Эффективность и безопасность применения модифицированного протокола введения отечественного антиаритмического препарата III класса для купирования пароксизмальной формы фибрилляции предсердий

Полный текст

Введение

Фибрилляция предсердий (ФП) является самой распространенной устойчивой формой нарушений ритма сердца в клинической практике [1]. В настоящее время прослеживается отчетливая тенденция увеличения заболеваемости ФП в большинстве стран мира, в том числе Российской Федерации [2]. Данная форма аритмии является частой причиной обращения за медицинской помощью. В связи с выраженными клиническими проявлениями большинство пациентов с ФП отдают предпочтение стратегии контроля ритма [2–5].

Антиаритмические препараты эффективно восстанавливают синусовый ритм (СР) у пациентов с недавно возникшими пароксизмами ФП. В настоящее время для медикаментозной кардиоверсии в РФ зарегистрированы прокаинамид, пропафенон и амиодарон. Эти препараты достаточно эффективны, но их применение сопряжено с побочными эффектами, в числе которых проаритмическое действие, нарушения проводимости, артериальная гипотензия. Совокупная частота возникновения нежелательных явлений (НЯ) при их применении достигает 10% [6].

Антиаритмический препарат III класса синтезирован в Центре химии лекарственных средств (ЦХЛС-ВНИХФИ) [7]. Его доклинические исследования, а также I и II фазы клинических исследований проводились в ФГБУ «НМИЦ кардиологии» [8, 9]. Фаза III выполнена в рамках многоцентрового исследования [10]. В ходе клинических исследований препарат доказал свою высокую эффективность в купировании ФП. Важными преимуществами препарата стали быстрота достижения антиаритмического эффекта, отсутствие отрицательного влияния на гемодинамику и невысокий риск аритмогенного действия. Индукция свойственной антиаритмическим препаратам III класса тахикардии типа Torsade de pointes (TdP) зарегистрирована в 1% случаев [10]. В 2014 г. по итогам клинических исследований препарат зарегистрирован под торговым названием Рефралон для клинического применения на территории РФ [11].

Важно отметить, что до настоящего времени объектом клинических исследований Рефралона были исключительно пациенты с персистирующей формой ФП. Эффективность и безопасность препарата у больных с пароксизмальной формой аритмии не изучались, что и послужило основанием для планирования данной работы. Кроме того, планируя настоящую работу, мы исходили из известных сведений о том, что эффективность любого антиаритмического препарата при пароксизмальной ФП существенно выше, чем при персистирующем течении аритмии. В связи с этим в рамках данного исследования решено использовать в качестве стартовой дозу Рефралона 5 мкг/кг, что в 2 раза меньше дозы, рекомендуемой инструкцией по применению препарата.

Цель исследования – оценка эффективности и безопасности применения модифицированного протокола введения Рефралона для купирования пароксизмальной формы ФП.

Материалы и методы

Проведение исследования одобрено независимым этическим комитетом клинических исследований ФГБУ «НМИЦ кардиологии».

В исследование включили больных с пароксизмальной формой ФП (длительностью до 7 сут) в возрасте 18 лет и старше, имевших показания для восстановления СР и подписавших информированное согласие на участие. Критериями невключения были противопоказания, регламентированные в инструкции по применению препарата.

Все пациенты проходили ряд обследований, направленных на выявление критериев исключения, в качестве которых приняты:

1) необходимость экстренного восстановления СР по причине гемодинамической нестабильности;

2) регистрация частоты сердечных сокращений (ЧСС) <50 уд/мин в период бодрствования;

3) продолжительность интервала QT>480 мс;

4) тиреотоксикоз или декомпенсированный гипотиреоз;

5) некорригируемые электролитные нарушения (уровень калия <3,5 ммоль/л; уровень магния <0,65 ммоль/л);

6) обнаружение тромбов в полостях или ушках предсердий либо спонтанного эхоконтрастирования 3–4-й степени при чреспищеводной эхокардиографии – ЭхоКГ (исследование выполнялось при длительности пароксизма ФП более 24 ч).

В исследование включены 39 больных с ФП (19 мужчин и 20 женщин), средний возраст которых составил 63±12,8 года, средняя длительность купируемого эпизода аритмии составила 92±55,9 ч. Клиническая характеристика больных представлена в табл. 1.

 

Таблица 1. Клиническая характеристика больных

Table 1. Patient clinical characteristics

Показатель	Значение
Возраст	63±12,8 года
Пол	19 мужчин и 20 женщин
ИМТ	29±4,5 кг/м2
ИБС, ПИКС	4 больных
Гипертоническая болезнь	30 больных
ХСН 1–2 ФК (по NYHA)	1 больной
Переднезадний размер ЛП по данным ЭхоКГ	4,9±1,3 см
Объем ЛП по данным ЭхоКГ	79±14 мл
Фракция выброса ЛЖ по данным ЭхоКГ	59±2,8%
Средняя продолжительность текущего пароксизма, ч	92±55,9
Длительность анамнеза аритмии, лет	9,2±6,3
CHA2DSVasc, баллы	2 [1; 3]

Примечание. Данные представлены как среднее значение ± стандартное отклонение; ИМТ – индекс массы тела, ЛП – левое предсердие, ЛЖ – левый желудочек, ХСН – хроническая сердечная недостаточность, ПИКС – постинфарктный кардиосклероз, ИБС – ишемическая болезнь сердца, ФК – функциональный класс.

 

Всем пациентам после исключения противопоказаний в условиях блока интенсивной терапии при непрерывной регистрации электрокардиограммы (ЭКГ) вводился Рефралон в первоначальной дозе 5 мкг/кг внутривенно. При сохранении ФП и отсутствии противопоказаний через 15 мин производили повторное введение в дозе 5 мкг/кг (суммарная доза – 10 мкг/кг). При сохранении аритмии и отсутствии противопоказаний через 15 мин производили третье введение препарата в дозе 10 мкг/кг (суммарная доза – 20 мкг/кг). При отсутствии купирования и противопоказаний еще через 15 мин производили еще одно введение Рефралона в дозе 10 мкг/кг (в этом случае достигалась максимальная суммарная доза 30 мкг/кг).

После каждого введенного болюса и перед введением последующего проводилась оценка параметров ЭКГ и общего состояния пациента. Условиями прекращения введения препарата на любом из вышеперечисленных этапов были:

1) восстановление СР;

2) снижение ЧСС<50 уд/мин;

3) увеличение длительности интервала QTс>500 мс;

4) развитие проаритмических эффектов;

5) любые изменения в состоянии пациента, требующие дополнительных медицинских вмешательств.

После введения Рефралона пациенты наблюдались в условиях блока интенсивной терапии до прекращения нарастания длительности интервала QT, после чего они переводились в палату отделения, где продолжалось непрерывное телеметрическое мониторирование ЭКГ в течение 24 ч после введения препарата для своевременного выявления возможных аритмогенных эффектов.

Критерии эффективности:

1) факт восстановления СР в течение 3 ч для больных с продолжительностью эпизода ФП до 48 ч и в течение 24 ч у больных с более продолжительным пароксизмом;

2) отсутствие устойчивых (продолжительностью более 30 с) рецидивов ФП в течение 24 ч после начала введения Рефралона.

Критерии безопасности:

1) желудочковое аритмогенное действие препарата (появление пробежек или устойчивых пароксизмов желудочковой тахикардии, включая тахикардию типа TdP);

2) увеличение продолжительности интервала QTс>500 мс;

3) снижение ЧСС<50 уд/мин либо регистрация пауз >3,0 с в течение 24 ч после введения препарата;

4) любые клинические проявления, которые интерпретировались врачами, контролировавшими введение препарата, как ухудшение состояния пациента.

Если в ходе исследования отмечалось НЯ, не разрешившееся в течение этих 24 ч, наблюдение за пациентом продолжали до момента разрешения НЯ.

Результаты

Из 39 больных, включенных в исследование, введение Рефралона привело к восстановлению СР у 37 больных. Суммарная эффективность представленной выше 4-этапной схемы введения препарата составила 95%. Общие результаты и результаты каждого из этапов схематически представлены на рис. 1.

 

 

Рис. 1. Результаты применения 4-этапной схемы введения Рефралона для купирования пароксизмальной ФП.

Fig. 1. Results of using the 4-stage scheme of Refralon for the relief of paroxysmal atrial fibrillation.

 

Рефралон в начальной дозе 5 мкг/кг массы тела введен всем 39 больным, из них СР в течение 15 мин от начала введения препарата восстановлен у 19 (эффективность препарата в дозе 5 мкг/кг составила 48,7%). Всего 20 пациентам потребовалось дополнительное введение Рефралона в дозе 5 мкг/кг (суммарная доза – 10 мкг/кг), что позволило восстановить СР еще 11 больным. У одной пациентки на фоне введения препарата в дозе 10 мкг/кг отмечалось удлинение интервала QTc до 500 мс, в связи с чем дальнейшее введение препарата не производилось, наблюдение за ней было продолжено, и в течение 45 мин зарегистрировано восстановление СР. Таким образом, эффективность дозы 10 мкг/кг составила 76,9% (30 из 39 пациентов). Всего 9 пациентам введен дополнительный болюс Рефралона из расчета 10 мкг/кг (суммарная доза – 20 мкг/кг). Через 15 мин после введения препарата в этой дозе СР восстановили еще 5 пациентам (35 из 39). Таким образом, суммарная эффективность дозы 20 мкг/кг составила 89,7%. Оставшимся 4 больным потребовалось дополнительное введение Рефралона из расчета 10 мкг/кг (максимальная суммарная доза – 30 мкг/кг), из них СР восстановили еще 2 пациента (всего 37 больных, суммарная эффективность 95%). У 2 пациентов восстановления СР после введения максимальной дозы Рефралона 30 мкг/кг не произошло. Таким образом, применение 4-этапной схемы введения препарата, обеспечивающей накопление эффективности Рефралона по мере наращивания дозы, позволило добиться восстановления СР у 37 из 39 больных, что соответствует показателю эффективности, равному 95% (рис. 2).

 

 

Рис. 2. Накопленная эффективность Рефралона при использовании 4-этапной схемы введения с наращиванием дозы препарата.

Fig. 2. The accumulated effectiveness of Refralon when using a 4-stage scheme with increasing the drug dose.

 

Обращает на себя внимание тот факт, что почти в 1/2 случаев (19 из 39 больных – 48,7%) СР восстановлен в пределах 15 мин минимальной дозой Рефралона – 5 мкг/кг.

У 2 (5%) пациентов после восстановления СР в результате введения препарата в дозе 10 мкг/кг отмечались кратковременные рецидивы ФП со спонтанным купированием и последующим устойчивым сохранением СР.

У 2 (5%) больных отмечалось удлинение интервала QTc более 500 мс. Из них у одной пациентки максимальное значение QTc, составившее 503 мс, зарегистрировано сразу после восстановления СР в результате введения Рефралона в дозе 5 мкг/кг. У 2-й больной удлинение QTc после введения Рефралона в суммарной дозе 10 мкг/кг зарегистрировано на фоне сохраняющейся ФП и стало причиной прекращения дальнейших введений препарата. В дальнейшем (через 40 мин) у нее отмечалось восстановление СР. В обоих случаях длительность интервала QTc сократилась до нормальных значений без каких-либо терапевтических вмешательств. Ни у одного из включенных в исследование больных не зарегистрировано желудочковых аритмогенных эпизодов, включая развитие TdP.

Брадиаритмии после введения Рефралона в виде пауз длительностью более 3 с и эпизодов синусовой брадикардии зарегистрированы у 5 (13%) больных. Возникшие в ходе исследования брадиаритмии были короткими, преходящими и не требовали терапевтических вмешательств.

Паузы длительностью более 3 с зарегистрированы в момент купирования ФП у 3 (8%) больных. У 2 пациентов после введения Рефралона в суммарной дозе 10 мкг/кг длительность пауз составила 8,8 и 4,4 с. Еще у одного больного после введения Рефралона в суммарной дозе 20 мкг/кг возникла пауза продолжительностью 4,4 с. Важно отметить, что в первых двух случаях паузы продолжительностью 8,8 и 4,4 с сопровождались пресинкопальным состоянием. При детальном опросе выяснилось, что у обеих пациенток все эпизоды восстановления СР, в том числе при спонтанном купировании пароксизмов, ранее сопровождались аналогичными клиническими проявлениями, о чем они не сообщили медицинскому персоналу при первичном осмотре. При дальнейшем обследовании верифицирована дисфункция синусового узла, что потребовало имплантации электрокардиостимулятора.

У 2 (5%) пациентов сразу после купирования ФП (в обоих случаях после введения Рефралона в суммарной дозе 10 мкг/кг) зарегистрированы бессимптомные, кратковременные, спонтанно обратимые эпизоды синусовой брадикардии продолжительностью до 5 мин. Минимальная частота СР у этих больных составляла 40 и 48 уд/мин соответственно.

Ни у одного из включенных в исследование больных не отмечено значимого (<50 уд/мин) снижения ЧСС и пауз >3,0 с на фоне ФП.

Изменений в общем клиническом статусе, которые были интерпретированы врачами как ухудшение состояния пациента, на фоне введения препарата не отмечалось.

Обсуждение

Результаты работы представляют первый опыт применения Рефралона у больных с пароксизмальной формой ФП с использованием модифицированной схемы введения препарата. Этот опыт указывает на не имеющую аналогов эффективность купирования пароксизмальной формы ФП (95%) при использовании Рефралона в дозах до 30 мкг/кг. При этом около 1/2 (48,7%) пациентов успешно восстанавливают СР после введения начальной минимальной дозы этого препарата – 5 мкг/кг (см. рис. 1, 2).

Эффективность Рефралона у больных с пароксизмальной формой ФП, впервые установленная результатами настоящего исследования, превосходит описанную ранее эффективность других антиаритмических препаратов, зарегистрированных на сегодняшний день в РФ для купирования ФП.

Так, максимальный показатель эффективности, который обнаруживается в литературе, для амиодарона составляет 85%, при этом восстановление СР происходит в более поздние сроки – через 8–12 ч после введения препарата [12]. Эффективность пропафенона в купировании пароксизмальной формы ФП описывается широким разбросом показателей в разных исследованиях: от 43–89% при внутривенном введении и 69–78% при приеме внутрь [13–15]. Эффективность прокаинамида ограничена 52% [16].

У Рефралона как представителя III класса антиаритмических препаратов наиболее ожидаемым и клинически значимым НЯ является патологическое удлинение интервала QT. Лишь у 2 (5%) пациентов интервал QTc превысил 500 мс после введения препарата, при этом ни в одном из случаев не зарегистрировано желудочковых аритмогенных эффектов.

Введение Рефралона не приводило к развитию брадикардии желудочков в условиях продолжающейся ФП, но в момент восстановления СР брадиаритмии, в том числе сопровождающиеся симптомами, зарегистрированы у 5 больных (13% случаев). Важно отметить, что развитие этого НЯ не имело зависимости от дозы препарата и не являлось его прямым эффектом. Как и при других вариантах нормализации сердечного ритма у пациентов с ФП (электроимпульсная терапия, спонтанно), развитие брадиаритмий в момент восстановления СР определяется 2 ключевыми факторами:

1) угнетением пейсмейкерной активности синусового узла волнами ФП, что в разной степени выраженности имеет место во всех случаях;

2) наличием предшествующей дисфункции синусового узла, которая демаскируется в момент восстановления СР. Последнее достоверно подтверждено результатами проведенного дообследования у 2 наших пациентов, каждому из которых потребовалась имплантация электрокардиостимулятора.

Заключение

Рефралон в диапазоне доз от 5 до 30 мкг/кг обладает высокой эффективностью купирования пароксизмальной формы ФП (95%), при этом у 48,7% пациентов СР восстанавливается при использовании минимальной дозы Рефралона – 5 мкг/кг.

Применение Рефралона безопасно у больных с пароксизмальной формой ФП. Увеличение длительности интервала QTс>500 мс при использовании 4-этапной схемы введения препарата отмечено у 2 (5%) из 39 больных. Ни в одном из случаев применения Рефралона не отмечено развития жизнеугрожающих желудочковых нарушений ритма сердца, включая TdP.

Брадиаритмии как НЯ препарата наблюдались у 5 больных (13% случаев) и носили преходящий характер.

Конфликт интересов. Производителем лекарственного препарата Рефралон является подразделение ФГБУ «НМИЦ кардиологии», не принимавшее участия в проведении данного исследования. Обсуждение результатов исследования отражает собственное мнение авторов. Сотрудники ФГБУ «НМИЦ кардиологии», являющиеся авторами, не получили финансового вознаграждения за подготовку статьи.

Conflict of interests. The manufacturer of Refralon is a subdivision of National Medical Research Center of Cardiology which did not take part in this study. Discussion of the study results reflects the authors' own opinions. The National Medical Research Center of Cardiology employees, who are the authors, did not receive fees for the preparation of the article.

 

Список сокращений

НЯ – нежелательное явление

СР – синусовый ритм

ФП – фибрилляция предсердий

ЧСС – частота сердечных сокращений

ЭКГ – электрокардиограмма

ЭхоКГ – эхокардиография

TdP – Torsade de pointes

Об авторах

Хава Муссаевна Дзаурова

Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава России

Автор, ответственный за переписку.
Email: dr_dzaurova@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-4291-1040

аспирант отд. клинической электрофизиологии и рентгенохирургических методов лечения нарушений ритма сердца

Россия, Москва

Николай Юрьевич Миронов

Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава России

Email: dr_dzaurova@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-6086-6784

канд. мед. наук, ст. науч. сотр. лаб. интервенционных методов диагностики и лечения нарушений ритма, проводимости сердца и синкопальных состояний

Россия, Москва

Юлия Александровна Юричева

Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава России

Email: dr_dzaurova@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5532-6345

канд. мед. наук, науч. сотр. отд. клинической электрофизиологии и рентгенохирургических методов лечения нарушений ритма сердца

Россия, Москва

Владислав Владимирович Влодзяновский

Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава России

Email: dr_dzaurova@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-8976-8539

врач – анестезиолог- реаниматолог отд. клинической электрофизиологии и рентгенохирургических методов лечения нарушений ритма сердца

Россия, Москва

Наталия Александровна Миронова

Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава России

Email: dr_dzaurova@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-2374-3718

канд. мед. наук, ст. науч. сотр. отд. клинической электрофизиологии и рентгенохирургических методов лечения нарушений ритма сердца

Россия, Москва

Лада Юрьевна Лайович

Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава России

Email: dr_dzaurova@mail.ru

канд. мед. наук, науч. сотр. отд. клинической электрофизиологии и рентгенохирургических методов лечения нарушений ритма сердца

Россия, Москва

Татьяна Анатольевна Малкина

Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава России

Email: dr_dzaurova@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-4773-8080

канд. мед. наук, науч. сотр. отд. клинической электрофизиологии и рентгенохирургических методов лечения нарушений ритма сердца

Россия, Москва

Людмила Викторовна Зинченко

Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава России

Email: dr_dzaurova@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7859-1686

лаборант-исследователь отд. клинической электрофизиологии и рентгенохирургических методов лечения нарушений ритма сердца

Россия, Москва

Сергей Федорович Соколов

Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава России

Email: dr_dzaurova@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-5418-7796

канд. мед. наук, внештат. науч. сотр. отд. клинической электрофизиологии и рентгенохирургических методов лечения нарушений ритма сердца

Россия, Москва

Сергей Павлович Голицын

Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава России

Email: dr_dzaurova@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-9913-9974

д-р мед. наук, проф., рук. отд. клинической электрофизиологии и рентгенохирургических методов лечения нарушений ритма сердца

Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы