Липидный обмен при неалкогольной жировой болезни печени у больных с различной массой тела в условиях среднегорья

Полный текст

Список сокращений

АЛТ – аланинаминотрансфераза

АСТ – аспартатаминотрансфераза

ИМТ – индекс массы тела

ЛПВП – липопротеиды высокой плотности

ЛПНП – липопротеиды низкой плотности

НАЖБП – неалкогольная жировая болезнь печени

ОХС – общий холестерин

СД 2 – сахарный диабет 2-го типа

ТГ – триглицериды

ТМТ – тощая масса тела

УЗИ – ультразвуковое исследование

ФА – физическая активность

Введение

Считалось бесспорным, что неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) встречается в большем количестве у людей, страдающих ожирением и сахарным диабетом 2-го типа (СД 2), но концепция поменялась, и сегодня все чаще в литературе описываются случаи НАЖБП у худых лиц с индексом массы тела (ИМТ) менее 25 кг/м², а для азиатов – менее 23 кг/м² [1–6]. Отличительной чертой жировой ткани худой НАЖБП может быть высокая метаболическая активность [7]. В исследовании пациентов с НАЖБП с нормальным ИМТ по сравнению с пациентами с избыточной массой тела или ожирением в сыворотке крови обнаружены значительно более высокие уровни аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ) [8, 9]. Известно, что около 8–19% азиатов страдают НАЖБП при нормальной массе тела. У азиатов чаще встречается центральное ожирение при более низком ИМТ, потому пороговые значения ИМТ для них – для определения избыточной массы тела (23–25 кг/м²) и ожирения (>25 кг/м²) – ниже, чем у лиц западных популяций [10]. Публикации по изучению НАЖБП в условиях Кыргызстана скудны, а метаболический профиль НАЖБП в условиях республики не изучался. Более 3/4 территории Кыргызстана занимают горы, и потому изучение особенностей течения НАЖБП в условиях высокогорья и среднегорья является особенно актуальным. Мировые публикации, основанные на экспериментах, по особенностям течения НАЖБП появились относительно недавно – с 2020 г., где утверждается, что длительное пребывание в условиях высокогорной гипоксии может снизить темп прогрессирования НАЖБП за счет улучшения функции митохондрий и передачи сигналов AMP-активируемой протеинкиназы [11]. Предположено, что длительное воздействие высокогорной гипоксии будет иметь защитный эффект против развития НАЖБП.

Учитывая изложенное, целью данного исследования стала оценка нарушения липидного обмена при НАЖБП у больных с различной массой тела в условиях низкогорья и среднегорья.

В совокупности наши результаты предполагают, что среднегорная гипоксия может замедлить течение НАЖБП, вызванной ожирением.

Материалы и методы

Исследование проводилось в рамках проекта «Этиопатогенетические особенности и темпы развития неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП) в условиях Кыргызстана» (№ госрегистрации МЗН/ТЗ-2020-3). Обследование пациентов проводилось группой врачей, вовлеченных в проект. Проведено открытое сравнительное исследование больных двумя формами НАЖБП: жировой гепатоз и неалкогольный стеатогепатит (n=236), проживающих в условиях низкогорья (г. Бишкек, высота над уровнем моря – 750–800 м; n=111) и среднегорья (Ат-Башинский район, Нарынская область, высота над уровнем моря – 2046–2300 м; n=125) Кыргызстана. Средний возраст больных составил 55,7±0,95 года. Пациенты каждой группы разделены на две категории: с ИМТ≤23 и ИМТ>23. Учитывая, что генетические факторы могут играть роль в развитии НАЖБП, анализировалась популяция, представленная только этническими кыргызами. Критерии включения в исследование: мужчины и женщины в возрасте старше 18 лет с жировой дистрофией печени (по данным ультразвукового исследования – УЗИ печени); наличие подписанного пациентом информированного согласия на участие в исследовании, проведение обследования и лечения. Критерии исключения: беременность, кормление грудью, СД 1-го типа, СД 2; вирусные гепатиты; злоупотребление алкоголем (вопросник AUDIT); аутоиммунный гепатит; использование препаратов с гепатотоксическим потенциалом; болезни накопления печени; тяжелые соматические и психические заболевания. Известно, что СД 2 является предиктором высокого риска прогрессирования фиброза при НАЖБП [12] и может помешать объективной оценке отличий течения НАЖБП на различных высотах. Это послужило причиной исключения пациентов с СД 2 из обследования.

Баллы и степень риска оценивали по следующим градациям: <7 – низкий, 7–11 – слегка повышен, 12–14 – умеренный, 15–20 – высокий, >20 – очень высокий. Для определения физической активности (ФА) применен опросник ФА, который составлен на основе материалов International Physical Activity Prevalence Study www.ipaq.ki.se. Менее 21 балла по опроснику расценивалось как недостаток ФА (гиподинамия), 21–28 баллов – относительно недостаточная ФА, 28 и более баллов – оптимальная активность.

Физикальное обследование включало в себя измерение антропометрических параметров (рост, масса тела, окружность талии), расчет ИМТ, процента жира в организме, измерение артериального давления по методу Н.С. Короткова. Согласно градациям Всемирной организации здравоохранения оценивали степени ожирения по ИМТ для азиатов.

Забор образцов крови для исследований производился утром натощак после не менее 12 ч голодания. Производилось определение следующих показателей: глюкозы, липидного спектра (общего холестерина – ОХС, ХС липопротеидов высокой плотности – ЛПВП, ХС липопротеидов низкой плотности – ЛПНП, триглицеридов – ТГ), уровней АЛТ, АСТ. В качестве предиктора для оценки развития фиброза печени у больных НАЖБП использована шкала BARD [1]. Система подсчета баллов включала три переменные: ИМТ, АСТ/АЛТ и наличие СД 2.

Проведено УЗИ печени c определением ее размеров, толщины долей, плотности, звукопроводимости, оценки структуры печени, состояния желчных протоков и сосудистого рисунка.

Диагноз НАЖБП ставился на основании анамнеза, лабораторных исследований, УЗИ печени и исключения других заболеваний печени.

Анализ полученных результатов проводили с помощью статистического пакета прикладных программ SPSS 16.0 для Windows. Для оценки вероятностей того, что анализируемые выборки принадлежат к генеральным совокупностям с нормальным распределением, использовали критерий Колмогорова–Смирнова. Учитывая нормальное распределение выборочных данных (р>0,05), для их сравнения применяли t-критерий Стьюдента. Достоверность различий между группами определяли непараметрическими методами статистики, результаты описательной обработки представляли в виде среднего значения и ошибки среднего значения (М±m). Тест корреляции Пирсона использовался, чтобы увидеть взаимосвязь между переменными. Значение p<0,05 считалось статистически значимым при уровне достоверности 95%.

Результаты и обсуждение

Данные о структуре ожирения у исследуемых групп с НАЖБП представлены на рис. 1. Следует отметить, что жители среднегорья с НАЖБП представлены более низким ИМТ относительно низкогорцев, тогда как ИМТ низкогорцев с НАЖБП находится в диапазоне избыточной массы тела и ожирения 1-й степени.

 

Рис. 1. Структура ожирения жителей низкогорья и среднегорья по данным ИМТ.

 

Результаты анализа состава тела подчеркивают важность оценки баланса между массой скелетной мускулатуры и процентным содержанием жира в организме, а не только оценки ИМТ для управления физическим состоянием пожилых пациентов с диабетом. Низкий ИМТ и высокий процент жира в организме повышают риск развития саркопении [13]. У пациентов обоих регионов отмечалась статистически значимая прямая сильная связь между ИМТ и тощей массой тела (ТМТ) как у мужчин, так и женщин (r=0,919 и 0,923 соответственно; p<0,001); рис. 2. У женщин уровень ТМТ значительно и статистически значимо коррелировал с процентом жира (r=-0,971; p<0,001), тогда как у мужчин эти два показателя не связаны (рис. 3).

 

Рис. 2. Корреляция ТМТ и ИМТ: а – у женщин; b – у мужчин.

 

Рис. 3. Корреляция ТМТ и процента жира: а – у женщин; b – у мужчин.

 

Как видно из рис. 4, у мужчин отмечена тенденция к более высоким показателям процента жира независимо от массы тела и региона проживания. У них процент жира значительно превышал приемлемый показатель (18–25%) и составлял 31,2 у низкогорцев и 31,9 – у горцев. У женщин этот показатель находился в пределах приемлемых границ и не превышал 31%.

 

Рис. 4. Процент жира у больных низкогорья и среднегорья с различной массой тела.

 

Табл. 1 демонстрирует статистически значимое различие уровней ОХС между низкогорцами и среднегорцами в группе тучных пациентов (p<0,001). Следует отметить, что статистически значимого отличия уровня ТГ не наблюдалось, хотя отмечались более низкие показатели в группе горцев. Такая же тенденция наблюдается в отношении коэффициента атерогенности. Как видно из рис. 5, отмечаются и статистически достоверные низкие АЛТ в группе тучных пациентов, проживающих в условиях среднегорья (34,4±21,9 против 41,7±24,2; p<0,05). Привлекает внимание и то, что уровни АЛТ и АСТ у горцев с ИМТ меньше 23 кг/м² также приближены к тучной группе.

 

Таблица 1. Показатели липидного спектра и шкалы BARD жителей низкогорья и среднегорья с различной массой тела, M±m Table 1. Parameters of the lipid spectrum and the BARD scale for residents of low and middle mountains with different body weights, M±m
Показатель	Бишкек, 750–800 м над уровнем моря (n=125)		Нарынская область, 2046–2300 м над уровнем моря (n=111)		Уровень значимости (p)
	ИМТ≤23	ИМТ>23	ИМТ≤23	ИМТ>23
	1	2	3	4
ОХС, ммоль/л	4,67±0,11	5,39±0,14	4,07±0,08	4,28±0,09	p1–3>0,05 p2–4<0,001
ТГ, ммоль/л	1,26±0,03	1,85±0,13	0,82±0,07	1,42±0,06	p1–3>0,05 p2–4>0,05
ЛПВП, ммоль/л	1,01±0,02	1,1±0,04	1,2±0,11	1,2±0,02	p1–3>0,05 p2–4>0,05
ЛПНП, ммоль/л	2,73±0,16	3,7±02,19	2,57±0,11	3,8±0,12	p1–3>0,05 p2–4>0,05
Коэффициент атерогенности	3,47±0,12	4,24±0,17	2,5±0,01	3,7±0,11	p1–3>0,05 p2–4>0,05
BARD	2,0±0,1	1,9±0,15	1,95±0,04	2,5±0,08	p1–3<0,05 p2–4>0,05

 

Рис. 5. Уровни АЛТ и АСТ жителей низкогорья и среднегорья с различной массой тела.

 

Таким образом, в совокупности наши результаты предполагают, что хроническая среднегорная гипоксия может замедлить течение НАЖБП, вызванной ожирением.

Заключение

Жители среднегорья с НАЖБП представлены более низким ИМТ относительно низкогорцев. У женщин с НАЖБП уровень ТМТ значительно и статистически значимо коррелирует с процентом жира, тогда как у мужчин эти два показателя не связаны. У мужчин с НАЖБП отмечена тенденция к более высоким показателям процента жира независимо от массы тела и региона проживания. У женщин этот показатель находился в пределах приемлемых границ и не превышал 31%. Отмечается статистически значимое различие уровня ОХС между низкогорцами и среднегорцами в группе тучных пациентов, страдающих НАЖБП. Отмечаются статистически достоверные низкие уровни АЛТ в группе тучных пациентов с НАЖБП, проживающих в условиях среднегорья.

Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Все авторы в равной степени участвовали в подготовке публикации: разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.

Authors’ contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.

Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.

Информированное согласие на публикацию. Пациенты подписали форму добровольного информированного согласия на публикацию медицинской информации.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patients for publication of relevant medical information.

Соответствие принципам этики. Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом научно-производственного объединения «Профилактическая медицина» Министерства здравоохранения Кыргызской Республики (заключение №6 от 08 октября 2019 г.). Одобрение и процедуру проведения протокола получали по принципам Хельсинкской конвенции.

Ethics approval. The study was approved by the local ethics committee of the scientific and industrial association "Preventive medicine" of the Ministry of Health of the Kyrgyz Republic (conclusion 6 of October 08, 2019). The approval and procedure for the protocol were obtained in accordance with the principles of the Helsinki Convention.

Об авторах

Нургуль Асылбековна Токтогулова

ГОУ ВПО «Кыргызско-Российский Славянский университет им. первого президента Российской Федерации Б.Н. Ельцина»

Email: t.nur30@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-8976-1636

канд. мед. наук, доц., зав. каф. терапии №1 специальностей «Педиатрия» и «Стоматология» Кыргызско-Российского Славянского университета им. Б.Н. Ельцина

Киргизия, Бишкек

Роза Бакаевна Султаналиева

ГОУ ВПО «Кыргызско-Российский Славянский университет им. первого президента Российской Федерации Б.Н. Ельцина»

Email: sultanalieva_r@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-4567-4215

д-р мед. наук, проф. каф. терапии №1 специальностей «Педиатрия» и «Стоматология» Кыргызско-Российского Славянского университета им. Б.Н. Ельцина

Киргизия, Бишкек

Рустам Романович Тухватшин

Кыргызская государственная медицинская академия им. И.К. Ахунбаева

Email: rtuhvatshin@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-9329-8568

д-р мед. наук, проф., зав. каф. патологической физиологии КГМА им. И.К. Ахунбаева

Киргизия, Бишкек

Турарбек Калиев

ГОУ ВПО «Кыргызско-Российский Славянский университет им. первого президента Российской Федерации Б.Н. Ельцина»

Автор, ответственный за переписку.
Email: akjoltoi100@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-5253-8396

доц. каф. терапии №1 специальностей «Педиатрия» и «Стоматология» Кыргызско-Российского Славянского университета им. Б.Н. Ельцина

Киргизия, Бишкек

Список литературы

Дополнительные файлы