Распространенность саркопении у пациентов с ревматологической патологией

Полный текст

Введение

Скелетные мышцы генерируют силу, обеспечивают локомоцию, поддерживают осанку, регулируют обмен веществ и секретируют миокины с аутокринными, паракринными и эндокринными эффектами. В физиологических условиях мышца обладает способностью восстанавливаться после избыточных внешних и внутренних воздействий. Однако эта естественная регенеративная способность снижается с возрастом, а также на фоне хронических воспалительных заболеваний, что ведет к снижению функции в связи с потерей мышечной массы и развитием фиброза [1–4]. В настоящее время эффективные клинические стратегии восстановления нативной структуры и функции мышечной ткани крайне ограничены. Поэтому раннее выявление признаков саркопении приобретает не только медицинское, но и социально-экономическое значение.

Согласно консенсусу The European Working Group on Sarcopenia in Older People 2 (EWGSOP2) под саркопенией понимают прогрессирующее генерализованное повреждение скелетной мускулатуры, которое приводит к повышению риска неблагоприятных событий, включая падения, переломы, физическую нетрудоспособность и увеличение смертности [5]. Для постановки диагноза «саркопения» необходимо обязательное определение у пациента общей массы скелетной мускулатуры/массы аппендикулярных скелетных мышц (АСМ) с последующим расчетом индекса массы скелетной мускулатуры/индекса аппендикулярной скелетной мускулатуры (ИАСМ), мышечной силы и работоспособности скелетной мускулатуры [6]. Снижение только мышечной силы скелетной мускулатуры свидетельствует о высокой вероятности наличия у пациента саркопении (probable sarcopenia – предполагаемая саркопения). Для подтверждения диагноза необходимо сочетание снижения мышечной силы скелетной мускулатуры и ИАСМ. Одновременное снижение ИАСМ, мышечной силы и работоспособности скелетной мускулатуры свидетельствует о наличии тяжелой саркопении [5].

В настоящее время согласно EWGSOP2 в зависимости от этиологии саркопению подразделяют на первичную (age-related sarcopenia – возрастассоциированную саркопению) и вторичную саркопению (disease-related sarcopenia – саркопению, ассоциированную с заболеванием) [5, 7, 8]. Основным патогенетическим механизмом развития вторичной саркопении является стойкое повышения уровня провоспалительных цитокинов в крови, в том числе интерлейкина-6, фактора некроза опухоли α. В связи с этим особый интерес представляет оценка распространенности саркопении у пациентов с ревматологической патологией, для которых в целом характерно значительное стойкое повышение уровня провоспалительных цитокинов [9].

По данным немногих зарубежных исследований, распространенность саркопении в популяции ревматологических больных колеблется в пределах 20–37% [10–12]. Пациенты с саркопенией характеризуются плохой социальной адаптацией, более низкой физической активностью и склонностью к депрессии [11]. Кроме того, наличие у них саркопении относится к независимым предикторам заболеваемости и смертности [13].

Несмотря на высокую клиническую значимость саркопении, ее влияние на заболеваемость и смертность, до настоящего времени в Российской Федерации не проведено ни одного исследования, уточняющего распространенность саркопении при ревматологических заболеваниях.

Цель исследования – оценить распространенность саркопении у ревматологических пациентов, госпитализированных в специализированное отделение клиники экспертного класса.

Материалы и методы

Обследованы 317 пациентов с документированной ревматологической патологией. Среди них 201 женщина и 116 мужчин. Возраст пациентов колебался в диапазоне от 21 до 58 лет, средний возраст на момент включения в исследование составил 41,1±7,3 года. Критерий включения в исследование: документированный ревматологический диагноз. Критерии исключения: длительность ревматологического заболевания менее 1 года, госпитализация по любому поводу или признаки острого воспалительного процесса в течение последних 3 мес, наличие сахарного диабета, онкопатологии, вирусного гепатита и ВИЧ. Среди пациентов, включенных в исследование, у 79 диагностирована системная красная волчанка, у 98 – ревматоидный артрит, у 72 – системная склеродермия, у 68 – анкилозирующий спондилоартрит. Всем пациентам проведено традиционное клинико-лабораторное обследование. По результатам лабораторного обследования группа в целом характеризовалась повышенным уровнем С-реактивного белка – СРБ (7,46±8,06 мг/л), наличием анемии легкой степени тяжести (гемоглобин – 114,4±10,7 г/л), нормальным уровнем лейкоцитов крови (6,4±1,7×10⁹/л) и лимфоцитов крови (1,9±0,5×10⁹/л), допустимым уровнем показателей белкового обмена (общий белок в сыворотке крови – 69,3±3,8 г/л, альбумин в сыворотке крови – 38,1±4,2 г/л, преальбумин в сыворотке крови – 33,5±1,8 мг/дл), нормальным уровнем общего холестерина крови (4,92±1,42 ммоль/л), трансферрина крови (2,01±0,23 г/л) и креатинина крови (95,1±11,2 мкмоль/л).

Диагностику саркопении выполняли с помощью методики, рекомендованной EWGSOP2 [5]. Для оценки массы АСМ пациента использовали: 8-точечную тактильную тетраполярную мультичастотную биоимпедансометрию (Bioelectrical impedance analysis) на анализаторе состава тела InBody (Inbody Co. Ltd, Южная Корея) с диапазоном частот 1–1000 кГц, по 10 измерений для каждой из 6 частот по каждому из 5 сегментов тела (правая и левая руки, правая и левая ноги, туловище) с последующим расчетом ИАСМ [5]. Для расчета массы АСМ (кг) использована формула [14]:

АСМ=-2,798+(0,197×RI)+(0,106×масса, кг)+ +(1,824×пол)+(0,054×Xc),

где пол (мужчины=1; женщины=0); RI – резистивный индекс (см²/Ом); Xc – реактивное сопротивление, Ом.

ИАСМ рассчитывали как отношение АСМ (кг) по данным Bioelectrical impedance analysis к квадрату роста в метрах. Нормальной величиной ИАСМ считали: для мужчин – более 7,0 кг/м², для женщин – более 5,5 кг/м² [5]. Мышечную силу определяли с помощью кистевого динамометра с ручным захватом (Kern&Sohn, Германия). Измерения выполнены на доминантной руке. За результат принимали среднее значение трех последовательных измерений. Нормальной величиной мышечной силы считали: для мужчин – более 27 кг, для женщин – более 16 кг [5]. Оценку работоспособности скелетной мускулатуры проводили по результатам NIH Toolbox 4 Meter Walk Gait Speed Test [5]. Под нормальной работоспособностью скелетной мускулатуры понимали скорость ходьбы не менее 0,8 м/с как для мужчин, так и для женщин [5].

Для оценки ежедневного потребления белков, жиров, углеводов, общей калорийности рациона пациенты заполняли дневники, где указывали качественный и количественный состав потребляемой ими пищи в течение 3 последовательных дней. В качестве нормативов потребления основных питательных веществ использовали рекомендации Продовольственной и сельскохозяйственной организации Организации Объединенных Наций (The Food and Agriculture Organization of the United Nations – FAO) [15]: адекватное потребление пищевого белка – 1,1 г/кг идеальной массы тела в сутки, энергетическая ценность суточного рациона – 30–35 ккал/кг идеальной массы тела в сутки.

Статистический анализ полученных результатов проводили с использованием общепринятых параметрических и непараметрических методов. Для анализа и оценки полученных данных применяли стандартные методы описательной статистики. Центральные тенденции при нормальном распределении признака оценивали по величине средних значений и среднеквадратического отклонения (М±σ); при асимметричном – по медиане и квартилям. Статистическую значимость межгрупповых различий количественных переменных определяли с помощью дисперсионного анализа (ANOVA), критерия Манна–Уитни или Уилкоксона, бинарных переменных – с помощью χ²-критерия. Рассчитывали показатели значимости диагностических тестов: чувствительность и специфичность. Для определения пороговых значений проводили ROC-анализ. Нулевую гипотезу (ошибка первого рода) отвергали при p<0,05. Для расчетов использовали пакет прикладных статистических программ Statistica Ver. 8.0 (StatSoft, Inc., США).

Результаты

Снижение массы АСМ по данным ИАСМ отмечалось у 99 (31,2%) пациентов, снижение мышечной силы по данным кистевой динамометрии – у 141 (44,5%) пациента, низкая работоспособность скелетной мускулатуры по результатам NIH Toolbox 4 Meter Walk Gait Speed Test – у 135 (42,8%) пациентов. Распространенность предполагаемой саркопении (probable sarcopenia) составила 13,3% (42 пациента), а саркопении, в том числе тяжелой степени, – 31,2% (99 пациентов). При анализе распространенности саркопении в зависимости от пола пациента получены следующие данные. Предполагаемая саркопения (probable sarcopenia) диагностирована у 2 (1%) женщин и 40 (34%) мужчин, саркопения, в том числе тяжелая, – у 59 (55%) мужчин и 40 (20%) женщин. Наиболее высокая распространенность саркопении отмечалась у пациентов с системной красной волчанкой – 44 (55,5%) пациента. У больных ревматоидным артритом, системной склеродермией и анкилозирующим спондилоартритом мы регистрировали саркопению соответственно у 21 (21,5%), 15 (21%) и 29 (42%) пациентов.

Адекватность потребления основных нутриентов определяли по пищевым дневникам в соответствии с рекомендациям FAO. При наличии саркопении изолированная недостаточность потребления белка наблюдалась у 1,5%, калорий – у 2,1%, сочетанная недостаточность белка и калорий – у 1,7% пациентов.

Характер изменения основных клинико-лабораторных показателей, показателей компонентного состава тела и критериев саркопении в зависимости от наличия саркопении представлен в таблице 1.

 

Таблица 1. Основные клинико-лабораторные показатели в зависимости от наличия саркопении

Table 1. Basic clinical and laboratory parameters depending on the presence of sarcopenia

Показатель	Саркопения
	нет (n=218)	есть (n=99)	р
Общий белок в сыворотке крови, г/л	70,1±3,8	63,2±3,1	0,0001
Альбумин в сыворотке крови, г/л	38,9±2,9	32,8±3,2	0,0001
Преальбумин, мг/дл	34,2±1,2	29,1±1,7	0,001
Общий холестерин в сыворотке крови, ммоль/л	4,89±1,24	4,21±1,54	0,002
Трансферрин в сыворотке крови, г/л	2,11±0,37	1,61±0,30	0,0001
Лимфоциты крови, 109/л	2,00±0,44	1,55±0,37	0,0001
СРБ в сыворотке крови, мг/л	6,21±4,24	13,36±7,11	0,001
ИМТ, кг/м2	28,2±4,8	23,1±2,7	0,0001
Жировая масса тела, кг, по данным биоимпедансометрии (БИМ)	21,2±8,1	25,9±5,9	0,001
ИАСМ, кг/м²	8,07±0,96	6,21±0,43	0,0001
Мышечная сила по данным динамометрии, кг	29,8±6,9	21,2±4,4	0,0001
Работоспособность скелетной мускулатуры по результатам NIH Toolbox 4 Meter Walk Gait Speed Test, м/с	1,3±0,2	0,7±0,2	0,0001

 

У пациентов с саркопенией выявляли статистически значимо более низкие уровни альбумина, преальбумина, общего белка, общего холестерина, трансферрина и числа лимфоцитов крови. При этом уровень СРБ у пациентов с саркопенией статистически значимо выше по сравнению с пациентами без саркопении. Как и ожидалось, у пациентов с саркопенией выявлены более низкие значения индекса массы тела (ИМТ), ИАСМ, мышечной силы по данным кистевой динамометрии, работоспособности скелетной мускулатуры по результатам NIH Toolbox 4 Meter Walk Gait Speed Test (p<0,001 по всем показателям), а также более высокие значения жировой массы тела (p<0,001).

При оценке распространенности саркопении в зависимости от возраста пациентов получены данные, представленные на рис. 1.

 

Рис. 1. Распределение пациентов в зависимости от возраста и наличия саркопении.

Fig. 1. Distribution of patients depending on their age and the presence of sarcopenia.

 

Наибольшая доля пациентов с саркопенией находилась в возрасте более 45 лет. Таким образом, можно говорить, что возраст пациента является независимым фактором риска развития саркопении у ревматологических пациентов в общей популяции, что подтверждено при проведении однофакторного дисперсионного анализа (χ²=11,127; р=0,001).

На рис. 2 представлена распространенность саркопении в зависимости от длительности ревматологического заболевания.

 

Рис. 2. Распределение пациентов в зависимости от длительности ревматологического заболевания и наличия саркопении.

Fig. 2. Distribution of patients depending on rheumatic disease duration and the presence of sarcopenia.

 

Доля пациентов с саркопенией прямо пропорциональна длительности ревматологического заболевания. По нашим данным, наиболее низкая распространенность саркопении – среди пациентов с длительностью ревматологического заболевания менее 5 лет. В связи с этим можно считать, что длительность ревматологического заболевания является независимым фактором риска развития саркопении, что также подтверждалось при проведении однофакторного дисперсионного анализа (χ²=19,328; р=0,001).

Обсуждение

Распространенность предполагаемой саркопении (probable sarcopenia) составила 13,3% (42 пациента), а саркопении, в том числе тяжелой степени, – 31,2% (99 пациентов). Наиболее высокая распространенность саркопении отмечалась у пациентов с системной красной волчанкой – практически у каждого второго, что, видимо, связано с высоким уровнем воспалительного стресса. Складывается впечатление, что в отличие от первичной вторичная саркопения реже соответствует представлению об этапности развития: снижение мышечной силы – снижение количества или качества мышечной ткани – низкая работоспособность скелетной мускулатуры. Вероятно, активность воспалительного стресса способствует тому, что эти процессы могут протекать параллельно.

Также обращало на себя внимание, что среди пациентов с диагностированной предполагаемой саркопенией (probable sarcopenia) подавляющее большинство составили мужчины (95%). Схожие гендерные различия также получены некоторыми зарубежными авторами [16]. Возникает необходимость проведения дополнительных исследований, направленных на изучение данного феномена, а также решения вопроса о возможном пересмотре норм массы АСМ и ИАСМ как у мужчин в сторону их снижения, так и у женщин в сторону увеличения.

У части больных выявлено саркопеническое ожирение. Эта находка позволяет говорить о том, что ориентация на ИМТ у пациентов ревматологического профиля может затруднять скрининг и рассматриваться как одно из клинических осложнений саркопении [17].

Потеря мышечной массы сопровождается снижением затрат энергии на поддержание основного обмена, что может способствовать увеличению объема жировой ткани [18]. В свою очередь, накопление висцеральной жировой ткани может быть связано с хроническим субклиническим воспалением, которое, в свою очередь, усугубляет саркопению [19].

При анализе пищевых дневников мы не получили достоверных данных, свидетельствующих о том, что одной из причин развития саркопении ревматологических пациентов может быть недостаточное потребление белка и/или энергии. Вместе с тем показано, что доля пациентов с саркопенией возрастает по мере увеличения длительности ревматологического заболевания, что позволяет считать анамнез более 5 лет независимым фактором риска.

Схожие достоверные тенденции нами выявлены и при оценке влияния возраста на распространенность саркопении. Складывается впечатление, что больные старше 35 лет могут рассматриваться как группа риска в отношении данного осложнения.

Заключение

Распространенность саркопении у ревматологических пациентов в нашем исследовании составила более 30%. Обследованы только больные, госпитализированные в один клинический центр, что следует отнести к ограничениям исследования. Однако значительная доля испытуемых с наличием саркопении свидетельствует о необходимости проведения дальнейших исследований, направленных на уточнение ее распространенности в зависимости от характера и активности ревматологического заболевания. Не меньший интерес представляет изучение влияния биологической терапии на развитие данного осложнения.

Исследование выполнено на базе ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия.

 

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Conflict of interests. The authors declare no conflict of interest.

Список сокращений

Об авторах

Юлия Владимировна Лаврищева

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России

Email: lavrischeva@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-3073-2785

врач-ревматолог

Россия, Санкт-Петербург

Александр Александрович Яковенко

ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России

Автор, ответственный за переписку.
Email: leptin-rulit@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-1045-9336

канд. мед. наук, доц. каф. нефрологии и диализа

Россия, Санкт-Петербург

Александр Шаликович Румянцев

ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный университет»

Email: rash.56@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-9455-1043

д-р мед. наук, проф. каф. факультетской терапии мед. фак-та

Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы