Biliary sludge: pathogenesis, etiology and drug therapy

Full Text

БС – билиарный сладж
ГС – группа сравнения
ЖКБ – желчнокаменная болезнь
ОГ – основная группа
УДХК – урсодезоксихолевая кислота
УЗИ – ультразвуковое исследование

Актуальность

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ), или холелитиаз, – одно из самых распространенных заболеваний органов пищеварения в мире. Частота выявления ЖКБ составляет от 10 до 30% в разных странах мира, при этом данная патология наиболее часто встречается у лиц трудоспособного возраста. ЖКБ иногда называют даже болезнью века и цивилизации: в последние несколько десятилетий отмечены рост заболеваемости и расширение возрастных границ данной патологии [1]. Латентное течение заболевания и диагностика ЖКБ на поздних стадиях дают малоэффективные результаты или невозможность применения консервативных методов лечения. Старение населения и рост эпидемии ожирения и метаболического синдрома, несомненно, увеличивают и частоту, и осложнения ЖКБ. При этом операция холецист-эктомии не избавляет пациентов от нарушений метаболизма и других факторов риска, лежащих в основе холецистолитиаза, а в ряде случаев приводит к пролонгации временной нетрудоспособности пациента. Именно поэтому актуальным является лечение больных ЖКБ в начале заболевания и до развития осложнений.

Согласно современным представлениям о патогенезе ЖКБ развитие холелитиаза – длительный и многостадийный процесс, при этом периоду непосредственно камнеобразования в желчном пузыре предшествуют изменения метаболизма и физико-химических свойств желчи, что приводит в начале заболевания к формированию билиарного сладжа (БС) [2]. Важно подчеркнуть, что БС обычно является динамическим состоянием, без обязательной последующей конверсии в желчные камни [3]. БС как начальная, или «предкаменная», или I стадия ЖКБ диагностируется с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) желчного пузыря, но не по результатам биохимического исследования, при котором пузырная желчь при БС представляет собой взвесь с лецитин-холестериновыми жидкими кристаллами холестеринмоногидрата и билирубината кальция, связанными с высокомолекулярным гликопротеином – муцином [4].

Классификация БС

Термин «билиарный сладж» начали использовать в 1970-х годах. В переводе с английского языка – «грязь» или «муть». Во франкоязычных публикациях используется несколько другой термин – «внутрипузырная эхогенная жидкость» (liquide echogene intravesiculaire). Известны и другие синонимы БС: билиарный осадок, микролитиаз, билиарный песок.

Существует несколько классификаций БС, основанных на причине возникновения, химическом составе, сонографической картине желчного пузыря и др. (табл. 1).

 

Таблица 1. Варианты классификации БС

Классификация БС по причине возникновения [5]
Первичный БС	Отсутствие каких-либо факторов, приводящих к развитию сладжа
Вторичный БС	При ЖКБ, после ударно-волновой литотрипсии по поводу желчных конкрементов, при беременности, циррозе печени, механической желтухе, водянке желчного пузыря, длительном парентеральном питании, сахарном диабете, неалкогольной жировой болезни печени, серповидноклеточной анемии, после приема цефтриаксона
Классификация БС на основе данных УЗИ желчного пузыря [4]
Вариант I	Микролитиаз: взвесь гиперэхогенных частиц в виде точечных единичных или множественных смещаемых гиперэхогенных образований, не дающих акустической тени, выявляемых после изменения положения тела пациента
Вариант II	Сгустки замазкообразной желчи: эхонеоднородная желчь с наличием различной плотности сгустков желчи, смещаемых и не дающих акустической тени или в редких случаях с эффектом ослабления за сгустком
Вариант III	Сочетание замазкообразной желчи с микролитами, при этом последние могут быть одновременно как в составе сгустка замазкообразной желчи, так и в полости желчного пузыря
Классификация БС с учетом химического состава
Кристаллы холестерина в композиции с муцином Преобладание в составе солей кальция Преобладание билирубинсодержащих пигментов

 

Эпидемиология БС

Данные о распространенности БС вариабельны ввиду разнообразия как названий данной патологии, так и критериев диагностики.

Частота выявления БС в популяции составляет 1,7–4%, у пациентов с патологией билиарного тракта данный показатель увеличивается до 40%. БС наиболее часто обнаруживается у лиц в возрастном диапазоне от 35 до 50 лет, но может наблюдаться и в детском возрасте. Соотношение между мужчинами и женщинами с БС составляет 1:1,4 [6]. Преобладающей формой БС считается взвесь микролитов, выявляемая у 76% пациентов с БС, в то время как частота выявления вариантов БС по типу сгустков неоднородной и замазкообразной желчи с примесью микролитов не превышает 12%. Следует отметить, что по результатам исследований и наблюдений пациентов самопроизвольное разрешение БС в течение года отмечается у 13–15%, у 35–40% пациентов сладж сохраняется, у 50% больных имеет место отрицательная динамика в виде увеличения объема и выраженности сладжа, при этом формирование желчных камней происходит в 8–32% случаев [5–7].

Факторы риска и особенности патогенеза БС

Формирование БС – сложный процесс, опосредованный комбинацией факторов. В большинстве случаев существует генетический фон, определяющий индивидуальную предрасположенность к развитию ЖКБ в ответ на факторы окружающей среды. Как и при ЖКБ, в формировании БС большое значение имеют нарушения питания, экологически неблагоприятные факторы, низкая физическая активность и частые психоэмоциональные перегрузки. Факторы риска формирования БС [3, 8] представлены в табл. 2.

Этапы формирования БС включают последовательно перенасыщение желчи холестерином; нарушение динамического равновесия между про- и антинуклеирующими факторами; нуклеацию и преципитацию кристаллов холестерина; агрегацию кристаллов в микролиты и их дальнейший рост. Если желчь содержит больше холестерина, чем может быть солюбилизировано смешанными мицеллами, она перенасыщается холестерином, возникают мультиламеллярные пузырьки («жидкие кристаллы»), и агрегация этих богатых холестерином пузырьков, формируя осадок, предшествует образованию твердых кристаллов холестерина. Пересыщение желчи холестерином вызывает вторичную гипомобильность желчного пузыря, потому что большое количество холестерина поглощается эпителиальными клетками, выстилающими желчный пузырь. Избыток холестерина откладывается в стенке желчного пузыря, где он укрепляет сарколеммальную мембрану клеток гладких мышц и нарушает передачу сигнала. Исходная собственная моторная активность желчного пузыря также имеет важное значение, так как замедление опорожнения желчного пузыря и застой желчи усиливают ее преципитацию и формирование пристеночного, а затем и полостного БС [3, 9]. Тем не менее перенасыщенная желчь желчного пузыря с кристаллами холестерина часто встречается у здоровых людей – предполагают, что микрокристаллы могут быть сброшены в двенадцатиперстную кишку во время нормального постпрандиального сокращения желчного пузыря [10]. У пациентов с предрасположенностью к образованию камней в желчном пузыре пронуклеирующие факторы, такие как желчные гликопротеины и муцин, а также нарушение подвижности желчного пузыря способствуют удержанию этих микрокристаллов, которые в конечном итоге вырастают в течение нескольких месяцев или лет в макроскопические желчные камни [11, 12].

 

Таблица 2. Факторы риска развития БС

Немодифицируемые

Генетические факторы. На сегодняшний день выявлено не менее 25 литогенных генов. Наиболее известные: мутации в гене CYP7A1, приводящие к снижению активности фермента холестерин 7-α-гидроксилазы (CYP7A1) из семейства цитохрома P450, который играет важную роль в метаболизме холестерина; определенный генотип аполипопротеина Е (содержащего аллель апоЕ4), который приводит к повышенному риску развития ЖКБ; дефекты в гене ABCB4 у взрослых и детей, приводящие к развитию ЖКБ через формирование интрагепатического сладжа, при этом дефектные варианты ABCB4 связаны не только с внутрипеченочным холестазом, но также с циррозом и раком печени; мутация p.D19H гена ABCG8; мутации в семействе генов UDP глюкуронозилтрансферазы

Демографические факторы: женский пол (эстрогены индуцируют синтез и секрецию холестерина в печени, а прогестерон вызывает гипомобильность желчного пузыря), возраст старше 60 лет, регион проживания

Аномалии желчного пузыря и билиарных протоков, гипербилирубинемии (например, синдром Жильбера)

Гематологичекие факторы: анемии, которые сопровождаются снижением осмотических свойств эритроцитов

Модифицируемые

Нутриционные: недостаточность питания и диета с пониженным содержанием калорий, парентеральное питание

Медицинские факторы, приводящие к уменьшению синтеза холецистокинина и снижению моторики желчного пузыря: резекция желудка, папиллосфинктеротомия, пострезекционные осложнения при операциях на верхних отделах пищеварительного тракта (например, гастродуоденостаз, анемии вследствие снижения секреции фактора Кастла при резекциях желудка и др.), бариатрические операции, гемиколэктомия

Гематологические факторы: гемолиз

Патология желчного пузыря: холестероз желчного пузыря и хронический некалькулезный холецистит, приводящие к снижению его сократительной способности

Патология печени с нарушением синтетической функции: снижение синтеза холестерина и желчных кислот

Беременность (развитие гиперэстрогенемии и гиперхолестеринемии во время беременности)

Прием лекарственных препаратов: комбинированные оральные контрацептивы, антибиотики (цефалоспорины), препараты кальция, фибраты и др.

Заболевания кишечника (болезнь Крона, терминальный илеит и др.), приводящие к нарушению энтерогепатической циркуляции и всасыванию желчных кислот

 

Лечение и профилактика БС

Лечение и профилактика БС должны начинаться с организации и выполнения общережимных моментов. Снижение физической активности увеличивает риск ЖКБ, в то время как повышенная физическая активность помогает предотвратить холелитиаз, поэтому особое внимание следует уделять физической нагрузке. Большое значение придается диетотерапии. Важность диетического контента в развитии ЖКБ неясна, противоречива и трудна для анализа, а рандомизированные контролируемые исследования отсутствуют.

Среди препаратов, используемых для медикаментозного лечения БС, особый интерес представляют препараты урсодезоксихолевой кислоты (УДХК). Расшифровка структуры УДХК в середине 1930-х годов и описание метода ее синтеза T. Kanasawa в 1954 г. послужили толчком к промышленному производству лекарственных препаратов на основе УДХК [9, 10]. В настоящее время УДХК считается терапией 1-й линии для лечения холестатических заболеваний печени, в том числе для терапии первичного билиарного холангита у взрослых и улучшает отдаленные результаты, включая снижение риска смерти или необходимости пересадки печени таких пациентов [13].

Фармакологический эффект УДХК при ЖКБ подтвержден данными большого числа рандомизированных контролируемых исследований с уровнем доказательности А и результатами метаанализов [14]. Согласно результатам проведенных ранее исследований УДХК оказывает выраженное влияние на обмен холестерина, вызывая снижение секреции последнего в желчь, уменьшение кишечной абсорбции холестерина и стимуляцию выхода в желчь холестерина из камней. Также УДХК оказывает умеренный подавляющий эффект на синтез холестерина в печени, тормозя ГМГ-КоА-редуктазу [15]. После приема per os УДХК сатурация холестерина в желчи снижается на 40–60% за счет подавления всасывания холестерина в кишечнике и снижения секреции холестерина в желчь. Также показано влияние пероральной УДХК на метаболизм желчных кислот у здоровых людей, пациентов с гиперлипидемией и холестатическими заболеваниями печени посредством увеличения метаболической конвертации холестерина в желчные кислоты [16].

Перорально вводимая УДХК быстро абсорбируется в тощей и верхней части подвздошной кишки пассивным транспортом и в терминальном отделе подвздошной кишки активным транспортом. Обычно абсорбируется 60–80% введенной дозировки. Абсорбция УДХК может усиливаться при приеме с едой и способна уменьшаться у пациентов со сниженной секрецией желчных кислот эндогенными желчными кислотами (например, у пациентов с холестазом). Доля УДХК при пероральном приеме в общем пуле желчных кислот увеличивается до 60%, что приводит к замещению УДХК токсичных гидрофобных желчных кислот и, соответственно, к уменьшению всасывания и поступления их в печень [17, 18].

Также при приеме УДХК, за счет стимуляции экзоцитоза и включения белков-транспортеров желчных кислот в канальцевую мембрану гепатоцита, происходит стимуляция экспрессии транспортных систем (хлорид-бикарбонатного анионообменника) билиарного эпителия, что улучшает отток желчи [15, 17, 18]. Литолитический эффект УДХК при ЖКБ связан со снижением литогенности желчи. Данный факт объясняется уменьшением насыщенности желчи холестерином за счет угнетения его абсорбции в кишечнике и подавления синтеза в печени, что сопровождается снижением секреции его в желчь [15, 16].

Согласно действующим рекомендациям Российского научного общества гастроэнтерологов (2012 г.) [19] препараты на основе УДХК являются основными средствами лечения БС и назначаются пациенту в дозировке 10–15 мг/кг массы тела однократно на ночь в течение от 1 до 3 мес. Курс лечения зависит от формы БС: для лечения микролитиаза бывает достаточно месячного курса лечения, при других формах БС курс лечения более длительный, но, как правило, не превышающий 3 мес. Эффективность урсотерапии в сроки лечения до 3 мес в зависимости от вида БС составляет 75–85%. При необходимости терапию продолжают до полной элиминации БС из желчного пузыря. С периодичностью 1 раз в 3 мес проводят УЗИ и биохимическое исследование крови (уровень общего холестерина, аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, щелочной фосфатазы, γ-глутамилтранспептидазы) [20, 21].

Несмотря на тщательный отбор пациентов для терапевтического лечения, остается достаточно высокий процент больных с малоэффективным лечением или отсутствием эффекта, что, возможно, может быть связано и с широким использованием генерических препаратов. Результат осуществленного нами литературного поиска в российских и международных базах цитирования и текстовых базах данных медицинских и биологических публикаций показывает, что на данный момент научных работ, посвященных сравнительной оценке эффективности препаратов УДХК, немного. Еще в конце прошлого столетия производителями проводились исследования по оценке всасывания и накопления в желчи произведенных субстанций, получены существенные различия. От принятой дозировки немецкой субстанции получен максимальный процент всасывания – 64%, итальянской – 33%, японской – 50%, что в ряде случаев требовало увеличения дозы УДХК до 20 мг на 1 кг массы тела и удлинения сроков лечения до 6–12 мес, что увеличивает финансовые затраты пациента. Этот факт нашел свое подтверждение в исследованиях разных авторов [22–27].

Цель – оценить эффективность использования УДХК для лечения БС и сравнить терапевтическую эффективность немецкой субстанции УДХК (референтного лекарственного препарата УДХК, зарегистрированного в РФ) и генерических препаратов других производителей.

Материалы и методы

Для достижения поставленной цели нами проведено наблюдательное проспективное исследование, в котором приняли участие 65 пациентов (46 женщин и 19 мужчин) с диагнозом ЖКБ I стадии (БС, K80.8). Средний возраст составил 47,3±12,4 года. Критерии включения: амбулаторные пациенты обоих полов в возрасте от 20 до 60 лет с верифицированной ультразвуковым методом ЖКБ I стадии (БС), отсутствие изменений в лабораторных показателях [клинический анализ крови, биохимический анализ крови (глюкоза, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, щелочная фосфатаза, креатинин, мочевина), общий анализ мочи], а также добровольное информированное согласие.

В исследования не включались следующие группы пациентов: беременные или кормящие грудью женщины, пациенты с холелитиазом и/или полипами (полиповидными образованиями) желчного пузыря, лица с отключенным желчным пузырем, острым холангитом/холециститом, острым и хроническим панкреатитом, хроническим гепатитом, циррозом печени, почечной, сердечной, дыхательной недостаточностью, обтурацией желчных протоков, эмпиемой желчного пузыря, активным туберкулезом, другими острыми или хроническими заболеваниями в стадии обострения, требующие плановой или неотложной госпитализации, пациенты с психическими заболеваниями, не позволяющими проводить оценку адекватности выполняемых рекомендаций, пациенты с алкоголизмом и наркоманией в настоящее время либо в анамнезе, пациенты, страдающие злокачественным новообразованием любой локализации. Также в исследование не включали лиц с БС, у которых ранее отмечалась повышенная чувствительность к компонентам препарата.

Все пациенты рандомизированы на 2 группы: основную (ОГ), в которую вошел 31 человек, и группу сравнения (ГС) с участием 34 пациентов. Группы являлись однородными по возрасту и полу. Пациенты ОГ получали препарат УДХК Урсофальк – единственный референтный препарат УДХК в РФ, производство компании «Д-р Фальк Фарма ГмбХ» (Фрайбург, Германия), в дозировке 250 мг на 25 кг массы тела (10 мг/кг) однократно вечером в течение не менее 24 нед. Пациенты ГС получали генерические препараты УДХК, зарегистрированные в РФ, в дозе 250 мг на 25 кг массы тела (10 мг/кг) однократно вечером в течение не менее 24 нед.

Для контроля динамики лечения, а также исключения осложнений терапии и сопутствующих заболеваний у всех пациентов проводился анализ данных клинического обследования (оценка результатов сбора анамнеза пациента, физикальных данных, результатов клинического и биохимического анализов крови, общего анализа мочи) до начала терапии и через 4, 12 и 24 нед на фоне терапии УДХК. Для оценки выраженности БС на фоне приема препаратов УДХК оценивали результаты УЗИ желчного пузыря, в том числе его сократительную способность, до лечения, через 4, 12 и 24 нед терапии. Исследование соответствовало международным этическим нормам, изложенным в Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации «Рекомендации для врачей, занимающихся биомедицинскими исследованиями», проведение исследования одобрено решением локального этического комитета ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» от 22.01.2020.

 

 

Рис. 1. Характеристика ультразвуковой картины желчного пузыря у пациентов ОГ до лечения и на фоне терапии (n=31).

 

Статистическую обработку данных выполняли с помощью компьютерных программ Excel и Statistica.

Результаты и обсуждение

На фоне проводимой терапии динамика лабораторных показателей (клинический анализ крови, биохимические анализы крови, анализ мочи) значимо не менялась, поскольку изначально в исследование включены пациенты без отклонений показателей от референсных значений. Также ни в одной из исследуемых групп не отмечены развитие осложнений или прогрессирование основного заболевания.

При УЗИ желчного пузыря учитывали его длину, ширину, толщину стенки, сократительную способность и содержимое. Характеристику содержимого желчного пузыря оценивали согласно классификации по эхографической картине, представленной выше.

Наибольший интерес представляет динамика ультразвуковой картины в исследуемых группах (рис. 1, 2).

В целом у всех пациентов с БС наблюдалась положительная динамика чрез 24 нед лечения. Полное разрешение БС через 24 нед отмечено в ОГ у 29 (93,5%) пациентов, а в ГС – у 25 (73,6%).

Участники ОГ в динамике показали лучшие результаты за весь период наблюдения. Так, через 4 нед лечения число пациентов с эхооднородной желчью в ОГ возросло до 5 и составило 16,1%, в ГС однородная желчь по результатам УЗИ отмечена только у 2 (5,9%) человек. Через 12 нед наблюдения в ОГ число пациентов с растворенным сладжем и однородной желчью составило 27 (87,1%), тогда как в ГС растворенный сладж фиксировался у 17 (50%) лиц. Подобные изменения свидетельствуют о значимой положительной динамике лечения и, соответственно, об эффективности проводимой терапии в обеих группах, но эффект лечения УДХК более значим в ОГ пациентов, получавших Урсофальк.

Следует отметить, что, несмотря на успешность терапии в обеих группах, у пациентов на фоне лечения наблюдали сохраняющийся сладж. Через 24 нед наблюдения в ОГ 29 (93,5%) пациентов имели эхооднородную желчь, у 2 (3,2%) сохранялся сладж I и II вариантов. В ГС к концу наблюдения 25 (73,6%) пациентов имели эхооднородную желчь, но у 3 (8,82%) выявлен сохраняющийся сладж I варианта, у 2 (5,9%) и 4 (11,7%) пациентов – сладж II варианта и III варианта соответственно. Полученная разница в значениях показателей оценки эффективности перорального литолиза указывает на различия в эффективности используемых референтного и генерических препаратов.

 

 

Рис. 2. Характеристика ультразвуковой картины желчного пузыря у пациентов ГС до лечения и на фоне терапии (n=34).

 

Изменения в нормализации тощакового объема желчного пузыря косвенно свидетельствуют о нормализации его функции на фоне модификации реологии желчи при применении препаратов УДХК. Для оценки объема желчного пузыря (V, мл) нами использовалась стандартная формула:

V=0,523×L×D²,

где L – длина желчного пузыря в сантиметрах, D – толщина желчного пузыря в самой широкой части в сантиметрах.

Исходно тощаковый объем желчного пузыря увеличен у 23 (74,1%) пациентов ОГ и 25 (73,5%) участников ГС. Подобные изменения объема желчного пузыря указывают на нарушение его сократительной функции. Частота выявления увеличенного объема желчного пузыря в исследуемых группах до лечения и на фоне терапии представлена в табл. 3.

Через 4 нед на фоне проводимой терапии УДХК у пациентов ОГ отмечалась тенденция к уменьшению объема желчного пузыря, в ГС таких данных не фиксировалось: у 17 (74%) пациентов ОГ сохранялся увеличенный объем желчного пузыря, в ГС увеличенный объем желчного пузыря выявлен у 23 (92%) человек (p>0,05). Значимые изменения тощакового объема желчного пузыря к концу 12-й недели лечения УДХК зарегистрированы только в ОГ: у 14 (61%) пациентов отмечалась нормализация тощакового объема желчного пузыря, увеличенный объем желчного пузыря по сравнению с исходными данными сохранялся у 9 (39%) пациентов ОГ. В ГС у лиц, получавших УДХК другого производителя, через 3 мес нормализация тощакового объема желчного пузыря фиксировалась только у 7 (28%) пациентов, у 18 (72%) сохранялся увеличенный объем желчного пузыря. Через 24 нед у пациентов в обеих группах отмечалось значимое уменьшение частоты выявления увеличенного объема желчного пузыря натощак, свидетельствующее о нормализации его функции на фоне изменения реологии желчи.

За время исследования у пациентов в обеих группах не возникало нежелательных явлений, которые ассоциировались бы с приемом препаратов УДХК.

 

Таблица 3. Частота выявления увеличенного объема желчного пузыря в исследуемых группах до лечения и на фоне терапии

До лечения	Через 4 нед лечения УДХК, n (%)	Через 12 нед лечения УДХК, n (%)	Через 24 нед лечения УДХК, n (%)
ОГ (n=23)	17 (74)	9 (39)*	6 (26)*
ГС (n=25)	23 (92)	18 (72)**	10 (40)*

*p<0,001 при сравнении результатов в группе до и на фоне лечения УДХК; **p<0,05 при сравнении результатов ОГ и ГС до и через 3 мес терапии УДХК.

 

Выводы

Проведение перорального медикаментозного литолиза при ЖКБ на стадии БС (I предкаменной стадии) в течение 24 нед препаратами УДХК является эффективным способом лечения данного заболевания.

Выполнение перорального литолиза препаратами УДХК способствует улучшению реологических свойств желчи и нормализации сократительной функции желчного пузыря.

Референтный лекарственный препарат УДХК (Урсофальк), применяемый в стандартной дозировке, демонстрирует значимую эффективность в растворении БС I, II, III вариантов у пациентов с ЖКБ уже в первые 3 мес терапии.

ЖКБ является одним из самых распространенных расстройств пищеварения, которое в мире сильно различается по географическим и этническим признакам. По глобальным оценкам, 20% взрослых старше 40 лет и 30% людей старше 70 лет имеют желчные камни. Например, в США холелитиаз выявляется более чем у 10% взрослого населения от 20 до 74 лет [29, 30]. Хорошо продемонстрировано, что количество желчных камней увеличивается с возрастом, а широко распространенный ультразвуковой скрининг приводит к увеличению частоты выявлений данного состояния. Однако оценка истинной распространенности затруднена, поскольку у некоторых пациентов симптомы отсутствуют [29, 30].

ЖКБ – это долговременный и последовательный процесс, при котором периоду камнеобразования предшествуют изменения метаболизма и физико-химических свойств желчи. При этом развитие и клинические проявления ЖКБ зависят от сложного взаимодействия между врожденными и приобретенными факторами риска. В результате данного хронического заболевания в последующем могут развиваться острые заболевания поджелудочной железы, желчевыводящих путей, печени и желудочно-кишечного тракта [28].

В настоящее время пациентам с бессимптомным течением ЖКБ с камнями в желчном пузыре рекомендуется консервативное лечение, а некоторых больных с предполагаемой неосложненной симптоматической ЖКБ следует лечить консервативно из-за высокого риска стойких симптомов или недостаточной пользы от холецистэктомии [31, 32]. Терапия первого выбора для пациентов с симптоматической ЖКБ – холецистэктомия, определяемая как хирургическое удаление желчного пузыря и желчных камней. Желчная колика и острый холецистит являются частыми показаниями к лапароскопической холецистэктомии, в то время как эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография с эндоскопической билиарной сфинктеротомией и извлечением камня – «золотой стандарт» лечения камней в общем желчном протоке [31, 33, 34]. Методы литотрипсии обычно предназначены для пациентов с технически сложным удалением камней из общего желчного протока. Холецистэктомия, в том числе лапароскопическая холецистэктомия, в настоящее время является наиболее распространенной плановой операцией на брюшной полости, она не избавлена от рисков катастрофических ятрогенных осложнений, и элемент чрезмерного использования, несомненно, существует [32, 34].

В то же время управление заболеванием может включать профилактические меры не только против изменяемых факторов риска, но при своевременной диагностике предкаменной стадии и применение методов медикаментозного литолиза [34]. Внедрение методики проведения перорального медикаментозного литолиза открыло новую эру в лечении ЖКБ. При этом БС как предкаменной стадии ЖКБ уделяется большое внимание, так как использование у пациентов препаратов УДХК в терапии БС является целесообразным и эффективным.

Заключение

Результаты проведенного наблюдательного исследования демонстрируют очевидную эффективность перорального литолиза препаратами УДХК при БС. Важно подчеркнуть, что при длительном использовании у пациентов с ЖКБ на стадии БС референтный лекарственный препарат УДХК при проведении перорального литолиза демонстрирует более быстрое, чем генерические препараты, улучшение реологических свойств желчи и нормализацию сократительной функции желчного пузыря, что является отражением его эффективности.

Но, даже несмотря на тщательный отбор пациентов для терапевтического лечения ЖКБ, следует признать, что остаются больные, у которых пероральный медикаментозный литолиз даже на ранних стадиях не оказывает должного терапевтического эффекта. Наблюдение за группой таких пациентов, амбулаторный мониторинг подобных больных и продолжительный прием УХДК необходимы для своевременного выявления камнеобразования в желчном пузыре и предупреждения развития осложнений заболевания.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Поступила 22.09.2020

About the authors

I. G. Bakulin

Mechnikov North-Western State Medical University

Email: avalueva@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-6151-2021

д.м.н., проф., зав. каф. пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и диетологии им. С.М. Рысса ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова»

Russian Federation, Saint Petersburg

E. B. Avalueva

Mechnikov North-Western State Medical University

Author for correspondence.
Email: avalueva@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-6011-0998

д.м.н., проф. каф. пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и диетологии им. С.М. Рысса ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова»

Russian Federation, Saint Petersburg

M. U. Serkova

Mechnikov North-Western State Medical University

Email: avalueva@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-9600-3131

к.м.н., ассистент каф. пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и диетологии им. С.М. Рысса ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова»

Russian Federation, Saint Petersburg

T. E. Skvortsova

Mechnikov North-Western State Medical University

Email: avalueva@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-9362-9961

к.м.н., доц. каф. пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и диетологии им. С.М. Рысса ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова»

Russian Federation, Saint Petersburg

P. V. Seliverstov

Mechnikov North-Western State Medical University

Email: avalueva@mail.ru

к.м.н., доц. каф. внутренних болезней, клинической фармакологии и нефрологии ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова»

Russian Federation, Saint Petersburg

M. A. Shevyakov

Mechnikov North-Western State Medical University

Email: avalueva@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1440-3017

д.м.н., проф. каф. клинической микологии, иммунологии и аллергологии ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова»

Russian Federation, Saint Petersburg

S. I. Sitkin

Mechnikov North-Western State Medical University; Almazov National Medical Research Centre

Email: avalueva@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-0331-0963

к.м.н., доц. каф. пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и диетологии им. С.М. Рысса ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова», зав. НИГ эпигенетики и метагеномики Института перинатологии и педиатрии ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова»

Russian Federation, Saint Petersburg; Saint Petersburg

References

Supplementary files