglobulin. Eur Heart J. 2021;42(2):206. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa190
- Inciardi RM, Lupi L, Zaccone G, et al. Cardiac Involvement in a Patient with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). JAMA Cardiol. 2020;5(7):819-24. doi: 10.1001/jamacardio.2020.1096
- Wei X, Fang Y, Hu H. Glucocorticoid and immunoglobulin to treat viral fulminant myocarditis. Eur Heart J. 2020;41(22):2122. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa357
- Agricola E, Beneduce A, Esposito A, et al. Heart and Lung Multimodality Imaging in COVID-19. JACC Cardiovasc Imaging. 2020;13(8):1792-808. doi: 10.1016/j.jcmg.2020.05.017
- Oudit GY, Kassiri Z, Jiang C, et al. SARS-coronavirus modulation of myocardial ACE2 expression and inflammation in patients with SARS. Eur J Clin Invest. 2009;39(7):618-25. doi: 10.1111/j.1365-2362.2009.02153.x
- Sala S, Peretto G, Gramegna M, et al. Acute myocarditis presenting as a reverse Tako-Tsubo syndrome in a patient with SARS-CoV-2 respiratory infection. Eur Heart J. 2020;41(19):1861-2. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa286
- Doyen D, Moceri P, Ducreux D, Dellamonica J. Myocarditis in a patient with COVID-19: a cause of raised troponin and ECG changes. Lancet. 2020;395(10235):1516. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30912-0
- Hua A, O'Gallagher K, Sado D, Byrne J. Life-threatening cardiac tamponade complicating myo-pericarditis in COVID-19. Eur Heart J. 2020;41(22):2130. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa253
- Xu Z, Shi L, Wang Y, et al. Case Report Pathological findings of COVID-19 associated with acute respiratory distress syndrome. Lancet Respir Med. 2020;8(4):420-2. doi: 10.1016/S2213-2600(20)30076-X
- Frangogiannis NG. The inflammatory response in myocardial injury, repair and remodeling. Nat Rev Cardiol. 2014;11(5):255-65. doi: 10.1038/nrcardio.2014.28
- Agewall S, Beltrame JF, Reynolds HR, et al. ESC working group position paper on myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries. Eur Heart J. 2017;38(3):143-53. doi: 10.1093/eurheartj/ehw149
- Aghagoli G, Gallo Marin B, Soliman LB, Sellke FW. Cardiac involvement in COVID-19 patients: Risk factors, predictors, and complications: A review. J Card Surg. 2020;35(6):1302-5. doi: 10.1111/jocs.14538
- Puntmann VO, Carerj ML, Wieters I, et al. Outcomes of Cardiovascular Magnetic Resonance Imaging in Patients Recently Recovered From Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Editorial Supplemental content. JAMA Cardiol. 2020;5(11):1265-73. doi: 10.1001/jamacardio.2020.3557
- Puntmann VO, Valbuena S, Hinojar R, et al. Society for Cardiovascular Magnetic Resonance (SCMR) expert consensus for CMR imaging endpoints in clinical research: Part I – Analytical validation and clinical qualification. J Cardiovas Magn Reson. 2018;20(1). doi: 10.1186/s12968-018-0484-5
Дополнительные файлы
![](/img/style/loading.gif)