Ультразвуковое исследование мышц для диагностики саркопении у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника

Полный текст

Список сокращений

БК – болезнь Крона

ВЗК – воспалительные заболевания кишечника

ГИБП – генно-инженерные биологические препараты

ГК – группа контроля

ИМТ – индекс массы тела

иСММ – индекс скелетно-мышечной массы

ОСБ – окружность середины бедра

ОСП – окружность середины плеча

УЗИ – ультразвуковое исследование

УЗ-СБ – ультразвуковая толщина середины бедра

УЗ-СП – ультразвуковая толщина середины плеча

ЯК – язвенный колит

Введение

Саркопения – прогрессирующее генерализованное состояние скелетных мышц, сопровождающееся потерей мышечной массы, уменьшением мышечной силы и снижением мышечной функции с увеличением риска неблагоприятных событий. Саркопения является важным фактором при оценке больного с воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК), поскольку имеет влияние на качество жизни, приводит к удлинению госпитализации, увеличивает потребность в хирургических операциях, способствует развитию послеоперационных осложнений, a также влияет на эффективность проводимой лекарственной терапии [1, 2].

Пациенты с ВЗК подвержены повышенному риску саркопении, что доказывают данные недавнего метаанализа. Распространенность саркопении среди этой группы значительна: она обнаружена у 52% пациентов с болезнью Крона (БК) и у 37% – с язвенным колитом (ЯК) [1]. По другим данным, саркопения встречается с большим разбросом у 20–70% пациентов с ВЗК [3, 4]. Возможные причины развития саркопении при ВЗК включают хроническое воспаление, нарушения всасывания белка, уменьшение потребления пищи, применение кортикостероидов и снижение уровня физической активности. Интересно, что недоедание считается известным фактором риска саркопении, однако стоит отметить, что у значительной доли пациентов с саркопенией в контексте ВЗК наблюдается избыточная масса тела или ожирение [5, 6].

«Золотым стандартом» для диагностики саркопении считается компьютерная томография, однако высокая стоимость процедуры и лучевая нагрузка ограничивают ее регулярное использование в практике. Помимо этого существуют значительные различия в выявлении саркопении. Имеющиеся диагностические алгоритмы и пороговые значения применимы к пожилым людям, в то время как пациенты с ВЗК – в основном молодого и трудоспособного возраста, что требует особого внимания в контексте данной проблемы [7]. Все эти причины, a также влияние саркопении на качество жизни, прогноз и лечение пациентов не вызывают сомнений в необходимости разработки простых и удобных методов диагностики саркопении.

Многообещающим решением стал метод ультразвукового исследования (УЗИ), так как он обладает рядом ключевых преимуществ: легок в использовании, мобилен, не сопряжен с облучением и имеет более низкую стоимость. УЗИ может предоставить точную количественную и качественную информацию о мышечной массе [8]. Исследования продемонстрировали, что УЗИ является наиболее точным методом для оценки мышечной массы по сравнению с биоимпедансным анализом и денситометрией [9].

В настоящее время ведется активная работа по разработке стандартов проведения УЗИ мышц для диагностики саркопении. Проведение дальнейших исследований по применению УЗИ для диагностики саркопении, а также разработка стандартов и методологии для описания и измерения мышц помогут улучшить раннюю диагностику и снизить риски для здоровья пациентов с ВЗК [10].

Цель исследования – оценить мышечную массу пациентов с ВЗК с помощью УЗИ.

Материалы и методы

В исследование включены 102 пациента с ВЗК, соответствующих критериям включения и невключения (табл. 1), госпитализированных в отделение гастроэнтерологии ГАУЗ РКБ в период с января 2024 по декабрь 2024 г. Среди включенных – 50 (49%) пациентов с ЯК, 52 (51%) – с БК. В группу контроля (ГК) вошли 10 человек. Медиана возраста пациентов составила 39,50 года [28, 50; 50, 00], в ГК – 37,00 [27, 75; 37, 75]. По полу исследуемые распределились следующим образом: в группе ВЗК 52 (51%) женщины, в ГК – 5 (50%). Семнадцать пациентов повторно осмотрены через 3 мес, на момент осмотра они получали генно-инженерные биологические препараты (ГИБП) – инфликсимаб, адалимумаб, устекинумаб.

 

Таблица 1. Исследуемые параметры у больных ВЗК Table 1. Studied parameters in inflammatory bowel disease patients
Критерии сответствия
Критерии включения	Диагностированное заболевание ЯК, БК
	Информированное согласие пациента на участие в исследовании
Критерии невключения	Возраст моложе 18 лет
	Беременность
	Профессиональные занятия спортом
	Наличие тяжелых хронических соматических заболеваний

 

Пациентам проводилось обследование со сбором антропометрических данных – роста, массы тела, индекса массы тела (ИМТ), окружности середины плеча (ОСП) на доминантной стороне, окружности середины бедра (ОСБ) на доминантной стороне, окружности талии, бедер. Оценена тяжесть обострения заболевания на момент госпитализации; тяжесть атаки ЯК определена согласно критериям Truelove–Witts, активность БК – по индексу Харви–Брэдшоу. Собраны данные о лечении заболевания на момент осмотра (применение ГИБП, глюкокортикостероидов, иммуносупрессоров). Распределение пациентов по активности заболевания на момент осмотра являлось следующим: ремиссия – 22 (23,8%), легкая атака – 45 (44,6%), среднетяжелая – 20 (19,8%), тяжелая – 12 (11,8%). Динамометрия проведена с помощью портативного кистевого цифрового динамометра МЕГЕОН 34090, показатели динамометрии (кг) оценены по половозрастным нормам. Параметры состава тела оценены с помощью биоимпедансного анализатора ABC-02 MEDASS по половозрастной норме. В качестве показателя, количественно отражающего мышечную массу пациента, выбран индекс скелетно-мышечной массы (иСММ, кг/м²), который представляет собой отношение скелетно-мышечной массы к росту.

Для оценки нутритивного статуса использован опросник SaskIBD-NR Tool, разработанный для пациентов с ВЗК [11].

УЗИ мышц проводилось с помощью прибора Sonoscape S2N линейным датчиком с частотой 4–16 МГц. Датчик устанавливался перпендикулярно ткани, под углом 90° относительно костных ориентиров. Степень давления на ткани являлась минимальной. Проведен анализ ультразвуковых толщин мышц плеча (УЗ-СП) и бедра (УЗ-СБ). УЗ-СП определена толщиной musculus biceps brachii (рис. 1, а), оценена в точке 50% на участке, измеряемом от передней части акромиона до локтевого сгиба, в котором можно пропальпировать сухожилие. УЗ-СБ оценена толщиной musculus quadriceps femoris (рис. 1, b) – в точке 50% на участке, измеряемом от большого вертела бедра до проксимальной части надколенника [10].

 

Рис. 1. Ультразвуковое измерение толщины мышц плеча (a), бедра (b). Эхограммы из личного архива авторов.

Fig. 1. Ultrasonic measurement of the thickness of the muscles of the shoulder (a), thigh (b). Ultrasonograms from the authors' personal archive.

 

Исследование одобрено локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО «Казанский ГМУ».

Статистическая обработка данных

Статистический анализ проводился с использованием программы StatTech v. 4.6.3 (разработчик – ООО «Статтех», Россия).

Для оценки количественных показателей на соответствие нормальному распределению использованы критерий Шапиро–Уилка (при числе исследуемых менее 50) или критерий Колмогорова–Смирнова (при числе исследуемых более 50). Для описания нормально распределенных количественных показателей использовались средние арифметические величины (M) и стандартные отклонения (SD) границ 95% доверительного интервала. При распределении, отличном от нормального, количественные данные описывались с помощью медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей (Q₁–Q₃). При описании категориальных данных указывались абсолютные значения и процентные доли. Сравнение двух групп по количественному показателю, имеющему нормальное распределение, при условии равенства дисперсий выполнялось с помощью t-критерия Стьюдента. Для сравнения двух групп по количественному показателю, не подчиняющемуся нормальному распределению, применялся U-критерий Манна–Уитни. Сравнение трех и более групп по количественному показателю, распределение которого отличалось от нормального, выполнялось с помощью критерия Краскела–Уоллиса, апостериорные сравнения – с помощью критерия Данна с поправкой Холма. Направление и теснота корреляционной связи между двумя количественными показателями оценивались с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена (при распределении показателей, отличном от нормального). В случаях, когда имелся сравнительный анализ количественных показателей с распределением, отличным от нормального, в двух связанных группах, использовался критерий Уилкоксона. Статистически значимыми считались различия при p<0,05.

Результаты

Нами проанализированы антропометрические показатели. По ИМТ пациенты распределились следующим образом: нормальная масса тела наблюдалась у 57 (55,9%) пациентов, дефицит – у 12 (11,8%), избыточная масса тела – у 25 (24,5%), ожирение – у 8 (7,8%).

При сравнении медианы ОСП у женщин с ВЗК (28,00 [24, 90; 31, 00] см) с ГК (28,00 [27, 00; 28, 50] см) статистически значимая разница не выявлена. При сравнении медианы ОСП у мужчин с ВЗК (29,80 [27, 00; 32, 00] см) с ГК (33,00 [31, 00; 34, 00] см) выявлена статистически значимая разница (p=0,021). При сравнении медианы ОСБ у женщин с ВЗК (54,25 [48, 15; 58, 10] см) с ГК (61,50 [56, 00; 67, 00] см) выявлена статистически значимая разница (p=0,024). При сравнении медианы ОСБ у мужчин с ВЗК (48,00 [46, 00; 51, 40] см) с ГК (54,00 [53, 00; 54, 00] см) также выявлена статистически значимая разница (p=0,014).

Медиана абсолютного значения динамометрии ведущей руки у пациентов с ВЗК составила 31,10 [25, 40; 46, 20] кг. Динапения выявлена у 13 (13%) пациентов, в ГК у всех сила хвата оставалась в пределах нормы.

По результатам биоимпедансометрии дефицит скелетно-мышечной массы обнаружен у 32 (32%) пациентов. Среди этих пациентов дефицит массы тела по ИМТ выявлен только у 9 (28%) пациентов, у 3 (9%) имелась избыточная масса тела, a у 1 (3%) пациента выявлено ожирение. Результаты динамометрии у этих пациентов распределены следующим образом: у 9 (28,1%) наблюдалась динапения, у 22 (68,8%) сила хвата в норме, a у 1 (3,1%) пациента – выше нормы.

Также проведен анализ УЗ-СП и УЗ-СБ. При анализе УЗ-СП в зависимости от наличия заболевания не удалось установить статистически значимых различий (p>0,05), однако при оценке УЗ-СБ в зависимости от наличия заболевания установлены существенные различия (p<0,05) как среди мужчин, так и среди женщин (рис. 2).

 

Рис. 2. Анализ УЗ-СБ в зависимости от наличия заболевания.

Fig. 2. Analysis of the ultrasonic mid-thigh thickness depending on the presence of the disease.

 

Значения УЗ-СБ также статистически значимо различались в зависимости от активности заболевания (p=0,005); см. рис. 3. Медиана УЗ-СБ у пациентов в ремиссии составила 32,66 [26, 28; 40, 22], с легким обострением – 35,10 [26, 75; 40, 30], со среднетяжелым – 26,09 [16, 43; 32, 53], с тяжелым – 25,96 [23, 31; 31, 48]. Апостериорный анализ показал, что значения УЗ-СБ у пациентов со среднетяжелым обострением оказались ниже, чем у пациентов с легким обострением (p=0,038). По УЗ-СП статистически значимые различия не выявлены.

 

Рис. 3. Анализ УЗ-СБ в зависимости от активности заболевания.

Fig. 3. Analysis of the ultrasonic mid-thigh thickness depending on the activity of the disease.

 

Нами выполнен корреляционный анализ взаимосвязи УЗ-параметров с антропометрическими данными, результатами биоимпедансометрии и динамометрии (рис. 4). Выявлены корреляционные связи УЗ-СП с ИМТ (r=0,448; p<0,001), ОСП (r=0,541; p<0,001), иСММ (r=0,666; p<0,001) и динамометрией (r=0,583; p<0,001). Также нами обнаружены корреляционные связи УЗ-СБ с ИМТ (r=0,421; p<0,001), ОСБ (r=0,533; p<0,001), иСММ (r=0,373; p<0,001) и динамометрией (r=0,226; p=0,027).

 

Рис. 4. Графики регрессионных функций, характеризующие зависимости УЗ-СП, УЗ-СБ с изучаемыми параметрами.

Fig. 4. Graphs of regression functions characterizing the relationship of ultrasonic mid-shoulder thickness and ultrasonic mid-thigh thickness with the studied parameters.

 

Риск мальнутриции по данным опросника SaskIBD-NR Tool среди пациентов распределился следующим образом: низкий риск – 55%, умеренный – 21,1%, высокий – 23,7%. Проанализировав зависимость показателя опросника SaskIBD-NR Tool и УЗ-СБ и УЗ-СП, мы получили статистически значимую отрицательную корреляционную связь между УЗ-СБ и SaskIBD-NR Tool (r=-0,335; p=0,04); рис. 5.

 

Рис. 5. График регрессионной функции, характеризующей зависимость УЗ-СБ с SaskIBD-NR Tool.

Fig. 5. Graph of the regression function characterizing the relationship of ultrasonic mid-thigh thickness with the SaskIBD-NR Tool.

 

Проведен анализ показателей 17 пациентов, находящихся на терапии ГИБП, через 3 мес после первого осмотра на фоне положительной динамики клинического состояния. При этом отмечены статистически значимые изменения (табл. 2).

 

Таблица 2. Анализ динамики изучаемых показателей через 3 мес на фоне терапии ГИБП Table 2. Analysis of the change of the studied parameters after 3 months after the start of GEBD therapy
Изучаемый признак	Этапы наблюдения				p
	визит 1		визит 2
	Me	Q₁–Q₃	Me	Q₁–Q₃
Масса тела, кг	70,00 (n=17)	61,20–73,00	72,00 (n=17)	64,00–75,00	0,038*
ИМТ, кг/м2	23,66 (n=17)	20,58–25,18	23,78 (n=17)	21,72–26,79	0,026*
иСММ, кг/м2	8,50 (n=17)	7,50–10,30	9,30 (n=17)	7,80–9,90	0,221
УЗ-СП, мм	22,87 (n=17)	19,93–27,03	23,29 (n=17)	22,79–27,38	0,174
УЗ-СБ, мм	38,98 (n=17)	35,10–40,83	41,42 (n=17)	37,22–44,41	0,045*
Динамометрия, кг	30,45 (n=17)	27,27–52,68	32,05 (n=17)	28,73–53,80	0,268

 

Обсуждение

Взаимосвязь между ВЗК и саркопенией является важной клинической проблемой, оказывающей значительное влияние на результаты лечения и качество жизни пациентов. Внедрение надежных и доступных методов диагностики саркопении в клиническую практику может способствовать раннему вмешательству и созданию персонализированных лечебных планов, соответствующих индивидуальным потребностям каждого пациента.

В нашем исследовании при анализе антропометрических данных получены статистически значимые данные по ОСП в группе ВЗК по сравнению с ГК только среди мужчин. В литературе имеются данные по статистически значимой разнице значений ОСП у пациентов с ВЗК и ГК, но они не разделяют показатели в зависимости от пола [12]. При сравнении ОСБ среди пациентов с ВЗК и ГК статистически значимая разница получена как среди мужчин, так и среди женщин. В группе пациентов с ВЗК значения ОСБ оказались значимо ниже, чем в ГК. В литературе применение данной антропометрической метрики у пациентов с ВЗК не отражено.

В нашем исследовании снижение силы хвата доминантной руки по динамометрии выявлено у 13% пациентов. В литературе распространенность динапении среди пациентов с ВЗК варьирует. Так, в недавнем исследовании Г.Р. Бикбавовой и соавт. динапения выявлена у 32,5% пациентов с ЯК [13], a в работе G. Navarro и соавт. снижение мышечной силы составило 25,8% [14]. Разница показателей распространенности динапении может иметь несколько причин. Во-первых, в исследованиях использованы разные пороговые значения. Во-вторых, для оценки динамометрии не всегда может быть использована доминантная рука [15]. Несмотря на это, многие авторы отмечают снижение мышечной силы среди пациентов с ЯК и БК по сравнению с ГК [16]. Кроме того, хочется отметить, что в нашем исследовании у пациентов со сниженным иСММ по биоимпедансометрии не всегда отмечалась сниженная мышечная сила, что не позволило нам диагностировать саркопению только исходя из этих данных. В исследовании A. Nguyen и соавт., в котором проведена диагностика саркопении у пациентов с ВЗК с помощью денситометрии, показано, что сила хвата являлась плохим маркером изменения иСММ по денситометрии, что свидетельствует о невозможности изолированного применения этого метода для диагностики саркопении среди пациентов с ВЗК [17].

По результатам биоимпедансометрии дефицит скелетно-мышечной массы нами обнаружен у 32 (32%) пациентов, что согласуется с литературными данными о распространении саркопении при ВЗК [1]. Однако если рассматривать биоимпедансометрию в различных исследованиях, то сравнение будет затруднительно в силу применения разных аппаратов. Например, в работе Y. Zhang и соавт. использован анализатор, который автоматически рассчитывал индекс мышечной массы конечностей, который авторы и брали за основу диагностики саркопении [18]. Также хочется отметить, что у данного метода есть определенные недостатки, такие как чувствительность измерений к состоянию самого пациента, недавней физической активности и времени нахождения в горизонтальном положении, что не позволяет основывать диагностику исключительно на результате данного метода [19]. При этом в литературе есть данные о статистически значимой корреляции мышечной массы по биоимпедансному анализу с результатами оценки мышечной массы по магнитно-резонансной терапии [20].

При сравнении ультразвуковых параметров среди групп ВЗК и ГК более статистически значимой оказалась оценка мышц бедра. Существенные различия установлены как среди мужчин, так и среди женщин. Значения УЗ-СБ также статистически значимо различались в зависимости от активности заболевания, в отличие от УЗ-СП. В настоящее время в литературе имеется не так много работ по ультразвуковой оценке мышц среди пациентов с ВЗК. В исследовании N. Gettigan и соавт. получены схожие с нашими результаты о том, что УЗ-СБ (в работе параметр описывается как ТМТ – total muscle thickness) коррелировал с показателями мышечной массы по биоимпедансометрии [21]. В другом исследовании для оценки мышечной массы выбрана поясничная мышца, при этом показатели также сравнивались с биоимпедансометрией. Авторы получили умеренной силы статистически значимую корреляционную связь [22].

При оценке риска мальнутриции по данным опросника SaskIBD-NR Tool нами получено, что 1/2 пациентов имели умеренный (21,1%) и высокий (23,7%) риск. Также выявлена статистически значимая отрицательная связь между УЗ-СБ и результатом SaskIBD-NR Tool (r=-0,335; p=0,04), что говорит об обратной связи ультразвуковой толщины мышц и состояния нутритивного статуса. Похожие результаты скрининга на недостаточность питания с использованием опросника MUST (Malnutrition Universal Screening Tool) выявлены G. Mulinacci и соавт.: низкий риск мальнутриции отмечен у 66% пациентов, средний – у 22,7% пациентов и высокий – у 11,3% пациентов [8].

Нами выявлена положительная динамика результатов исследований на фоне применения ГИБП. Существуют предположения о взаимном влиянии саркопении и терапии ГИБП у пациентов с ВЗК. Описано, что у пациентов с тяжелой саркопенией клинический ответ на биологическую терапию будет хуже, чем в случае ее отсутствия. В то же время в литературе имеются данные о положительном влиянии ГИБП на мышечную массу [9].

Заключение

Данное исследование подтверждает актуальность поиска диагностических методик для оценки саркопении у пациентов с ВЗК. Оно акцентирует внимание на возможностях УЗИ как надежного неинвазивного и доступного диагностического метода. Полученные результаты могут оказать влияние на клиническую практику и помочь в планировании будущих исследований, направленных на улучшение мониторирования саркопении у этой категории пациентов. Требуются дополнительные исследования с участием больших групп и продолжительными сроками наблюдения для подтверждения этих выводов и более глубокого анализа их клинической значимости.

Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Все авторы в равной степени участвовали в подготовке публикации: разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.

Authors’ contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.

Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.

Соответствие принципам этики. Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО «Казанский ГМУ». Одобрение и процедуру проведения протокола получали по принципам Хельсинкской декларации.

Compliance with the principles of ethics. The study protocol was approved by the local ethics committee Kazan State Medical University. Approval and protocol procedure was obtained according to the principles of the Declaration of Helsinki.

Информированное согласие на публикацию. Пациенты подписали форму добровольного информированного согласия на публикацию медицинской информации.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patients for publication of relevant medical information and all of accompanying images within the manuscript.

Об авторах

Ольга Эриковна Акчурина

ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России

Автор, ответственный за переписку.
Email: akchurina@mail.ru
ORCID iD: 0009-0009-5739-7807

ординатор каф. госпитальной терапии

Россия, Казань

Диляра Дамировна Мухаметова

ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России

Email: akchurina@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-2102-0142

канд. мед. наук, ассистент каф. госпитальной терапии

Россия, Казань

Альфия Харисовна Одинцова

ГАУЗ «Республиканская клиническая больница» Минздрава Республики Татарстан

Email: akchurina@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7148-8862

канд. мед. наук, зав. отд-нием гастроэнтерологии

Россия, Казань

Диана Ильдаровна Абдулганиева

ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России; ГАУЗ «Республиканская клиническая больница» Минздрава Республики Татарстан

Email: akchurina@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-7069-2725

д-р мед. наук, проф., зав. каф. госпитальной терапии, гл. специалист по терапии

Россия, Казань; Казань

Список литературы

Дополнительные файлы