Клиническое и прогностическое значение метаболических нарушений при неалкогольной жировой болезни печени

Полный текст

АЛТ – аланинаминотрансфераза

АСТ – аспартатаминотрансфераза

ГГТ – γ-глутамилтрансфераза

ИМТ – индекс массы тела

КА – коэффициент атерогенности

НАЖБП – неалкогольная жировая болезнь печени

ПТИ – протромбиновый индекс

ТГ – триглицериды

ХС – холестерин

ХС ЛПВП – холестерин липопротеинов высокой плотности

ХС ЛПНП – холестерин липопротеинов низкой плотности

ХС ЛПОНП – холестерин липопротеинов очень низкой плотности

ЩФ – щелочная фосфатаза

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) – длительное прогрессирующее заболевание печени, представляющее собой стеатоз, стеатогепатит, фиброз и цирроз печени. В Российской Федерации с 2007 по 2014 г. увеличилась частота выявления НАЖБП с 27,0 до 37,1%. Среди заболеваний печени неалкогольный стеатоз занимает первое место, с 2007 по 2015 г. имелась тенденция к росту частоты неалкогольного стеатогепатита с 16,8 до 24,4% и цирроза печени с 2,9 до 4,9% соответственно [1–4]. У 40% пациентов наблюдается прогрессирование заболевания, чаще у тучных женщин [5].

Клинические симптомы у больных НАЖБП на начальных стадиях стеатоза и стеатогепатита минимальны или отсутствуют. Отдельные лабораторные показатели функционального состояния печени в диагностике НАЖБП малоинформативны. Использование биопсии печени имеет ряд противопоказаний, и недоступно ее выполнение в широкой лечебно-профилактической системе [2, 6–8].

В последние годы используются прогностические методы в выявлении и определении течения заболеваний. Однако при НАЖБП не разработаны критерии прогноза оценки возможности формирования неалкогольного стеатоза и его перехода в фиброз печени.

Цель исследования – комплексное изучение метаболических показателей и на их основе разработка прогностических моделей возможности формирования неалкогольного стеатоза и фиброза печени.

Материалы и методы

Обследованы 288 пациентов с НАЖБП на стадии стеатоза печени. В данном исследовании применяли руководство IСН по доброкачественной клинической практике. В соответствии с Приказом №390н Минздравсоцразвития России от 23 апреля 2012 г. (зарегистрирован Минюстом России 5 мая 2012 г., №24082) обследование и лечение осуществляли на основе информированного добровольного согласия больного.

Включали в исследование женщин и мужчин в возрасте от 20 до 70 лет со стеатозом печени. В исследование не вошли беременные и кормящие женщины, пациенты с опухолями любой локализации, психиатрическими диагнозами, с фиброзом и циррозом печени, острыми гепатитами, вирусными заболеваниями печени, употребляющие алкоголь и имеющие положительный результат CAGE опросника [9].

Верификация диагноза «стеатоз» осуществлялась на основании ультразвукового исследования гепатобилиарной системы на оборудовании «SONIX OP» (Канада). Наличие фиброза в ткани печени исключали с помощью теста FibroMax (FM) и эластометрии на ультразвуковой системе с эластографией сдвиговой волны AIXPLORER (Франция).

При оценке белковосинтетической способности печени определяли концентрацию общего белка в сыворотке крови, используя стандартный набор реагентов на аппарате FP-901(М) компании Labsystems (Финляндия) и белковые фракции с использованием прибора Densitometer DS 2 Cormay (Польша). Содержание специфических белков в крови оценивали: α2-макроглобулин – методом нефелометрии, гаптоглобин и аполипопротеин А1 – на аппарате «Сobаs-111». Показатели свертывающей системы крови – протромбиновый индекс (ПТИ) и фибриноген изучали с помощью прибора-коагулометра «Cormay KG-4» (Польша). Жировой обмен оценивали по содержанию общего холестерина (ХС), ХС липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), ХС липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), ХС липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП) и триглицеридов (ТГ) в сыворотке крови. ХС, ТГ, ХС ЛПВП определяли с помощью аппарата FP-901(М) компании Labsystems (Финляндия). ХС ЛПНП и ХС ЛПОНП рассчитывали по формулам: ХС ЛПОНП=ТГ/2, ХС ЛПНП=ХС-(ХС ЛПОНП+ХС ЛПВП). На основании полученных результатов рассчитывали коэффициент атерогенности (КА) по формуле: КА=(ХС-ХС ЛПВП)/ХС ЛПВП. Определялись щелочная фосфатаза (ЩФ) и γ-глутамилтрансфераза (ГГТ) – показатели холестаза, аланинаминотрансфераза (АЛТ) и аспартатаминотрансфераза (АСТ) – показатели цитолиза, пигментный обмен (билирубин), используя анализатор «Huma Star 600» (Германия). Концентрация глюкозы сыворотки крови изучалась с использованием того же анализатора.

При изучении содержания инсулина сыворотки крови применяли моноклональные антитела стандартного набора реактивов «DRG Insulin ELISA». Оценивался показатель инсулинорезистентности HOMA-IR, который определяли по формуле: [инсулин натощак (мЕД/мл) × глюкоза натощак (ммоль/л)] / 22,5. При значении <2 данный показатель принимается за нормальный [10].

Определение степени ожирения осуществляли по формуле: индекс массы тела (ИМТ) = масса тела (кг) / рост (м²).

Полученные результаты сравнивали с данными группы контроля, которая включала 50 человек в возрасте от 20 до 50 лет, не имеющих патологии гепатобилиарной системы.

Статистическая обработка данных проводилась с помощью программного обеспечения StatSoft Statistica версии 10.0.1011, проверка нормальности распределения – благодаря критериям Колмогорова–Смирнова и Шапиро–Уилка, распределение приближенно нормальное. Данные исследования представлены в виде M±SD, где M – среднее арифметическое, SD – стандартное отклонение. В связи с наличием нормального распределения для подсчетов выбраны параметрические методы. Статистическую значимость различий (р) количественных величин между группами оценивали с применением t-теста Стьюдента. Статистическая значимость различий между группами считалась при вероятности справедливости нулевой гипотезы об отсутствии различия между группами (p)<0,05. В исследовании использованы методы статистического прогнозирования: логистическая регрессия, в частности, модель бинарного выбора – модель регрессии, в которой результативная переменная может принимать только два заранее заданных значения [11]. При построении модели использовался пакет SPSS 15.0.0.

Результаты и обсуждение

Среди обследуемых пациентов мужчин – 125, женщин – 163. При сборе анамнеза выявлены симптомы билиарной диспепсии, причем у многих пациентов наблюдалось несколько симптомов (табл. 1).

Таблица 1. Частота диспепсических симптомов у пациентов с НАЖБП
Симптомы билиарной диспепсии	Абс.	%
Отрыжка	114	37,89
Изжога	111	36,84
Тошнота	102	33,68
Снижение аппетита	101	48,09
Горечь во рту	63	21,05
Запоры	64	22,22
Метеоризм	56	26,66
Кашицеобразный стул	48	16,60
Чередование поносов и запоров	44	15,28

При объективном обследовании отмечались обложенность языка белым или желтым налетом и отпечатки зубов, пальпаторная болезненность в правом подреберье при наличии в числе сопутствующих заболеваний хронического холецистита, в эпигастральной области и области двенадцатиперстной кишки – при сопутствующих гастрите и дуодените, в зоне проекции поджелудочной железы, в точках Мейо–Робсона и Губергрица, в зоне Шоффара – при сопутствующем хроническом панкреатите (табл. 2).

Таблица 2. Частота выявления различных физикальных симптомов при исследовании пищеварительной системы у пациентов с НАЖБП
Симптомы	Абс.	%
Пальпаторная болезненность:
Положительные желчно-пузырные симптомы	100	34,74
Эпигастральная область	89	29,47
Правое подреберье	73	24,21
Околопупочная область	31	10,76
Левое подреберье	25	8,42
Обложенность языка	55	57,89

У пациентов с НАЖБП, как правило, несколько сопутствующих заболеваний со стороны пищеварительной системы. Заболевания желчного пузыря и поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь встречались чаще (табл. 3). Данные патологии вне обострения.

Таблица 3. Частота сопутствующих заболеваний других органов пищеварения у пациентов с НАЖБП
Сопутствующие заболевания	Абс.	%
Хронический панкреатит	197	65,26
Хронический бескаменный холецистит	172	56,84
Рефлюкс-гастрит	82	27,37
Хронический гастрит	60	20,0
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь	70	23,16
Хронический дуоденит	28	9,47
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки	47	15,79

Среди сопутствующих заболеваний других органов и систем преобладали сердечно-сосудистые заболевания: ишемическая болезнь сердца – у 24,21% (73 пациента), артериальная гипертензия – у 43,16% (130). В 22,57% случаев (65 пациентов) отмечено нарушение толерантности к глюкозе. Повышенная масса тела определена у 26,5% пациентов (ИМТ до 30). У 37,5% пациентов диагностировали ожирение 1-й степени (ИМТ 30–34,9), у 29,7% – ожирение 2-й степени (ИМТ 35–39,9), у 6,3% пациентов – ожирение 3-й степени (ИМТ≥40). В целом ожирение констатировали у 73,5% больных.

Исходя из приведенных данных, у больных стеатозом печени проявления билиарной диспепсии и клиническая картина неспецифичны и обусловлены сопутствующими заболеваниями. Ранее другие исследователи отмечали, что стеатоз печени чаще протекает бессимптомно у большинства (48,0–100%) больных [12, 13]. В свою очередь, отсутствие выраженных клинических симптомов на ранних стадиях НАЖБП приводит к поздней диагностике, несвоевременному лечению и прогрессированию заболевания [14].

Таблица 4. Показатели липидного обмена у пациентов с НАЖБП
Показатели	Контрольная группа (n=50), M±SD	Пациенты с НАЖБП на стадии стеатоза (n=288), M±SD	p
ХС, ммоль/л	5,22±0,07	5,54±0,06	0,005
ХС ЛПОНП, ммоль/л	0,40±0,02	0,76±0,02	0,001
ХС ЛПНП, ммоль/л	3,34±0,07	3,94±0,12	0,001
ХС ЛПВН, ммоль/л	1,38±0,04	0,92±0,01	0,001
ТГ, г/л	0,83±0,02	1,91±0,08	0,001
КА, ед	2,62±0,04	5,50±1,19	0,02
Здесь и далее в табл. 5, 6: n – число наблюдений; р – достоверность по отношению к уровню контрольной группы.

Как показано в табл. 4, у пациентов наблюдается достоверное увеличение общего ХС, ХС ЛПОНП, ХС ЛПНП, ТГ, КА и уменьшение ХС ЛПВП. Данные показатели обусловливают наличие атерогенной дислипидемии у больных стеатозом печени. Согласно данным литературы, при НАЖБП нарушение жирового обмена может привести к поражению печени. В свою очередь, ожирение гепатоцитов может быть условием для формирования атерогенной дислипопротеидемии [15–17].

Таблица 5. Показатели белкового обмена у пациентов с НАЖБП
Показатели	Контрольная группа (n=50), M±SD	Пациенты с НАЖБП на стадии стеатоза (n=288), M±SD	р
Общий белок, г/л	65,43±0,27	73,19±1,01	0,001
Альбумины, %	54,0±0,98	52,36±0,74	0,2
α1-Глобулины, %	4,94±0,27	4,06±0,35	0,1
α2-Глобулины, %	9,94±0,74	8,54±0,33	0,1
β-Глобулины, %	14,29±0,67	13,22±0,22	0,2
γ-Глобулины, %	18,56±0,42	17,7±0,57	0,3
ПТИ, %	94,3±1,83	98,25±1,17	0,1
Фибриноген, г/л	2,96±0,14	3,69±0,44	0,2
α2-Макроглобулин	1,63±0,08	1,71±0,26	>0,05
Гаптоглобин	1,77±0,24	1,61±0,12	>0,05
Аполипопротеин А1	2,9±0,65	1,93±0,21	>0,05

В сравнении с результатами группы контроля у больных выявлено значимое увеличение общего белка (табл. 5). В отношении показателей свертывающей системы и белковых фракций существенных сдвигов не выявили.

По литературным данным, гипоальбуминемия и снижение ПТИ выявляются у пациентов лишь при далеко зашедших стадиях НАЖБП [6]. По данным С. Подымовой, у 1/3 больных НАЖБП при обследовании в сыворотке крови наблюдается рост уровней α2-, β-, γ-глобулинов [18]. Установленные нами тенденции изменений показателей специфических белков (α2-макроглобулина, гаптоглобина, аполипопротеина А1) при НАЖБП, согласующиеся с данными других авторов [19], подтверждают отсутствие фиброза печени.

Таблица 6. Результаты биохимических исследований крови у пациентов с НАЖБП
Показатели	Контрольная группа (n=50), M±SD	Пациенты с НАЖБП на стадии стеатоза (n=288), M±SD	р
Билирубин, мкмоль/л	10,4±0,42	14,6±1,2	0,005
АЛТ, ед/л	17,50±0,99	45,00±3,80	0,001
АСТ, ед/л	21,08±0,99	34,20±3,36	0,001
ГГТ, ед	23,58±0,83	49,00±8,60	0,01
ЩФ, ед/л	156±5,83	123,54±7,69	0,01
Глюкоза, ммоль/л	4,3±0,60	6,40±0,65	0,02

Судя по показателям в табл. 6, у пациентов наблюдалось увеличение концентрации билирубина, АСТ, АЛТ, ГГТ и снижение ЩФ по отношению к контролю.

У больных НАЖБП отметили значимое повышение концентрации глюкозы сыворотки крови (р=0,02). Это связано с наличием нарушения толерантности к глюкозе у 22,57% пациентов (65 человек). По данным других исследователей наблюдается частое сочетание НАЖБП и нарушений углеводного обмена – сахарного диабета 2-го типа, нарушения толерантности к глюкозе [10, 20]. У пациентов отмечено значимое увеличение базального уровня инсулина 19,26±0,99 мкЕД/мл (р=0,001). Показатель инсулинорезистентности HOMA-IR оказался значимо выше по отношению к группе контроля 5,48±0,75 (р=0,01).

Учитывая субклиническое течение и неспецифичность нарушений функционального состояния печени при НАЖБП, разработаны прогностические критерии определения возможности формирования неалкогольного стеатоза и фиброза печени. Разработка прогностической модели для рассчитывания вероятности развития НАЖБП включала использование следующих показателей: возраст, пол, ИМТ, уровень гликемии, ХС, КА. Диагноз НАЖБП являлся целевой переменной.

Модель логистической регрессии создана последовательным включением параметров с целью определения точки отсечения вероятности (р) формирования НАЖБП с использованием вышеприведенных данных. При построении модели использовался пакет SPSS 15.0.0:

p=1/(1-e^-z),

где z=-37,814+7,922 КА+0,481 ИМТ;

p – вероятность заболевания НАЖБП;

е=2,718 – константа.

Другие показатели не вошли в модель, поскольку не повышали ее прогностические возможности.

О достаточно высоком уровне определенности модели свидетельствует 95,1% дисперсии результатов. Модель является надежной, так как каждый фактор приводит к значимому увеличению ÷². Вероятность p=0,001, псевдокоэффициент детерминации Кокса и Снелла – 0,694, коэффициент Найджелкер- ка – 0,951, что говорит о значимости уравнения регрессии.

При тестировании модели определена точка отсечения вероятности и составила 0,36. При вероятности, равной 0,36, рассчитанной по вышеприведенной формуле, мы считаем, что нужно назначать дополнительные обследования с целью подтверждения диагноза НАЖБП. На большой выборке представлена специфичность 97,8%, чувствительность – 96,2% и прогностическая сила модели – 98,6%.

Также большое значение у пациентов с диагнозом НАЖБП имеет определение риска прогрессирования заболевания. Для расчета вероятности развития фиброза печени учитывали показатели ИМТ, ТГ, ХС, инсулина и гликемии. Выявленный фиброз печени по результатам эластографии – зависимая переменная. Модель логистической регрессии создана последовательным включением параметров с целью определения вероятности (р) формирования фиброза с использованием приведенных данных. При построении модели использовался пакет SPSS 15.0.0:

p=1/(1-e^-z),

где z=-58,276+9,697 Trig + 2,531 Insul;

Trig – уровень ТГ (г/л);

Insul – уровень инсулина (мкЕД/мл);

p – вероятность развития фиброза;

e=2,718 – константа.

Другие показатели не вошли в модель, поскольку не повышают ее прогностические возможности. О достаточно высоком уровне определенности модели свидетельствует 91,8% дисперсии результатов. Модель является надежной, так как каждый фактор приводит к значимому увеличению ÷². Вероятность p=0,001, псевдокоэффициент детерминации Кокса и Снелла – 0,687, коэффициент Найджелкерка – 0,918, что говорит о значимости уравнения регрессии.

По соотношению чувствительность/специфичность определена точка отсечения вероятности – 0,65. При вероятности, равной 0,65, рассчитанной по вышеприведенной формуле, рекомендуется назначать дополнительные обследования с целью подтверждения диагноза фиброза печени. На большой (тренировочной) выборке получена специфичность 93,8%, чувствительность – 85,7% и прогностическая сила модели – 93,3%. На отложенной (тестовой) выборке в 30 пациентов получена специфичность 94,7%, чувствительность – 81,8%, прогностическая сила модели – 90,0%, что в целом совпадает с результатами на тренировочной выборке.

Определение риска развития НАЖБП с помощью предложенной модели вероятности необходимо у пациентов с избыточной массой тела, нарушениями углеводного и липидного обмена врачам амбулаторно-поликлинического и стационарного звена. Определение риска развития НАЖБП делает необходимым на первоначальном этапе проведение у пациентов ультразвукового исследования печени. При наличии НАЖБП на стадии стеатоза на следующем этапе рассчитывается риск развития фиброза печени и рекомендуется проведение эластографии печени и теста FibroMax.

Заключение

НАЖБП на стадии стеатоза характеризуется субклиническим течением и неспецифическими нарушениями функционального состояния печени.

Применение разработанной прогностической модели вероятности формирования неалкогольного стеатоза по ИМТ и КА позволяет диагностировать на ранней стадии НАЖБП.

Использование рассчитанной прогностической модели по уровню инсулина и ТГ позволяет определить риск развития фиброза при НАЖБП.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Об авторах

Яков Максимович Вахрушев

ФГБОУ ВО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздрава России

Email: anna.lukashevich.89@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-4634-2658

д.м.н., проф., зав. каф.

Россия, Ижевск

Елена Владимировна Сучкова

ФГБОУ ВО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздрава России

Email: anna.lukashevich.89@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-7968-4916

к.м.н., ассистент каф.

Россия, Ижевск

Анна Павловна Лукашевич

ФГБОУ ВО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздрава России

Автор, ответственный за переписку.
Email: anna.lukashevich.89@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-9424-6316

к.м.н., ассистент каф.

Россия, Ижевск

Список литературы

Дополнительные файлы