Контраст-индуцированное острое повреждение почек у больных хронической ишемической болезнью сердца в сочетании с сахарным диабетом и ожирением

Полный текст

Введение

Острое повреждение почек (ОПП) является распространенным синдромом, ведущим к увеличению заболеваемости, смертности и инвалидизации населения всех стран мира [1]. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) в течение многих лет является лидирующей в структуре смертности населения, в том числе в Российской Федерации. Внедрение в клиническую практику новых инвазивных методов лечения позволило снизить количество неблагоприятных исходов. Однако проведение вмешательств с использованием контрастных веществ у больных с большим количеством сопутствующих заболеваний в ряде случаев сопровождается осложнениями, например развитием контраст-индуцированного ОПП (КИ-ОПП), перипроцедурного инфаркта миокарда и некоторыми другими.

Влияние сахарного диабета (СД) на прогрессирование атеросклероза установлено давно [2]. Ожирение, являющееся частым спутником СД, приводит к снижению толерантности к физической нагрузке, развитию ИБС и неблагоприятных сердечно-сосудистых событий [3]. Оксидативный стресс, вызывающий системное воспаление у больных с ожирением и СД, ведет к развитию дислипидемии как прямо, так и косвенно [4], а следовательно, к таким опасным осложнениям, как инфаркт миокарда и инсульт.

В отличие от ожирения СД как фактор риска развития КИ-ОПП подробно изучен как зарубежными [5–8], так и отечественными учеными [9, 10]. В одноцентровом исследовании N. Jaipaul и соавт. не доказано, что ожирение является фактором риска КИ-ОПП [11]. Однако эта работа является ретроспективной, а в выборку включены всего 803 пациента. Рядом авторов продемонстрировано, что ожирение является фактором риска развития ОПП после сердечно-сосудистых операций. Однако в этих исследованиях причины ОПП иные, а потенциально нефротоксичный контраст не вводился [12, 13].

Цель исследования – оценить влияние СД и ожирения на риск развития КИ-ОПП у больных хронической ИБС (ХИБС), требующих проведения внутрисосудистых вмешательств с введением йодсодержащих контрастных веществ.

Материалы и методы

В исследование включены пациенты с ХИБС, находившиеся на стационарном лечении в отделении неотложной кардиологии ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России в 2012–2013 гг., пациенты отдела артериальной гипертонии ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России и Клиники факультетской терапии им. В.Н. Виноградова Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет) Минздрава России, проходившие стационарное лечение в 2017 г. с диагнозом ХИБС и имеющие показания для проведения коронароангиографии (КАГ) с возможной ангиопластикой.

Исследование являлось открытым проспективным наблюдательным нерандомизированным когортным клиническим. Работа зарегистрирована в системе clinicaltrials.gov под номером NCT04014153.

КИ-ОПП в соответствии с рекомендациями KDIGO [14] по ОПП определялось как повышение уровня сывороточного креатинина более чем на 44 мкмоль/л (0,5 мг/дл) или на 25% от исходного в течение 48 ч после введения контрастного вещества. Уровень креатинина определялся всем больным до вмешательства и через 48 ч, а также ряду больных перед выпиской из стационара. Скорость клубочковой фильтрации определялась по формуле CKD-EPI, которая наиболее точно отражает минимальные нарушения функции почек.

Всем включенным пациентам со стабильной ИБС до проведения КАГ с введением контраста выполнялись обще-клиническое обследование, рентгенография грудной клетки, регистрировалась электрокардиограмма, выполнялись эхокардиография, общий, биохимический анализы крови, коагулограмма.

Клиническая характеристика всех пациентов, включенных в исследование, представлена в табл. 1. В основном это лица мужского пола в возрасте 61,7±10,1 года с артериальной гипертензией и избыточной массой тела (индекс массы тела – ИМТ 29,2±5,5 кг/м²).

 

Таблица 1. Клиническая характеристика всех больных, включенных в исследование
Характеристика	Число больных
Возраст	61,7±10,1
Мужской пол, n (%)	741 (72,4)
Масса тела	85,3±16,1
ИМТ	29,2±5,5
Сердечная недостаточность, n (%)	76 (7,4)
Артериальная гипертензия, n (%)	863 (84,4)
СД, n (%)	217 (21,2)
Гиперурикемия, n (%)	32 (3,1)
Всего больных, n (%)	1023 (100)
Примечание. Гиперурикемия – состояние, сопровождающееся повышением уровня мочевой кислоты выше 7 мг/дл (416 мкмоль/л); для возраста, массы тела, ИМТ данные представлены в формате среднее ± стандартное отклонение

 

Первичной конечной точкой в исследовании являлось развитие КИ-ОПП.

Статистическая обработка материала, представленного в работе, а также построение графиков, проводились с использованием Prism 8 for macOS, version 8.4.2 (Калифорния, США) и SAS (Statistical Analysis System) версии 6.12 (Северная Каролина, США).

Описательная статистика включала в себя подсчет средних значений переменных со стандартным отклонением, 95% доверительных интервалов (ДИ), расчетом отношения шансов (ОШ), абсолютными и относительными частотами (в процентах). Нормальность распределения количественных переменных определялась с использованием теста Колмогорова–Смирнова.

Регрессионный анализ проведен с использованием метода наименьших квадратов.

Для определения наиболее значимых факторов риска выполнен логистический регрессионный анализ с анализом ROC-кривых и площади под кривой (area under the curve – AUC). При значении р<0,05 нулевая гипотеза отвергалась, а модель признавалась корректной. Также вычислялось значение псевдо-R-квадрата по Тьюру для оценки точности предсказания полученной модели.

Результаты

В ходе проведения исследования проанализированы данные 1023 больных ХИБС, получавших оптимальную медикаментозную терапию и имеющих показания к проведению КАГ с возможным последующим проведением коронарной ангиопластики.

Развитие КИ-ОПП зафиксировано у 132 (12,9%) больных. Однако нами выполнен дополнительный анализ частоты КИ-ОПП по абсолютным значениям дельты креатинина. Частота КИ-ОПП при использовании прироста в абсолютном значении (на 44 мкмоль/л), а не в процентном составила всего 18 (1,8%) больных.

Первичная конечная точка является бинарной величиной, поэтому нами построена логистическая регрессионная модель для определения наиболее значимых факторов риска. Данные о факторах риска, включенных в модель, представлены в табл. 2.

 

Таблица 2. КИ-ОПП у пациентов с СД и без него.
Характеристика	КИ-ОПП	Без КИ-ОПП
СД, n (%)	33 (15,2)	184 (84,8)
Без СД, n (%)	99 (12,3)	707 (87,7)

 

На рис. 1 показано соотношение пациентов с СД и без него, у которых развивалось КИ-ОПП. Данные о точной частоте случаев представлены в табл. 2. При этом хи-квадрат составил 1,301, р=0,254. Таким образом, в нашей работе не удалось продемонстрировать роль СД как независимого фактора риска развития КИ-ОПП у больных ХИБС.

 

Рис. 1. КИ-ОПП у пациентов с СД и без него.

 

В табл. 3, 4 соответственно представлены данные о больных с ожирением, а также пациентов, страдавших и СД, и ожирением. Обращает на себя внимание тенденция к относительно более частому развитию КИ-ОПП как у больных без СД, так и без ожирения. Однако статистической значимости эти результаты не достигали. При этом при группировке пациентов на тех, кто имел ИМТ<30 (т.е. с нормальным ИМТ и повышенной массой тела), и больных с ИМТ≥30 отмечалась тенденция к увеличению частоты КИ-ОПП в группе больных с ожирением (рис. 2; табл. 5).

 

Рис. 2. КИ-ОПП у пациентов с ожирением и ИМТ<30 кг/м2.

 

Таблица 3. КИ-ОПП у пациентов с ожирением и нормальным ИМТ.
Характеристика	КИ-ОПП	Без КИ-ОПП
Нормальный ИМТ, n (%)	25 (14,3)	150 (85,7)
Ожирение, n (%)	59 (13,4)	381 (86,6)
Примечание. Ожирение: ИМТ составлял ≥30 кг/м2.

 

Таблица 4. КИ-ОПП у пациентов с СД и ожирением.
Характеристика	КИ-ОПП	Без КИ-ОПП
СД + ожирение, n (%)	20 (15,1)	112 (84,9)
Без СД и с нормальным ИМТ, n (%)	21 (13,8)	131 (86,2)
Примечание. Нормальный ИМТ составлял <25 кг/м2.

 

Таблица 5. КИ-ОПП у пациентов с ожирением и без него
Характеристика	КИ-ОПП	Без КИ-ОПП
ИМТ<30 кг/м2, n (%)	73 (12,5)	510 (87,5)
Ожирение, n (%)	59 (13,4)	381 (86,6)
Примечание. Ожирение: ИМТ составлял ≥30 кг/м2.

 

На рис. 3 изображена ROC-кривая полученной модели логистической регрессии. В качестве зависимой переменной принималось КИ-ОПП. Площадь под кривой AUC составила 0,742 (p<0,0001, 95% ДИ 0,696–0,788). Общее количество верно классифицированных случаев с использованием модели – 87,29%. Прогностичность отрицательного результата составила 87,27%, а прогностичность положительного результата – 100%. Модель включала следующие факторы риска: женский пол, возраст, ИМТ, массу тела, наличие артериальной гипертензии, исходный уровень сывороточного креатинина. При этом из всех перечисленных факторов в логистической регрессионной модели статистически значимым являлся именно исходный уровень сывороточного креатинина (p<0,0001, 95% ДИ 0,938–0,964, ОШ 0,95). Логистические регрессионные модели, включавшие в качестве переменной наличие СД, обладали меньшей статистической значимостью, меньшей AUC. Сам параметр также в ходе проведения многофакторного анализа не мог быть классифицирован как значимый и в дальнейшем исключен из моделей.

 

Рис. 3. Логистическая регрессионная модель.

 

Обсуждение

Одним из достоинств нашего исследования является его проспективный характер, что выгодно отличает работу от многих других. Вероятно, для получения более точных выводов необходимы получение большего массива данных, а также более точная классификация пациентов по имеющимся метаболическим нарушениям, степени контроля уровня гликемии. Кроме того, важно отметить, что все пациенты находились на стационарном лечении. Как известно, получая сбалансированное диетическое питание в госпитальных условиях, многие больные отмечают снижение массы тела.

Во многих работах СД фигурирует в качестве признанного фактора риска развития КИ-ОПП [15]. Более 20 лет назад проведено одно из первых исследований – Iohexol Cooperative Study, продемонстрировавшее, что СД не является независимым фактором риска, а скорее, увеличивает риск у пациентов с уже имеющейся хронической болезнью почек (ХБП) на фоне СД [16]. До сих пор у ученых нет единого мнения о СД как независимом факторе риска при сохранной функции почек [17, 18]. В то же время, как показали G. Marenzi и соавт., острая гипергликемия способствует увеличению как частоты КИ-ОПП, так и внутрибольничной летальности [19].

Вероятно, необходимо точнее оценивать функцию почек и возможное наличие ХБП [20], часто имеющейся у больных СД. В нашей выборке подавляющее большинство пациентов страдали артериальной гипертензией в сочетании с ХИБС, что также вносит неоспоримый вклад в увеличение риска развития ХБП, которая является доказанным фактором риска развития КИ-ОПП.

Уровень гидратации также является одним из ключевых в профилактике развития КИ-ОПП. Ученые признают важность персонализированного подхода к профилактике и лечению КИ-ОПП, в том числе с помощью предварительной оценки фракции выброса левого желудочка по данным эхокардиографии. Данные развернутого исследования сердца позволили бы внести ясность в стратификацию риска у исследуемой нами группы пациентов.

Также важно оценивать влияние проводимой медикаментозной терапии на риск развития КИ-ОПП. Ведь известно, насколько опасным может быть проведение исследований с внутриартериальным введением контрастных веществ без отмены метформина, широко применяющегося у пациентов с СД. Применение метформина самого по себе не считается фактором риска развития КИ-ОПП, но перед проведением процедур с исследованием контрастного вещества требуется особая осторожность у пациентов, принимающих метформин [21]. Указанные особенности проводимого лечения требуют отдельного подробного анализа.

Заключение

По данным нашего исследования, СД не является независимым фактором риска развития КИ-ОПП. Наличие у пациентов ожирения позволяет говорить о возможной тенденции к увеличению частоты КИ-ОПП, однако не достигает статистической значимости. Сочетанный анализ таких факторов риска, как женский пол, возраст, ИМТ, масса тела, наличие артериальной гипертензии, исходный уровень сывороточного креатинина, позволяет судить о потенциально возможном развитии КИ-ОПП и требует тщательного исследования до проведения исследований с внутриартериальным введением контрастного вещества.

Об авторах

Ольга Юрьевна Миронова

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)

Автор, ответственный за переписку.
Email: mironova_o_yu@staff.sechenov.ru
ORCID iD: 0000-0002-5820-1759

к.м.н., доц. каф. факультетской терапии №1 Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет)

Россия, Москва

Игорь Иванович Староверов

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава России

Email: mironova_o_yu@staff.sechenov.ru
ORCID iD: 0000-0002-0049-6101

д.м.н., рук. отд. неотложной кардиологии ФГБУ «НМИЦ кардиологии»

Россия, Москва

Ольга Анатольевна Сивакова

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава России

Email: mironova_o_yu@staff.sechenov.ru
ORCID iD: 0000-0002-0060-095X

к.м.н., зав. отд-нием артериальной гипертонии ФГБУ «НМИЦ кардиологии»

Россия, Москва

Александр Дмитриевич Деев

ФГБОУ «Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины» Минздрава России

Email: mironova_o_yu@staff.sechenov.ru
ORCID iD: 0000-0002-7669-9714

к.ф.-м.н., вед. науч. сотр. отд. эпидемиологии хронических неинфекционных заболеваний ФГБУ «НМИЦ терапии и профилактической медицины»

Россия, Москва

Виктор Викторович Фомин

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)

Email: mironova_o_yu@staff.sechenov.ru
ORCID iD: 0000-0002-2682-4417

чл.-кор. РАН, д.м.н., проф., проректор по клинической работе и дополнительному профессиональному образованию, зав. каф. факультетской терапии №1 Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет)

Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы