Антибиотикорезистентность Helicobacter pylori в европейской части Российской Федерации: первые результаты

Полный текст

ДИ – доверительный интервал

КРС – крупный рогатый скот

МПК – минимальная подавляющая концентрация

ЭТ – эрадикационная терапия

Введение

Helicobacter pylori (H. pylori) является одним из наиболее распространенных патогенов человека, инфицирование которым в значительной степени повышает риск развития целого ряда заболеваний гастродуоденальной зоны [1, 2]. Согласно последним национальным и зарубежным рекомендациям по диагностике и лечению инфекции H. pylori у взрослых, эрадикационная терапия (ЭТ) должна назначаться всем инфицированным пациентам [3–5]. Данная тактика позволяет добиться разрешения воспалительных изменений в слизистой оболочке желудка и профилактики развития предраковых состояний (атрофический гастрит, кишечная метаплазия) [6–8].

Согласно материалам консенсуса Маастрихт V (2015 г.), выбор схемы ЭТ должен основываться на сведениях о распространенности резистентных штаммов H. pylori к кларитромицину и метронидозолу (включая двойную устойчивость к этим препаратам) в конкретном регионе мира [4]. Структура резистентности H. pylori к антибактериальным препаратам варьирует в различных географических регионах и странах, что объясняет невозможность применения единой унифицированной схемы лечения данной инфекции [9–11]. Согласно последнему метаанализу 2018 г., обобщившему результаты 178 исследований, в Европе регистрируются следующие показатели первичной резистентности H. pylori к антибактериальным препаратам: кларитромицин – 18% (95% доверительный интервал – ДИ 16–20%), метронидазол – 32% (95% ДИ 27–36%), левофлоксацин – 11% (95% ДИ 9–13%), амоксициллин и тетрациклин – 0% (95% ДИ 0–0%) [12]. В России, согласно представленной в национальных рекомендациях систематизации данных по устойчивости микроорганизма, полученных за последние 10 лет, средний уровень резистентности к кларитромицину составил 8,3%, к метронидазолу – 35,8%, а двойной устойчивости к обоим препаратам – 3,3% [3]. Тем не менее стоит признать, что в большинстве проанализированных работ сбор материала осуществлялся более 5 лет назад, что, учитывая постоянную динамику чувствительности микроорганизма, требует постоянной актуализации.

Цель исследования – определить первичную антибиотикорезистентность штаммов H. pylori, изолированных от пациентов, проживающих в европейской части Российской Федерации (Москва, Ярославль).

Материалы и методы

В рамках клинико-лабораторного исследования в период с 2015 по 2018 г. проанализировано 27 гастробиопсийных образцов, полученных от H. pylori-инфицированных пациентов [15 – мужчин, 12 – женщин, средний возраст – 53 года (95% ДИ 45,0–57,05)].

Верификация инфицированности H. pylori проводилась с помощью быстрого уреазного теста, а также ¹³С-уреазного дыхательного теста. У всех пациентов проводился сбор лекарственного анамнеза – факта приема антибактериальных препаратов группы макролидов (кларитромицин, эритромицин, азитромицин, джозамицин, рокситромицин), нитроимидазолов (метронидазол, тинидазол) и фторхинолонов (левофлоксацин, ципрофлоксацин, ломефлоксацин, офлоксацин, моксифлоксацин, норфлоксацин) в периоде 3 лет до включения в исследование.

Всем пациентам методом иммуноферментного анализа с помощью тест-системы «GastroPanel» (Biohit, Финляндия) определяли сывороточные концентрации пепсиногена I, пепсиногена II, а также гастрина-17. Референсные значения: пепсиноген I (30–165 мкг/л), пепсиноген II (3–15 мкг/л), гастрин-17 (1–10 пмоль/л).

Помимо этого, проводилось патоморфологическое исследование биоптатов антрального отдела и тела желудка для оценки гистологических признаков выраженности воспаления и атрофии с последующим определением интегрального показателя по системе OLGA (Operative Link for Gastritis Assessment). Для этого полученные при биопсии фрагменты слизистой оболочки фиксировали в 10% нейтральном формалине, после чего материал подвергали стандартной гистологической обработке с заливкой в парафиновую среду по общепринятой методике. Парафиновые срезы толщиной 5–7 мкм окрашивали гематоксилином и эозином для оценки общепатологических изменений слизистой оболочки.

Биопсийный материал поступал в микробиологическую лабораторию для первичного посева на 2 питательные среды – селективную и неселективную. В составе неселективной среды основа агара Columbia (HiMedia Laboratories Pvt. Ltd, India) с добавлением 7% дефибринированной крови КРС (крупного рогатого скота) (ООО «ЛейТран», Москва, Россия). В состав селективной среды входит основа агара Columbia с добавлением 7% дефибринированной крови КРС, 1% добавки IsoVitaleX (Becton, Dickinson and Company, США) и селективной добавки Dent (Oxoid Ltd, Великобритания). Культивировали при 37°С в течение 10 дней в микроаэрофильных условиях с использованием Анаэростата АЭ-01 и газогенерирующих пакетов «Кампилогаз» (ООО «НИКИ МЛТ», Санкт-Петербург, Россия). Состав газовой среды: 5–7% кислорода, 8–10% углекислого газа. Рост культуры проверяли каждые 48 ч. Выросшие бактерии тестировали на способность продуцировать уреазу и каталазу. При наличии роста идентификацию микроорганизмов проводили методом MALDI ToF масс-спектрометрии с применением анализатора Autoflex III Smartbeam (Bruker Daltonics, Германия) и программного пакета MALDI Biotyper 3.1 (Bruker Daltonics, Германия).

Значения минимальной подавляющей концентрации (МПК) антибиотиков определяли диффузионным методом с применением полосок Е-тест (BioMerieux, Франция) согласно рекомендациям фирмы-производителя. Чувствительность определяли к 6 антибактериальным препаратам (амоксициллин, кларитромицин, метронидазол, левофлоксацин, тетрациклин, рифампицин) согласно «Клиническим рекомендациям определения чувствительности микроорганизмов к антимикробным препаратам» (МАКМАХ, ноябрь 2014 г.); табл. 1.

 

Таблица 1. Критерии интерпретации результатов определения чувствительности H. pylori к антибактериальным препаратам. Пограничные значения МПК
Антибактериальный препарат	Значения МПК, мг/л
	Ч≤*	У>**
Амоксициллин (АМС)	0,12	0,12
Левофлоксацин (LVX)	1	1
Кларитромицин (CLR)	0,12	0,5
Тетрациклин (TET)	1	1
Рифампицин (RIF)	1	1
Метронидазол (MET)	8	8
*Чувствительный; ** устойчивый.

 

Статистическая обработка данных осуществлялась с помощью специального программного обеспечения MedCalc (Бельгия) в среде Microsoft Windows 10 (США). Отношение шансов при оценке влияния предшествующей антибиотикотерапии на наличие резистентности вычислялось с использованием точного критерия Фишера. Для всех статистических методов различия между группами считались достоверными при р<0,05.

От каждого участника исследования до начала его проведения получено информированное согласие на добровольное участие в исследовании и проведение всех необходимых клинических процедур.

Результаты

В исследовании проанализировано 27 гастробиоптатов, полученных от H. pylori-инфицированных пациентов. Согласно морфологическому исследованию, у превалирующего большинства лиц (83,3%) по системе OLGA идентифицировалась I стадия (хронический активный атрофический гастрит с атрофией в антральном отделе). У обследованных лиц медиана уровня пепсиногена I составила 96,24 мкг/л (95% ДИ 72,39–167,43), пепсиногена II – 17,28 мкг/л (95% ДИ: 13,46–38,25), гастрина-17– пмоль/л 13,04 (95% ДИ 10,59–18,98).

После выделения чистой культуры клеток штаммы H. pylori тестировались на чувствительность к антибиотикам. Согласно полученным данным, резистентность к амоксициллину составила 0%, кларитромицину – 11,1%, метронидазолу – 59,3%, левофлоксацину – 3,7%, тетрациклину – 0%, а рифампицину – 14,8% (табл. 2; рис. 1). Двойная резистентность к кларитромицину и метронидазолу зарегистрирована у 2 (7,4%) изолятов. При сопоставлении результатов чувствительности изолятов с лекарственным анамнезом пациентов выявлена тенденция к более высокому риску наличия резистентности у лиц с предшествующим приемом макролидов и фторхинолонов, однако статистически незначимая (рис. 2).

 

Таблица 2. Показатели МПК выделенных изолятов (мг/л)
Номер образца	Амоксициллин (АМС)	Левофлоксацин (LVX)	Кларитромицин (CLR)	Тетрациклин (TET)	Рифампицин (RIF)	Метронидазол (MET)
1.	0,016	0,002	0,016	0,064	0,064	256
2.	0,016	0,002	0,016	0,016	0,75	8
3.	0,016	0,016	0,023	0,016	0,38	256
4.	0,023	0,25	0,064	0,016	0,094	256
5.	0,016	0,002	0,016	0,016	0,75	0,032
6.	0,016	0,004	0,016	0,047	0,25	256
7.	0,016	0,003	0,016	0,016	0,012	256
8.	0,016	0,002	0,016	0,016	0,002	0,016
9.	0,016	0,25	0,016	0,032	0,125	0,25
10.	0,016	0,002	0,016	0,016	1,5	2
11.	0,016	0,002	0,016	0,016	0,002	0,016
12.	0,016	0,5	0,094	0,047	0,38	0,38
13.	0,016	0,25	0,016	0,023	1	0,75
14.	0,016	0,094	0,016	0,016	32	256
15.	0,023	0,094	0,016	0,016	0,5	256
16.	0,023	0,38	0,047	0,094	6	256
17.	0,032	0,25	0,047	0,19	0,25	0,38
18.	0,016	0,002	0,016	0,016	0,19	256
19.	0,032	0,125	0,016	0,094	8	256
20.	0,016	0,002	0,016	0,016	0,002	0,38
21.	0,016	0,38	0,016	0,047	0,25	256
22.	0,016	32	256	0,032	0,75	256
23.	0,016	0,064	0,032	0,016	0,5	256
24.	0,016	0,125	8	0,032	0,75	0,25
25.	0,032	0,003	0,016	0,047	0,32	0,75
26.	0,016	0,064	256	0,016	0,25	256
27.	0,016	0,016	0,032	0,016	0,047	16

 

Рис. 1. Уровень резистентности выделенных изолятов к антибактериальным препаратам.

 

Рис. 2. Риск наличия резистентности у лиц с предшествующим по данным лекарственного анамнеза приемом антибактериальных препаратов.

Обсуждение

Инфекция H. pylori является ведущим этиологическим фактором различных заболеваний гастродуоденальной зоны, включая хронический гастрит, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, а также аденокарциному и MALT-лимфому желудка [1]. Согласно современным рекомендациям основным методом профилактики и лечения H. pylori-ассоциированных заболеваний является проведение ЭТ [3, 4, 13]. С учетом того, что антибактериальные препараты на сегодняшний момент являются основными компонентами всех схем ЭТ инфекции H. pylori, эффективность данных препаратов, а следовательно, и протоколов ЭТ напрямую зависит от чувствительности микроорганизма к ним [11]. Резистентность к кларитромицину снижает эффективность тройной и последовательной схем ЭТ, тогда как резистентность к метронидазолу снижает эффективность только последовательной схемы ЭТ. Двойная резистентность как к кларитромицину, так и метронидазолу снижает эффективность последовательной и гибридной схем ЭТ, а также квадротерапии без препаратов висмута [14].

В настоящем клинико-лабораторном исследовании, оценивающем антибиотикорезистентность штаммов H. pylori, изолированных от пациентов, проживающих в европейской части Российской Федерации за период 2015–2018 гг., получены данные, свидетельствующие о низкой резистентности микроорганизма к кларитромицину (менее порога в 15%), что соответствует общей позиции экспертов Российской гастроэнтерологической ассоциации, изложенной в клинических рекомендациях 2018 г., основанной на анализе данных по устойчивости микроорганизма, полученных за последние 10 лет [3]. Вместе с тем результаты проведенного исследования, учитывая ограниченный набор клинических центров (Москва и Ярославль), носят предварительный характер и требуют дальнейшей валидации в рамках последующего расширения работы и постоянной актуализации информации о динамике чувствительности микроорганизма. Действительно, чувствительность H. pylori непрерывно изменяется вследствие широкого применения (подчас необоснованного) антибактериальных препаратов для лечения других инфекционных заболеваний [11, 15, 16]. В частности, частое назначение кларитромицина для лечения респираторных инфекций и метронидазола при лечении протозойных инвазий увеличило первичную резистентность H. pylori к этим препаратам в популяции многих стран [16, 17]. В настоящем исследовании нам также удалось выявить тренд к высокому риску наличия резистентности у лиц с предшествующим по данным лекарственного анамнеза приемом макролидов и фторхинолонов, однако он оказался статистически незначим из-за ограниченной выборки пациентов. Вместе с тем в нескольких клинических работах отмечено, что использование макролидов в анамнезе является фактором риска неэффективности ЭТ [18–20]. Учитывая эти факты, Американская коллегия гастроэнтерологов (ACG) не рекомендует использование тройной схемы с кларитромицином у лиц, ранее принимавших макролидные антибактериальные препараты [5]. Согласно последним национальным клиническим рекомендациям, тройная терапия с кларитромицином остается приоритетной схемой ЭТ в России, однако экспертами постулируется необходимость применять меры, способствующие повышению ее эффективности [3]. Действительно, недавние исследования демонстрируют субоптимальную эффективность 10-дневных курсов данного протокола в нашей стране [19, 21, 22]. Данный факт актуализирует пролонгацию лечения до 14 дней, а также оптимизацию этой схемы путем добавления четвертым компонентом препарата висмута или ребамипида, эффективность которых в этом аспекте продемонстрирована в недавних метаанализах [23–25].

Заключение

Первые результаты оценки антибиотикорезистентности H. pylori за период 2015–2018 гг. в европейской части Российской Федерации свидетельствуют о низкой резистентности микроорганизма к кларитромицину и достаточно высокой к метронидазолу.

Об авторах

Игорь Вениаминович Маев

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Email: dna-mit8@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-6114-564X

д.м.н., проф., зав. каф. пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова», заслуженный врач РФ, заслуженный деятель науки РФ

Россия, Москва

Дмитрий Николаевич Андреев

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Автор, ответственный за переписку.
Email: dna-mit8@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-4007-7112

к.м.н., доц. каф. пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова»

Россия, Москва

Вадим Маркович Говорун

ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр физико-химической медицины» ФМБА России

Email: dna-mit8@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-0837-8764

акад. РАН, д.б.н., ген. директор ФГБУ «ФНКЦ Физико-химической медицины» ФМБА России

Россия, Москва

Елена Николаевна Ильина

ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр физико-химической медицины» ФМБА России

Email: dna-mit8@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-0130-5079

чл.-кор. РАН, д.б.н., зам. ген. директора по научной работе ФГБУ «ФНКЦ Физико-химической медицины» ФМБА России

Россия, Москва

Юрий Александрович Кучерявый

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Email: dna-mit8@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-7760-2091

к.м.н., доц. каф. пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова»

Россия, Москва

Татьяна Сергеевна Оганесян

ГБУЗ «Городская клиническая больница №4» Департамента здравоохранения г. Москвы

Email: dna-mit8@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-2980-1007

к.м.н., ГБУЗ ГКБ №4

Россия, Москва

Екатерина Владимировна Мельникова

ООО «Медицинский центр диагностики и профилактики»

Email: dna-mit8@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-3352-5949

к.м.н., зам. ген. директора по научной работе ООО «Медицинский центр диагностики и профилактики»

Россия, Ярославль

Олег Вадимович Зайратьянц

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Email: dna-mit8@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-3606-3823

д.м.н., проф., зав. каф. патологической анатомии ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова»

Россия, Москва

Татьяна Витальевна Парфенова

ООО Лаборатория «Литех»

Email: dna-mit8@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-6631-1993

с.н.с., ООО «Лаборатория Литех»

Россия, Москва

Луиза Важаевна Джеджеиа

ООО Лаборатория «Литех»

Email: dna-mit8@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-2299-4483

зав. КДЛ OOO «Лаборатория Литех»

Россия, Москва

Наталья Валерьевна Кириллова

ООО НПФ «Литех»

Email: dna-mit8@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-3281-1695

с.н.с., ООО НПФ «Литех»

Россия, Москва

Евгения Андреевна Маевская

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Email: dna-mit8@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-3323-3279

к.м.н., ассистент каф. пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова»

Россия, Москва

Алексей Константинович Фоменко

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Email: dna-mit8@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1794-7263

клинический ординатор каф. пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова»

Россия, Москва

Елена Георгиевна Лобанова

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Email: dna-mit8@mail.ru

д.м.н., проф. каф. фармакологии ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова»

Россия, Москва

Андрей Владимирович Заборовский

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Email: dna-mit8@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7923-9916

д.м.н., зав. каф. фармакологии ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова»

Россия, Москва

Кирилл Андреевич Крюков

ФГБОУ ВО «Ярославский государственный медицинский университет» Минздрава России

Email: dna-mit8@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5598-6132

студент 4-го курса ФГБОУ ВО ЯГМУ

Россия, Ярославль

Список литературы

Дополнительные файлы