Отправить статью по E-mail Рефрактерная и резистентная артериальные гипертонии у больных сахарным диабетом 2-го типа: различия метаболического статуса и состояния эндотелиальной функции
- Авторы: Фальковская А.Ю.1, Мордовин В.Ф.1, Пекарский С.Е.1, Рипп Т.М.1, Манукян М.А.1, Личикаки В.А.1, Зюбанова И.В.1, Ситкова Е.С.1, Гусакова А.М.1, Рябова Т.Р.1
-
Учреждения:
- Научно-исследовательский институт кардиологии ФГБНУ «Томский национальный исследовательский медицинский центр» РАН
- Выпуск: Том 93, № 1 (2021)
- Страницы: 49-58
- Раздел: Оригинальные статьи
- Статья получена: 25.02.2021
- Статья одобрена: 25.02.2021
- Статья опубликована: 10.01.2021
- URL: https://ter-arkhiv.ru/0040-3660/article/view/61888
- DOI: https://doi.org/10.26442/00403660.2021.01.200593
- ID: 61888
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Цель. Оценить частоту рефрактерной артериальной гипертонии (АГ) при резистентной АГ (РАГ) с наличием и отсутствием сахарного диабета (СД) 2-го типа, сравнить клинический фенотип, метаболический профиль и состояние эндотелиальной функции у больных СД в сочетании с рефрактерной АГ и неконтролируемой РАГ.
Материалы и методы. В исследование включены 74 больных РАГ с СД и 119 больных РАГ без СД. Рефрактерную АГ диагностировали по отсутствию контроля артериального давления (АД) на фоне приема ≥5 антигипертензивных препаратов, включая тиазидный диуретик и Верошпирон. Отсутствие контроля АД при приеме 3–4 антигипертензивных препаратов соответствовало неконтролируемой РАГ. Проводили клинико-лабораторные и инструментальные исследования, включая пробу с реактивной гиперемией на плечевой артерии и допплерографическую оценку вазореактивности средней мозговой артерии (СМА) по тесту с гипервентиляцией и задержкой дыхания.
Результаты. Частота рефрактерной АГ при наличии и отсутствии СД сопоставима (30 и 28%). Различий между больными СД с рефрактерной АГ и неконтролируемой РАГ по клиническому фенотипу, данным АД и эхокардиографии не выявили. Вместе с тем у больных СД с рефрактерной АГ имели место более высокие значения индекса инсулинорезистентности, резистина плазмы крови и постпрандиальной гликемии. Дополнительно больные СД с рефрактерной АГ отличались от группы неконтролируемой РАГ более низкими показателями эндотелийзависимой вазодилатации и реактивности СМА на гиперкапнию, а также более выраженным вазоконстрикторным ответом СМА на гипервентиляцию.
Заключение. Частота рефрактерной АГ у больных с наличием и отсутствием СД не имеет значимых отличий. Больные СД с рефрактерной АГ характеризуются более неблагоприятным метаболическим профилем и большей степенью нарушения эндотелиальной функции, чем пациенты с неконтролируемой РАГ.
Полный текст
АГ – артериальная гипертония
АД – артериальное давление
АК – антагонисты кальция
ИБС – ишемическая болезнь сердца
ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка
ДАД – диастолическое артериальное давление
ИММ ЛЖ – индекс массы миокарда левого желудочка
ИМТ – индекс массы тела
ИФА – иммуноферментный анализ
ЛЖ – левый желудочек
ММ – масса миокарда
НУП – натрийуретический пептид
РАГ – резистентная артериальная гипертония
рСКФ – расчетная скорость клубочковой фильтрации
САД – систолическое артериальное давление
СД – сахарный диабет
СД 2 – сахарный диабет 2-го типа
СИ – суточный индекс
СМА – средние мозговые артерии
УЗ – ультразвуковой
ХС ЛПВП – холестерин липопротеинов высокой плотности
ХС ЛПНП – холестерин липопротеинов низкой плотности
ЧСС – частота сердечных сокращений
ЭЗВД – эндотелийзависимая вазодилатация
ЭНЗВД – эндотелийнезависимая вазодилатация
ЭхоКГ – эхокардиография
HbA1c – гликозилированный гемоглобин
β-АБ – β-адреноблокаторы
Ранее термин рефрактерной артериальной гипертонии (АГ) использовали как синоним резистентной АГ (РАГ), однако в последнее время рефрактерная АГ выделена в качестве экстремального клинического фенотипа неконтролируемой АГ, характеризующегося невозможностью достижения контроля артериального давления (АД) приемом 5 и более классов антигипертензивных препаратов, включая длительно действующие тиазидные диуретики и антагонисты минералокортикоидных рецепторов [1]. В соответствии с этим определением гипертония, при которой контроль АД не достигается приемом от 3 до 4 антигипертензивных препаратов, включая длительно действующие тиазидные диуретики, относится к неконтролируемой РАГ. Изучение различий рефрактерной АГ и неконтролируемой РАГ в настоящее время представляет собой область растущих научных интересов [1–9]. Предполагают, что рефрактерная АГ и неконтролируемая РАГ различаются по этиопатогенезу. Так, неконтролируемая РАГ в значительной степени обусловлена избыточной задержкой жидкости, и для нее свойственен объемзависимый механизм развития [1–3], тогда как в генезе рефрактерной АГ объемзависимый компонент может быть менее выражен, и она, что наиболее вероятно, имеет нейрогенную этиологию [4]. Это подтверждает тот факт, что, по данным ряда работ, уровень альдостерона у пациентов с неконтролируемой РАГ и рефрактерной АГ сопоставим [5–7], несмотря на более частое применение спиронолактона при рефрактерной АГ.
Согласно современным данным, рефрактерная АГ отличается от неконтролируемой РАГ более неблагоприятным профилем кардиоваскулярного риска, большей частотой поражения органов-мишеней, застойной сердечной недостаточности, ишемической болезни сердца (ИБС) и ишемии миокарда, эффекта «белого халата», ожирения, преобладанием лиц афроамериканской расы, женского пола, выраженностью адипокинового дисбаланса и более высокой степенью симпатической гиперактивации [1–11]. Однако в большинстве исследований рефрактерную АГ сравнивали с контролируемой РАГ [4, 5, 7] либо с группой больных, объединявшей контролируемую и неконтролируемую РАГ [6]. Среди исследований, сопоставлявших рефрактерную АГ с неконтролируемой РАГ, следует отметить регистр REGARDS, включавший данные 48 штатов США [8] вместе с Колумбией, американское исследование NHANES [10] и румынское исследование [11]. В испанском регистре [9] также сравнивали рефрактерную АГ и неконтролируемую РАГ, однако в этом исследовании прием антагонистов минералокортикоидных рецепторов не являлся обязательным критерием для рефрактерной АГ. В связи с тем что популяция больных в исследованиях REGARDS и NHANES представлена преимущественно лицами афроамериканской расы, сведений о различиях клинического фенотипа и коморбидности между рефрактерной и неконтролируемой РАГ у лиц белой расы крайне мало.
Поскольку нарушения углеводного обмена ассоциируются с повышением симпатической активности [12, 13], сахарный диабет (СД) 2-го типа (СД 2) относится к факторам риска РАГ. Что касается связи СД с рефрактерной АГ, то, по данным одних исследований, СД повышает риск развития рефрактерной АГ [8–10], тогда как в других работах этот факт не нашел своего подтверждения [5–7]. Вместе с тем выраженность метаболических нарушений при СД может иметь существенное значение в развитии рефрактерной АГ вследствие более мощной нейрогенной активации, однако особенности метаболического профиля, а также клинического фенотипа у данной категории больных остаются недостаточно изученными.
Кроме того, одним из патофизиологических механизмов АГ является нарушение эндотелиального гомеостаза как одного из ключевых регуляторов тонуса сосудистой стенки и уровня АД [14, 15]. Для РАГ характерно более выраженное нарушение эндотелиальной функции по сравнению с пациентами с контролируемой АГ [16], в том числе при сочетании РАГ с СД [17], что может быть обусловлено негативным влиянием симпатической активации на сосудистый эндотелий [18, 19]. Несмотря на это, вопросы, касающиеся степени вовлеченности дисфункции сосудистого эндотелия в патофизиологию наиболее тяжелых форм РАГ, к которой относится рефрактерная АГ, до настоящего времени остаются открытыми.
В основу нашего исследования положена гипотеза о том, что, поскольку рефрактерная АГ имеет преимущественно нейрогенную этиологию, больные рефрактерной АГ в сочетании с СД могут иметь более выраженные нарушения метаболического статуса и эндотелиальной функции, чем пациенты с неконтролируемой РАГ.
Цель исследования – оценить частоту рефрактерной АГ у лиц с РАГ с СД и без, а также сравнить клинический фенотип, метаболический профиль и состояние эндотелиальной функции у больных СД в сочетании с рефрактерной АГ и неконтролируемой РАГ.
Материалы и методы
В простое сравнительное одномоментное поперечное исследование включены 74 пациента с РАГ, ассоциированной с СД 2, и 119 больных РАГ без СД, госпитализированных в отделение АГ НИИ кардиологии ФГБНУ «Томский НИМЦ» в период с 2010 по 2018 г. (блок-схема исследования представлена на рис. 1).
Рис. 1. Блок-схема исследования. Примечание. ПА – почечные артерии.
Диагноз РАГ подтверждали согласно рекомендациям [20] на основании сохранения повышенного АД (>140/90 мм рт. ст.) в течение 6 мес наблюдения и исключения псевдорезистентности, использования неоптимальных доз антигипертензивных препаратов и наличия АГ «белого халата». Критериями исключения служили вторичные формы АГ, низкая приверженность лечению; расчетная скорость клубочковой фильтрации (рСКФ) менее 30 мл/мин/1,73 м2, уровень гликозилированного гемоглобина (HbA1c)>10%, беременность, перенесенные менее 1 года назад острые сосудистые осложнения; нестабильная стенокардия; хроническая сердечная недостаточность выше II функционального класса (NYHA); выраженный периферический атеросклероз; СД 1-го типа; тяжелые сопутствующие заболевания; прием препаратов, повышающих уровень АД.
Офисное АД (систолическое/диастолическое – САД/ДАД) измеряли по стандартной методике, амбулаторное мониторирование АД проводили с помощью компьютерных систем: ABPM–04 (Meditech, Венгрия); ВрLab (ООО «Петр Телегин», Россия). Суточный индекс (СИ) рассчитывали как отношение разности дневных и ночных значений АД к дневному АД и выражали в процентах [20]. На основании значений СИ больных делили на «дипперов» (СИ>10–20%), «нон-дипперов» (СИ>0–10%), «обратных дипперов» (СИ≤0%, так называемая «ночная гипертензия») и «экстремальных дипперов» (СИ>20%). Критерием эффекта «белого халата» считали различие между офисным и среднесуточным САД/ДАД>20/10 мм рт. ст.
Всем больным проводили общее клиническое обследование, измерение окружности талии, расчет индекса массы тела (ИМТ) с оценкой общего и абдоминального ожирения согласно рекомендациям [21]. Приверженность лечению, количество и регулярность принимаемых препаратов оценивали по данным опроса, результаты которого учитывали при анализе количества и классов антигипертензивных препаратов.
Содержание глюкозы крови в крови определяли ферментным (глюкозооксидазным) методом стандартными наборами (BIOCON, Германия). Уровень HbA1c измеряли ионообменным способом (наборы BIOCON, Германия). У всех больных, за исключением получающих инсулинотерапию, исследовали уровень сывороточного инсулина (методом иммуноферментного анализа – ИФА наборами фирмы «Монобайд Инк», США). На основании базальных значений гликемии вычисляли индекс инсулинорезистентности HOMA-IR по формуле: глюкоза натощак (ммоль/л) × инсулин натощак (мкЕд/мл)/22,5. В ходе ИФА определяли уровень активного ренина плазмы (наборы IBL International, Германия); уровень альдостерона плазмы (наборы DBC, Канада); уровни лептина, резистина, адипонектина (наборы Mediagnost, Германия); мозгового натрийуретического пептида – НУП (BNP фрагмент EIA, наборы Biomerica, Германия). В суточной моче проводили количественную оценку содержания альбумина (иммунотурбодиметрическим методом на полуавтоматическом биохимическом анализаторе FP-900 стандартными наборами фирмы RANDOX, Англия, и ORGenTec Diagnostika), ионов калия и натрия (на автоматическом биохимическом анализаторе Konelab), метанефринов и норметанефринов (наборы IBL International, ИФА). Скорость клубочковой фильтрации рассчитывали по формуле CKD-EPI. Состояние липидного метаболизма определяли по уровню общего холестерина, триглицеридов, холестерина (ХС) липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и высокой плотности (ЛПВП) методом ИФА.
Наличие и выраженность атеросклероза в периферических артериях (экстракраниальных, бедренных) оценивали по данным ультразвукового (УЗ) исследования по стандартным методикам линейным датчиком 5–12 МГц. Периферическую вазореактивность изучали по пробе с реактивной гиперемией на плечевой артерии, предложенной D. Celermajer и соавт. [22], и нитроглицериновой пробе в соответствии с современными рекомендациями [23] с использованием широкополосных датчиков (1,7–3,4 или 2–4 МГц). Дополнительно рассчитывали чувствительность эндотелия к напряжению сдвига [24]. Для оценки цереброваскулярной реактивности использовали тесты с гиповентиляцией (произвольная задержка дыхания в течение минимум 30 с) и спонтанной гипервентиляцией в течение 30 с по данным транскраниальной допплерографии средних мозговых артерий (СМА) с использованием темпорального датчика 2,5–4 мГц по стандартной методике [25]. Коэффициент реактивности на гиперкапническую нагрузку [К(+)] в тесте с гиповентиляцией, отражающий резерв вазодилатации, и коэффициент реактивности на гипокапнию [К(-)] в тесте с гипервентиляцией как показатель резерва вазоконстрикции рассчитывали по отношению изменения средней скорости кровотока в ответ на провоцирующий стимул к исходному значению, выраженному в процентах. Эхокардиографию (ЭхоКГ) выполняли по стандартной методике [26] с использованием широкополосных датчиков (1,7–3,4 или 2–4 МГц). Критериями гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) считали индекс массы миокарда (ИММ) левого желудочка (ЛЖ) >115 г/м2 для мужчин и >95 г/м2 – для женщин. При индексации массы миокарда (ММ) ЛЖ на рост, возведенный в степень 2,7, ГЛЖ диагностировали при ИММ ЛЖ 47 г/м2,7 у женщин и 50 г/м2,7 у мужчин. Все УЗ-исследования проводили на УЗ-диагностических системах экспертного класса.
По результатам обследования пациенты разделены на 2 группы: с рефрактерной АГ и неконтролируемой РАГ согласно рекомендациям [1]. Критерием рефрактерной АГ считали отсутствие контроля АД, несмотря на лечение ≥5 классами антигипертензивных препаратов, включая длительно действующие тиазидные диуретики и антагонисты минералокортикоидных рецепторов, документированное на 3 визитах в гипертензивной клинике в течение минимум шестимесячного периода наблюдения. К неконтролируемой РАГ относили отсутствие контроля АД на фоне приема от 3 до 4 антигипертензивных препаратов, включая длительно действующие тиазидные диуретики.
Исследование одобрено Комитетом по биомедицинской этике при НИИ кардиологии ФГБНУ «Томский НИМЦ» (протокол одобрения №60 от 02.03.2010), утверждено решением Ученого Совета и проведено согласно Хельсинкской декларации. До включения в исследования все участники подписали информированное согласие.
Статистический анализ данных проводили с использованием пакета программ Statistica version 10.0 for Windows. Согласие с нормальным законом распределения признаков проверяли по критериям Шапиро–Уилка и Колмогорова–Смирнова. Непрерывные переменные при нормальном распределении представлены в виде средней величины (M) и стандартного отклонения (SD): M±SD, при отсутствии нормального распределения – в виде медианы и 25–75% квартилей: Me [25; 75%], категориальные переменные выражены количественно и в процентном отношении. Для выявления различий между группами при нормальном распределении использовали непарный t-критерий Стьюдента для независимых выборок, а при отсутствии нормального распределения – критерий Манна–Уитни. Критическим уровнем значимости p для всех используемых процедур статистического анализа считали 0,05.
Результаты
Среди больных истинной РАГ рефрактерная АГ имела место у 22 (29,7%) больных СД и у 33 (28%) пациентов без СД (см. рис. 1). Частота рефрактерной АГ у лиц с СД и без такового сопоставима (p=0,76), несмотря на различия в возрасте, уровне АД и частоте ожирения 3-й степени (табл. 1).
Таблица 1. Клиническая характеристика больных РАГ с наличием и отсутствием СД 2 (M±SD) | |||
Показатель | РАГ с СД (n=74) | РАГ без СД (n=119) | p |
Возраст, лет | 59,1±8,6 | 52,3±9,5 | 0,0000 |
Женский пол, n (%) | 46 (62) | 60 (51) | 0,09 |
ИМТ, кг/м2 | 34,8±6,1 | 33,0±5,3 | 0,03 |
Ожирение, степень, n (%) | 60 (81) | 89 (75) | 0,31 |
1-я | 28 (39) | 54 (45) | 0,09 |
2-я | 14 (19) | 21 (18) | 0,97 |
3-я | 18 (24) | 14 (12) | 0,04 |
Окружность талии, см | |||
Мужчины | 107,1±9,4 | 107,1±18,3 | 1 |
Женщины | 104,6±19,1 | 106,9±14,5 | 0,68 |
Висцеральное ожирение, n (%) | 59 (80) | 91 (76) | 0,57 |
Продолжительность АГ, годы | 22,7±10,8 | 19,2±10,8 | 0,20 |
ХБП (рСКФ<60 мл/мин/1,73 м2), n (%) | 16 (22) | 16 (14) | 0,14 |
Офисное АД, мм рт. ст. | 168,5±18,1/90,4±14,9 | 170,7±20,3/101,9±14,4 | 0,43/0,0000 |
Офисная ЧСС, уд/мин | 70,2±10,1 | 71,3±9,9 | 0,66 |
Среднесуточное АД, мм рт. ст. | 154,5±16,2/81,1±12,3 | 159,6±17,3/94,6±14,0 | 0,06/0,000 |
Количество антигипертензивных препаратов | 4,4±0,9 | 4,3±1,2 | 0,23 |
Примечание. ХБП – хроническая болезнь почек. Здесь и далее в табл. 2–5: p – уровень значимости; в табл. 2, 4, 5: t-критерий Стьюдента; в табл. 2–4: χ2. | |||
Дальнейший сравнительный анализ проведен в группе больных РАГ, ассоциированной с СД 2. В табл. 2 представлена клиническая характеристика больных СД с рефрактерной АГ и неконтролируемой РАГ, из которой следует, что различий по половозрастному составу, ИМТ, продолжительности АГ и СД, а также частоте инсулинотерапии между 2 группами больных не выявили. Частота поражения органов-мишеней в виде периферического атеросклероза, ГЛЖ, почечной дисфункции, альбуминурии, превышающей стадию А1, ИБС, предшествующих инсультов и инфарктов миокарда также не имела значимых отличий.
Таблица 2. Клиническая характеристика пациентов с СД 2 с рефрактерной АГ и неконтролируемой РАГ (M±SD, Me [25–75%]) | |||
Показатель | Рефрактерная АГ (n=22) | Неконтролируемая РАГ (n=52) | p |
Возраст, лет | 61,3±7,4 | 60,1±8,5 | 0,43 |
Женский пол, n (%) | 12 (55) | 34 (65) | 0,43 |
ИМТ, кг/м2 | 34,7±6,7 | 34,4±5,9 | 0,41 |
Продолжительность АГ, годы | 22,8±10,5 | 20,1±9,4 | 0,39 |
Продолжительность СД, годы | 7,6±5,2 | 8,5±5,4 | 0,63 |
ХБП (рСКФ<60 мл/мин/м2), n (%) | 5 (20) | 11 (22) | 0,84 |
Альбуминурия А1 (30–300 мг/сут), n (%) | 7 (33) | 26 (43) | 0,51 |
Периферический атеросклероз, n (%) | 22 (100) | 44 (83) | 0,09 |
ММ ЛЖ, г/м2 | 269,2±81,1 | 269,9±30,5 | 0,99 |
ММ ЛЖ, г/рост(м)2,7 | 93,9±23,9 | 96,6±18,5 | 0,64 |
ГЛЖ (индексация на площадь поверхности тела), n (%) | 22 (100) | 44 (90) | 0,32 |
ГЛЖ (индексация на рост (м)2,7), n (%) | 22 (100) | 52 (100) | – |
Инсульт/ТИА в анамнезе, n (%) | 4 (18) | 11 (21) | 0,77 |
ИБС, n (%) | 14 (64) | 27 (52) | 0,47 |
Инфаркт миокарда в анамнезе, n (%) | 2 (9) | 5 (10) | 0,65 |
Количество антигипертензивных препаратов | 5,3±0,4 | 4,0±0,8 | <0,0001 |
Примечание. ТИА – транзиторная ишемическая атака. Здесь и далее в табл. 3, 4: точный критерий Фишера. | |||
При сравнении антигипертензивной терапии у больных СД (табл. 3) установили, что больные рефрактерной АГ чаще использовали Верошпирон, β-адреноблокаторы – β-АБ (χ2=4,2), антагонисты кальция – АК (χ2=4,2), а также другие препараты, к которым относили α-адреноблокаторы (α-АБ) и агонисты I1-имидазолиновых рецепторов (χ2=6,0). Кроме того, количество препаратов, принимаемых больными рефрактерной АГ в вечернее время, значимо больше, чем при неконтролируемой РАГ.
Таблица 3. Антигипертензивная и сахароснижающая терапия у пациентов с СД 2 с рефрактерной АГ и неконтролируемой РАГ | |||
Показатель | Рефрактерная АГ (n=22), абс (%) | Неконтролируемая РАГ (n=52), абс (%) | p |
Инсулинотерапия | 4 (27) | 13 (25) | 0,55 |
β-АБ | 22 (100) | 39 (76) | 0,04 |
Блокаторы РАС | 21 (96) | 49 (94) | 0,49 |
Диуретики | 22 (100) | 52 (100) | – |
АК | 21 (96) | 39 (75) | 0,04 |
Верошпирон | 22 (100) | 8 (15) | 0,00001 |
Другие | 13 (59) | 15 (29) | 0,01 |
Агонисты I1-имидазолиновых рецепторов | 8 (36) | 11 (21) | 0,17 |
α-АБ | 6 (27) | 4 (8) | 0,06 |
Наиболее часто используемые комбинации антигипертензивных препаратов | |||
β-АБ + блокатор РАС + Д + АК + Верошпирон + другие | 11 (50) | – | – |
β-АБ + блокатор РАС + Д + АК + Верошпирон | 9 (41) | – | – |
β-АБ + блокатор РАС + Д + АК | – | 25 (48) | – |
β-АБ + блокатор РАС + Д | – | 8 (15) | – |
Примечание. Блокаторы РАС – блокаторы ренин-ангиотензиновой системы: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, сартаны; Д – диуретик. | |||
Межгрупповые различия показателей АД, частоты сердечных сокращений – ЧСС (как офисных, так и среднесуточных), частоты эффекта «белого халата», параметров ЭхоКГ (табл. 4), а также основных лабораторных данных (табл. 5) не достигали статистической значимости.
Таблица 4. Показатели АД и ЭхоКГ у пациентов с СД 2 с рефрактерной АГ и неконтролируемой РАГ (M±SD) | |||
Показатель | Рефрактерная АГ (n=22) | Неконтролируемая РАГ (n=52) | p |
Офисное САД, мм рт. ст. | 170,5±21 | 167,7±16,9 | 0,56 |
Офисное ДАД, мм рт. ст. | 90±18,8 | 89,5±12,9 | 0,90 |
Офисная ЧСС, уд/мин | 70,2±9,9 | 70,1±10,2 | 0,99 |
САД-24 ч, мм рт. ст. | 159,8±16,6 | 153,4±14,1 | 0,10 |
ДАД-24 ч, мм рт. ст. | 79,8±12,4 | 80,8±11,7 | 0,73 |
ЧСС-24 ч, уд/мин | 64,8±11,8 | 65,5±9,9 | 0,80 |
САД день, мм рт. ст. | 163,4±18,5 | 156,6±14,8 | 0,10 |
ДАД день, мм рт. ст. | 83,8±14,6 | 84,5±12,4 | 0,84 |
ЧСС день, уд/мин | 65,9±10,6 | 67,6±10,7 | 0,52 |
САД ночь, мм рт. ст. | 152±16,2 | 147,6±16,5 | 0,29 |
ДАД ночь, мм рт. ст. | 73,3±13,8 | 73,9±11,7 | 0,84 |
ЧСС ночь, уд/мин | 59,1±9,4 | 61,6±9,3 | 0,31 |
Вариабельность ЧСС-24 ч | 7,7±8,2 | 5,7±8 | 0,34 |
Вариабельность ЧСС, день | 84,4±19,9 | 77,3±20 | 0,18 |
Вариабельность ЧСС, ночь | 4,6±2,6 | 4,4±2,2 | 0,74 |
Количество препаратов на ночь | 2,0±0,2 | 1,1±0,3 | 0,000 |
СИ САД, % | 7,7±8,2 | 5,7±8 | 0,34 |
СИ ДАД, % | 13,7±10,6 | 11,2±8,9 | 0,31 |
«Дипперы», n (%) | 10 (45) | 11 (21) | 0,01 |
«Нон-дипперы», n (%) | 7 (32) | 29 (56) | 0,06 |
«Обратные дипперы», n (%) | 5 (23) | 11(21) | 0,88 |
«Экстремальные дипперы», n (%) | 0 (0) | 2 (4) | – |
Частота эффекта «белого халата», n (%) | 6 (27) | 21 (40) | 0,27 |
ЭхоКГ-параметры | |||
Левое предсердие, мм | 44,7±4 | 43,1±4,3 | 0,16 |
Конечный диастолический размер ЛЖ, мм | 48,8±3,7 | 47,9±5 | 0,42 |
Конечный систолический размер ЛЖ, мм | 31,4±3,5 | 30,4±4,3 | 0,34 |
Фракция выброса ЛЖ, % | 66,1±5,4 | 67±5,7 | 0,53 |
Межжелудочковая перегородка, мм | 13,5±2,2 | 13,9±2,4 | 0,55 |
Задняя стенка ЛЖ, мм | 12,5±2,2 | 12,8±2 | 0,56 |
ИММ ЛЖ, г/м2 | 259,9±61,8 | 256,8±76,1 | 0,87 |
ИММ ЛЖ, г/рост(м)2,7 | 93,9±23,9 | 96,1±18,2 | 0,70 |
Конечный диастолический объем, мл | 106,1±28,9 | 110,3±22 | 0,58 |
Конечный систолический объем, мл | 36,2±13,5 | 38,5±10,6 | 0,52 |
Ударный объем, мл | 70±17,4 | 71,8±12,6 | 0,68 |
Минутный объем крови, мл/мин | 4,4±0,9 | 4,3±1 | 0,82 |
Сердечный индекс, мл/м2 | 2,2±0,4 | 2,2±0,4 | 0,86 |
Примечание. САД/ДАД/ЧСС-24 ч – среднесуточные САД, ДАД, ЧСС. | |||
Таблица 5. Лабораторные показатели пациентов с СД 2 с рефрактерной АГ и неконтролируемой РАГ (M±SD, Me [25; 75%]) | |||
Показатель | Рефрактерная АГ (n=22) | Неконтролируемая РАГ (n=52) | p |
HbA1c, % | 7,1±1,2 | 6,8±1,5 | 0,52 |
рСКФ, мл/мин/1,73 м2 | 75,3±23,7 | 73,9±19,8 | 0,83 |
Альдостерон сыворотки, пмоль⁄мл | 212,6±43,9 | 224,1±55,5 | 0,73 |
Активный ренин плазмы, пг/мл | 0,70 | ||
Мозговой НУП, ммоль/л | 0,78 | ||
Лептин, нг/мл | 41,3±23,7 | 37,5±24 | 0,65 |
Адипонектин, мг/мл | 5,6±2 | 6±3,8 | 0,74 |
Суточная альбуминурия, мг/24 ч | 0,9 | ||
Объем суточной мочи, мл/24 ч | 1572,7±393,3 | 1601,1±554,5 | 0,87 |
Суточная экскреция натрия, ммоль/л | 145,0±76,6 | 113,9±59,1 | 0,14 |
Суточная экскреция калия, ммоль/л | 34,4±17,0 | 36,4/21,7 | 0,7 |
Суточная экскреция норэпинефрина, мг/сут | 238,9±136,7 | 238,9±109,4 | 0,67 |
Суточная экскреция норэпинефрина, мг/сут | 107,8±58,6 | 145,1±/98,5 | 0,25 |
Общий холестерин, ммоль/л | 5,2±1,1 | 5±1,3 | 0,76 |
Триглицериды, ммоль/л | 2,3±1 | 2±1,2 | 0,47 |
ХС ЛПНП, ммоль/л | 2,7±1,2 | 3±1,3 | 0,73 |
ХС ЛПВП, ммоль/л | 1,0±0,2 | 1,1±0,2 | 0,22 |
Примечание. Критерий Манна–Уитни. | |||
Вместе с тем у больных рефрактерной АГ документированы значимо более высокие уровни постпрандиальной гликемии, индекса инсулинорезистентности HOMA-IR и резистина крови (рис. 2). Сравнение суточных профилей АД (см. табл. 4) показало, что в группе рефрактерной АГ достаточная степень ночного снижения АД имела место почти в 2 раза чаще, чем среди пациентов с неконтролируемой РАГ (χ2=6,4).
Рис. 2. Метаболические показатели у больных СД с рефрактерной АГ и неконтролируемой РАГ. Примечание. HOMA-IR – индекс инсулинорезистентности. Здесь и далее на рис. 3, 4: p – уровень значимости; t-критерий Стьюдента.
По результатам функциональных сосудистых проб у больных рефрактерной АГ отмечены более низкие значения эндотелийзависимой вазодилатации – ЭЗВД (рис. 3), обусловленные снижением чувствительности эндотелия к напряжению сдвига (0,04±0,05 и 0,1±0,08, p=0,04) при сопоставимых показателях эндотелийнезависимой вазодилатации (ЭНЗВД). Кроме того, установлены межгрупповые отличия состояния церебральной вазореактивности (рис. 4).
Рис. 3. Показатели пробы с рактивной гиперемией плечевой артерии у больных СД с рефрактерной АГ и неконтролируемой РАГ.
Рис. 4. Показатели цереброваскулярной реактивности у больных СД с рефрактерной АГ и неконтролируемой РАГ. Примечание. К(+) – коэффициент реактивности СМА на гиперкапнию в тесте с задержкой дыхания, К(-) – коэффициент реактивности СМА на гипокапнию в тесте гипервентиляцией.
Так, пациенты с рефрактерной АГ отличались от больных неконтролируемой РАГ большей степенью вазоконстрикции СМА в ответ на гипервентиляцию [К(-)] и сниженной реакцией на гиповентиляцию [К(+)].
Обсуждение
В нашем исследовании частота рефрактерной АГ среди больных истинной РАГ в сочетании с СД, госпитализированных в специализированную клинику и прошедших комплексное клинико-инструментальное и лабораторное обследование, составила 29,7%. Это согласуется с результатами R. Modolo и соавт. [6], по которым распространенность рефрактерной АГ соответствовала 31%. Кроме того, наши данные свидетельствуют об одинаковой частоте рефрактерной АГ у лиц с СД и без, что подтверждается сообщениями R. Modolo и соавт. [6] и M. Acelajado и соавт. [7].
В отличие от большинства исследований [5, 7–11] мы не выявили различий клинического фенотипа и частоты поражения органов-мишеней между больными СД с рефрактерной АГ и неконтролируемой РАГ. Это могло быть обусловлено одинаковой степенью гемодинамической нагрузки на органы-мишени вследствие сопоставимого уровня АД и продолжительности АГ. Аналогичные результаты в отношении коморбидности получены в ретроспективном исследовании бразильских ученых [6], за исключением документированных ими более высоких показателей ИММ ЛЖ.
В нашем исследовании основные параметры АД в обеих группах по данным офисных измерений и суточного мониторирования не имели значимых отличий. Однако сопоставимый уровень АД достигался ценой большей медикаментозной нагрузки при рефрактерной АГ, чем при неконтролируемой РАГ. Согласно другим исследованиям, рефрактерная АГ ассоциировалась с более высокими значениями ЧСС, являющейся маркером симпатической гиперактивации [6, 7], и ее более низкой вариабельностью, чем у пациентов с РАГ [5, 11]. Вместе с тем в популяционном исследовании REGARDS [8] различий по ЧСС между больным рефрактерной АГ и неконтролируемой РАГ, как и в нашем исследовании, не выявили, что могло быть следствием более частого приема β-АБ при рефрактерной АГ. Несмотря на то, что у больных рефрактерной АГ имела место более активная терапия диуретиками, объемы суточного диуреза в обеих группах сопоставимы. Это позволяет предполагать, что снижение эффективности лечения при рефрактерной АГ в определенной степени могло быть обусловлено резистентностью к диуретикам, одним из механизмов которой может служить гиперактивация региональной симпатической системы в почках, включающая механизмы удержания жидкости и противодействующая эффектам диуретиков. При этом следует отметить низкую вероятность того, что увеличение количества диуретиков могло стать причиной повышения симпатической активности, так как, в отличие от тиазидоподобных диуретиков, Верошпирон не повышает тонус симпатической нервной системы [27].
Частота эффекта «белого халата» у обследованных нами больных рефрактерной АГ составила 27%, что соответствует результатам испанских исследователей [9], по которым подобный эффект присутствовал у 26,7% пациентов. Однако в целом данные ученых по этому вопросу весьма противоречивы. Так, в исследовании бразильских коллег [6] частота эффекта «белого халата» достигала 67%, а в исследовании M. Siddiqui и соавт. [28] – всего лишь 6,5%. В нашей работе частота эффекта «белого халата» в обеих группах оказалась сопоставимой, тогда как, согласно R. Modolo и соавт. [6], его частота у больных рефрактерной АГ почти в 2 раза выше (67 и 39%, p=0,01), а по данным испанского регистра амбулаторного мониторирования АД, напротив, – реже, чем при неконтролируемой РАГ (26,7 и 37,1%, p<0,001 соответственно) [9].
Изучение циркадных профилей АД показало, что нормальный суточный ритм имел место почти у 1/2 (45%) больных рефрактерной АГ и лишь у 21% лиц с неконтролируемой РАГ, что могло быть обусловлено более интенсивной антигипертензивной терапией в вечернее время. В работе P. Armario и соавт. [9] частота «дипперов» при рефрактерной АГ и неконтролируемой РАГ сопоставима (23 и 32%), так же, как по данным R. Modolo и соавт. (31 и 50% соответственно, p=0,08) [6], а по сообщениям румынских коллег – значимо ниже, чем при неконтролируемой РАГ [11]. Имеющиеся расхождения сообщений других ученых с нашими результатами, касающиеся клинического статуса и параметров АД, могут быть обусловлены различиями в популяции пациентов, включавшей больных контролируемой РАГ, меньшей доли больных СД (от 40 до 60%), но прежде всего – присутствием во всех этих исследованиях, кроме румынского и испанского, лиц афроамериканской расы, доля которых составляла от 50 до 80%. При этом известно, что патогенетические механизмы АГ имеют существенные расовые различия [29]. В связи с этим описанные сравнения представляются не совсем корректными, однако нам не удалось найти работ, сравнивших параметры АД и клиническую характеристику больных СД с рефрактерной АГ и неконтролируемой РАГ у лиц белой расы, в том числе среди отечественных публикаций.
Отсутствие межгрупповых различий по ЭхоКГ-показателям и уровню мозгового НУП крови соответствует данным других коллег [4, 6] и может отражать сопоставимый волемический статус у больных рефрактерной АГ и неконтролируемой РАГ.
Представляются важными полученные нами данные о различии больных СД с рефрактерной АГ и неконтролируемой РАГ по уровню постпрандиальной гликемии, индекса инсулинорезистентности и резистина. Это подтверждает нашу гипотезу о том, что у больных СД выраженность метаболических нарушений может играть важную патогенетическую роль в развитии рефрактерной АГ как значимый стимул симпатической гиперактивации [12, 13]. Отдельно следует отметить участие резистина в механизмах повышения АД. К его эффектам относятся стимуляция пролиферации гладкомышечных клеток и вазоконстрикции, провоспалительная активность вследствие способности повышать секрецию молекул адгезии, фактор некроза опухоли α и ряда интерлейкинов, а также усиление инсулинорезистентности [30].
Уровень суточной экскреции метанефринов/норметанефринов в нашем исследовании сопоставим в обеих группах. Вместе с тем в работе T. Dudenbostel и соавт. [5] уровень норметанефрина у больных рефрактерной АГ значимо выше, чем при РАГ, что могло быть связано с особенностями популяции: более молодой возраст больных (48,0±13,3), преобладание женщин (80%), присутствие лиц афроамериканской расы (60%) и контролируемое течение РАГ.
Кроме того, нами продемонстрирована вовлеченность эндотелиальной дисфункции в патофизиологию рефрактерной АГ. В частности, согласно нашим данным, больные рефрактерной АГ отличались от группы с неконтролируемой РАГ более низким вазодилатационным потенциалом и большей склонностью к вазоконстрикции. Эти результаты могут косвенно свидетельствовать об истощении дилатирующей способности эндотелия и смещении эндотелиального гомеостаза в сторону преобладания вазоконстрикторных эффектов как следствие большей степени симпатической гиперактивации [19]. Несмотря на то, что в нашем исследовании мы не измеряли уровень симпатической активности, в более ранних работах продемонстрированы ингибирующие эффекты симпатической активации в отношении ЭЗВД [18]. Другой причиной более выраженных нарушений эндотелиальной функции при сопоставимом уровне АД могла быть большая степень метаболических расстройств у больных рефрактерной АГ. Это подтверждают результаты В. Moreno и соавт. [17], согласно которым уровень HbA1c служил независимым предиктором снижения ЭЗВД у больных РАГ в сочетании с СД, а также L. Petrica и соавт. [31], констатировавшими обратную взаимосвязь церебральной вазореактивности с конечными продуктами гликозилирования. Дополнительно следует отметить, что резистин также способен нарушать функциональное состояние сосудистого эндотелия [30, 31, 33]. Мы не имели возможности установить, какова роль нарушений эндотелиальной дисфункции при рефрактерной АГ, являются ли они ее этиологическими факторами или служат маркерами симпатической гиперактивации и следствием более тяжелого течения АГ, однако эти вопросы могут стать предметом будущих исследований. Кроме того, поскольку рефрактерная АГ предположительно имеет нейрогенную этиологию, а проведение симпатической ренальной денервации рассматривается в качестве эффективного способа снижения симпатической активности и лечения РАГ [34–40], дальнейшие исследования помогут установить, имеют ли больные рефрактерной АГ преимущества от ренальной денервации по сравнению с пациентами с неконтролируемой РАГ.
Наше исследование ограничено небольшим числом больных и оценкой приверженности лечению по данным опроса, что не позволяет в реальности оценивать количество и регулярность приема препаратов [41].
Заключение
Наши результаты свидетельствуют о том, что частота рефрактерной АГ у больных с наличием и отсутствием СД не имеет значимых отличий. Больные СД с рефрактерной АГ характеризуются более неблагоприятным метаболическим профилем и большей степенью нарушения эндотелиальной функции, чем пациенты с неконтролируемой РАГ.
Об авторах
Алла Юрьевна Фальковская
Научно-исследовательский институт кардиологии ФГБНУ «Томский национальный исследовательский медицинский центр» РАН
Автор, ответственный за переписку.
Email: alla@cardio-tomsk.ru
ORCID iD: 0000-0002-5638-3034
к.м.н., ст. науч. сотр. отд-ния артериальных гипертоний
Россия, ТомскВиктор Федорович Мордовин
Научно-исследовательский институт кардиологии ФГБНУ «Томский национальный исследовательский медицинский центр» РАН
Email: alla@cardio-tomsk.ru
ORCID iD: 0000-0002-2238-4573
д.м.н., проф., рук. отд-ния артериальных гипертоний
Россия, ТомскСтанислав Евгеньевич Пекарский
Научно-исследовательский институт кардиологии ФГБНУ «Томский национальный исследовательский медицинский центр» РАН
Email: alla@cardio-tomsk.ru
ORCID iD: 0000-0002-4008-4021
д.м.н., вед. науч. сотр. отд-ния хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции
Россия, ТомскТатьяна Михайловна Рипп
Научно-исследовательский институт кардиологии ФГБНУ «Томский национальный исследовательский медицинский центр» РАН
Email: alla@cardio-tomsk.ru
ORCID iD: 0000-0001-5898-0361
д.м.н., вед. науч. сотр. отд-ния артериальных гипертоний
Россия, ТомскМушег Айкович Манукян
Научно-исследовательский институт кардиологии ФГБНУ «Томский национальный исследовательский медицинский центр» РАН
Email: alla@cardio-tomsk.ru
ORCID iD: 0000-0003-3577-1895
аспирант отд-ния артериальных гипертоний
Россия, ТомскВалерия Анатольевна Личикаки
Научно-исследовательский институт кардиологии ФГБНУ «Томский национальный исследовательский медицинский центр» РАН
Email: alla@cardio-tomsk.ru
ORCID iD: 0000-0003-4066-869X
к.м.н., науч. сотр. отд-ния артериальных гипертоний
Россия, ТомскИрина Владимировна Зюбанова
Научно-исследовательский институт кардиологии ФГБНУ «Томский национальный исследовательский медицинский центр» РАН
Email: alla@cardio-tomsk.ru
ORCID iD: 0000-0001-6995-9875
к.м.н., мл. науч. сотр. отд-ния артериальных гипертоний
Россия, ТомскЕкатерина Сергеевна Ситкова
Научно-исследовательский институт кардиологии ФГБНУ «Томский национальный исследовательский медицинский центр» РАН
Email: alla@cardio-tomsk.ru
ORCID iD: 0000-0002-0988-3642
к.м.н., врач отд-ния хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции
Россия, ТомскАнна Михайловна Гусакова
Научно-исследовательский институт кардиологии ФГБНУ «Томский национальный исследовательский медицинский центр» РАН
Email: alla@cardio-tomsk.ru
ORCID iD: 0000-0002-3147-3025
к.м.н., науч. сотр. отд-ния функциональной и лабораторной диагностики
Россия, ТомскТамара Ростиславовна Рябова
Научно-исследовательский институт кардиологии ФГБНУ «Томский национальный исследовательский медицинский центр» РАН
Email: alla@cardio-tomsk.ru
ORCID iD: 0000-0001-8573-5695
к.м.н., ст. науч. сотр. отд-ния функциональной и лабораторной диагностики
Россия, ТомскСписок литературы
- Dudenbostel T, Siddiqui M, Gharpure N, Calhoun DA. Refractory versus resistant hypertension: Novel distinctive phenotypes. J Nat Sci. 2017;3(9):e430.
- Аксенова А.В., Есаулова Т.Е., Сивакова О.А., Чазова И.Е. Резистентная и рефрактерная артериальные гипертонии: сходства и различия, новые подходы к диагностике и лечению. Системные гипертензии. 2018;15(3):11-3 [Aksenova AV, Esaulova TE, Sivakova OA, Chazova IE. Resistant and refractory arterial hypertension: similarities and differences, new approaches to diagnosis and treatment. Systemic Hypertension. 2018;15(3):11-3 (In Russ.)]. doi: 10.26442/2075-082X_2018.3.11-13
- Кузьмин О.Б., Бучнева Н.В., Жежа В.В., Сердюк С.В. Неконтролируемая артериальная гипертензия: почка, нейрогормональный дисбаланс и подходы к антигипертензивной лекарственной терапии. Кардиология. 2019;59(12):64-71 [Kuzmin OB, Buchneva NN, Zhezha VV, Serdyuk SV. Uncontrolled arterial hypertension: kidney, neurohormonal imbalance, and approaches to antihypertensive drug therapy. Kardiologiia. 2019;59(12):64-71 (In Russ.)]. doi: 10.18087/cardio.2019.12.n547
- Velasco A, Siddiqui M, Kreps E, et al. Refractory hypertension is not attributable to intravascular fluid retention as determined by intracardiac volumes. Hypertension. 2018;72(2):343-9. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.118.10965
- Dudenbostel T, Acelajado MC, Pisoni R, et al. Refractory hypertension: evidence of heightened sympathetic activity as a cause of antihypertensive treatment failure. Hypertension. 2015;66(1):126-33. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.115.05449
- Modolo R, Faria AP, Sabbatini AR, et al. Refractory and resistant hypertension: characteristics and differences observed in a specialized clinic. J Am Soc Hypertens. 2015;9(5):397-402. doi: 10.1016/j.jash.2015.03.005
- Acelajado MC, Pisoni R, Dudenbostel T, et al. Refractory hypertension: definition, prevalence, and patient characteristics. J Clin Hypertens. 2012;14:7-12. doi: 10.1111/j.1751-7176.2011.00556.x
- Calhoun DA, Booth JN 3rd, Oparil S, et al. Refractory hypertension: determination of prevalence, risk factors, and comorbidities in a large, population-based cohort. Hypertension. 2014;63:451-8. doi: 10.1016/j.jash.2015.03.005
- Armario P, Calhoun DA, Oliveras A, et al. Prevalence and clinical characteristics of refractory hypertension. J Am Heart Assoc. 2017;6(12):e007365. doi: 10.1161/JAHA.117.007365
- Buhnerkempe MG, Botchway A, Prakash V, et al. Prevalence of refractory hypertension in the United States from 1999 to 2014. J Hypertens. 2019;37(9):1797-804. doi: 10.1097/HJH.0000000000002103
- Mako K, Ureche C, Jeremias Z. Comparative evaluation of resistant and refractory hypertension clinical and ABPM data. J Hypertens. 2018;36:e53. doi: 10.1097/01.hjh.0000539109.65785.d3
- Huggett RJ, Scott EM, Gilbey SG, et al. Impact of type 2 diabetes mellitus on sympathetic neural mechanisms in hypertension. Circulation. 2003;108:3097-101. doi: 10.1161/01.CIR.0000103123.66264.FE
- Landsberg L. Insulin resistance, energy balance and sympathetic nervous system activity. Clin Exp Hypertens A. 1990;12(5):817-30. doi: 10.3109/10641969009073502
- Mordi I, Mordi N, Delles C, Tzemos N. Endothelial dysfunction in human essential hypertension. J Hypertens. 2016;34(8):1464-72. doi: 10.1097/HJH.0000000000000965
- Власов Т.Д., Нестерович И.И., Шиманьски Д.А. Эндотелиальная дисфункция: от частного к общему. Возврат к «старой парадигме»? Регионарное кровообращение и микроциркуляция. 2019;18(2):19-27 [Vlasov TD, Nesterovich II, Shimanski DA. Endothelial dysfunction: from the particular to the general. Return to the «Old Paradigm»? Regional blood circulation and microcirculation. 2019;18(2):19-27 (In Russ.)]. doi: 10.24884/1682-6655-2019-18-2-19-27
- Подзолков В.И., Сафронова Т.А., Наткина Д.У. Эндотелиальная дисфункция у больных с контролируемой и неконтролируемой артериальной гипертензией. Терапевтический архив. 2019;91(9):108-14 [Podzolkov VI, Safronova TA, Natkina DU. Endothelial dysfunction in patients with controlled and uncontrolled arterial hypertension. Terapevticheskii Arkhiv (Ter. Arkh.). 2019;91(9):108-14 (In Russ.)]. doi: 10.26442/00403660.2019.09.000344
- Moreno B, de Faria AP, Ritter AMV, et al. Glycated hemoglobin correlates with arterial stiffness and endothelial dysfunction in patients with resistant hypertension and uncontrolled diabetes mellitus. J Clin Hypertens. 2018;20:910-7. doi: 10.1111/jch.13293
- Hijmering ML, Stroes ES, Olijhoek J, et al. Sympathetic activation markedly reduces endothelium-dependent, flow-mediated vasodilation. J Am Coll Cardiol. 2002;39(4):683-8. doi: 10.1016/S0735-1097(01)01786-7
- Sheng Y, Zhu L. The crosstalk between autonomic nervous system and blood vessels. Int J Physiol Pathophysiol Pharmacol. 2018;10(1):17. PMID: 29593847
- Williams B, Mancia G, Spiering W, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018;39(33):3021-104. doi: 10.1093/eurheartj/ehy339
- Шляхто Е.В., Недогода С.В., Конради А.О. и др. Диагностика, лечение, профилактика ожирения и ассоциированных с ним заболеваний (национальные клинические рекомендации). СПб., 2017; с. 164. Режим доступа: https://scardio.ru/content/Guideli-nes/project/Ozhirenie_klin_rek_proekt.pdf. Ссылка активна на 19.01.2021 [Shlyahto EV, Nedogoda SV, Konradi AO, et al. Diagnosis, treatment, prevention of obesity and associated diseases (National Cinical Recommendations). Saint Petersburg, 2017; p. 164. Available at: http://scardio.ru/content/Guidelines/project/Ozhirenie_klin_rek_proekt.pdf. Accessed: 19.01.2021 (In Russ.)].
- Celermajer DS, Sorensen KE, Gooch VM, et al. Non-invasive detection of endothelial dysfunction in children and adults at risk of atherosclerosis. Lancet. 1992;340(8828):1111-5. doi: 10.1016/0140-6736(92)93147-F
- Thijssen DHJ, Bruno RM, van Mil ACCM, et al. Expert consensus and evidence-based recommendations for the assessment of flow-mediated dilation in humans. Eur Heart J. 2019;40(30):2534-47. doi: 10.1093/eurheartj/ehz350
- Затейщиков Д.А., Минушкина Л.О., Кудряшова О.Ю., Баринов В.Г. Функциональное состояние эндотелия у больных артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца. Кардиология. 2000;40(2):14-7 [Zatejshhikov DA, Minushkina LO, Kudrjashova OJu, Barinov VG. The functional state of the endothelium in patients with arterial hypertension and ischemic heart disease. Kardiologiia. 2000;40(2):14-7 (In Russ.)]
- Markus HS, Harrison M. Estimation of cerebrovascular reactivity using transcranial Doppler, including the use of breath holding as the vasodilatory stimulus. Stroke. 1992;23:668-73. doi: 10.1161/01.str.23.5.668
- Lang R, Badano L, Mor-Avi V, et al. Recommendations for cardiac chamber quantification by echocardiography in adults: an update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2015;16(3):233-71. doi: 10.1093/ehjci/jev014
- Menon D, Arbique D, Wang Z, et al. Differential effects of chlorthalidone versus spironolactone on muscle sympathetic nerve activity in hypertensive patients. J Clin Endocrinol Metab. 2009;94:1361-6. doi: 10.1210/jc.2008-2660
- Siddiqui M, Judd EK, Oparil S, Calhoun DA. White coat effect is uncommon in patients with refractory hypertension. Hypertension. 2017;70(3):645-51. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.117.09464
- Rayner BL, Spence JD. Hypertension in blacks: insights from Africa. J Hypertens. 2017; 35 (2): 234-239. doi: 10.1097/HJH.0000000000001171
- Jiang Y, Lu L, Hu Y, et al. Resistin induces hypertension and insulin resistance in mice via a tlr4-dependent pathway. Sci Rep. 2016;6:22193. doi: 10.1038/srep22193
- Petrica L, Vlad A, Gluhovschi G, et al. Glycated peptides are associated with the variability of endothelial dysfunction in the cerebral vessels and the kidney in type 2 diabetes mellitus patients: a cross-sectional study. J Diabetes Complications. 2015;29(2):230-7. doi: 10.1016/j.jdiacomp.2014.11.014
- Yiannikouris F, Gupte M, Putnam K, Cassis L. Adipokines and blood pressure control. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2010;19(2):195-200. doi: 10.1097/MNH.0b013e3283366cd0
- Atawia RT, Chen J, Toque HA, et al. Adipose tissue constituents and the adipokine resistin impair vascular endothelial function in obesity via elevated arginase activity. FASEB J. 2017;31(Suppl. 1):1065.10. doi: 10.1096/fasebj.31.1_supplement.1065.10
- Агаева Р.А., Данилов Н.М., Щелкова Г.В. и др. Радиочастотная денервация почечных артерий с применением различных устройств у пациентов с неконтролируемой артериальной гипертонией. Системные гипертензии. 2018;15(4):34-8 [Agaeva RA, Danilov NM, Shelkova GV, et al. Radiofrequency renal denervation with different device for treatment in patient with uncontrolled hypertension. Systemic Hypertension. 2018;15(4):34-8 (In Russ.)]. doi: 10.26442/2075082X.2018.4.000043
- Глыбочко П.В., Светанкова А.А., Родионов А.В. и др. Ренальная денервация при резистентной артериальной гипертензии: результаты 5-летнего наблюдения. Терапевтический архив. 2018;90(9):88-91 [Glybochko PV, Svetankova AA, Rodionov AV, et al. Renal denervation with a resistant arterial hypertension: the results of a five-year follow-up. Terapevticheskii Arkhiv (Ter. Arkh.). 2018;90(9):88-91 (In Russ.)]. doi: 10.26442/terarkh201890988-91
- Савельева Н.Ю., Жержова А.Ю., Микова Е.В. и др. Радиочастотная денервация почечных артерий у больных резистентной артериальной гипертонией: трехлетний опыт наблюдения. Системные гипертензии. 2019;16(4):65-9 [Savelyeva NYu, Zherzhova AYu, Mikova EV, et al. Radiofrequency denervation of the renal arteries in patients with resistant arterial hypertension: 3 years of observation experience. Systemic Hypertension. 2019;16(4):65-9 (In Russ.)]. doi: 10.26442/2075082X.2019.4.190596
- Звартау Н.Э., Конради А.О. Интервенционные подходы к лечению артериальной гипертензии. Артериальная гипертензия. 2015;21(5):450-8 [Zvartau NE, Konradi AO. Update on interventional approaches to treatment of hypertension. Arterial Hypertension. 2015;21(5):450-8 (In Russ.)]. doi: 10.18705/1607-419X-2015-21-5-450-458.
- Чичкова Т.Ю., Мамчур С.Е. Ренальная денервация: обзор. Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. 2016;5(4):101-9 [Chichkova TJu, Mamchur SE. Renal denervation: a review. Kompleksnye problemy serdechno-sosudistyh zabolevanij. 2016;5(4):101-9 (In Russ.)]. doi: 10.17802/2306-1278-2016-4-101-109
- Фальковская А.Ю., Мордовин В.Ф., Пекарский С.Е. и др. Дополнительные благоприятные эффекты симпатической денервации почек при лечении резистентной артериальной гипертензии у больных сахарным диабетом 2-го типа. Артериальная гипертензия. 2014;20(2):107-12 [Falkovskaya AY, Mordovin VF, Pekarskiy SE, et al. Transcatheter renal denervation in patients with resistant hypertension and type 2 diabetes mellitus has beneficial effects beyond blood pressure reduction. Arterial Hypertension. 2014;20(2):107-12 (In Russ.)]. doi: 10.18705/1607-419X-2014-20-2-107-112
- Шугушев З.Х., Максимкин Д.А., Рюмина А.С. Возможности лечения больных резистентной артериальной гипертензией. Системные гипертензии. 2018;15(2):14-22 [Shugushev ZKh, Maximkin DA, Ryumina AS. Possibilities of treatment of patients with resistant arterial hypertension. Systemic Hypertension. 2018;15(2):14-22 (In Russ.)]. doi: 10.26442/2075-082X_2018.2.14-2
- Gupta P, Patel P, Strauch B, et al. Biochemical screening for nonadherence is associated with blood pressure reduction and improvement in adherence. Hypertension. 2017;70:1042-8. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.116.08729
Дополнительные файлы
