The state of cytokine regulation and endothelial dysfunction in the combined course of vibration disease and arterial hypertension

Full Text

Введение

Вибрационная болезнь (ВБ) в настоящее время является одной из наиболее распространенных профессиональных болезней от воздействия физических факторов в России [1, 2]. ВБ возникает при многолетнем (более 10–15 лет) действии вибрации в промышленности и сельском хозяйстве, отличается многоплановостью патогенетических механизмов, полиморфностью клинической картины, наличием коморбидной патологии, прежде всего артериальной гипертензии (АГ). Длительно текущая ВБ является причиной снижения трудоспособности работников, работающих в условиях воздействия вибрации, что и определяет медико-социальное значение данной патологии [3, 4]. Ведущую роль в развитии и прогрессировании ВБ играет дисфункция эндотелия, которая при развитии коморбидных форм ВБ (ее сочетании с АГ) сопровождается повышением уровня вазоактивных веществ в сыворотке крови больных, в первую очередь эндотелина-1 (EDN-1) – полипептида-вазоконстриктора. При этом механизмы эндотелиальных нарушений при ВБ и ее сочетании с АГ изучены недостаточно [5]. Таким образом, изучение патогенеза ВБ, связанной с воздействием вибрации (локальной – ЛВ, общей – ОВ), и ее коморбидного течения с АГ, разработка и внедрение в практическое здравоохранение мероприятий по прогнозированию, выявлению и профилактике иммунных, сосудистых нарушений у рабочих виброопасных профессий являются актуальными задачами в настоящее время в современной медицине [6].

Цель исследования – улучшение качества ранней диагностики и профилактики ВБ при изолированном течении и ее сочетании с АГ на основании комплексного изучения цитокинового профиля, биомаркеров эндотелиальной дисфункции при данной патологии.

Материалы и методы

Проведено комплексное обследование 84 пациентов-мужчин с изолированным течением ВБ, связанной с воздействием ЛВ, ОВ 1 и 2-й степени, и 61 пациента-мужчины с коморбидным течением ВБ от воздействия ЛВ, ОВ 2-й степени и АГ, 30 мужчин контрольной группы, не имеющих контакта с промышленной вибрацией. Гендерная и возрастная характеристика представлена в табл. 1.

 

Таблица 1. Возрастно-половая характеристика и стаж контакта с вибрацией обследованных лиц (M±m)

Table 1. Age and gender characteristics and experience of contact with vibration of the examined persons (M±m)

Группа	Клинический диагноз	Возраст	Стаж контакта с вибрацией	Всего
1-я	КГ	50,27±0,90	–	30
2-я	ВБ1, связанная с воздействием ЛВ	49,00±2,24	17,88±0,98	17
3-я	ВБ2, связанная с воздействием ЛВ	52,13±1,15	23,35±2,07	23
4-я	ВБ2, связанная с воздействием ЛВ при наличии коморбидного течения АГ	55,28±1,29	27,42±2,16	30
5-я	ВБ1, связанная с воздействием ОВ	53,67±1,19	21,27±0,94	18
6-я	ВБ2, связанная с воздействием ОВ	53,65±1,11	25,96±1,39	26
7-я	ВБ2, связанная с воздействием ОВ при наличии коморбидного течения АГ	56,12±1,43	29,13±1,54	31

 

В исследование включались пациенты с установленным диагнозом ВБ, связанной с воздействием ЛВ и ОВ 1 и 2-й степени, в соответствии с перечнем профессиональных заболеваний, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России №417н от 27 апреля 2012 г. «Об утверждении перечня профессиональных заболеваний»; пациенты с ВБ, связанной с воздействием ЛВ, ОВ 2-й степени в коморбидном течении АГ 1–2-й степени, риск 2–3 согласно клиническим рекомендациям «Артериальная гипертензия у взрослых» (2020 г.), нерегулярно принимающие антигипертензивные средства из группы антагонистов кальция дигидропиридиновой группы (не принимающих препараты, относящихся к группе ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, β-адреноблокаторов, антагонистов рецепторов ангиотензина II), не достигшие целевых уровней артериального давления (АД), возраст от 39 до 60 лет, мужской пол, наличие добровольного информированного согласия на включение в исследование.

Критерии исключения из исследования – наличие вторичной АГ, ишемической болезни сердца, стенозирующего атеросклероза брахеоцефальных артерий, артерий нижних конечностей, ожирения, сахарного диабета 1 и 2-го типов, онкологических заболеваний, системных заболеваний соединительной ткани, заболеваний опорно-двигательного аппарата с признаками активности воспалительного процесса, клинически выраженных заболеваний печени и почек, тяжелых форм бронхолегочной патологии с явлениями дыхательной недостаточности.

Табакокурению подвержены 41,8 и 43,47% больных ВБ, связанной с воздействием ЛВ 1 и 2-й степени (ВБ1, ВБ2) соответственно; 50 и 53,8% больных ВБ1 и ВБ2, связанной с воздействием ОВ соответственно. При ВБ2, связанной с воздействием ЛВ при наличии коморбидного течения АГ, табакокурение встречалось в 46,6% случаев, у больных ВБ2, связанной с воздействием ОВ при наличии коморбидного течения АГ, – 54,8%. Основные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний у обследованных представлены в табл. 2.

 

Таблица 2. Основные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний у обследованных больных и контрольной группы

Table 2. The main risk factors for cardiovascular diseases in the examined patients and the control group

Показатели	Контроль (n=30), 1-я группа	ВБ1, связанная с воздействием ЛВ (n=17), 2-я группа	ВБ2, связанная с воздействием ЛВ (n=23), 3-я группа	ВБ2, связанная с воздействием ЛВ при наличии коморбидного течения АГ (n=30), 4-я группа	ВБ1, связанная с воздействием ОВ (n=18), 5-я группа	ВБ2, связанная с воздействием ОВ (n=26), 6-я группа	ВБ2, связанная с воздействием ОВ при наличии коморбидного течения АГ (n=31), 7-я группа
ИМТ, кг/м²	23,94±0,39	27,56±1,68*	25,69±0,93	29,88±1,46**	26,39±0,99	26,44±0,97	27,64±0,97*
САД, мм рт. ст.	121,67±2,12	130,50±2,15*	134,35±2,02*	146,12±1,96***	133,76±2,05*	135,50±3,03*	148,16±2,98***
				p2–4<0,05			p2–7<0,05
				p3–4<0,05			p3–7<0,05
							p5–7<0,05
							p6–7<0,05
ДАД, мм рт. ст.	76,17±1,39	82,17±1,82*	84,48±1,31*	100,48±1,18***	84,29±1,82*	86,27±1,73*	102,27±1,88***
				p2–4<0,05			p2–7<0,05
				p3–4<0,05			p3–7<0,05
							p5–7<0,05
							p6–7<0,05
ОХС, ммоль/л	4,38±0,10	4,64±0,20*	4,99±0,14**	5,21±0,09***	5,12±0,20**	5,03±0,20**	5,27±0,19***
				p2–4<0,05			p5–7<0,05
				p3–4<0,05			p6–7<0,05
ТИМ ВСА, мм	0,74±0,01	0,88±0,03**	1,10±0,02***	1,21±0,04***	1,02±0,03***	1,08±0,02***	1,22±0,07***
				p2–4<0,05			p2–7<0,05
				p3–4<0,05			p3–7<0,05
							p5–7<0,05
							p6–7<0,05
Здесь и далее в табл. 3, 4: *достоверность различий показателей с КГ (p<0,05); **достоверность различий показателей с КГ (p<0,01); ***достоверность различий показателей с КГ (p<0,001).

 

Достоверных различий по возрасту в исследуемых группах не выявлено (p>0,05).

При анализе статистически выраженных различий по уровню индекса массы тела (ИМТ) между группами ВБ1, связанной с воздействием ЛВ, ВБ2, связанной с воздействием ЛВ, ВБ2, связанной с воздействием ЛВ при наличии коморбидного течения АГ, выявлены достоверные различия только между 2, 4-й группой с контрольной группой – КГ (p1–2<0,05, p1–4<0,01).

При анализе статистически выраженных различий по уровню систолического (САД) и диастолического АД (ДАД) между группами ВБ1, связанной с воздействием ЛВ, ВБ2, связанной с воздействием ЛВ, ВБ2, связанной с воздействием ЛВ при наличии коморбидного течения АГ, выявлены достоверные различия не только между 2, 3, 4-й группой с КГ (p1–2<0,05, p1–3<0,05, p1–4<0,001), но и внутригрупповые различия (p2–4<0,05, p3–4<0,05).

При анализе статистически выраженных различий по уровню общего холестерина (ОХС) между группами ВБ1, связанной с воздействием ЛВ, ВБ2, связанной с воздействием ЛВ, ВБ2, связанной с воздействием ЛВ при наличии коморбидного течения АГ, выявлены достоверные различия не только между 2, 3, 4-й группой с КГ (p1–2<0,05, p1–3<0,01, p1–4<0,001), но и внутригрупповые различия (p2–4<0,05, p3–4<0,05).

При анализе статистически выраженных различий по уровню толщины комплекса интима–медиа (ТИМ) внутренней сонной артерии (ВСА) между группами ВБ1, связанной с воздействием ЛВ, ВБ2, связанной с воздействием ЛВ, ВБ2, связанной с воздействием ЛВ при наличии коморбидного течения АГ, выявлены достоверные различия не только между 2, 3, 4-й группой с КГ (p1–2<0,01, p1–3<0,001, p1–4<0,001), но и внутригрупповые различия (p2–4<0,05, p3–4<0,05).

При анализе статистически выраженных различий по уровню ИМТ между группами ВБ1, связанной с воздействием ОВ, ВБ2, связанной с воздействием ОВ, ВБ2, связанной с воздействием ОВ при наличии коморбидного течения АГ, выявлены достоверные различия только между 7-й группой и КГ (p1–7<0,05).

При анализе статистически выраженных различий по уровню САД и ДАД между группами ВБ1, связанной с воздействием ОВ, ВБ2, связанной с воздействием ОВ, ВБ2, связанной с воздействием ОВ при наличии коморбидного течения АГ, выявлены достоверные различия не только между 5, 6, 7-й группой с КГ (p1–5<0,05, p1–6<0,05, p1–7<0,001), но и внутригрупповые различия (p2–7<0,05, p3–7<0,05, p5–7<0,05, p6–7<0,05).

При анализе статистически выраженных различий по уровню ОХС между группами ВБ1, связанной с воздействием ОВ, ВБ2, связанной с воздействием ОВ, ВБ2, связанной с воздействием ОВ при наличии коморбидного течения АГ, выявлены достоверные различия не только между 5, 6, 7-й группой с КГ (p1–5<0,05, p1–6<0,05, p1–7<0,001), но и внутригрупповые различия (p5–7<0,05, p6–7<0,05).

При анализе статистически выраженных различий по уровню ТИМ ВСА между группами ВБ1, связанной с воздействием ОВ, ВБ2, связанной с воздействием ОВ, ВБ2, связанной с воздействием ОВ при наличии коморбидного течения АГ, выявлены достоверные различия не только между 5, 6, 7-й группой с КГ (p1–5<0,001, p1–6<0,001, p1–7<0,001), но и внутригрупповые различия (p2–7<0,05, p3–7<0,05, p5–7<0,05, p6–7<0,05).

Уровни цитокинов: интерлейкина (ИЛ)-1β, ИЛ-4, ИЛ-8, фактора некроза опухоли α (ФНО-α) в сыворотке крови определяли при помощи иммуноферментного анализа. Определение содержания EDN-1, трансформирующего фактора роста β1 (ТФР-β1), фактора роста эндотелия А (VEGF-A) в сыворотке крови, ТФР-β1, VEGF-A, тромбоцитарного фактора роста ВВ (PDGF-BB), фибронектина проводили иммуноферментным методом на планшетном фотометре-анализаторе Expert Plus (Biochrom, Великобритания); определение фактора Виллебранда в плазме крови – набором реагентов НПО-РЕНАМ.

Cтатистическая обработка. Для обработки численного материала использовались математические методы: дескриптивная статистика, однофакторный дисперсионный анализ [7]. Статистическая обработка данных проведена на ПК с использованием программы Microsoft Office Excel 2007, статистического пакета Statistica 7.0 (StatSoft inc, США).

Результаты

Концентрация ИЛ-1β повышена при изолированном течении ВБ1, связанной с воздействием ЛВ, – 47,59±1,70 пг/мл (p<0,001), при ВБ2, связанной с воздействием ЛВ, – 93,22±1,72 пг/мл (p<0,001), при сочетании ВБ2, связанной с воздействием ЛВ и АГ, – 110,29±1,64 пг/мл (p<0,001).

При изолированном течении ВБ1, связанной с воздействием ОВ, концентрация ИЛ-1β оказалась еще выше и составила 246,22±9,25 пг/мл (p<0,001), при 2-й степени – 478,19±18,09 пг/мл (p<0,001). При сочетании ВБ2, связанной с воздействием ОВ и АГ, определено наибольшее числовое значение показателя – 512,16±8,36 пг/мл (p<0,001).

При ВБ, связанной с воздействием ЛВ, концентрация ИЛ-4 достоверно снижена: при 1-й степени до 20,88±0,48 пг/мл (p<0,001); при 2-й степени до 21,30±0,23 пг/мл (p<0,001), при сочетании ВБ2, связанной с воздействием ЛВ и коморбидным течением АГ, концентрация ИЛ-4 снижена более значимо до 18,70±0,29 пг/мл (p<0,001).

Еще более значимым стало снижение концентрации ИЛ-4 у больных ВБ, связанной с воздействием ОВ: при 1-й степени – 19,67±0,30 пг/мл (p<0,001), при 2-й степени – 17,38±0,22 пг/мл (p<0,001), при сочетании ВБ2, связанной с воздействием ОВ и коморбидным течением АГ, – 14,14±0,28 пг/мл (p<0,001).

При изолированной ВБ1, связанной с воздействием ЛВ, отмечалось более значимое повышение концентрации ИЛ-8 (p<0,001), чем при ВБ2, связанной с воздействием ЛВ (p<0,01). При сочетании ВБ2, связанной с воздействием ЛВ и коморбидным течением АГ, концентрация ИЛ-8 оказалась еще более высокой и составила 71,12±0,84 пг/мл (p<0,001).

При ВБ1, связанной с воздействием ОВ, концентрация ИЛ-8 повышена до 60,50±0,63 пг/мл (p<0,001), при 2-й степени – 84,38±1,06 пг/мл (p<0,001), при сочетании ВБ2, связанной с воздействием ОВ и коморбидным течением АГ, – 89,13±0,96 пг/мл (p<0,001).

Концентрация ФНО-α достоверно повышена при изолированном течении ВБ независимо от характера вибрации (ЛВ, ОВ), тяжести заболевания и наличия коморбидной АГ (p<0,001).

В крови у больных ВБ выявлено достоверно значимое повышение концентрации EDN-1 как при действии ЛВ, так и при действии ОВ, и особенно – при наличии коморбидного течения АГ. При ВБ2, связанной с воздействием ЛВ при наличии коморбидного течения с АГ, уровень EDN-1 составил 0,56±0,02 фмоль/мл (p<0,001); при ВБ2, связанной с воздействием ОВ при наличии коморбидного течения с АГ, уровень EDN-1 составил 0,59±0,04 фмоль/мл (p<0,001). При изолированном течении ВБ2, связанной с воздействием локальной (общей) вибрации, также определено статистически значимое повышение концентрации EDN-1 по сравнению с КГ (p<0,001 и p<0,001 соответственно).

Содержание VEGF-A повышено как при 1-й (p<0,05), так и при 2-й (p<0,01) степени ВБ, связанной с воздействием ЛВ, а также при сочетанном течении ВБ2, связанной с воздействием ЛВ при коморбидной АГ (p<0,001). Высокие уровни VEGF-A определены при ВБ, связанной с воздействием ОВ: ВБ1 (p<0,01), ВБ2 (p<0,001) и при течении ВБ2 с коморбидной АГ (p<0,001).

Уровень ТФР-β1 достоверно повышен в группах больных ВБ независимо от степени тяжести и вида действующей вибрации и, особенно – при сочетании ВБ2 с коморбидной АГ по сравнению с КГ. Наибольшие значения концентрации ТФР-β1 наблюдались при ВБ2, связанной с воздействием ОВ (p<0,001), а также при ВБ2 при наличии коморбидного течения АГ независимо от воздействующей вибрации – ЛВ или ОВ (p<0,001).

Уровень PDGF-BB повышен в группе больных ВБ, связанной с воздействием ЛВ: ВБ1 (p<0,05), при ВБ2 (p<0,05), при наличии коморбидного течения АГ (p<0,01). В группе больных ВБ, связанной с воздействием ОВ, определено более значимое повышение уровня PDGF-BB как при ВБ1, так и при ВБ2 (p<0,001) и при наличии коморбидного течения АГ (p<0,001).

Концентрация фибронектина достоверно повышена при ВБ2, связанной с воздействием ЛВ (p<0,05), и при наличии коморбидного течения АГ (p<0,01). При ВБ, связанной с воздействием ОВ, концентрация фибронектина повышена как при 1-й (p<0,01), так и при 2-й степени (p<0,001) и при наличии коморбидного течения АГ (p<0,001).

Уровень фактора Виллебранда достоверно повышен в группе больных как с 1-й (p<0,05), так и 2-й степенью ВБ, связанной с воздействием ОВ (p<0,001), и при наличии коморбидного течения АГ (p<0,001). Менее значимое отличие по сравнению с КГ выявлено при ВБ2, связанной с воздействием ЛВ (p<0,05) и при наличии коморбидного течения АГ (p<0,01). Показатели представлены в табл. 3, 4.

 

Таблица 3. Показатели иммунологического профиля и эндотелиальной дисфункции при изолированном течении ВБ, связанной с воздействием ЛВ и коморбидном течении с АГ

Table 3. Indicators of the immunological profile and endothelial dysfunction in the isolated course of vibration disease associated with exposure to local vibration and comorbid course with hypertension

Показатели	Контроль (n=30)	ВБ1, связанная с воздействием ЛВ (n=17)	ВБ2, связанная с воздействием ЛВ (n=23)	ВБ2, связанная с воздействием ЛВ при коморбидном течении АГ (n=30)
ИЛ-1β, пг/мл	30,73±0,47	47,59±1,70***	93,22±1,72***	110,29±1,64***
ИЛ-4, пг/мл	26,27±0,48	20,88±0,84***	21,30±0,23***	18,70±0,29***
ИЛ-8, пг/мл	16,05±1,01	61,71±1,77***	21,30±0,66***	71,12±0,84***
ФНО-α, пг/мл	2,63±0,08	7,48±0,13***	7,40±0,19***	7,62±0,17***
ТФР-β1, нг/мл	28,4±2,7	36,2±1,4*	44,5±4,6**	52,4±3,1***
VEGF-A, пг/мл	47,9±5,7	118,6±9,8*	149,7±11,8**	167,2±7,3***
PDGF-BB, пг/мл	189,7±21,34	232,8±22,67*	256,6±24,82*	287,4±12,38**
Фактор Виллебранда в плазме, %	89,9±2,9	108,0±3,2	129,3±2,4*	154,1±1,9**
EDN-1, фмоль/мл	0,25±0,04	0,36±0,03**	0,44±0,04***	0,56±0,02***

 

Таблица 4. Показатели иммунологического профиля и эндотелиальной дисфункции при изолированном течении ВБ, связанной с воздействием ОВ и коморбидном течении с АГ

Table 4. Indicators of the immunological profile and endothelial dysfunction in an isolated course of vibration disease associated with exposure to general vibration and a comorbid course with arterial hypertension

Показатели	Контроль (n=30)	ВБ1, связанная с воздействием ОВ (n=17)	ВБ2, связанная с воздействием ОВ (n=23)	ВБ2, связанная с воздействием ОВ при коморбидном течении с АГ (n=30)
ИЛ-1β, пг/мл	30,73±0,47	246,22±9,25***	478,19±18,09***	512,16±8,36***
ИЛ-4, пг/мл	26,27±0,48	19,67±0,30***	17,38±0,22***	14,14±0,28***
ИЛ-8, пг/мл	16,05±1,01	60,50±0,63***	84,38±1,06***	99,13±0,96***
ФНО-α, пг/мл	2,63±0,08	7,40±0,15***	7,86±0,19***	8,24±0,14***
ТФР-β1, г/мл	28,4±2,7	43,9±2,8*	56,9±3,2***	62,3±2,1***
VEGF-A, пг/мл	47,9±5,7	138,4±12,1**	184,5±13,2***	222,13±8,3***
PDGF-BB, пг/мл	189,7±21,34	290,43±28,72**	320,14±26,64***	347,1±19,72***
Фактор Виллебранда в плазме, %	89,9±2,9	134,4±3,5*	162,3±4,7***	189,2±2,9***
EDN-1, фмоль/мл	0,25±0,04	0,34±0,04**	0,47±0,03***	0,59±0,04***

 

Обсуждение

Реакция иммунной системы на воздействие ЛВ и ОВ характеризуется повышением уровня провоспалительных цитокинов: ИЛ-1β, ИЛ-8, ФНО-α – и снижением уровня противовоспалительного цитокина: ИЛ-4. При ВБ, связанной с воздействием ЛВ и ОВ при наличии коморбидного течения с АГ, изменения в цитокиновом профиле характеризуются еще более значимым повышением сывороточной концентрации ИЛ-1β, ИЛ-8, ФНО-α и снижением сывороточной концентрации ИЛ-4.

Степень выраженности эндотелиальной дисфункции при изолированном течении ВБ, связанной с воздействием как ЛВ, так и ОВ, определяется повышением содержания в сыворотке крови EDN-1, а также факторов роста: ТФР-β1, VEGF-A, повышением уровня показателей гемостаза – PDGF-BB, фибронектина, фактора Виллебранда.

Выявленные изменения приводят к повышению мембранной активации эндотелиоцитов, тромбоцитов, инициации механизмов тромбогенеза и ангиогенеза, являются ранними биомаркерами эндотелиальной дисфункции, а также могут быть рассмотрены в качестве прогностических показателей при развитии сосудистых осложнений, степени тяжести и исхода при изолированном течении ВБ и при наличии коморбидного течения с АГ.

Полученные результаты по изучению иммунологических показателей и маркеров дисфункции эндотелия позволяют выделить клинико-патогенетические варианты ВБ и выбрать наиболее оптимальную тактику лечебно-реабилитационных и профилактических мероприятий.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Conflict of interests. The authors declare no conflict of interest.

Список сокращений

АГ – артериальная гипертензия

АД – артериальное давление

ВБ – вибрационная болезнь

ВСА – внутренняя сонная артерия

ДАД – диастолическое артериальное давление

ИЛ – интерлейкин

ИМТ – индекс массы тела

КГ – контрольная группа

ЛВ – локальная вибрация

ОВ – общая вибрация

ОХС – общий холестерин

САД – систолическое артериальное давление

ТИМ – толщина комплекса интима–медиа

ТФР-β1 – трансформирующий фактора роста β1

ФНО-α – фактор некроза опухоли α

EDN-1 – эндотелин-1

PDGF-BB – тромбоцитарный фактор роста ВВ

VEGF-A – фактор роста эндотелия А

About the authors

Sergei A. Babanov

Samara State Medical University

Email: strizhakov76@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1667-737X

д-р мед. наук, проф., зав. каф. профессиональных болезней и клинической фармакологии им. засл. деят. науки РФ проф. В.В. Косарева ФГБОУ ВО СамГМУ

Russian Federation, Samara

Rimma A. Baraeva

Samara Medical and Sanitary Unit №5 of the Kirovsky District

Email: strizhakov76@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-4502-4140

канд. мед. наук, зав. дневным стационаром ГБУЗ СО СМСЧ №5

Russian Federation, Samara

Leonid A. Strizhakov

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Author for correspondence.
Email: strizhakov76@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-2291-6453

д-р мед. наук, рук. Центра профессиональной патологии, проф. каф. внутренних, профес- сиональных болезней и ревматологии ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет)

Russian Federation, Moscow

Sergei V. Moiseev

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: strizhakov76@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7232-4640

д-р мед. наук, проф., зав. каф. внутренних, профессиональных болезней и ревматологии ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет)

Russian Federation, Moscow

Viktor V. Fomin

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: strizhakov76@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-2682-4417

чл.-кор. РАН, д-р мед. наук, проф., проректор по клинической работе и дополнительному профессиональному образованию, зав. каф. факультетской терапии №1, дир. Клиники факультетской терапии им. В.Н. Виноградова ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет)

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files