Диета FODMAP и цитопротектор ребамипид повышают активность карбогидраз у больных энтеропатией с нарушением мембранного пищеварения

Полный текст

Список сокращений

ЖА – жизненная активность

МП – мембранное пищеварение

СОТК – слизистая оболочка тонкой кишки

СФ – социальное функционирование

ТК – тонкая кишка

УБ – уровень боли

ФФ – физическое функционирование

ЭБ – эмоциональное благополучие

ЭНМП – энтеропатия с нарушением мембранного пищеварения

FODMAP (fermentable oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides and polyols) – диета с низким содержанием ферментируемых углеводов – олиго-, ди-, моносахаридов и полиолов

Введение

Успехи в диагностике и лечении болезней тонкой кишки (ТК) в значительной мере обязаны достижениям мембранологии – фундаментальной науки об ультраструктуре и функции мембран. Они послужили предпосылкой для открытия А.М. Уголевым мембранного пищеварения (МП), осуществляемого ферментами щеточной каймы апикальных мембран энтероцитов [1].

Ферментно-транспортные комплексы, обеспечивающие МП и всасывание, легко уязвимы для инфекций, токсинов и других факторов внешней и внутренней среды [2]. Особенно легко повреждаются карбогидразы, осуществляющие окончательный гидролиз углеводов. В 2019 г. предложена новая нозологическая форма – энтеропатия с нарушением МП (ЭНМП). Сущность ее заключается в снижении активности карбогидраз и других мембранных ферментов слизистой оболочки ТК (СОТК) [3].

В 2017 г. P. Varjú и соавт. сообщили о положительных результатах лечения больных с синдромом раздраженного кишечника диетой с низким содержанием ферментируемых углеводов – олиго-, ди-, моносахаридов и полиолов – fermentable oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides and polyols (FODMAP). Однако постоянное исключение из рациона многих продуктов (яблоки, груши, вишня, лук, чеснок, грибы, горох, пшеничные макароны, хлеб, молоко, мягкие сыры и пр.) снижает качество жизни. Кроме того, длительное следование диете с низким содержанием ферментируемых углеводов способствует нарушению микробиоценоза кишечника [4, 5].

Новым направлением в лечении болезней ТК стало открытие способности цитопротектора ребамипида восстанавливать сниженную активность дисахаридаз у больных ЭНМП и уменьшать клинические симптомы пищевой непереносимости [6, 7]. Тем не менее остается недостаточно исследованной связь между снижением активности карбогидраз СОТК, пищевыми интолератностями у пациентов с ЭНМП и продолжительностью влияния ребамипида на ферментативную активность дисахаридаз [8]. Поэтому представляется актуальным дальнейшее клинико-экспериментальное изучение терапевтического влияния диеты FODMAP и ребамипида на ЭНМП.

Цель исследования – клиническое обоснование применения ребамипида и/или диеты для лечения ЭНМП.

Материалы и методы

Обследованы 84 пациента с симптомами ЭНМП. Каждому пациенту проводилось полное обследование в рамках гастроэнтерологического профиля (гастроскопия с забором биопсии на исключение аутоимунных/онкологических заболеваний, илеоколоноскопия, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, рентген-энтерография, общий анализ крови, стандартный биохимический анализ крови, общий анализ кала, анализ кала на исключение острых кишечных инфекций), дополнительно выполнялся забор слизистой из залуковичного отдела двенадцатиперстной кишки для изучения ферментативной активности СОТК. Активность карбогидраз определяли по методике А. Далквиста в модификации Н.И. Белостоцкого [9]. Также все пациенты, участвующие в исследовании, проходили анкетирование на оценку уровня качества жизни (шкала SF-36).

Результаты

Вся группа исследуемых (n=84) разделена на две большие группы: 1-я группа (n=30) соблюдала строгую диету со сниженным содержанием углеводов (low-FODMAP) и получала симптоматическую терапию на протяжении 8 нед; 2-я группа (n=64) помимо симптоматической терапии принимала ребамипид 100 мг 3 раза в день. В зависимости от эффективности проводимой терапии пациенты 2-й группы прекращали прием цитопротектора через 4 нед или продолжали прием до 8 или 12 нед. Критериями, по которым оценивалась необходимость продолжения лечения, служили: динамика симптомов, изменение активности ферментов, оценка уровня качества жизни, согласие пациента на продолжение лечения.

При изучении активности ферментов СОТК у пациентов до начала лечения выявлено, что среднее значение глюкоамилазы составило 104 нг глюкозы на 1 мг ткани, мальтазы – 564, сахаразы – 49,6, лактазы – 13,2.

Через 4 нед терапии ребамипидом выявлено увеличение глюкоамилазы от исходных значений (до лечения) в 1,8 раза (p<0,005), мальтазы – в 1,4 раза (p<0,005), сахаразы – в 1,3 раза (p<0,005), лактазы – в 1,5 раза (p=0,13); рис. 1, 2.

Рис. 1. Активность ферментов СОТК (глюкоамилазы, мальтазы) через 4 нед приема цитопротектора.

Fig. 1. Activity of the enzymes of the small intestine (glucoamylase, maltase) after 4 weeks of cytoprotector.

Рис. 2. Активность ферментов СОТК (сахаразы, лактазы) через 4 нед приема цитопротектора.

Fig. 2. Activity of the enzymes of the small intestine (sucrose, lactase) after 4 weeks of cytoprotector.

Через 8 нед обнаружено дальнейшее увеличение их активности: глюкоамилаза увеличилась в 2,2 раза (p<0,005), мальтаза – в 1,8 раза (p<0,005), сахараза – в 1,7 раза (p=0,021). Исключение составила лактаза, активность которой увеличилась в 1,3 раза (p=0,449) по сравнению с исходными данными в отличие от 4 нед курса терапии (рис. 3, 4).

Рис. 3. Активность ферментов СОТК (глюкоамилазы, мальтазы) через 8 нед приема цитопротектора.

Fig. 3. Activity of the enzymes of the small intestine (glucoamylase, maltase) after 8 weeks of cytoprotector.

Рис. 4. Активность ферментов СОТК (сахаразы, лактазы) через 8 нед приема цитопротектора.

Fig. 4. Activity of the enzymes of the small intestine (sucrose, lactase) after 8 weeks of cytoprotector.

Через 12 нед терапии ребамипидом глюкоамилаза увеличилась в 3,2 раза (p<0,005), мальтаза – в 3 раза (p<0,005), сахараза – в 2,9 раза (p<0,005), а лактаза – в 1,9 раза (p=0,097); рис. 5, 6.

Рис. 5. Активность ферментов СОТК (глюкоамилазы, мальтазы) через 12 нед приема цитопротектора.

Fig. 5. Activity of the enzymes of the small intestine (glucoamylase, maltase) after 12 weeks of cytoprotector.

Рис. 6. Активность ферментов СОТК (сахаразы, лактазы) через 12 нед приема цитопротектора.

Fig. 6. Activity of the enzymes of the small intestine (sucrose, lactase) after 12 weeks of cytoprotector.

При изучении активности ферментов под влиянием диеты low-FODMAP отмечено увеличение активности глюкоамилазы в 2,1 раза (p<0,005), мальтазы – в 1,7 раза (p<0,005), сахаразы – в 2,06 раза (p<0,005), лактазы – в 2,22 раза (p<0,005); рис. 7, 8.

Рис. 7. Активность ферментов СОТК (глюкоамилазы, мальтазы) через 8 нед соблюдения диеты.

Fig. 7. Activity of the enzymes of the small intestine (glucoamylase, maltase) after 8 weeks of diet.

Рис. 8. Активность ферментов СОТК (сахаразы, лактазы) через 8 нед соблюдения диеты.

Fig. 8. Activity of the enzymes of the the small intestine (sucrose, lactase) after 8 weeks of diet.

При изучении данных анкетирования до начала лечения выявлено снижение жизненной активности (ЖА) и эмоционального благополучия – ЭБ (средние значения составили 44,7 и 50,5 соответственно), уровень боли (УБ) оказался выраженным и составил 46,58, при этом уровни физического функционирования (ФФ) и социального функционирования (СФ) являлись удовлетворительными (78,8 и 62 соответственно).

Через 4 нед терапии ребамипидом – улучшение всех изученных показателей. Так, уровни ФФ и СФ увеличились до 86 и 78,8 соответственно (p<0,005), УБ уменьшился до 64,9 (p<0,005), появилась тенденция к увеличению ЖА и ЭБ (56,3 и 59,73 соответственно; p<0,005); рис. 9.

Рис. 9. Уровень качества жизни по шкале SF-36 через 4 нед приема цитопротектора.

Fig. 9. The level of quality of life on the SF-36 scale after 4 weeks of taking the cytoprotector.

Через 8 нед тенденция к улучшению показателей сохранялась. Уровни ФФ и СФ достигали почти максимальных значений (98,3 и 92,9 соответственно; p<0,005), УБ продолжал уменьшаться (82,2; p<0,005), продолжали расти показатели ЖА и ЭБ (69,1 и 65,3 соответственно; p<0,005); рис. 10.

Рис. 10. Уровень качества жизни по шкале SF-36 через 8 нед приема цитопротектора.

Fig. 10. The level of quality of life on the SF-36 scale after 8 weeks of taking the cytoprotector.

Через 12 нед терапии ребамипидом зафиксированы максимальные показатели. Так, полностью восстановились ФФ и СФ (100 и 99,16 соответственно; p<0,005), почти никто из пациентов не фиксировал болевых ощущений – УБ достиг 100 (p<0,005). Также зафиксированы хорошие показатели по ЖА и ЭБ –79,83 и 75,3 соответственно (p<0,005); рис. 11.

Рис. 11. Уровень качества жизни по шкале SF-36 через 12 нед приема цитопротектора.

Fig. 11. The level of quality of life on the SF-36 scale after 12 weeks of taking the cytoprotector.

Под влиянием диеты low-FODMAP уровень качества жизни соответствовал 8-недельному курсу ребамипида: ФФ – 97, СФ – 86,23, УБ – 80,6, ЖА – 66,83, ЭБ – 69,2 (p<0,005); рис. 12.

Рис. 12. Уровень качества жизни по шкале SF-36 через 8 нед соблюдения диеты.

Fig. 12. The level of quality of life on the SF-36 scale after 8 weeks of dieting.

Обсуждение

При сравнении данных, полученных в исследовании между двумя группами (1 и 2-я группы), выявлено, что лучшие показатели по активности карбогидраз и уровню качества жизни регистрировались на 12-недельной терапии ребамипидом. Однако медленнее всех повышалась активность лактазы.

При сравнении данных, полученных из двух групп, с данными контрольной группы (почти здоровые добровольцы; n=30) наиболее устойчивые результаты отмечены на терапии с использованием цитопротектора ребамипида в суточной дозировке 300 мг. При этом установлено, что лучшие результаты достигаются на пролонгированных схемах лечения (8 и 12 нед терапии). Однако влияние диеты со сниженным содержанием углеводов также способствует восстановлению уровня ферментов за счет «разгрузки» ферментативного аппарата щеточной каймы. Стоит учесть, что соблюдение строгой элиминационной диеты в течение продолжительного времени нарушает целостность кишечного микробиома, а это может приводить к возникновению рецидива заболевания. Поэтому данный метод лечения имеет свои ограничения и не может использоваться как основной подход к терапии. В связи с этим наиболее рационально использовать диету low-FODMAP совместно с цитопротектором ребамипидом для достижения наиболее быстрого восстановления СОТК.

Заключение

Ребамипид в дозе 300 мг/сут последовательно повышает активность карбогидраз СОТК через 4, 8 и 12 нед терапии. При соблюдении диеты low-FODMAP в течение 8 нед также отмечается повышение активности ферментов. Наиболее выраженное улучшение уровня качества жизни регистрируется на фоне 12 нед терапии ребамипидом.

Раскрытие интересов. Автор декларирует отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The author declares that she has no competing interests.

Вклад автора. Автор декларирует соответствие своего авторства международным критериям ICMJE.

Author’s contribution. The author declares the compliance of her authorship according to the international ICMJE criteria.

Источник финансирования. Автор декларирует отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.

Funding source. The author declares that there is no external funding for the exploration and analysis work.

Информированное согласие на публикацию. Пациенты подписали форму добровольного информированного согласия на публикацию медицинской информации.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patients for publication of relevant medical information and all of accompanying images within the manuscript.

Об авторах

Елена Васильевна Бауло

Автор, ответственный за переписку.
Email: e.baulo@mknc.ru
ORCID iD: 0000-0002-8300-7608

врач-лаборант лаб. доклинических исследований 

Список литературы

Дополнительные файлы

Доп. файлы

Действие

1. JATS XML

Скачать

2. Рис. 1. Активность ферментов СОТК (глюкоамилазы, мальтазы) через 4 нед приема цитопротектора.

Скачать (55KB)

Метаданные

3. Рис. 2. Активность ферментов СОТК (сахаразы, лактазы) через 4 нед приема цитопротектора.

Скачать (55KB)

Метаданные

4. Рис. 3. Активность ферментов СОТК (глюкоамилазы, мальтазы) через 8 нед приема цитопротектора.

Скачать (51KB)

Метаданные

5. Рис. 4. Активность ферментов СОТК (сахаразы, лактазы) через 8 нед приема цитопротектора.

Скачать (54KB)

Метаданные

6. Рис. 5. Активность ферментов СОТК (глюкоамилазы, мальтазы) через 12 нед приема цитопротектора.

Скачать (53KB)

Метаданные

7. Рис. 6. Активность ферментов СОТК (сахаразы, лактазы) через 12 нед приема цитопротектора.

Скачать (54KB)

Метаданные

8. Рис. 7. Активность ферментов СОТК (глюкоамилазы, мальтазы) через 8 нед соблюдения диеты.

Скачать (53KB)

Метаданные

9. Рис. 8. Активность ферментов СОТК (сахаразы, лактазы) через 8 нед соблюдения диеты.

Скачать (55KB)

Метаданные

10. Рис. 9. Уровень качества жизни по шкале SF-36 через 4 нед приема цитопротектора.

Скачать (90KB)

Метаданные

11. Рис. 10. Уровень качества жизни по шкале SF-36 через 8 нед приема цитопротектора.

Скачать (85KB)

Метаданные

12. Рис. 11. Уровень качества жизни по шкале SF-36 через 12 нед приема цитопротектора.

Скачать (83KB)

Метаданные

13. Рис. 12. Уровень качества жизни по шкале SF-36 через 8 нед соблюдения диеты.

Скачать (81KB)

Метаданные