Whooping cough in different periods of pregnancy

Full Text

ИФА – иммуноферментный анализ

ПЦР – полимеразная цепная реакция

РС – респираторно-синцитиальный

Ig – иммуноглобулин

Коклюш не теряет свою высокую значимость в инфектологии. Актуальность этой инфекции определяется сохранением периодических подъемов заболеваемости с активным вовлечением в эпидемический процесс как детей всех возрастных групп, так и взрослых [1–4]. 2018 г. характеризовался очередной неблагоприятной эпидемиологической ситуацией как в целом по России, так и в Москве. Показатель заболеваемости по Российской Федерации вырос до 7,1 на 100 тыс. населения против 3,59 на 100 тыс. населения в 2017 г., в Москве – до 16,1 на 100 тыс. населения против 8,27 на 100 тыс. населения (см. рисунок). При этом обращает на себя внимание тот факт, что заболеваемость у взрослых в 2018 г. в Москве увеличилась в 2,2 раза (до 1,46 на 100 тыс. населения против 0,65 на 100 тыс. населения в 2017 г.). Необходимо особенно отметить, что эти официальные статистические данные не соответствуют истинным. Как показывают многолетние наблюдения собственные, а также других исследователей, именно взрослые достаточно часто (в 28,4–35% случаев) являются источниками инфекции для детей [5–11]. Вместе с тем принято считать, что вероятность заболевания этой инфекцией среди них, особенно у привитых, очень низкая. Причиной гиподиагностики коклюшной инфекции у взрослых наряду с отсутствием настороженности является преобладание легких и атипичных форм болезни [12–15]. Неблагоприятный факт – вовлечение в эпидемический процесс беременных женщин, у которых в силу сниженной иммунологической реактивности восприимчивость к различным инфекционным заболеваниям высока. На сегодняшний день публикации, посвященные коклюшу у взрослых, единичные, а исследования, посвященные особенностям течения коклюша у беременных, отсутствуют [16].

 

Динамика заболеваемости коклюшем в России и Москве.

 

Цель исследования – изучение клинических особенностей, диагностики коклюша у беременных.

Материалы и методы

Нами наблюдались 25 беременных, больных коклюшем, находящихся на стационарном лечении в ГБУЗ «Инфекционная клиническая больница №1» Департамента здравоохранения г. Москвы в 2014–2018 гг.

Возрастная структура представлена следующим образом: больных от 18 до 25 лет – 3 (12%), 26–35 лет – 6 (64%), 36–45 лет – 6 (24%). На момент госпитализации у 2 (8%) больных сроки беременности соответствовали I триместру, 7 (28%) – II, 9 (36%) – III. У 7 (28%) пациенток диагноз коклюша установлен в периоде родоразрешения.

Для верификации коклюша применяли бактериологический и метод полимеразной цепной реакции (ПЦР), которые проводились в лаборатории диагностики дифтерийной и коклюшной инфекций ФБУН «МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского» Роспотребнадзора (руководитель лаборатории О.Ю. Борисова).

Наряду с этим клинический диагноз подтвержден серологическим методом (иммуноферментный анализ – ИФА), с использованием тест-системы «Ridascreen/Bordetellapertussis» (R-biofarm AMG, Германия), позволяющей выявить антитела различных классов (иммуноглобулин – IgM, IgG, IgA) к коклюшному токсину и филаментозному гемагглютинину. Пороговый уровень для антител класса IgM составлял 17 Ед/мл, IgG – 18 Ед/мл, IgA – 26 Ед/мл. Исследования проводились в лаборатории эпидемиологии кокковых инфекций ФБУН «МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского» Роспотребнадзора (руководитель лаборатории д.б.н. С.Ю. Комбарова).

С целью изучения этиологии вирусных инфекций проведено исследование слизи из носоглотки методом реакции иммунофлюоресценции на базе лаборатории иммунофлюоресценции ФГБУ «НИЦЭМ им. Н.Ф. Гамалеи» Минздрава России.

Для верификации микоплазменной и хламидийной инфекций использован серологический метод (ИФА) на базе лаборатории ГБУЗ «Инфекционная клиническая больница №1».

Статистическая обработка данных. Для определения статистической достоверности полученных результатов использованы t-критерий Стьюдента и непараметрический критерий Манна–Уитни.

Результаты

При анализе особенностей течения коклюша у беременных установлено, что течение коклюша как моноинфекции наблюдалось у 13 (52,0±10,0%) больных, а у 12 (48,0±9,6%) отмечалось сочетанное течение с различными респираторными заболеваниями. Единичными отмечены ассоциации коклюша с респираторно-синцитиальной – РС-вирусной инфекцией, с РС-вирусной и аденовирусной, с РС-вирусной в сочетании с парагриппом, микоплазменной, микоплазменной в сочетании с хламидийной. У 5 пациенток коклюшной инфекции сопутствовали грипп, у 2 – парагрипп. Преимущественно среди госпитализированных больных коклюшем беременных в обеих группах регистрировались среднетяжелые формы болезни, составившие в целом 96,0±4,3%. Легкая форма инфекции наблюдалась лишь у 1 пациентки, у которой коклюш протекал как моноинфекция.

С целью изучения особенностей коклюша у беременных женщин тщательный анализ симптомокомплекса провели в группе больных коклюшем без ассоциации с другими респираторными заболеваниями. При оценке характера течения продромального периода установлено, что для всех больных характерно подострое начало болезни без нарушения самочувствия. У 83,6±7,4% температура тела была нормальной, у 16,5±7,4% отмечалось повышение до субфебрильных цифр. Катаральный синдром наблюдался лишь у 7,5±5,3%, у 92,5±5,3% – отсутствовал. С начала заболевания у большинства, 80,1±8,0% больных, отмечался редкий сухой кашель, у 19,9±8,0% – влажного характера. По продолжительности продромального периода больные распределились следующим образом: до 7–9 дней – 20,6±81%, 10–12 дней – 46,7±10,0%, 13–14 дней – 32,7±4,4%. Следовательно, для беременных, больных коклюшем, характерен достаточно продолжительный продромальный период.

Период спазматического кашля характеризовался наличием приступообразного кашля, сопровождавшегося гиперемией лица у 41,7±9,9% больных, репризами – у 48,2±10,0%, рвотой – у 16,4±7,4%. Характерная для коклюша концентрация приступов кашля преимущественно в ночное время среди беременных, больных этой инфекцией, наблюдалась значительно реже, чем у детей, – лишь у 27,4±8,9% больных. Усиление приступов кашля после физической, эмоциональной нагрузки отмечали 45,0±9,9% беременных. У 20,0±9,9% возникновение приступов кашля наблюдалось при входе и выходе из помещения, в транспорте. Характерные симптомы для коклюша у беременных женщин: мышечные боли в области грудной клетки (у 12,8±9,9%), а также непроизвольное мочеиспускание во время приступов кашля (у 16,3±9,9%). При объективном осмотре у 4,5±4,1,9% пациенток обращала на себя внимание одутловатость лица. Аускультативная картина свидетельствовала о наличии явлений вздутия легких у 28,0±4,1,9%, хрипы различного характера выслушивались при наличии бронхита.

При гематологическом исследовании свойственное для коклюша повышение количества лейкоцитов наблюдалось у 1 пациентки, а умеренный лимфоцитоз отмечался у 5,8±4,1,9% больных.

Несмотря на типичное течение заболевания, больные преимущественно госпитализировались в стационар на поздних сроках болезни: 34,3±9,5% – на 5-й неделе, 34,3±9,5% – на 4-й, 21,9±8,3% – на 3-й, лишь 9,4±5,85% – на 2-й. В практике врачей имела место недостаточная настороженность в отношении коклюша. Об этом свидетельствовали диагнозы при направлении пациенток. Так, 44,0±9,9% больных направлены с диагнозом: бронхит, трахеобронхит, 28,0±9,0% – острая респираторная вирусная инфекция, ларинготрахеит, 8,0±5,4% – внебольничная пневмония; 20,0±8,0% женщин госпитализированы с направляющим диагнозом – коклюш. При этом тщательный анализ эпидемиологического анамнеза позволил выявить контакты с больными коклюшем детьми у 25,0±8,7% пациенток, с длительно кашляющими взрослыми – у 5,0±4,4%.

Клиническим примером может служить история болезни С., 36 лет, которая находилась в ИКБ №1 с 23.08.17 по 29.08.17 с диагнозом: коклюш, среднетяжелая форма. Беременность 25–26 нед. Из анамнеза известно, что заболела 23.07.17, когда появился кашель на фоне нормальной температуры, с приобретением приступообразного характера через 8–9 дней. Принимала спирамицин, амоксициллина тригидрат с клавулановой кислотой, противокашлевые растительные сборы, но без эффекта. Сохранялся кашель приступообразного характера, с чувством нехватки воздуха, репризами и днем, и ночью. Консультирована ЛОР-врачом, патологии не выявлено. При обследовании функции внешнего дыхания показатели нормальные. Результат исследования на коклюш методом ПЦР от 20.08.17 отрицательный, методом ИФА – в анализе крови выявлены антитела класса IgG. В связи с ухудшением самочувствия на фоне сохранения кашля, сопровождавшегося повторной рвотой, вызвана скорая медицинская помощь, с диагнозом острой респираторной вирусной инфекции доставлена в ИКБ №1. Состояние при поступлении средней тяжести. Жалобы на общую слабость, нарушение сна из-за частых приступов кашля с репризами, повторной рвотой. Катаральные явления не выявлены. В легких хрипов нет. Учитывая характер кашля, заподозрена коклюшная инфекция. При обследовании методом ИФА 24.08.17 выявлены IgM – 2,5, IgG – 42, IgA – 60 ЕД/мл, что позволило подтвердить клинический диагноз. Данные общего анализа крови в динамике: от 23.08.17 – гемоглобин 128 г/л, лейкоциты 18,3 тыс., палочкоядерные 13%, сегментоядерные 61,0%, лимфоциты 14%, моноциты 8,0%, эозинофилы 3,4%, СОЭ 33; от 29.08.17 – гемоглобин 117 г/л, лейкоциты 17,6 тыс., палочкоядерные 1%, сегментоядерные 71,0%, лимфоциты 21%, моноциты 4,0%, эозинофилы 2%, СОЭ 14. Проведено лечение: цефтриаксон внутримышечно, феназепам, микстура от кашля с калия иодидом и эуфиллином. Выписана домой с клиническим улучшением в удовлетворительном состоянии.

Приведенная история болезни демонстрирует позднюю диагностику типичной формы коклюша у беременной женщины.

Результаты наших исследований показали, что при течении коклюша и как микст-инфекции сохранялся типичный симптомокомплекс, с цикличностью болезни, свойственной для этой инфекции. Вместе с тем проблема микст-инфекций является одной из наиболее актуальных, клинически значимых аспектов в проблеме коклюша. С одной стороны, как фактора, определяющего гиподиагностику коклюша, с другой – причины, способствующей развитию бронхолегочных осложнений. Именно при ассоциации коклюша с другими инфекциями бронхолегочные осложнения развивались чаще. Бронхиты диагностированы у 5 (38,5±13,5%) больных при различных вариантах микст-инфекций, у 2 (16,7±10,8%) – при течении коклюша как моноинфекции. Преобладающим этиологическим фактором в группе больных с микст-инфекциями, осложненными бронхитами, отмечен грипп – у 3 пациентов, единичными отмечены ассоциации коклюша с РС-вирусом и парагриппом

В целом необходимо отметить, что при наслоении респираторных инфекций клиническая картина коклюша, сохраняя типичные черты, дополнялась симптомами, свойственными для сопутствующей инфекции. Вместе с тем практический опыт показывает, что, несмотря на это, диагнозы устанавливались несвоевременно.

Клиническим примером может служить история болезни больной С., 30 лет, которая находилась в ИКБ №1 на стационарном лечении с 3.10.15 по 16.10.15 с диагнозом: коклюш, среднетяжелая форма; ветряная оспа, среднетяжелая форма; парагрипп; острый бронхит. Беременность 30 нед. Из анамнеза известно, что заболела 11.09.15, когда появился насморк, боли при глотании, с 16.09.15 присоединился сухой кашель, температура 37ºС. Обратилась к гинекологу, направлена в один из стационаров г. Москвы, где диагностирован парагрипп. 22.09.15 с тенденцией к учащению кашля выписана на амбулаторное долечивание. С 23.09.15 отмечается приступообразный характер кашля, с отделением вязкой мокроты, репризами. С 28.09.15 приступы кашля периодически сопровождались рвотой, мышечными болями в области грудной клетки и непроизвольным мочеиспусканием во время приступов. 2.10.15 появились единичные элементы сыпи на груди, которые 3.10.15 быстро распространились по всему телу, на конечности, температура тела повысилась до 37,8ºС. Вызвана скорая медицинская помощь, больная доставлена в ИКБ №1 с диагнозом: ветряная оспа; трахеобронхит. Состояние при поступлении расценено как средней тяжести. Не лихорадит. Кашель малопродуктивный, приступообразный, до 15–18 раз в сутки, со рвотой, репризами. На коже – обильные везикулезные высыпания, а также везикулы выявлены на слизистых неба, небных дужек и щек. В легких жесткое дыхание, сухие рассеянные хрипы. Консультирована инфекционистом, диагноз: коклюш, среднетяжелая форма; ветряная оспа, среднетяжелая форма; бронхит.

При обследовании общий анализ крови от 13.10.15: гемоглобин 114 г/л, эритроциты 3,7, тромбоциты 110, лейкоциты 6,4 тыс., нейтрофилы 75,5%, лимфоциты 13,8%, моноциты 8,4%, эозинофилы 1,2%, базофилы 1,1%, СОЭ 56 мм/ч. Результат обследования на коклюш методом ПЦР от 14.10.15 отрицательный, ИФА от 12.10.15: выявлены IgM – 24 ЕД/мл, IgG – 130 ЕД/мл, IgA – не выявлены.

Проведено лечение: нормальный человеческий Ig внутривенно, азитромицин, бутамирата цитрат, полоскание зева настоем трав. С клиническим улучшением пациентка выписана домой.

Представленная история болезни убедительно демонстрирует сохранение типичной картины коклюша при течении как микст-инфекции: в сочетании с парагриппом на ранней стадии, с наслоением ветряной оспы – в последующем.

У всех больных коклюшем беременных женщин в наших наблюдениях клинический диагноз подтвержден лабораторными методами. При бактериологическом обследовании 2 больных у 1 пациентки результат отрицательный, у 1 – положительный. Метод ПЦР позволил верифицировать коклюш у 2 больных из 7 обследованных. При серологическом исследовании 24 пациенток у 22 (91,7±5,6%) выявлены антитела к антигенам коклюшного микроба выше порогового уровня, что позволило подтвердить клинический диагноз и на поздних сроках болезни. При этом отмечены преимущественные ассоциации изотипов IgG и IgA – у 16 (72,7±9,5%). Только IgM, IgM в сочетании с IgG наблюдались в единичных случаях, а только IgG – у 4 (18,2±8,2%). Следовательно, при обследовании методом ИФА больных коклюшем беременных женщин целесообразно проводить качественную и количественную оценку продукции Ig классов M, G, A.

Обсуждение

Коклюш является актуальной проблемой и для взрослых. Особую группу риска, безусловно, составляют беременные женщины. Мировой опыт борьбы с заболеваемостью коклюшем убедительно доказал, что специфическая профилактика коклюша является достаточно эффективным средством борьбы с этой инфекцией только при условии проведения иммунизации в полном объеме в соответствии с требованиями Всемирной организации здравоохранения. В настоящее время в разных странах проводится вакцинация беременных (США, Австралия, Германия, Италия, Швейцария, Израиль). Согласно мнению многих исследователей, тактика вакцинации беременных предусматривает и создание пассивного иммунитета у новорожденных, учитывая тяжелое течение коклюша и высокую летальность при этой инфекции у детей первых месяцев жизни. Принимая во внимание нестабильную эпидемиологическую ситуацию в Российской Федерации, когда коклюш, согласно мнению большинства специалистов, становится неуправляемой инфекцией, несмотря на вакцинопрофилактику, необходимо обсуждение совершенствования календаря профилактических прививок.

Заключение

Для коклюша у беременных пациенток характерен типичный симптомокомплекс с преимущественной регистрацией среднетяжелых форм. Имеет место частое сочетание с различными респираторными заболеваниями, являющимися причиной развития бронхолегочных осложнений. В практике врачей наблюдается несвоевременная диагностика этой инфекции. Для повышения верификации диагноза коклюша необходимо использование современных эффективных лабораторных тестов – молекулярно-генетического и серологического (ИФА). Основным методом диагностики коклюша у беременных женщин на поздних сроках болезни является метод ИФА.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

O. P. Popova

Russian Medical Academy of Continuous Professional Education

Author for correspondence.
Email: doctorpopova@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-1772-5978

д.м.н., проф. каф. детских инфекционных болезней

Russian Federation, Moscow

S. V. Smetanina

Infectious Clinical Hospital №1

Email: doctorpopova@yandex.ru

к.м.н., глав. врач

Russian Federation, Moscow

N. A. Antipyat

Infectious Clinical Hospital №1

Email: doctorpopova@yandex.ru

зам. глав. врача

Russian Federation, Moscow

N. R. Revazyan

Infectious Clinical Hospital №1

Email: doctorpopova@yandex.ru

врач-инфекционист 6-го акушерского отд-ния

Russian Federation, Moscow

T. A. Skirda

Gabrichevsky Moscow Research Institute of Microbiology and Epidemiology

Email: doctorpopova@yandex.ru

к.м.н., вед. науч. сотр. лаб. эпидемиологии кокковых инфекций

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files