Diagnostic and prognostic significance of QRS-T angle

Full Text

АГ – артериальная гипертония

АД – артериальное давление

БЛНПГ – блокада левой ножки пучка Гиса

БПВ – блокада передней ветви

БПНПГ – блокада правой ножки пучка Гиса

ВСС – внезапная сердечная смерть

ГКМП – гипертрофическая кардиомиопатия

ГЛЖ – гипертрофии левого желудочка

ДИ – доверительный интервал

ЖГ – желудочковый градиент

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ИМТ – индекс массы тела

ЛЖ – левый желудочек

ОР – отношение рисков

ОШ – отношение шансов

СД – сахарный диабет

ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания

ФВ – фракция выброса

ХСН – хроническая сердечная недостаточность

ЭКГ – электрокардиография

ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities Study) – обсервационное исследование

fQRS-T – фронтальный угол QRS-T

sQRS-T – пространственный угол QRS-T

sQRS-Ti – пространственный угол между интегральными векторами QRS и T

sQRS-Tm – пространственный угол между максимальными векторами QRS и T

 

Введение

Интерес к показателям, отражающим взаимоотношения де- и реполяризации желудочков сердца, начал возникать практически с самого зарождения электрокардиографии (ЭКГ). Но на протяжении нескольких десятилетий эта проблема оставалась предметом сугубо теоретических исследований. Это связано, во-первых, с трудностью вычисления необходимых показателей, а во-вторых, со сложностью биоэлектрических и электрофизиологических процессов, лежащих в их основе.

В XXI в. внедрение цифровых технологий значительно облегчило процесс вычислений, а появление в 2003 г. работы I. Kardys и соавт., продемонстрировавшей прогностическое значение угла QRS-T [1], вызвало всплеск интереса к данной проблеме. В этой работе на основе популяционного когортного исследования мужчин и женщин в возрасте 55 лет и старше (Rotterdam Study) при среднем периоде наблюдения 6,7 года показано, что увеличение пространственного угла QRS-T является независимым предиктором смерти от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), причем более сильным, чем классические сердечно-сосудистые факторы риска и другие показатели ЭКГ. Величина пространственного угла QRS-T больше 135º в 4,5 раза увеличивала риск смерти от сердечной недостаточности даже после поправки на такие факторы, как курение, артериальная гипертония (АГ), сахарный диабет (СД), наличие в анамнезе стенокардии и инфаркта миокарда, индекс массы тела (ИМТ)>25 кг/м², соотношение общего холестерина и липопротеинов высокой плотности больше 7,2, а также после поправки на наличие ЭКГ-признаков инфаркта миокарда, гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ), блокады левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ), депрессии сегмента ST, инверсии зубца Т и интервала QTc>440 мс.

В последующие годы в целом ряде исследований, проведенных в разных популяциях, с разным числом участников и продолжительностью наблюдения, разными пороговыми значениями угла QRS-T, получены сходные результаты [2].

Кроме того, вскоре предложено использовать более простой и понятный клиницистам «фронтальный угол QRS-T» – разницу между осями QRS и T во фронтальной плоскости [3]. Так как оси QRS и T вычисляются большинством современных электрокардиографов, расчет этого показателя не требует специального программного обеспечения.

Опубликованный в 2015 г. метаанализ, включивший данные 22 исследований (в общей сложности 164 171 обследованный) [4], продемонстрировал, что как пространственный, так и фронтальный углы QRS-T несут прогностическую информацию о смертности от всех причин у населения в целом и в еще большей степени у пациентов с подозрением на ишемическую болезнь сердца (ИБС) и лиц с сердечной недостаточностью. Увеличение пространственного угла QRS-T связано также с более высокой частотой смерти от ССЗ.

При обсуждении полученных данных авторы метаанализа выделяли несколько существовавших на тот момент проблем:

• неоднородность в определениях пороговых значений углов QRS-Tв разных исследованиях;
• отсутствие унификации факторов, на которые должна вноситься поправка;
• проведение большинства исследований только в Европе и отсутствие данных по другим этническим группам;
• отсутствие исследований по оценке экономической эффективности ЭКГ-скрининга с использованием углов QRS-Tкак в популяции в целом, так и в целевых группах населения.

Кроме того, поскольку природа конечного события, как правило, многофакторная, а отдельный предиктор может отражать только один патофизиологический механизм, выражалась надежда, что будет предложен комплексный метод стратификации риска, в котором свое место займет и угол QRS-T.

Методы

Что же прибавилось к нашим знаниям за последние годы? Поиск в PubMed с использованием ключевых слов QRS-T angle или QRST angle за период с января 2015 по январь 2020 г. позволил обнаружить 145 публикаций на эту тему. Для последующего анализа отобраны оригинальные работы, проведенные на достаточно больших группах (не менее 100 обследованных лиц). В связи с немалым объемом материала в данном обзоре мы не касались проблем технического обеспечения, математического расчета показателей, исследований на моделях, а также вопросов педиатрии.

Результаты

Большая часть исследований по-прежнему посвящена прогностическому значению углов QRS-T в отношении общей смертности (12 работ), сердечно-сосудистой смертности (6 работ) и внезапной сердечной смерти – ВСС (4 работы). Наметилась тенденция к более частому использованию фронтального (10 работ), а не пространственного (7 работ) угла QRS-T. При этом внимание исследователей в основном сконцентрировано на группах больных с тяжелыми формами патологии (острый коронарный синдром, хроническая сердечная недостаточность – ХСН, хроническая почечная недостаточность). В то же время некоторые исследования посвящены и такой прогностически благополучной группе, как лица среднего возраста без ССЗ.

Необходимо отметить, что используемые пороговые значения углов QRS-T по-прежнему значительно различались в разных исследованиях. Так, для пространственного угла QRS-T пороговые значения составляли от 59º (у женщин без внутрижелудочковых блокад) до 134º (у мужчин среднего возраста). Для фронтального угла QRS-T пороговые значения составляли от 20º (у пациентов с подозрением на инфаркт миокарда без подъема сегмента ST без других изменений ЭКГ) до 125º (у мужчин с ХСН).

Ситуация усложняется тем, что разные исследователи используют разные пороговые значения углов QRS-T не только в зависимости от пола, но и от наличия сопутствующих изменений ЭКГ, в первую очередь внутрижелудочковых блокад. А в исследовании K. Kück и соавт. разные пороговые значения получены при разных способах вычисления пространственного угла QRS-T [5].

Угол QRS-T и смертность

В табл. 1 представлены данные 17 исследований, посвященных прогностическому значению пространственного угла QRS-T и фронтального угла QRS-T.

 

Таблица 1. Исследования, посвященные прогностическому значению пространственного и фронтального углов QRS-T
Автор, год	Число лиц, период наблюдения	Группа	Угол QRS-T	Порог		Исходы		ОР/ОШ (95% ДИ)
Z. Zhang и соавт., 2015 [6]	15 408, 22 года	Популяционное многоцентровое проспективное исследование ARIC	sQRS-T	Без блокад 59º ж, 75º м БПНПГ 95º ж, 91º м БЛНПГ: 142º ж, 125º м		Смертность		ОР без блокад 1,31 (1,20–1,44) ж; 1,14 (1,05–1, 24) м БПНПГ 1,84 (1,10–3,08) ж; 1,26 (0,88–1,79) м БЛНПГ 3,01 (1,94–4,65) ж; 1,84 (1,41–2,41) м
M. Lingman и соавт., 2016 [7]	643, 30 мес	Пациенты с острым коронарным синдромом	sQRS-T	sQRS-Ti 112º, sQRS-Tm 123º		ВСС, сердечно-сосудистая смертность		ОШ ВСС: 2,00 (1,22–3,27) sQRS-Tm; 1,73 (1,12–2,68) sQRS-Tm Сердечно-сосудистая смертность 1,60 (1,10–2,33) sQRS-Tm; 1,44 (1,01–2,06) sQRS-Tm
L. Tere­shchenko и соавт., 2016 [8]	358, 865 человеко-лет	Пациенты на гемодиализе	sQRS-T	75º		Сердечно- сосудистая смертность, ВСС		ОР Сердечно-сосудистая смертность 2,99 (1,31–6,82) ВСС 4,52 (1,17–17,40)
S. Gleeson и соавт., 2017 [9]	295, 652 дня	Пациенты с ФВ ЛЖ 31–40%	sQRS-T	110º		Имплантация кардиовертера-дефибриллятора и смертность		ОР 3,4 (1,6–7,4)
K. Kück и соавт., 2018 [5]	6667, 12,7 года	Лица среднего возраста Inter99 General Population Study	sQRS-T	Kors, sQRS-Ti 108º м, 95º ж Kors, sQRS-Tm 101º м, 67º ж Dower, sQRS-Ti 128º м, 119º ж Dower, sQRS-Tm 123º м, 80º ж Rautaharju 134º м, 125º ж 97°ж, 117°м		Смертность		ОР Kors, sQRS-Ti 2,17 (1,38–3,43) м; 1,68 (0,93–3,05) ж Kors, sQRS-Tm 1,84 (1,13–3,01) м; 1,45 (0,78–2,69) ж Dower, sQRS-Ti 1,66 (1,00–2,79) м; 1,91 (1,07–3,39) ж Dower, sQRS-Tm 1,64 (0,98–2,74) м; 1,65 (0,91–3,00) ж Rautaharju 1,92 (1,16–3,17) м; 1,60 (0,86–2,96) ж
J. Lipponen и соавт., 2018 [10]	1751, 14 лет	Проспективное популяционное исследование Kuopio Ischaemic Heart Disease Risk Factor Study (KIHD)	sQRS-T			Смертность, сердечно-сосудистая смертность		ОР Смертность 1,42 (0,92–2,18) ж; 2,09 (1,49–2,94) м Сердечно-сосудистая смертность 2,47 (1,37–4,45) ж; 3,44 (2,21–5,36) м
S. Skampardoni и соавт., 2019 [11]	178, 36 мес	Пациенты на гемодиализе	sQRS-T		100º		Смертность, сердечно-сосудистая смертность, сердечно-сосудистые события	ОР Сердечно-сосудистая смертность 3,506 (1,118–10,995) Сердечно-сосудистые события 1,902 (1,046–3,459)
S. Li и соавт., 2016 [12]	509, 34 мес	Пациенты с дилатационной кардиомиопатией	fQRS-T		90º		Смертность, сердечно-сосудистая смертность	ОР Смертность 2,5; p<0,05 Сердечно-сосудистая смертность 1,9; p<0,05
K. Chua и соавт., 2016 [13]	666 случаев, 863 «контроля»	Пациенты с ВСС	fQRS-T		90º		Риск ВСС	ОШ 2,2 (1,60–3,09)
O. May и соавт., 2017 [14]	178, 21,5 года	Пациенты с СД	fQRS-T		90º		Смертность	ОР 2,2 (1,3–3,8)
I. Gotsman, 2018 [15]	2929, 1526 дней	Пациенты с ХСН	fQRS-T		103º ж, 125º м; изменение больше, чем на 30º		Смертность	ОР 1,42 (1,18–1,71) Изменение fQRS-T ОР 1,52 (1,28–1,79)
T. Colluoglu и соавт., 2018 [16]	248	Пациенты с STEMI (после чрескожного коронарного вмешательства или тромболитической терапии)	fQRS-T		89,6°		Госпитальная смертность	ОШ 3,541 (1,235–10,154)
O. May и соавт., 2018 [17]	178, 21,5 года	Пациенты с СД	fQRS-T		73º м, 67º ж		Смертность	ОР 4,4 (2,5–7,9)
D. Lazzeroni и соавт., 2018 [18]	939, 48 мес	Пациенты после кардиохирургических вмешательств	fQRS-T		120º		Смертность, сердечно-сосудистая смертность	ОР Смертность 1,7 (1,1–2,6) Сердечно-сосудистая смертность 2,4 (1,3–4,4)
I. Strebel и соавт., 2019 [19]	2705, 2 года	Пациенты с подозрением на NSTEMI	fQRS-T		20º без других изменений ЭКГ; 50º БПНПГ, ГЛЖ; 100° БПВ, БПНПГ+БПВ, БЛНПГ		Смертность	ОР 1,32 (1,26–1,40) на каждые 10º увеличения
S. Kahraman и соавт., 2019 [20]	289, 24–28 мес	Пациенты с транскатетерной имплантацией аортального клапана при тяжелом симптоматичном аортальном стенозе	fQRS-T		90º		Смертность, госпитальная смертность	ОШ Смертность 1,015 (1,009–1,020) Госпитальная смертность 1,012 (1,004–1,019)
H. Terho и соавт., 2018 [21]	9511, 30 лет	Лица среднего возраста без известных ССЗ	fQRS-T		100º		ВСС	ОР 10 лет наблюдения 3,4 (1,37–8,44) 30 лет наблюдения 1,79 (1,08–2,95)
Примечание. ОР – отношение рисков, ОШ – отношение шансов, ДИ – доверительный интервал, ФВ – фракция выброса, БПВ – блокада передней ветви, sQRS-T – пространственный угол QRS-T, sQRS-Ti – пространственный угол между интегральными векторами QRS и T, sQRS-Tm – пространственный угол между максимальными векторами QRS и T, fQRS-T – фронтальный угол QRS-T. Здесь и в табл. 2: м – мужчины, ж – женщины.

 

Как видно из табл. 1, в большинстве исследований подтверждена связь увеличения угла QRS-T с ростом риска смерти. Эта тенденция не достигала уровня статистической значимости у мужчин с блокадой правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) [6] и в ряде исследований у женщин [5, 10]. Однако следует подчеркнуть, что в исследованиях, включавших большее число участниц, связь пространственного угла QRS-T с общей смертностью у женщин статистически достоверна [6, 22]. На разницу в результатах могло также повлиять использование разных методов вычисления пространственного угла QRS-T.

Связь угла QRS-T с различными заболеваниями и состояниями

В последние годы исследователей интересовала связь угла QRS-T не только со смертностью, но и с более мягкими конечными точками, и в этом отношении наибольшее внимание закономерно привлекали ИБС и ХСН.

В табл. 2 представлены данные 17 исследований, посвященных связи пространственного угла QRS-T (6 работ) и фронтального угла QRS-T (12 работ) с различными заболеваниями и состояниями (в одном исследовании изучались как пространственный, так и фронтальный углы QRS-T).

 

Таблица 2. Исследования, посвященные связи угла QRS-T с различными заболеваниями и состояниями
Автор, год	Число лиц, период наблюдения	Группа	Угол QRS-T	Порог	Исходы	ОР/ОШ (95% ДИ)
S. Gleeson и соавт., 2017 [9]	295, 652 дня	ФВ ЛЖ 31–40%	sQRS-T	110º	Госпитализации из-за ХСН	ОР 4,1 (1,2–13,9)
S. Li и соавт., 2016 [12]	509, 34 мес	Пациенты с дилатационной кардиомиопатией	fQRS-T	90º	Госпитализации из-за ХСН	ОР 2,3; р<0,01
S. Chen и соавт., 2018 [23]	193, 5,7 года	Острый миокардит	fQRS-T	100º	ХСН, смерть от ХСН	ОР ХСН 3,20 (1,35–7,59) Смерть от ХСН 2,56 (1,14–5,75)
K. Fischer и соавт., 2020 [24]	587, 3,9 года	Пациенты с подозрением на миокардит	fQRS-T	90º	Смерть от всех причин, госпитализация по поводу ХСН, трансплантация сердца, документированная устойчивая желудочковая аритмия или рецидивирующий миокардит	ОР 1,01 (1,00–1,01)
J. Jensen и соавт., 2019 [25]	2540, 700,5 дня	Пациенты с БЛНПГ	fQRS-T	160º	ХСН	ОР 2,25 (1,26–4,02) в течение 30 дней 1,67 (1,25–2,23) после 30 дней
Z. Zhang и соавт., 2015 [6]	15 408, 22 года	Популяционное многоцентровое проспективное исследование ARIC	sQRS-T	Без блокад 59º ж, 75º м БПНПГ 95º ж, 91º м БЛНПГ 142º ж, 125º м	Смерть от ИБС	ОР без блокад 2,00 (1,47–2,72) ж; 1,72 (1,39–2,13) м БПНПГ 3,82 (1,18–12,4) ж; 1,96 (0,96–4,48) м БЛНПГ 15,9 (7,10–35,4) ж; 6,04 (3,92–9,31) м
Z. Zhang и соавт., 2017 [26]	9498, 9 лет	Популяционное многоцентровое проспективное исследование ARIC	sQRS-T fQRS-T	sQRS-T 114º (120º м, 104º ж) fQRS-T 63º (66º м, 61º ж)	«Немой» инфаркт миокарда	ОР fQRS-T 2,28 (1,58–3,29) sQRS-T 2,10 (1,44–3,06)
O. May и соавт., 2017 [14]	178, 21,5 года	Пациенты с СД	fQRS-T	90º	Инфаркт миокарда	ОР 2,95 (1,1–7,7)
A. Dogan и соавт., 2019 [27]	340	Пациенты с STEMI	fQRS-T	79,5º	Коронарная атеросклеротическая нагрузка (шкала SYNTAX≥23)	ОШ 3,088 (1,843–5,174)
S. Kahraman и соавт., 2019 [28]	197	Пациенты с изолированным стенозом передней нисходящей артерии	fQRS-T	63,5°	Фракционный резерв потока <0,80	ОШ 1,025 (1,010–1,041)
D. Cortez и соавт., 2016 [29]	100	Пациенты с ГКМП	sQRS-T	124º	Устойчивые желудочковые аритмии	ОШ 14,2 (3,1–65,6)
H. Jogu и соавт., 2017 [30]	4282, 12,1 года	Проспективная популяционная когорта	fQRS-T	131º м, 104º ж	Фибрилляция предсердий	Увеличение на каждые 10º Увеличивает риск фибрилляция предсердий на 3% ОР 1,03 (1,01 – 1,05)
J. Pirinen и соавт., 2015 [31]	690	Пациенты с ишемическим инсультом в возрасте 15–49 лет	fQRS-T (1–14 дней после инсульта)	110º	Высокий риск кардиоэмболии	ОШ 8,29 (3,55–19,32)
Z. Tanriverdi и соавт., 2018 [32]	122	Больные АГ без ГЛЖ	fQRS-T		Статус «нон-диппера»	ОШ 1,037 (1,019–1,056)
D. Cortez и соавт., 2017 [33]	967 случаев, 519 «контролей»	Пациенты с ГКМП	sQRS-T	sQRS-Tm 82,6º; sQRS-Ti 77,2º	Наличие ГКМП	sQRS-Tm чувствительность – 94%, специфичность – 97%, sQRS-Ti чувствительность – 84%, специфичность – 91%
K. Fischer и соавт., 2020 [24]	587	Пациенты с подозрением на миокардит	fQRS-T	90º	Отсроченное контрастирование при магнитно-резонансной томографии	Чувствительность – 28%, специфичность – 82%
S. Mahinrad и соавт., 2019 [34]	4172, 3,2 года	Пожилые больные с высоким сердечно-сосудистым риском	sQRS-T		Снижение когнитивных способностей	Участники с более широким sQRS-T имели более резкое снижение когнитивных способностей в тесте кодирования букв и цифр (β=-0,0106; p=0,004), немедленном тесте «картинка–слово» (β=-0,0049; p=0,001) и отсроченном тесте «картинка–слово» (β=-0,0055; р=0,013)
Примечание. ГКМП – гипертрофическая кардиомиопатия.

 

Механизмы увеличения угла QRS-T

Патофизиологические механизмы, отвечающие за увеличение угла QRS-T, не до конца ясны. Теоретически, если бы форма и длительность потенциалов действия являлись одинаковыми во всем миокарде желудочков, то зубец Т стал бы зеркальным отражением комплекса QRS, и угол QRS-T стал бы равным 180º. Нормальные, невысокие, значения угла QRS-T связаны с существованием различий в длительности потенциалов действия в разных слоях миокарда, а также в разных его областях (например, на верхушке сердца и у его основания). Причины существования этих различий в здоровом сердце остаются неясными. Предполагалось, что на скорость процесса реполяризации могут оказывать влияние градиенты давления в стенках желудочков. Изменение длительности потенциалов действия может быть также связано с биохимическими сдвигами и воздействием вегетативной иннервации.

Несмотря на большой интерес к прогностическому значению угла QRS-T, работ, посвященных изучению механизмов этого явления, мало. Продемонстрировано, что увеличение пространственного угла QRS-T у лиц обоего пола связано с наличием метаболического синдрома, количеством его компонентов, повышенным артериальным давлением (АД) и повышенным уровнем глюкозы крови натощак, а у женщин также со снижением липопротеинов высокой плотности и абдоминальным ожирением (L. Delhey и соавт., 2020) [35].

При обследовании 111 пожарных (96% мужчин, средний возраст 44 года, 90% с увеличением ИМТ, 71% с АГ) выявлена слабая, но достоверная отрицательная корреляционная связь пространственного угла QRS-T с диастолическим АД после физической нагрузки (D. Dzikowicz и соавт., 2019) [36]. По мнению этих авторов, снижение диастолического АД после нагрузки может быть признаком плохой растяжимости желудочков.

При обследовании 140 лыжников (средний возраст 19,2±3,5 года, 66% мужчин) при учете возраста и уровня подготовки пространственный угол QRS-T больше у мужчин, чем у женщин. Увеличение пространственного угла QRS-T связано с наличием на ЭКГ вольтажных критериев гипертрофии правого желудочка, но не связано с вольтажными критериями ГЛЖ. Более высокие спортивные результаты связаны с более узким углом QRS-T. Каждые 10% ухудшения в процентиле скоростного спуска Международной федерации лыжников связаны с увеличением пространственного угла QRS-T на 2,1º; р=0,013 (J. Thomas и соавт., 2019) [37].

В мультиэтнической популяционной когорте увеличение как пространственного, так и фронтального угла QRS-T связано с более высоким индексом апноэ-гипопноэ (Y. Kwon и соавт., 2018) [38].

Независимые предикторы увеличения фронтального угла QRS-T у лиц с интактными коронарными артериями – корригированный интервал QT, АГ и увеличение диаметра ствола левой коронарной артерии (M. Gungor и соавт., 2017) [39], а у лиц с ожирением – ИМТ и масса миокарда ЛЖ (S. Kurisu и соавт., 2018) [40].

При анализе плоскостных углов QRS-T, полученных из 1-минутного фрагмента холтеровской ЭКГ, фронтальный угол QRS-T не отличался у лиц с наличием и отсутствием СД, но угол QRS-T в горизонтальной плоскости выше у больных СД (J. Chen и соавт., 2016) [41].

Использование угла QRS-T в комплексе с другими показателями в диагностических и прогностических шкалах

Как и предполагалось ранее, предприняты попытки использования угла QRS-T в комплексе с другими показателями в различных диагностических и прогностических шкалах. Такие исследования в первую очередь касались проблемы стратификации риска ВСС.

На базах данных 2 крупных исследований (Oregon Sudden Unexpected Death Study и Atherosclerosis Risk in Communities Study – ARIC) разработана и проверена шкала, которая наряду с фронтальным углом QRS-T (более 90º) включала такие показатели, как частота сердечных сокращений более 75 уд/мин, признаки ГЛЖ, переходная зона в отведении V5, QTc>450 мс у мужчин и выше 460 мс у женщин, интервал Tpeak-Tend более 89 мс (A. Aro и соавт., 2017) [42]. При наличии 4 и более перечисленных изменений ЭКГ ОШ ВСС составляло 21,2 (95% ДИ 9,4–47,7; p<0,001), а в подгруппе с ФВ ЛЖ>35% ОШ ВСС – 26,1 (95% ДИ 9,9–68,5; p<0,001). Данная шкала оценки риска ВСС по сравнению с ФВ ЛЖ повысила C-статистику с 0,625 до 0,753 (p<0,001) с улучшением реклассификации на 0,319 (p<0,001). Шкала, разработанная на базе первого исследования (Oregon Sudden Unexpected Death Study), проверена на базе исследования ARIC. При этом наличие 4 и более перечисленных изменений ЭКГ связано с увеличением риска ВСС в 4,84 раза (95% ДИ 2,34–9,99; p<0,001), достоверным улучшением реклассификации по сравнению с ФВ ЛЖ.

В другой работе использовалась шкала, в которую наряду с фронтальным углом QRS-T (более 100º) входили длительность QRS>110 мс; интервал QTc>440 мс у мужчин и выше 460 мс у женщин; признаки ГЛЖ по критерию Соколова–Лайона или по шкале Ромхилта–Эстеса; ранняя реполяризация в нижних или боковых отведениях с нисходящим или горизонтальным сегментом ST и инверсия зубца Т≥1,0 мм в любых отведениях, кроме aVR. Наличие 2 и более изменений ЭКГ за 10 лет наблюдения связано с увеличением риска ВСС в 3,22 раза (95% ДИ 1,57–6,62; p=0,001). За 30 лет наблюдения риск ВСС возрастал в 2,97 раза (95% ДИ 2,09–4,20; p<0,001; H. Terho и соавт., 2018) [21].

При изучении вклада отдельных ЭКГ-показателей в окончательный результат оказалось, что угол QRS-T – самый сильный долгосрочный предиктор ВСС (площадь под ROC-кривой 0,710; 95% ДИ 0,668–0,753 для ЭКГ, зарегистрированной за 10 лет до ВСС; E. Perez-Alday и соавт., 2019) [43].

Предпринимались попытки использования угла QRS-T и для диагностики других состояний. У больных с подозрением на инфаркт миокарда без подъема сегмента ST учет значений фронтального угла QRS-T наряду с депрессией сегмента ST, инверсией зубца Т и наличием БЛНПГ приводил к улучшению чувствительности с 45 до 78% (р<0,001) и специфичности с 86 до 91%; р<0,001 (I. Strebel и соавт., 2019) [19].

При диагностике ГЛЖ добавление ИМТ и пространственного угла QRS-T увеличивало чувствительность критерия Соколова–Лайона с 16 до 41% (при специфичности 90%) и чувствительность Корнельского произведения с 25 до 44% (при специфичности 90%); T. Elffers и соавт., 2019 [44].

В отечественной литературе проблема угла QRS-T пока не нашла широкого освещения. Поиск с аналогичными критериями в базе Российского индекса научного цитирования позволил обнаружить лишь работу А.В. Фролова и соавт., где пространственный угол QRS-T наряду с другими показателями использовался для вычисления так называемого интегрального индекса электрической нестабильности миокарда. Помимо угла QRS-T туда входили такие показатели, как микроальтернация зубца T, длительность и дисперсия интервала QT, фрагментация комплекса QRS, начало и наклон турбулентности сердечного ритма, а также индексы ускорения/торможения сердечного ритма. Предложенный индекс позволял с чувствительностью 75%, специфичностью 78% и прогностической точностью 77% среди больных с коронарной патологией и некоронарогенными заболеваниями миокарда выявлять пациентов с наличием жизнеугрожающих желудочковых тахиаритмий, подтверждением чего считали пароксизмы устойчивой ЖТ, обоснованные разряды ИКВД (имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора), успешную сердечно-легочную реанимацию и документированную ВСС (А.В. Фролов и соавт., 2019) [45].

Угол QRS-T и другие показатели глобальной электрической гетерогенности миокарда

Концепция глобальной электрической гетерогенности миокарда основана на предложенном Ф. Уильсоном еще в 1930-е годы понятии электрокардиографического желудочкового градиента (ЖГ), который определяется как вектор, характеризующий величину и направление наибольшей разницы в длительности процесса реполяризации в миокарде желудочков сердца. Вектор ЖГ направлен к зоне с наиболее короткой длительностью реполяризации. Считается, что глобальная электрическая гетерогенность отражает дисперсию длительности реполяризации в миокарде и является маркером существующего аритмогенного субстрата. В настоящее время для характеристики глобальной электрической гетерогенности миокарда кроме угла QRS-T применяются такие показатели, как величина ЖГ, на­правление (азимут и элевация) ЖГ и скалярный суммарный абсолютный интеграл QRST. Продемонстрировано, что показатели глобальной электрической гетерогенности миокарда связаны с риском ВСС после поправки на другие традиционные показатели ЭКГ и широкий спектр сердечно-сосудистых факторов риска. Показатели глобальной электрической гетерогенности миокарда слабо коррелируют между собой и с другими традиционными показателями ЭКГ (т.е. не дублируют друг друга) и поэтому представляются перспективными для включения в шкалы риска ВСС. Не так давно исследование геномной ассоциации выявило 10 локусов, связанных с показателями глобальной электрической гетерогенности миокарда (L. Tereshchenko и соавт., 2018) [46]. Еще одной чертой этих показателей, делающей их привлекательными для внедрения в клиническую практику, является их хорошая воспроизводимость.

Скрупулезное исследование связи показателей глобальной электрической гетерогенности миокарда и их изменений во времени со структурой и функцией сердца проведено на базе данных исследования ARIC (T. Biering-Sørensen, 2018) [47]. Наличие 4 патологических показателей глобальной электрической гетерогенности миокарда связано с уменьшением ФВ ЛЖ на 6,4%, увеличением индекса массы миокарда ЛЖ на 24,2 г/м², увеличением индекса конечно-диастолического объема ЛЖ на 10,3 мл/м² и индекса конечно-систолического объема ЛЖ на 7,8 мл/м². Эти взаимосвязи являлись наиболее сильными у больных с ССЗ. Лица, у которых причиной летального исхода стала ВСС, демонстрировали быстрое ухудшение показателей глобальной электрической гетерогенности миокарда, в то время как у больных с развившейся в итоге дисфункцией ЛЖ наблюдалось более медленное ухудшение этих показателей.

Заключение

Концепция угла QRS-T как показателя, отражающего глобальную электрическую гетерогенность миокарда, возникла давно, но только в последние годы интерес к нему начал неуклонно расти. К настоящему времени уже не вызывает сомнений, что этот показатель обладает прогностическим значением в отношении как общей смертности, так и развития целого ряда осложнений ССЗ. Тем не менее механизмы этого явления остаются не до конца ясными. Хочется надеяться, что дальнейшие исследования в данной области не только позволят внедрить угол QRS-T в шкалы стратификации риска, но и будут способствовать более глубокому пониманию патофизиологических механизмов, лежащих в основе ССЗ.

About the authors

E. V. Blinova

National Medical Research Center for Cardiology

Email: tamara-sahnova@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-8725-7084

к.м.н., науч. сотр. отд. новых методов диагностики Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова

Russian Federation, Moscow

T. A. Sakhnova

National Medical Research Center for Cardiology

Author for correspondence.
Email: tamara-sahnova@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5543-7184

к.м.н., ст. науч. сотр. отд. новых методов диагностики, ст. науч. сотр. лаб. ЭКГ Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова

Russian Federation, Moscow

E. S. Yurasova

National Medical Research Center for Cardiology

Email: tamara-sahnova@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-4640-5578

к.м.н., вед. науч. сотр. научно-экспертного отд.

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files