COVID-19 и сердечно-сосудистые заболевания

Полный текст

АГ – артериальная гипертония

АПФ – ангиотензинпревращающий фермент

БРА – блокаторы рецепторов ангиотензина II

ИАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

ЛАГ – легочная артериальная гипертензия

ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания

 

31 декабря 2019 г. появилось первое сообщение о случаях пневмонии неизвестной этиологии в г. Ухань (КНР). 9 января 2020 г. Китайский центр по контролю и профилактике болезней сообщил об обнаружении агента, вызывающего эти пневмонии. Им оказался новый коронавирус тяжелого острого респираторного синдрома 2-го типа (SARS-CoV-2). Заболевание, которое вызывает этот вирус, названо COVID-19. 11 марта 2020 г. Всемирная организация здравоохранения объявила о начале пандемии COVID-19.

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) – лидирующая причина смерти как в России, так и в большинстве других стран. Поэтому проблема COVID-19 и ССЗ является в настоящее время очень актуальной.

По данным китайских исследователей [1], среди пациентов с COVID-19, имевших острые сердечно-сосудистые осложнения, очень часто встречалась артериальная гипертония – АГ (59,8–63,5%), ишемическая болезнь сердца (29,3–32,7%), кардиомиопатия (15,4%) и хроническая сердечная недостаточность (14,6%).

Данные аутопсий больных COVID-19 также свидетельствуют о том, что ССЗ являются очень частыми сопутствующими болезнями при тяжелом течении этой вирусной инфекции. Среди 20 пациентов, скончавшихся в Университетском госпитале Базеля, на вскрытии у всех фиксировались признаки АГ, большинство имели выраженное ожирение, 2/3 – атеросклеротическое поражение коронарных артерий. Среди 65 умерших пациентов с COVID-19, которым проведено вскрытие в Университетской клинике Гамбурга с 22 марта по 11 апреля 2020 г., у большинства также зафиксированы признаки ССЗ.

Это позволило к факторам, определяющим плохой прогноз при COVID-19, отнести не только возраст старше 65 лет, наличие заболеваний легких (в том числе и в анамнезе), хронические заболевания почек, ожирение (индекс массы тела выше 30 кг/м²), но также и наличие АГ и ССЗ, частоту сердечных сокращений более 125 уд/мин, повышенные уровни D-димера, тропонина и ферритина.

Очевидно, развитие любой инфекции, как вызванной новым коронавирусом, так и другими патогенами, может способствовать ухудшению течения ССЗ и в ряде случаев приводить к преждевременной гибели пациентов с уже имеющимися заболеваниями сердца и сосудов. Роль воспаления (в том числе на фоне хламидийной инфекции, гриппа и пр.) в патогенезе развития атеросклероза, острого коронарного синдрома и других ССЗ изучается очень давно. Однако достаточных оснований полагать, что COVID-19 чаще возникает у пациентов с ССЗ, в настоящее время нет.

Например, по данным наших китайских коллег, при проведении обследования 20 982 больных COVID-19 наличие АГ выявлено в 12,6% случаев, при том, что в среднем распространение АГ в этой стране составляет 10,9% [2, 3]. В Италии 73% больных COVID-19 страдали АГ, но средний возраст обследованных составил 79 лет, в то время как средняя частота АГ у людей в возрасте старше 18 лет в этой стране – 55–59% [4].

Первоначально опубликованные данные о связи АГ и COVID-19, скорее всего, обусловлены возрастом обследованных больных и наличием у них сопутствующих заболеваний. АГ per se не приводит к более тяжелому течению болезней нижних дыхательных путей. Наоборот, низкое артериальное давление или снижение его в первые 24 ч при поступлении, как показали исследования, является фактором, определяющим плохие исходы при COVID-19. Это указывает на необходимость тщательного контроля гемодинамических параметров у пациентов с тяжелым течением COVID-19 и влечет за собой потребность в коррекции проводимой антигипертензивной терапии. Пациенты с COVID-19 и гипотонией при тяжелом течении болезни с большой долей вероятности имеют острое повреждение почек и/или миокарда, а также нервной системы.

Один из первых скандалов, который разразился в научной и «околонаучной» литературе вокруг лечения пациентов с COVID-19, связан с открытием механизма проникновения вируса в клетку. Оказалось, оно осуществляется посредством ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) 2-го типа, который является мишенью для действия наиболее распространенных для лечения АГ, хронической сердечной недостаточности и некоторых других ССЗ препаратов – ингибиторов АПФ (ИАПФ) и блокаторов рецепторов ангиотензина II (БРА).

Сделан вывод о том, что назначение этих лекарств повышает концентрацию АПФ-2 и таким образом облегчает проникновение вируса в клетку, способствует развитию болезни.

В то же время еще в 2012 г. опубликован метаанализ 37 исследований, в котором продемонстрировано, что риск возникновения пневмоний при назначении ИАПФ по сравнению с другими антигипертензивными препаратами снижался (отношение шансов 0,66, 95% доверительный интервал 0,55–0,80), а назначение БРА не провоцировало их развития [5].

G. Yang и соавт. [6] опубликовали данные о том, что пациенты с COVID-19, имеющие АГ и принимающие ИАПФ/БРА, значительно реже имели тяжелые осложнения по сравнению с пациентами, которым назначались другие антигипертензивные средства (9,3 к 22,9%), у них также ниже частота смертельных исходов (4,7 к 13,3%). Кроме того, в этом исследовании установлено, что в группе назначения ИАПФ/БРА определялся более низкий уровень С-реактивного белка и прокальцитонина, что подтверждает наличие противовоспалительных эффектов у данных классов препаратов.

В настоящее время все больше данных о том, что использование ИАПФ и БРА может быть ассоциировано с более низкой частотой возникновения пневмоний и улучшением прогноза у пациентов с уже возникшей пневмонией или инфекцией нижних дыхательных путей. Это также касается вирусных пневмоний, при которых назначение блокаторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы ассоциируется с улучшением «пневмония-обусловленных» исходов.

Основные медицинские организации, такие как Европейское и Международное общества по гипертонии, Европейское общество кардиологов и некоторые другие, единодушны в том, что отменять ИАПФ/БРА при развитии COVID-19 нельзя, если для этого нет иных показаний. Высказывается мнение, что БРА имеют несколько более благоприятный профиль действия у пациентов с COVID-19. ИАПФ, в отличие от БРА, ведут к повышению уровня брадикинина, который может быть одним из факторов риска развития острого респираторного дистресс-синдрома [7]. Однако эти предположения требуют проведения дальнейших исследований.

В настоящее время начато исследование CORONACTION, целью которого является сравнение эффективности и безопасности назначения ИАПФ и БРА в сравнении с другими антигипертензивными препаратами у пациентов с COVID-19 и АГ.

Еще один интересный и любопытный механизм связи COVID-19 и ССЗ заключается в возможном влиянии нового коронавируса на липидный обмен. В исследованиях пациентов, зараженных SARS-CoV, обнаружены более выраженные нарушения липидного обмена, в частности более высокие концентрации свободных жирных кислот по сравнению с группой здоровых лиц. Велика вероятность того, что и новый коронавирус SARS-CoV-2 обладает теми же свойствами. Исследований на эту тему практически нет, но уже в рекомендациях по лечению COVID-19 дан «зеленый свет» назначению статинов. Рекомендуется применять аторвастатин в дозировке 40 мг/сут, питавастатин (4 мг/сут) или 80 мг/сут правастатина при наличии COVID-19. При этом указывается, что назначение статинов в этих случаях оказывает и противовоспалительное действие.

Новая коронавирусная инфекция может вызывать острое повреждение миокарда. Это осложнение диагностировано у 5 из первых 41 пациента в г. Ухань. Кроме того, среди пациентов, умерших от COVID-19, у 11,8% лиц без ССЗ в анамнезе выявлено острое повреждение миокарда, сопровождавшееся повышением высокочувствительного тропонина, или внезапная остановка сердца во время госпитализации.

Острое повреждение миокарда может быть обусловлено влиянием данного вируса на систему АПФ; еще один возможный механизм – «цитокиновый шторм», который запускается при нарушении воспалительного ответа на активацию Т1- и Т2-хелперных клеток. Также нельзя забывать о прямом влиянии выраженной гипоксемии, возникающей при тяжелом течении COVID-19, на миокардиоциты.

Еще один механизм возникновения и прогрессирования ССЗ при респираторных заболеваниях – индукция прокоагулянтных нарушений, обусловленная высвобождением провоспалительных цитокинов. Последние являются также ключевыми медиаторами атеросклероза и могут непосредственно влиять на разрыв атеросклеротических бляшек через местное воспаление.

Важно помнить и о негативном влиянии на сердечно-сосудистую систему как противовирусных препаратов, так и кортикостероидов, которые некоторые врачи назначают пациентам с COVID-19. Электролитные нарушения могут развиваться при любых критических состояниях, способствуя развитию жизнеугрожающих нарушений ритма, особенно у пациентов с имеющейся патологией сердечно-сосудистой системы. Особенно настораживает более частое развитие гипокалиемии, которая нередко приводит к тахиаритмиям, на фоне COVID-19, возникающее вследствие влияния вируса на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему [8].

Острое повреждение миокарда и соответствующее повышение маркеров некроза миокарда (тропонина I и креатинкиназы) зафиксировано у 8–12% пациентов, по данным метаанализа B. Li и соавт. [9]. Как известно, развитие повреждения миокарда с подъемом биомаркеров ассоциировано с плохим прогнозом, что не стало исключением для пациентов с COVID-19 [1]. В основе указанной динамики маркеров некроза миокарда лежит в первую очередь прямое воздействие вируса на миокардиоциты по типу вирусного миокардита. Так, во время вспышки вируса SARS в Торонто вирусная РНК обнаружена в 35% сердец умерших больных. Точных сведений о частоте инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST и случаях очагового повреждения миокарда в литературе в настоящий момент нет. Данные ограничены описанием отдельных клинических случаев. Также нет точных данных о распространенности острой левожелудочковой недостаточности и кардиогенного шока у больных COVID-19. По данным ретроспективного анализа F. Zhou и соавт. [10], частота сердечной недостаточности у умерших пациентов достоверно выше, чем у выживших (52 и 12% соответственно).

Режим изоляции, повышенная тревожность закономерно привели к увеличению количества случаев расстройств тревожного и депрессивного спектра. Как известно, депрессивный фон и снижение настроения являются серьезными факторами риска развития инфаркта миокарда. Однако в силу перепрофилирования многих стационаров для борьбы с COVID-19 и страха немалого числа пациентов обращаться в лечебные учреждения, получить точные сведения о частоте инфаркта миокарда в этот период времени затруднительно. Многие европейские коллеги отметили снижение количества первичных ангиопластик более чем на 50% в период пандемии. Сложившаяся ситуация в сочетании с отменой или переносом на эпидемически более спокойный период плановых вмешательств предвещает новый период повышенной нагрузки на учреждения здравоохранения.

Нарушения в свертывающей и противосвертывающей системе крови, характерные для пациентов с COVID-19 тяжелого течения (повышение уровня D-димера, активированного частичного тробопластинового времени, удлинение протромбинового времени), могут приводить к диссеминированным внутрисосудистым тромбозам. Описаны случаи острой тромбоэмболии легочной артерии у пациентов с COVID-19, подтвержденные при проведении компьютерной ангиопульмонографии. Также описан случай аутопсии пациента с COVID-19, когда в сосудах легких обнаружены микротромбы. Имеются сообщения о развитии венозной тромбоэмболии (поражении вен нижних конечностей) у больных новой коронавирусной пневмонией тяжелого течения.

К сожалению, реальная частота тромботических поражений при COVID-19 в настоящее время не установлена, но назначение антикоагулянтной терапии, в частности низкомолекулярных гепаринов, может быть рекомендовано подавляющему большинству пациентов с COVID-19. При этом данных о повышении частоты инсультов у этой группы больных нет. Однако, как и в отношении прямого действия на кардиомиоциты, появляются данные о непосредственном влиянии вируса на клетки нервной системы, вызывающем неврологическую симптоматику вплоть до появления менингеальных симптомов [11].

Одна из наиболее сложных для наблюдения в период эпидемии COVID-19 группа пациентов с ССЗ – это больные с легочной артериальной гипертензией (ЛАГ), которая относится к тяжелым орфанным болезням. Пациенты с ЛАГ требуют тщательного наблюдения с визитами к врачу не реже одного раза в 3–6 мес, а также назначения так называемых ЛАГ-специфических препаратов, эффективность и безопасность которых нужно тщательно контролировать. Присоединение респираторной инфекции, особенно такой тяжелой, как COVID-19, может привести к заметному ухудшению состояния данной категории пациентов и даже гибели при возникновении пневмонии. Поэтому необходимо очень точно оценивать соотношение той пользы, которая может быть получена при визитах к врачу и проведении определенных обследований, и вреда от прекращения карантина этих ослабленных пациентов. Очевидно, проведение инвазивных исследований на время пандемии нужно исключить. Также без веских оснований нецелесообразно изменять проводимую терапию, особенно ЛАГ-специфическими препаратами, так как это влечет необходимость более частых визитов для проведения контрольных исследований.

Большинство препаратов, применяемых для лечения COVID-19, оказывают неблагоприятное влияние на сердечно-сосудистую систему. Наиболее яркий пример – совместное назначение гидроксихлорохина и азитромицина, которое рекомендовалось на заре лечения COVID-19. Эти препараты приводили к удлинению интервала QT на ЭКГ, провоцировали тяжелые нарушения ритма.

Лопинавир/ритонавир могут изменять фармакокинетику и фармакодинамику многих сердечно-сосудистых препаратов (блокаторов кальциевых каналов, дигоксина, антикоагулянтов). Поэтому необходимо очень внимательно контролировать параметры ЭКГ, другие показатели, характеризующие состояние сердечно-сосудистой системы, и, при необходимости, корректировать дозировки принимаемых препаратов или вовсе отменять их.

Сейчас наши знания о COVID-19 весьма ограничены. Не создана вакцина от нового коронавируса, нет лекарственных средств, доказавших свою эффективность и безопасность в серьезных клинических исследованиях. Наш опыт диагностики и лечения ССЗ на фоне COVID-19 только накапливается, и то, что сейчас представляется правильным и целесообразным, в скором времени может оказаться ложным и пагубным для больного.

Об авторах

Ирина Евгеньевна Чазова

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава России

Email: mironova_o_yu@staff.sechenov.ru
ORCID iD: 0000-0002-9822-4357

акад. РАН, д.м.н., проф., зам. ген. дир. по научно-экспертной работе ФГБУ «НМИЦ кардиологии»

Россия, Москва

Ольга Юрьевна Миронова

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)

Автор, ответственный за переписку.
Email: mironova_o_yu@staff.sechenov.ru
ORCID iD: 0000-0002-5820-1759

к.м.н., доц. каф. факультетской терапии №1 Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет)

Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы