Ремоделирование сосудов с нарушением внутрисердечной гемодинамики у пациентов пожилой возрастной категории, сопряженное с клинико-кластерной, нейрокогнитивной и биомаркерной гетерогенностью при мультифокальном атеросклерозе
- Авторы: Хасанов А.Х.1,2, Бакиров Б.А.1, Давлетшин Р.А.1, Новикова Л.Б.1, Кудлай Д.А.3,4
-
Учреждения:
- ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России
- ГБУЗ Республики Башкортостан «Больница скорой медицинской помощи»
- ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)
- ФГБУ «Государственный научный центр «Институт иммунологии»» ФМБА России
- Выпуск: Том 92, № 12 (2020)
- Страницы: 67-74
- Раздел: Статьи
- Статья получена: 07.02.2021
- Статья одобрена: 07.02.2021
- Статья опубликована: 15.12.2020
- URL: https://ter-arkhiv.ru/0040-3660/article/view/60258
- DOI: https://doi.org/10.26442/00403660.2020.12.200428
- ID: 60258
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Цель. Изучение ремоделирования сонных артерий с нарушением внутрисердечной гемодинамики при мультифокальном атеросклерозе (МФА), а также оценка основных параметров дислипидемии, апоптоза, оксидативного стресса у пациентов высокого сосудистого риска пожилой возрастной категории (61–75 лет) в условиях Регионального сосудистого центра Уфы.
Материалы и методы. В зависимости от преимущественного поражения сосудистого бассейна больные методом иерархического анализа категориальных переменных разделены на 3 кластера согласно клинической манифестации атеросклеротического поражения сердца, головного мозга и артерий нижних конечностей, подтвержденных коронароангиографией, ультразвуковой допплероскопией магистральных артерий головы и нижних конечностей. У 96 из них имелся МФА с преимущественным поражением сердца (1-й кластер), у 96 – МФА с преобладанием поражений сонных артерий (2-й кластер), у 96 больных с ишемией нижних конечностей (3-й кластер). На госпитальном этапе проводили электрокардиографию, эхокардиографию, по показаниям – магнитно-резонансную томографию органов грудной клетки и брюшной полости, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек, при необходимости ультразвуковое исследование малого таза. Определение 8-ОН-дезоксигуанозина, аннексина-5 (Ан-5) и антител к Ан-5 (ААн-5) в крови с помощью иммуноферментного анализа выполнили всем обследованным больным МФА, а также стандартный биохимический скрининг для исследования липидограммы.
Результаты. Нами установлено, что наиболее часто в разных сочетаниях и с разной степенью выраженности, по нашим данным, наблюдаются: 1. Клиническая манифестация атеросклеротического поражения сердца (1-й кластер) преимущественно за счет перенесенного инфаркта миокарда в анамнезе в сочетании с артериальной гипертензией III стадии с увеличением толщины комплекса интима–медиа и стенозированием правой общей сонной артерии, дилатацией левого желудочка, а также более высокой концентрацией ААн-5IgM (антитела класса иммуноглобулинов М к Ан-5) и липопротеина (а) как фактора риска ишемической болезни сердца, атеросклероза, атеротромбоза. 2. Гемодинамически значимые нарушения магистральных артерий головы у пациентов 2-го кластера преимущественно с острым ишемическим нарушением мозгового кровообращения, при котором отмечалось развитие гипертрофии левого желудочка с увеличением размеров левого предсердия и наличием атеросклеротической бляшки правой и левой общей сонной артерии. Более высокая распространенность перенесенного инсульта при этом сочеталась с выраженным когнитивным дефицитом среди пациентов 2-го кластера с наименьшим уровнем Ан-5, увеличением общего холестерина и холестерина липопротеинов низкой плотности. 3. Суммарная тяжесть состояния у больных гемодинамической ишемией с клинической манифестацией сосудистого поражения нижних конечностей сопровождалась с преимущественным ростом стабильной стенокардии II функционального класса, синдрома Лериша с окклюзией подвздошных, поверхностных бедренных артерий, наличия у них инсулиннезависимого сахарного диабета 2-го типа, который в этой группе установлен в 59,4% наблюдений, сочетавшегося с более высокой концентрацией маркера оксидативного стресса 8-ОН-дезоксигуанозина и гипертриглицеридемией.
Заключение. Построение 3-кластерной модели у пациентов высокого сосудистого риска пожилой возрастной категории показало взаимовлияние кардиокаротидного коморбидного фона на клиническое разнообразие системного сосудистого поражения при МФА с развитием ремоделирования магистральных артерий и нарушений внутрисердечной гемодинамики, сопряженные с лабораторными изменениями при оценке основных параметров дислипидемии, маркеров апоптоза, оксидативного стресса.
Ключевые слова
Полный текст
ААн-5 – антитела к аннексину-5
ААн-5IgM – антитела класса иммуноглобулинов М к аннексину-5
АГ – артериальная гипертензия
Ан-5 – аннексин-5
АТБ – атеросклеротическая бляшка
ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка
ИМ – инфаркт миокарда
ЛЖ – левый желудочек
ЛП (а) – липопротеин (а)
ЛПНП – липопротеины низкой плотности
МФА – мультифокальный атеросклероз
ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения
ОСА – общая сонная артерия
СД – сахарный диабет
ТКИМ – толщина комплекса интима–медиа
ФВ – фракция выброса
ФК – функциональный класс
ХАИНК – хроническая артериальная ишемия нижних конечностей
ХС – холестерин
8-ОН-ДОГ – 8-ОН-дезоксигуанозин
Ig – иммуноглобулин
ММSE (Mini-mental State Examination) – шкала оценки психического статуса
Введение
Преждевременное сосудистое старение и невысокая продолжительность жизни вызваны окислительным стрессом, при котором отмечается биологическая деградация клеток, связанная с ранним развитием атеросклероза, одним из индикаторов которой служат дефекты программированной гибели клеток (апоптоз) и усиление процессов окисления липидов, которые способствуют прогрессированию мультифокального атерогенеза [1–3]. В качестве одного из маркеров апоптоза рассматривается аннексин-5 (Ан-5) из семейства белков-аннексинов, обладающих структурным сходством и функциональной способностью связываться с фосфолипидами клеточных мембран [4]. Основной функцией Ан-5 является участие в процессе свертывания крови посредством мощной антикоагулянтной способности [5, 6].
Благодаря многим исследованиям в культуре клеток установлено, что окисленные липопротеины низкой плотности (ЛПНП) могут стимулировать артериальный апоптоз [7, 8]. С одной стороны, апоптоз, имеющий место в областях атеросклеротического поражения, играет роль в устранении дефектов эндотелиальных клеток, формировании стержня некроза в разрыве бляшки или ее растрескивании, с другой – при высокой нагрузке оксидативного стресса механизмы программированной гибели клеток ослабевают, и в организме накапливается количество репликативных устаревших клеток, неспособных выполнять свои функции [9]. Одним из следствий окислительного стресса на молекулярном уровне является повреждение нуклеиновых кислот, вызванное действием активных форм кислорода. Среди многих окислительных повреждений ДНК одним из наиболее исследованных соединений считается 8-ОН-дезоксигуанозин (8-ОН-ДОГ), что обусловлено чувствительностью его измерений и рассматривается как биомаркер окислительного стресса [10].
Наряду с этим признаками клеточного старения считаются развитие феномена «преждевременного старения» с проявлениями нейрокогнитивного дефицита у лиц пожилого возраста [11–16], основными причинами которого являются атеросклероз сонных артерий, инсульт, атеросклеротические поражения интракраниальных артерий [17]. Стареющие клетки могут оказывать влияние как на соседние клетки, так и на весь организм, выделяя определенные сигнальные молекулы, усиливая оксидативный стресс с накоплением окисленных ЛПНП (oxLDL) и повышенным содержанием липопротеина (а) – ЛП (а). Влияние это разнообразно, изучено недостаточно, учитывая сложный патогенетический дислипидемический каркас, который способствует мультифокальным атеротромботическим событиям [1, 9]. К тому же дислипидемия – одно из наиболее часто встречающихся коморбидных состояний, оказывающих непосредственное влияние на формирование величины глобального кардиоваскулярного риска [18], при этом в клинической практике основное внимание уделяется локальным проявлениям атеросклеротического процесса в манифестирующем артериальном бассейне, тогда как поражения сопутствующих сосудистых регионов остаются без должной диагностической оценки [19]. Европейские рекомендации [20] подчеркивают важность клинико-инструментальной оценки больных с мультифокальным атеросклерозом (МФА), в частности, изменения толщины комплекса интима–медиа (ТКИМ) и деформации стенок сонных артерий с использованием доступных методов ультразвуковой визуализации раннего развития ремоделирования магистральных сосудов и камер сердца.
Цель исследования – изучение ремоделирования магистральных сосудов с нарушением внутрисердечной гемодинамики у пациентов пожилой возрастной категории, сопряженного с клинико-кластерной, нейрокогнитивной и биомаркерной гетерогенностью при МФА.
Материалы и методы
Обследованы 1547 больных пожилой возрастной категории (от 61 до 75 лет), находившихся на стационарном лечении в Региональном сосудистом центре №1 на базе ГБУЗ РБ «Больница скорой медицинской помощи» в период с 2010 по 2018 г., из них с наличием МФА отобраны 288 человек. В зависимости от преимущественного поражения сосудистого бассейна больные методом иерархического анализа категориальных переменных разделены на 3 кластера согласно клинической манифестации атеросклеротического поражения сердца (1-й кластер – 96 человек), головного мозга (2-й кластер – 96 человек) и артерий нижних конечностей (3-й кластер – 96 человек), подтвержденных коронароангиографией, ультразвуковой допплероскопией МАГ и нижних конечностей. Средний возраст больных 1-го кластера составил 65,88±3,84 года, 2-го – 66,98±3,66 года, 3-го – 66,95±3,87 года.
Во время нахождения пациентов на стационарном лечении в нашем центре проводили электрокардиографию, эхокардиографию, при необходимости магнитно-резонансную томографию органов грудной клетки и брюшной полости, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек, по показаниям – ультразвуковое исследование малого таза. Определение 8-ОН-ДОГ, Ан-5 и антител к Ан-5 (ААн-5) в крови с помощью иммуноферментного анализа провели всем обследованным больным МФА, а также стандартный биохимический скрининг для исследования липидограммы. Исследование выполнено в соответствии с Хельсинкской декларацией и одобрено Этическим комитетом ФГБОУ ВО БГМУ. От каждого пациента получено информированное согласие.
Статистическую обработку полученных данных осуществляли с помощью методов вариационной статистики с использованием пакета программ IBM SPSS Statistics 22, для определения вида распределения – критерий Шапиро–Уилка. При сравнении более двух групп по качественному и количественному признакам использовался метод рангового анализа Краскела–Уоллиса. Для сравнения двух связанных выборок по количественным признакам при распределении, отличном от нормального, применен критерий Вилкоксона.
Уровень когнитивного дефицита у больных МФА проводили с использованием шкалы оценки психического статуса (Mini-mental State Examination – ММSE), включавшей краткий опросник из 30 пунктов, который использовался для выявления (скрининга) возможных когнитивных нарушений, в ходе чего происходит краткая оценка арифметических способностей человека, его памяти и ориентирования во времени, месте и местности; внимание и сосредоточение [11, 12]. Результаты тестирования нами получены путем сложения результатов по каждому из пунктов с максимально возможным в данном тесте набором до 30 баллов, что соответствует наиболее высоким когнитивным способностям. Чем меньше результат, тем больше выражен когнитивный дефицит [13]. По данным шкалы ММSE, результаты могут иметь следующие значения: от 28 до 30 баллов – нет нарушений когнитивных функций; от 24 до 27 – пограничные когнитивные нарушения; от 20 до 23 – когнитивный дефицит легкой степени выраженности; от 11 до 19 – когнитивный дефицит умеренной степени выраженности; от 0 до 10 – тяжелая когнитивная дисфункция [14].
Полученные данные систематизировались, статистически обрабатывались и иллюстративно представлялись в соответствии с общепринятыми рекомендациями [21]. Комбинацию значений категориальных переменных реализовывали с помощью иерархического алгоритма 3-кластерной модели с использованием критерия χ2. На основании дендрограмм, диаграмм и цифровых характеристик выполняли стратификацию клинико-инструментальных и лабораторных данных на кластеры МФА с определением их количества и высчитыванием процентного соотношения. Статистическую значимость различия определяли при уровне значимости р<0,05.
Результаты и обсуждение
Частота встречаемости артериальной гипертензии (АГ) III стадии в 1-м кластере (табл. 1) составила 100%, во 2-м – 77,1% (р1–2=0,0015). Инсульт в анамнезе у пациентов 2-го кластера определялся в 57,3% случаев, у больных 3-го кластера – в 17,7%, у 1-го кластера – в 14,6% (р2–1,3=0,0000). Перемежающая хромота выявлена у пациентов 3-го кластера в 98,9%, 2-го – 59,3% и 1-го – 40,6% (р3–1,2=0,0000).
Таблица 1. Общая клинико-сосудистая и когнитивная характеристика МФА высокого риска | ||||
Показатель | p-value | 1-й кластер | 2-й кластер | 3-й кластер |
(n=96) | (n=96) | (n=96) | ||
Средний возраст, лет | 65,88±3,84 | 66,98±3,66 | 66,95±3,87 | |
Пол, мужчины/женщины | Всего | 48/48 | 48/48 | 48/48 |
ИМ в анамнезе всего | р1–2,3=0,0000 р3–2=0,0000 | 41 (42,7%) | 8 (8,3%) | 15 (15,6%) |
ОНМК в анамнезе всего | р2–1,3=0,0000 р3–1=0,0087 | 14 (14,6%) | 55 (57,3%) | 17 (17,7%) |
Перемежающая хромота всего | р3–1,2=0,0000 р2–1=0,0000 | 39 (40,6%) | 57 (59,3%) | 95 (98,9%) |
АГ III стадии всего | р1–2=0,0000 р3–2=0,0087 | 96 (100%) | 74 (77,1%) | 77 (80,2%) |
Шкала ММSE оценки состояния когнитивных функций, баллы | р1–2=0,0000 р3–2=0,0000 | 24,19±0,29 | 17,28±0,36 | 22,77±0,41 |
Сравнительная клиническая характеристика в пожилой возрастной категории больных с 1-м кластером показала наличие АГ, соответствовавшей показателям высокого и очень высокого риска (100%), достижение целевых значений получено только у 58,3% (n=56) из них. При этом отмечалось наличие стабильной стенокардии у 81,2% (n=78) лиц пожилого возраста, из их числа 42,7% (n=41) больных имели перенесенный инфаркт миокарда (ИМ) в анамнезе, что впоследствии стало причиной развития желудочковых экстрасистол в 35,4% (n=34) случаев. Острый ИМ на момент обследования установлен у 23,9% (n=23) больных этой группы. Среди них 86,9% (n=20) имели мелкоочаговый субэндокардиальный ИМ с преимущественной локализацией передней 21,7% (n=5), высокобоковой 17,4% (n=4), заднедиафрагмальной 13,1% (n=3), переднеперегородочной области 17,4% (n=4) левого желудочка (ЛЖ) в сочетании с мерцательной аритмией 39,1% (n=9) и склеротическим митрально-аортальным пороком 17,4% (n=4).
В группу больных с преимущественным поражением магистральных сосудов головного мозга (2-й кластер) в пожилой возрастной категории вошли 48 мужчин и 48 женщин. Число пациентов с высоким риском АГ III стадии 77,1% (n=74) ниже уровня стабильной стенокардии II функционального класса (ФК) 90,6% (n=87). При этом отмечалось развитие гипертрофии ЛЖ (ГЛЖ) у 55,2% (n=53) больных, снижение сегмента ST на электрокардиографии – у 84,4% (n=81), эпизоды субэндокардиальной ишемии при физической нагрузке – у 65,6% (n=63), проскальзывание единичных наджелудочковых и желудочковых экстрасистол – у 25% (n=24). В этой когорте больных выявлено 6 (6,2%) случаев перенесенного ИМ в анамнезе с последующим формированием аневризмы передней стенки ЛЖ. Ишемический инсульт зафиксирован в 45,8% (n=44) наблюдений, транзиторные церебральные ишемические приступы в сочетании со стенозирующим атеросклерозом сосудов головного мозга – в 7,3% (n=7), хроническая ишемия головного мозга 3-й степени в вестибуло-базилярном бассейне с вестибуло-атактическим синдромом – в 18,7% (n=18), последствия острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) – в 20,8% (n=20), ОНМК по ишемическому типу с геморрагической трансформацией – в одном случае. Более высокая распространенность перенесенного инсульта сочеталось с выраженным когнитивным дефицитом среди пациентов 2-го кластера (17,28±0,36 балла) по сравнению с 1-м (24,19±0,29 балла) и 3-м (22,77±0,41 балла) кластерами (р1–2=0,0000; р1–2=0,0000).
Пожилая возрастная категория 3-го кластера включала 96 мужчин и женщин с преобладанием больных с III стадией и 4-м риском АГ 80,2% (n=77), достижение целевых значений получено у 65,6% (n=63) из них. При этом отмечалось наличие стабильной стенокардии II ФК у 55,2% (n=53), из их числа 35,8% (n=19) больных имели перенесенный острый коронарный синдром в анамнезе, что привело к развитию ИМ в 26,4% (n=14) случаев. Синдром Лериша в сочетании с окклюзией подвздошных, поверхностных бедренных артерий, гангреной левой голени и стопы выявлен у 11 (11,4%) больных. Среди больных МФА с преимущественным поражением периферических артерий имелись случаи наличия у них инсулиннезависимого сахарного диабета (СД) 2-го типа, который в этой группе установлен в 59,4% (n=57) наблюдений. СД 2-го типа преобладал у пациентов с окклюзией задней берцовой артерии справа в 12 (21,1%) случаях, с трофической язвой правой стопы – 15,8% (n=9), хроническая артериальная ишемия нижних конечностей (ХАИНК) II степени – 29,8% (n=17), ХАИНК III степени – 21,1% (n=12), ХАИНК IV степени – 40,3% (n=23).
Проведение дополнительного исследования и консультаций кардионеврологов выявило наличие цереброваскулярного заболевания в 100% случаев, последствий перенесенного ОНМК – в 17,7% (n=17), хронического нарушения мозгового кровообращения – в 73,9% (n=71), мерцательной аритмии – в 28,1% (n=27), постинфарктного кардиосклероза – в 10,4% (n=10), желудочковых экстрасистол с атриовентрикулярной блокадой I степени – в 17,7% (n=17), ГЛЖ – в 34,4% (n=33), блокады левой ножки пучка Гиса – в 26,1% (n=25).
Анализ частоты (табл. 2) атеросклеротического поражения общих сонных артерий показал, что у больных выявлялось увеличение ТКИМ, преобладавшее у лиц 1-го кластера. У пациентов 1-го кластера показатель ТКИМ в этой возрастной группе составил 1,254±0,103 мм в бассейне правой общей сонной артерии (ОСА), что выше по сравнению со 2-м (1,181±0,144 мм) и 3-м (1,210±0,067) кластерами (р1–2=0,0252; р1–3=0,0456). Значения ТКИМ в бассейне левой ОСА также преобладали у лиц с 1-м кластером (1,264± 0,099 мм), существенно превосходившие сравниваемые показатели больных 3-го (1,193±0,053) кластера (р1–3=0,0254).
Таблица 2. Показатели гемодинамики сонных артерий при МФА | ||||||
Показатель | 1-й кластер | 2-й кластер | 3-й кластер | p-value | ||
Группы | 1 | 2 | 3 | |||
Пожилая возрастная категория (61–75 лет) | ||||||
Толщина комплекса интима–медиа, мм | ||||||
Правая ОСА | 1,254±0,103 | 1,181±0,144 | 1,210±0,067 | р1–2=0,0252 | р1–3=0,0456 | р3–2=0,0629 |
Левая ОСА | 1,264±0,099 | 1,242±0,159 | 1,193±0,053 | р1–2=0,0621 | р1–3=0,0254 | р2–3=0,0451 |
Наличие атеросклеротической бляшки | ||||||
Правая ОСА | 50 (52,1%) | 55 (57,3%) | 29 (30,2%) | р1–3=0,0000 | р2–1=0,0239 | р2–3=0,0000 |
Левая ОСА | 16 (16,6%) | 38 (39,6%) | 26 (27,1%) | р2–1=0,0000 | р2–3=0,0000 | р3–1=0,0000 |
Стеноз по диаметру, % | ||||||
Правая ОСА | 31,33±14,83 | 20,75±15,40 | 17,67±13,28 | р1–2=0,0000 | р1–3=0,0000 | р2–3=0,0307 |
Левая ОСА | 19,91±11,85 | 21,60±16,45 | 20,29±15,67 | р2–1=0,0611 | р2–3=0,0683 | р3–1=0,2471 |
Степень стеноза более 30% | ||||||
Правая ОСА | 47 (48,9%) | 21 (21,9%) | 20 (20,8%) | р1–2=0,0000 | р1–3=0,0000 | р2–3=0,0735 |
Левая ОСА | 41 (42,7%) | 19 (19,8%) | 26 (27,1%) | р1–2=0,0000 | р1–3=0,0000 | р3–2=0,0000 |
Наличие атеросклеротической бляшки (АТБ) правой ОСА выявлялось преимущественно среди больных 2-го кластера пожилой возрастной категории (см. табл. 2) и составило 57,3%, указывало на признак неблагоприятного исхода в случае развития острых сосудистых событий и прогрессирования мультифокального атеросклеротического поражения. При этом статистически значимое различие обнаружено между 2 и 1-м кластерами (р2–1=0,0239), а также между 2 и 3-м (р2–3=0,0000) кластерами.
В левой ОСА наличие АТБ также преобладало среди лиц 2-го кластера – 39,6%, что статистически значимо превышало по сравнению с 1-м (16,6%) и 3-м (27,1%) кластерами (р2-1=0,0000; р2-3=0,0000). При сравнении 1 и 3-го кластеров также получены достоверные различия по наличию АТБ преимущественно среди больных 3-го кластера (р3–1=0,0000). Стенозирующее изменение сонных артерий среди больных 1-го кластера выявляли чаще с поражением правой ОСА (31,33±14,83%) по сравнению со 2-м (20,75±15,40%) и 3-м (17,67±13,28%) кластерами (р1–2=0,0000; р1–3=0,0000). При оценке стеноза по диаметру левой ОСА статистически значимые значения не получены, при этом более существенное сужение левой ОСА наблюдалось у больных 2-го кластера (21,60±16,45%; р2–1=0,0611; р2–3=0,0683), что расценивали как субклиническое течение у них МФА.
Степень стеноза более 30% правой ОСА преобладала у больных 1-го кластера (48,9%) при сравнении с лицами 2-го (21,9%) и 3-го (20,8%) кластеров (р1–2=0,0000; р1–3=0,0000). Такие же статистически значимые различия получены при оценке стеноза более 30% левой ОСА у больных трех кластеров с преобладанием этого показателя у обследованных лиц 1-го кластера (р1–2=0,0000; р1–3=0,0000).
Основные эхокардиографические показатели представлены в табл. 3. У пациентов 2-го кластера фракция выброса (ФВ) ЛЖ составила 59,05±5,22%, 3-го кластера – 59,47±4,31%, что расценено как состояние относительно сохранной сократительной способности миокарда и инотропной функции сердца. У больных 1-го кластера дилатация ЛЖ сердца в относительных показателях установлена у 6,2% больных, что оказалась выше, чем во 2 и 3-м кластерах (р2–3=0,0000; р2–4=0,0305). Увеличение размеров левого предсердия наблюдалось у 51,1% (n=49) больных 2-го кластера по сравнению с таковыми среди 38 (39,6%) больных 1-го и 43 (44,8%) 3-го кластеров, что косвенно свидетельствует о повышении давления наполнения и относительном снижении сократительной функции ЛЖ (р3–2=0,0000; р3–4=0,0000).
Таблица 3. Показатели внутрисердечной гемодинамики при МФА | ||||||
Показатель | p-value | |||||
Контроль | 1-й кластер | 2-й кластер | 3-й кластер | |||
1 | 2 | 3 | 4 | |||
Диаметр отверстия клапана аорты, мм | ||||||
28,56±2,11 | 32,96±3,31 | 36,29±3,32 | 38,68±2,51 | р2–1=0,0005 | р3,4–1=0,0000 | р4–2=0,0000 |
Толщина межжелудочковой перегородки, мм | ||||||
9,85±0,91 | 11,85±1,31 | 11,75±0,99 | 12,07±0,91 | р2,3–1=0,0253 | р4–1=0,0186 | р4–3=0,2477 |
Толщина задней стенки ЛЖ, мм | ||||||
9,89±0,95 | 10,87±1,11 | 11,39±0,92 | 11,71±1,13 | р2–1=0,1147 | р3–1=0,0304 | р4–1=0,0273 |
ФВ, % | ||||||
66,35±2,38 | 54,96±7,67 | 59,05±5,22 | 59,47±4,31 | р1–2=0,0000 | р1–3=0,0000 | р1–4=0,0000 |
Диастолическая дисфункция 1-го типа, n (%) | ||||||
– | 72 (75,0%) | 57 (59,4%) | 79 (82,3%) | р2–3=0,0000 | р4–2=0,0000 | р4–3=0,0000 |
Диастолическая дисфункция 2-го типа, n (%) | ||||||
– | 7 (7,3%) | 13 (13,5%) | 62 (64,6%) | р3–2=0,0000 | р4–2=0,0000 | р4–3=0,0000 |
Дилатация ЛЖ, n (%) | ||||||
– | 6 (6,2%) | – | 3 (3,1%) | р2–3=0,0000 | р2–4=0,0305 | р4–3=0,0305 |
Дилатация левого предсердия, n (%) | ||||||
– | 38 (39,6%) | 49 (51,1%) | 43 (44,8%) | р3–2=0,0000 | р3–4=0,0000 | р4–2=0,0239 |
Соответственно изменению размеров левого предсердия увеличивался остаточный объем в фазу диастолы, преимущественно у обследованных 3-го кластера (диастолическая дисфункция 1-го типа – 82,3% (р4-2, 4-3=0,0000). Диастолическая дисфункция 2-го типа также преобладала среди больных 3-го кластера (64,6%), что сочеталось у них с толщиной задней стенки ЛЖ (11,71±1,13 мм; р4–1=0,0273). Кроме того, у пациентов 3-го кластера определялись относительное увеличение размеров отверстия клапана аорты (38,68±2,51 мм; р4–2=0,0000) и диаметр восходящей аорты (38,63±3,14 мм), что с учетом сохранения нормальных значений ФВ свидетельствует об умеренно выраженной диастолической дисфункции ЛЖ.
Перегрузка правых отделов сердца, сочетавшаяся с диастолической дисфункцией 1 и 2-го типа, также выше у больных 3-го кластера, что отразилось при контроле гипертрофии межжелудочковой перегородки, средний показатель которого выше также в этой группе (12,07±0,91 мм). Диастолическая дисфункция ЛЖ и перегрузка правого желудочка отразились у больных этой группы развитием умеренной дилатации левого предсердия, которая в средних величинах составила 44,8%.
В качестве одного из маркеров апоптоза (табл. 4) нами проведен анализ Ан-5, содержание которого выше в группе контроля (5,45±1,14 нг/мл) по сравнению с исследуемыми кластерами МФА (р1–2=0,0317; р1–4=0,0321). Наименьший уровень Ан-5 отмечен у больных со 2-м кластером 3,28±0,81 нг/мл, который значимо ниже по сравнению с контролем (р1-4=0,0191).
Таблица 4. Маркеры апоптоза, оксидативного стресса и липидный состав крови при МФА пожилой возрастной категории | ||||||
Показатель | p-value | |||||
Контроль | 1-й кластер | 2-й кластер | 3-й кластер | |||
1 | 2 | 3 | 4 | |||
Ан-5, нг/мл | ||||||
5,45±1,14 | 3,77±0,88 | 3,28±0,81 | 3,87±0,95 | р1–2=0,0317 | р1–3=0,0191 | р1–4=0,0321 |
ААн-5IgM , ед/л | ||||||
3,05±0,29 | 11,56±2,55 | 8,84±2,66 | 10,14±2,73 | р2,3,4–1=0,0000 | р2–3=0,0147 | р2–4=0,0328 |
Антитела IgG к Ан-5, ед/л | ||||||
2,51±0,41 | 7,61±2,04 | 5,85±2,01 | 8,39±3,25 | р3–1=0,0068 | р2–3=0,0295 | р4–3=0,0146 |
8-ОН-ДОГ, нг/мл | ||||||
0,11±0,03 | 5,65±1,66 | 3,81±0,81 | 6,01±1,83 | р2–1=0,0000 | р3–1=0,0041 | р4–1=0,0000 |
ХС общий, ммоль/л | ||||||
3,45±1,11 | 5,67±1,59 | 5,75±1,22 | 5,41±1,15 | р2–1=0,0186 | р3–1=0,0181 | р4–1=0,0197 |
ХС ЛПНП, ммоль/л | ||||||
2,17±0,43 | 3,97±1,54 | 4,17±1,24 | 2,87±0,66 | р2–1=0,0275 | р3–1=0,0251 | р4–1=0,1182 |
ЛП (а), мг/дл | ||||||
23,29±4,08 | 35,59±2,79 | 32,21±3,22 | 34,19±2,08 | р2,3,4–1=0,0000 | р2–3=0,0067 | р4–3=0,0249 |
Триглицериды, ммоль/л | ||||||
0,97±0,10 | 1,81±0,69 | 1,29±0,51 | 1,85±0,61 | р2–1=0,1176 | р3–1=0,2477 | р4–1=0,1172 |
Определение антител класса иммуноглобулинов (Ig)М с помощью иммуноферментного анализа к Ан-5 (ААн-5IgM) в сыворотке крови показало их более высокую концентрацию у больных МФА по сравнению с контрольной группой (р2,3,4-1=0,0000). Межгрупповое исследование содержания ААн-5IgM в сыворотке крови больных МФА установило более высокую их концентрацию у лиц 1-го (11,56±2,55 ед/л) кластера по сравнению с больными 2-го (8,84±2,66 ед/л) и 3-го (10,14±2,73 ед/л) кластеров (р2-3=0,0147; р2-4=0,0328). Содержание антител класса IgG к Ан-5 в сыворотке крови выявило такие же отличия в сравниваемых группах, что и ААн-5IgM с преобладанием их у лиц с 3-м кластером (8,39±3,25 ед/л; р4–3=0,0146).
Проведенный нами сравнительный анализ содержания в крови уровня 8-ОН-ДОГ показал его превышение у больных с 3-м кластером (6,01±1,83 нг/мл) по сравнению с группой контроля (0,11±0,03 нг/мл), р2-1=0,0000; р3–1=0,0041; р4–1=0,0000. Межкластерная активность маркера оксидативного стресса 8-ОН-ДОГ сопровождалась динамикой его преобладания у лиц 3-го (6,01±1,83 нг/мл) кластера над больными МФА 1-го (5,65±1,66 нг/мл) и 2-го (3,81±0,81 нг/мл) кластеров.
При исследовании липидного спектра установлено, что у больных пожилой возрастной категории выявлялось увеличение общего холестерина (ХС), преобладавшее у лиц 2-го кластера (табл. 4), и составило 5,75±1,22 ммоль/л, что значительно выше по сравнению с контрольной группой (3,45±1,11 ммоль/л, р3-1=0,0181). Уровень ХС ЛПНП среди больных МФА также показал достоверное его повышение у больных со 2-м (4,17±1,24 ммоль/л) кластером по сравнению с контрольной группой (2,17±0,43 ммоль/л, р3-1=0,0251). Концентрация триглицеридов не выявила значимых отличий в сравниваемых группах по сравнению с группой контроля (р2–1=0,1176; р3–1=0,2477; р4–1=0,1172), в то же время гипертриглицеридемия преобладала у больных с 3-м кластером (1,85±0,61 ммоль/л) по сравнению со 2-м (1,29±0,51 ммоль/л) без достоверного преобладания их уровня (р4–3=0,1158).
Изучение активности ЛП (а) как фактора риска ишемической болезни сердца, атеросклероза, атеротромбоза и инсульта у больных МФА и в группе контроля показало более высокую его концентрацию среди пациентов всех трех кластеров по сравнению со здоровыми лицами (р2,3,4–1=0,0000). При анализе содержания ЛП (а) раздельно по трем кластерам пациентов мы получили значения, свидетельствующие о преобладании этого маркера атерогенного ЛП у больных 1-го кластера, значительно превосходившие по уровню его содержания в крови при сравнении с таковыми среди пациентов 2-го кластера (р2–3=0,0067). При сопоставлении 2 и 3-го кластеров выявлено статистически значимое преобладание ЛП (а) у лиц 3-го (34,19±2,08 мг/дл) кластера по сравнению со 2-м (32,21±3,22 мг/дл, р4–3=0,0249) кластером МФА.
Заключение
Построение 3-кластерной модели у пациентов высокого сосудистого риска пожилой возрастной категории показало взаимовлияние кардиокаротидного коморбидного фона на клиническое разнообразие системного сосудистого поражения при МФА с развитием ремоделирования магистральных артерий и нарушений внутрисердечной гемодинамики, сопряженные с лабораторными изменениями при оценке основных параметров дислипидемии, маркеров апоптоза, оксидативного стресса.
При этом наиболее часто в разных сочетаниях и с разной степенью выраженности, по нашим данным, наблюдаются:
1. Клиническая манифестация атеросклеротического поражения сердца (1-й кластер) преимущественно за счет перенесенного ИМ в анамнезе в сочетании с АГ III стадии с увеличением ТКИМ и стенозированием правой ОСА, дилатацией ЛЖ, а также более высокой концентрацией ААн-5IgMи ЛП (а) как фактора риска ишемической болезни сердца, атеросклероза, атеротромбоза. При этом отмечалось наличие стабильной стенокардии у 81,2% лиц пожилого возраста, из их числа 42,7% больных имели перенесенный ИМ в анамнезе, что впоследствии стало причиной развития желудочковых экстрасистол в 35,4% случаев. Острый ИМ на момент обследования установлен у 23,9% больных этой группы. Среди них 86,9% имели мелкоочаговый субэндокардиальный ИМ с преимущественной локализацией передней – 21,7%, высокобоковой – 17,4%, заднедиафрагмальной – 13,1%, переднеперегородочной области – 17,4% ЛЖ в сочетании с мерцательной аритмией – 39,1% и склеротическим митрально-аортальным пороком – 17,4%.
2. Гемодинамически значимые нарушения МАГ у пациентов 2-го кластера преимущественно с острым ишемическим нарушением мозгового кровообращения, при котором отмечалось развитие ГЛЖ с увеличением размеров левого предсердия и наличием АТБ правой и левой ОСА, указывающее на признак неблагоприятного исхода при прогрессировании мультифокального атеросклеротического поражения. Более высокая распространенность перенесенного инсульта при этом сочеталась с выраженным когнитивным дефицитом среди пациентов 2-го кластера с наименьшим уровнем Ан-5, увеличением общего ХС и ХС ЛПНП.
3. Суммарная тяжесть состояния у больных гемодинамической ишемией с клинической манифестацией сосудистого поражения нижних конечностей сопровождалась с преимущественным ростом стабильной стенокардии II ФК, синдрома Лериша с окклюзией подвздошных, поверхностных бедренных артерий, наличия у них инсулиннезависимого СД 2-го типа, который в этой группе установлен в 59,4% наблюдений, сочетавшегося с более высокой концентрацией маркера оксидативного стресса 8-ОН-ДОГ и гипертриглицеридемией. СД 2-го типа преобладал у пациентов с окклюзией задней берцовой артерии справа в 21,1%, ХАИНК II степени – в 29,8%; III – в 21,1%; IV – в 40,3%. Диастолическая дисфункция 1 и 2-го типа также преобладала среди больных с 3-м кластером, что сочеталось у них с гипертрофией задней стенки ЛЖ с относительным увеличением размеров отверстия клапана аорты и диаметра восходящей аорты.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Об авторах
Азат Хамитович Хасанов
ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России; ГБУЗ Республики Башкортостан «Больница скорой медицинской помощи»
Автор, ответственный за переписку.
Email: azat.hasanov.71@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-8728-0161
к.м.н., доц. каф., врач-терапевт
Россия, УфаБулат Ахатович Бакиров
ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России
Email: azat.hasanov.71@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-3297-1608
д.м.н., проф., зав. каф.
Россия, УфаРашит Ахметович Давлетшин
ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России
Email: azat.hasanov.71@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-6629-983X
д.м.н., проф. каф.
Россия, УфаЛилия Бареевна Новикова
ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России
Email: azat.hasanov.71@mail.ru
д.м.н., проф., зав. каф.
Россия, УфаДмитрий Анатольевич Кудлай
ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет); ФГБУ «Государственный научный центр «Институт иммунологии»» ФМБА России
Email: azat.hasanov.71@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-1878-4467
д.м.н., проф., вед. науч. сотр. лаб.
Россия, МоскваСписок литературы
- Лишневская В.Ю. и др. Роль дестабилизации внутрисосудистого гомеостаза в активации клеточного апоптоза при старении. Тромбоз, гемостаз и реология. 2010;42(2):50-60 [Lishnevskaya VY, et al. Role of destabilization of intravascular homeostasis in activation of cell’s apoptosis under ageing. Thrombosis, hemostasis and rheology. 2010;42(2):50-60 (In Russ.)].
- Яковлева А.С., Миролюбова О.А. Клинико-лабораторные ассоциации FAS-опосредованного апоптоза у пациентов с острыми и хроническими формами ишемической болезни сердца. Атеросклероз. 2013;9(2):20-7 [Yakovleva AS, Mirolyubova OA. Clinical and laboratory associations of FAS-mediated apoptosis in patients with acute and chronic forms of coronary heart disease. Atherosclerosis. 2013;9(2):20-7 (In Russ.)].
- Яхонтов Д.А. и др. Мультифокальный атеросклероз у больных ишемической болезнью сердца различных возрастных групп. Клинико-гемодинамические параллели. Сиб. мед. обозрение. 2018;2:70-7 [Yahontov DA, et al. Multifocal atherosclerosis in patients with ischemic heart disease of different age groups. Clinical-hemodynamic parallels. Siberian Medical Review. 2018;2:70-7 (In Russ.)]. doi: 10.20333/2500136-2018-2-70-77
- Gerke V, Moss ES. Annexins: From Structure to Function. Physiol Rev. 2002;82:331-71.
- Hawkins TE, et al. DT40 cells lackingthe Ca2-binding protein annexin-5 are resistant to Ca2-dependent apoptosis. Proc Natl Acad Sci. 2002;99(1):8054-9.
- Кузник Б.И., Стуров В.Г., Левшин Н.Ю. и др. Геморрагические и тромботические заболевания и синдромы у детей и подростков: патогенез, клиника, диагностика, терапия и профилактика. 2-е изд., перераб. и доп. Новосибирск: Наука, 2018 [Kuznik BI, Sturov VG, Levshin NYu. et al. Hemorrhagic and thrombotic diseases and syndromes in children and adolescents: pathogenesis, clinic, diagnosis, therapy and prevention. 2nd ed., reprint. and add. Novosibirsk: Nauka, 2018 (In Russ.)].
- Петрищев Н.Н., Васина Л.В., Луговая А.В. Содержание растворимых маркеров апоптоза и циркулирующих аннексии V-связанных апоптотических клеток в крови больных острым коронарным синдромом. Вестн. Санкт-Петербургского ун-та. 2008;1:14-24 [Petrishchev NN, Vasina LV, Lugovaya AV. Content of soluble markers of apoptosis and circulating annexation of V-linked apoptotic cells in the blood of patients with acute coronary syndrome. Vestn. St. Petersburg University. 2008;1:14-24 (In Russ.)]. doi: 10.24412/FgOLzJU3wiQ
- Петрищев Н.Н., Васина Л.В. Эндогенные механизмы, препятствующие апоптозу эндотелия при атеросклерозе (обзор). Естественные и технические науки. 2008;4(36):116-26 [Petrishchev NN, Vasina LV. Endogenous mechanisms that prevent endothelial apoptosis in atherosclerosis (review). Natural and technical Sciences. 2008;4(36):116-26 (In Russ.)].
- Napoli C. Oxidation of LDL, atherogenesis, and apoptosis. Ann N Y Acad Sci. 2003;1010:698-709.
- Piazza JR, et al. Frontiers in the use of biomarkers of health in Research on stress and Aging. Gerontology: Psychol Sci. 2010;65B:513-25. doi: 10.1093/geronb/gbq049
- Левин О.С., Сагова М.М., Голубева Л.В. Факторы, влияющие на факторы жизни больных дисциркуляторной энцефалопатией с умеренным когнитивным расстройством. Рос. мед. журн. 2006;2:25-8 [Levin OS, Sagova MM, Golubeva LV. Factors influencing the life factors of patients with dyscirculatory encephalopathy with moderate cognitive disorder. Ros. med. zhurnal. 2006;2:25-8 (In Russ.)].
- Захаров ВВ., Яхно НН. Синдром умеренных когнитивных расстройств в пожилом возрасте: диагностика и лечение. Рус. мед. журн. 2004;10:577-6 [Zakharov VV, Yakhno NN. Syndrome of moderate cognitive disorders in the elderly: diagnosis and treatment. Rus. med. zhurn. 2004;10:577-6 (In Russ.)].
- Левин О.С., Ахметов В.В., Голубева Л.В. Динамика когнитивных функций у больных с атеросклеротическим стенозом сонных артерий после каротидной эндоартерэктомии. Неврол. журн. 2006;4:14-9 [Levin OS, Akhmetov VV, Golubeva LV. Dynamics of cognitive functions in patients with atherosclerotic carotid artery stenosis after carotid endoarterectomy. Neurol Journ. 2006;4:14-9 (In Russ.)].
- Левин О.С., Голубева Л.В. Гетерогенность умеренного когнитивного расстройства: диагностические и терапевтические аспекты. Consilium Medicum. 2006;8(12):106-10 [Levin OS, Golubeva LV. Heterogeneity of moderate cognitive disorder: diagnostic and therapeutic aspects. Consilium Medicum. 2006;8(12):106-10 (In Russ.)].
- Самойлова Ю.Г., Ротканк М.А., Жукова Н.Г. и др. Вариабельность гликемии у пациентов с сахарным диабетом 1-го типа: связь с когнитивной дисфункцией и данными магнитно-резонансных методов исследования. Проблемы эндокринологии. 2018;64(5):286-91 [Samoilova YuG, Rottink MA, Zhukova NG, et al. Glycemic variability in patients with type 1 diabetes mellitus: Association with cognitive dysfunction and magnetic resonance imaging data. Problems of endocrinology. 2018;64(5):286-91. doi: 10.14341/probl9589 (In Russ.)].
- Самойлова Ю.Г., Ротканк М.А., Жукова Н.Г. и др. Маркеры когнитивных нарушений и вариабельность гликемии у пациентов с сахарным диабетом 1-го типа. Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2018;118(4):48-51 [Samoilova YuG, Rotkank MA, Zhukova NG, et al. Markers of cognitive impairment and glycemic variability in patients with type 1 diabetes. Journal of neurology and psychiatry named after S.S.Korsakov. 2018;118(4):48-51 (In Russ.)]. doi: 10.17116/jnevro20181184148-51
- Агафонова О.В., Гриценко Т.А., Богданова Ю.В. и др. Поликлиническая терапия. Учебник под ред. Д.И. Давыдкина, Ю.В. Щукина. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020 [Agafonova OV, Gritsenko TA, Bogdanova YV, et al. Outpatient therapy. The Textbook under the ed. of D.I. Davydkin, Y.V. Schukin. 2nd edit., revised and augmented. Moscow: GEOTAR-Media, 2020 (In Russ.)]. doi: 10.33029/9704-5545-6-PLT-2020-1-840
- Preiss D, et al. Risk of incident diabetes with intensive-dose compared with moderate-dose statin therapy: a meta-analysis. JAMA. 2011;305:2556-64.
- Зыков М.В., Зыкова Д.С., Кашталап В.В. и др. Значимость мультифокального атеросклероза для модификации шкалы риска отдаленной смертности GRACE у больных острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST. Атеросклероз. 2012;7(2):11-7 [Zykov MV, Zykova DS, Kashtalap VV, et al. Significance of multifocal atherosclerosis for modifying the GRACE long-term mortality risk scale in patients with acute St-segment elevation coronary syndrome. Atherosclerosis. 2012;7(2):11-7 (In Russ.)].
- Рекомендации Европейского общества кардиологов и Европейского общества атеросклероза по лечению дислипидемий (ЕОК/ЕОА). Eur Heart J. 2011;32:1769-818 [Recommendations of the European society of cardiology and the European society of atherosclerosis for the treatment of dyslipidemia (EOC/EOA). Eur Heart J. 2011;32:1769-818 (In Russ.)]. doi: 10.1093/eurheartj/ehr158
- Мамаев А.Н., Кудлай Д.А. Визуализация данных в презентациях, отчетах и исследованиях. М.: Практическая медицина, 2011 [Mamaev AN, Kudlay DA. Data visualization in presentations, reports and research. Moscow: Practical medicine, 2011 (In Russ.)].
Дополнительные файлы
![](/img/style/loading.gif)