Chronic gastrite: modern state of the problem

Full Text

ЖК – желчная кислота

УДХК – урсодезоксихолевая кислота

ХГ – хронический гастрит

H.p. – Helicobacter pylori

Хронический гастрит (ХГ) – группа хронических заболеваний желудка, которые морфологически характеризуются воспалением, дистрофическими и дисренераторными процессами в слизистой оболочке желудка, а клинические проявления и их выраженность зависят от зоны поражения (тело желудка, антральный отдел, весь желудок); глубины поражения и фазы воспаления, зависящей от возбудителя или повреждающего агента (бактериальное, вирусное, аутоиммунное, химикотоксикоиндуцированное) [1].

Эпидемиология. Распространенность ХГ в популяции составляет 50–80% всего взрослого населения [2]. С возрастом частота ХГ увеличивается (так, до 50 лет ту или иную форму ХГ имеют 60%, а в возрасте от 50 до 70 лет – 95% населения [3]).

В основу современной классификации ХГ положены соглашения, достигнутые на ІX Международном конгрессе гастроэнтерологов в Сиднее в 1990 г., которые дополнены в 1994 г. Согласно Сиднейской классификации выделяют острый гастрит и ХГ, по топографии – гастрит антрума, тела, антрума и тела (пангастрит); особые формы – гранулематозный, эозинофильный, лимфоцитарный, гипертрофический, реактивный. Активность процесса характеризуется воспалением (при остром гастрите – всегда, при хроническом – в стадии обострения). Активность воспаления определяется инфильтрацией полиморфно-ядерными лейкоцитами – эпителия и собственной пластинки (за исключением особых форм). В зависимости от интенсивности и глубины инфильтрации выделяют 3 стадии:

• І стадия – умеренная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки;
• ІІ стадия – кроме собственной пластинки инфильтрация распространяется и на эпителий (поверхностный и ямочный);
• ІІІ стадия – наряду с инфильтрацией обнаруживаются и внутриямочные абсцессы.

Исходом любого ХГ является атрофия или метаплазия слизистой оболочки. Атрофия слизистой характеризуется нарастающим необратимым уменьшением количества желудочных желез, а метаплазия – замещением эпителия клетками, не свойственными желудочным (кишечными, реснитчатыми, пилорическими, панкреатическими). Кишечная метаплазия может быть полной – замещение тонкокишечными клетками и неполной – замещение толстокишечными клетками. Характеризуя степень выраженности метаплазии, ее оценивают как слабую, когда замещается 5% поверхности слизистой, умеренно выраженную – до 20% слизистой и выраженную – более 20% слизистой.

Из дополнений 1994 г. следует отметить введение визуальной аналоговой шкалы, дающей полуколичественную характеристику гистоморфологических изменений, степени колонизации Helicobacter pylori (H.p.) [4, 5].

Согласно рассматриваемой классификации выделяют: H.p.-ассоциированный гастрит антрального отдела желудка, аутоиммунный гастрит фундального отдела (тела) желудка, смешанный (мультифокальный) пангастрит.

Диагноз особых форм ХГ ставится методом исключения и подтверждается особенностями гистоморфологической картины. Следует помнить, что на H.p.-ассоциированные формы приходится 90%, аутоиммунную – 5% и другие формы – 5% [1]. Одна из частых форм ХГ (входящая в рубрику с неустановленной этиологией) – рефлюкс-гастрит, который относится к антральным. Он представляет разные формы как по морфологическим, так и этиологическим признакам:

• ХГ – тип С;
• ХГ токсикоиндуцированный;
• p.-ассоциированный;
• гипертрофический ХГ;
• реактивный ХГ;
• щелочной (билиарный) и др.

Рассматривая отдельные формы гастрита, следует заметить, что каким-то формам ХГ уделяется много внимания (научного, организационного, лечебного), другие формы ХГ рассматриваются в «групповом» варианте – прочие формы. Так, хронический билиарный рефлюкс-гастрит является одной из форм антрального гастрита, развивается в результате заброса дуоденального содержимого (желчные кислоты – ЖК, панкреатические ферменты, лизолецитин и другие компоненты рефлюктата) в желудок, раздражая (повреждая) преимущественно антральный отдел. Свое конкретное классификационное место билиарный рефлюкс-гастрит нашел в предложенной и обсуждаемой в настоящее время классификации Киотского консенсуса 2013 г. [6, 7], которая выделяет следующие формы ХГ:

• аутоиммунный;
• инфекционный: гастрит, вызванный p.; бактериальные гастриты (Helicobacter hellmani, Enterococcus, Micobacteria, вторичный сифилитический гастрит и др.);
• флегмона желудка;
• вирусный гастрит (энтеровирус, цитомегаловирус и др.);
• грибковый гастрит (мукоробикоз, кандидоз, гистоплазмоз);
• паразитарный гастрит (Cryptospodium, Strongyloides, Stercorale);
• гастрит, вызванный внешними причинами;
• гастрит, вызванный лекарствами;
• алкогольный;
• радиационный;
• химический;
• гастрит, вызванный билиарным рефлюксом.

В рекомендациях Киотского консенсуса кроме разных форм ХГ рассматриваются также вопросы диагностики и тактики ведения больных H.p.-ассоциированным гастритом. Они рассматривают H.p.-ассоциированную форму гастрита как инфекционное заболевание (что имеет отношение к эрадикации), а диспепсию – в рамках ХГ. По существу, эти рекомендации вошли в основу формирования рекомендаций Маастрихт-V с расхождением рекомендаций Маастрихт-ІV в отношении функциональной желудочной диспепсии [8].

И наконец, последние рекомендации по лечению предраковых состояний и изменений эпителия желудка, обновленные (MAPS ІІ), представлены Европейским обществом гастроинтестинальной эндоскопии (ESGS), Европейской группой по изучению H.p. и микробиоты (EHMSG) [9], которые в заключительной части констатируют:

1. Пациенты с хроническим атрофическим гастритом или кишечной метаплазией подвержены риску развития аденокарциномы желудка.
2. Гистологически подтвержденная кишечная метаплазия – наиболее надежный маркер атрофии слизистой оболочки желудка.
3. Необходимо активно выявлять больных ХГ в стадии атрофии и кишечной метаплазии слизистой как антрального отдела, так и тела желудка, так как они подвержены наиболее высокому риску развития аденокарциномы.
4. Тяжелую дисплазию и аденокарциному следует рассматривать как исход атрофии слизистой и ее предотвращать.

Эти важные положения должны вести к своевременной диагностике ХГ, используя для этого весь диагностический потенциал. За успешной диагностикой (в том числе и этиологической) следует проводить эрадикационное лечение (вне зависимости от возраста) с последующим динамическим наблюдением, интенсивность которого зависит от исходной позиции: есть или нет атрофия, кишечная метаплазия, дисплазия и их выраженность.

Диагностика. Так как ХГ – заболевание клинико-морфологическое, основным методом диагностики является эндоскопия, которая определяет зону распространения процесса (антральный отдел, тело, пангастрит) и дает возможность получения биоптата для установления морфологической формы ХГ (атрофия, метаплазия, активность воспаления), нередко помогает установить этиологию и особые формы поражения. Эндоскопы высокого разрешения позволяют определить площадь поражения (величину очага атрофии, метаплазии), в том числе и в динамике, позволяющей оценить интенсивность процесса. При наличии дисплазии дает возможность установить показания к резекции слизистой или резекции желудка.

Диагностические исследования должны закончиться формулированием диагноза, который определяет характер лечения, его продолжительность и интенсивность, характер наблюдения.

Диагноз:

1. ХГ, антральный (тело желудка, пангастрит); p.-ассоциированный (другие формы) в стадии обострения (ремиссии), степень активности – 2 (1, 3).
2. ХГ, антральный, состояние после успешной эрадикации; умеренная лимфоцитарная инфильтрация; сохраненная секреторная функция желудка.
3. ХГ (с поражением тела и антрального отдела) с атрофией слизистой, кишечной метаплазией (очаг в антральном отделе 20×24 мм); билиарный рефлюкс-гастрит, стадия обострения.
4. ХГ (пангастрит), атрофия слизистой, кишечная метаплазия (в теле и антральном отделе, очаг 40×30 мм) с дисплазией легкой степени.
5. ХГ, антральный, p.-отрицательный, вызванный билиарным рефлюксом, в стадии обострения, стадия активности – 2, сохраненная желудочная секреция.

Мы специально привели формулировки нескольких диагнозов с целью показать, что от полноты составляющих диагноза зависят выбор лечения, его интенсивность, способ (консервативное, хирургическое) и интенсивность наблюдения (как часто повторять исследования и корригировать лечение).

На примере хронического билиарного рефлюкс-гастрита (который в отечественных исследованиях встречается нечасто) мы хотели продемонстрировать возможность лечения (не исключая общие принципы).

Общие принципы лечения ХГ:

1. лечение больного ХГ должно быть индивидуализировано и зависеть от этиологии гастрита, стадии болезни, патогенеза и наличия осложнений;
2. лечебное питание: начиная с 2003 г. специальной диеты в лечении ХГ не существует. На короткий отрезок времени (2–3 нед) в период обострения может быть назначена щадящая диета (частое, дробное, механически и химически щадящее питание) с некоторым ограничением жиров, так как они задерживают эвакуацию из желудка. По мере купирования обострения – расширение диеты до полноценной с сохранением частоты и объема порций пищи;
3. медикаментозное лечение [1–4, 10]:

А. Цели лечения ХГ:

• остановить (замедлить) прогрессирование морфологических (атрофических) изменений слизистой оболочки желудка путем общего и местного воздействия;
• восстановить расстройство моторики желудка, от которой зависят физиологический пассаж содержимого и рефлюксное повреждение пищевода;
• компенсировать (по возможности – восстановить) секреторную активность желудка;
• восстановить (компенсировать) метаболические процессы, ведущие к нормализации физиологической регенерации слизистой оболочки и восстановлению барьерной функции.

Б. Конкретные формы лекарственного воздействия и используемые лекарственные препараты.

При установленной этиологии ХГ (H.p.-ассоциированный антральный гастрит; установленные другие бактериальные, грибковые и пр.) провести эрадикационное лечение.

Согласно рекомендаций Маастрихт-V Н.р.-ассоциированный антральный гастрит признан инфекционным заболеванием. Персистенция Н.р. кроме антрального гастрита может приводить к развитию пептических язв, атрофии слизистой желудка, аденокарциномы желудка и MALT-лимфомы. Эрадикация Н.р. предотвращает развитие этих осложнений. Биопсия антрального отдела позволяет не только диагностировать Н.р., но и оценить плотность его колонизации. Уреазный дыхательный тест – лучший для подтверждения эрадикации (проводится не ранее чем через 4 нед после завершения лечения) [11].

Продолжительность эрадикации – 14 дней, терапия четырехкомпонентная (ингибиторы протонной помпы, амоксициллин, кларитромицин, нитромидазол). После неудачной попытки терапии следует провести квадротерапию висмутсодержащую [12, 13]. После успешной эрадикации сохраняется эксэрадикационный гастрит, который фиксируется около года при отсутствии прогрессирования атрофии (метаплазии). В отношении обратного развития атрофии мнения расходятся и требуются время и более веские доказательства для окончательного решения этого вопроса.

Важным аспектом успешной эрадикации Н.р. у больных ХГ в сочетании с железодефицитной анемией является преодоление резистентности к препаратам железа.

У больных ХГ с сохраненной/повышенной желудочной секрецией нередко имеется необходимость связать/уменьшить продукцию соляной кислоты. Однако длительное использование ингибиторов протонной помпы чревато осложнениями (иногда тяжелыми – гипокальциемией с переломами шейки бедра). В этом отношении активно обсуждается вопрос об использовании антацидов [10], хотя и они склонны к метаболическим осложнениям, которые можно вовремя диагностировать и компенсировать (дозой, антацидами из группы невсасывающихся).

В последнее время вновь появился интерес к использованию в лечении ХГ препарата Пепсан-Р. Этот интерес связан в первую очередь с тем, что гвайазулен, входящий в состав препарата, блокирует тучную клетку (блокируя при этом выход гистамина), а также адсорбирует ЖК и лизолецитин, что важно в лечении по крайней мере отдельных форм хронического антрального гастрита [14, 15].

И наконец, нам хочется представить материалы собственных исследований по лечению хронического билиарного рефлюкс-гастрита, тем более что таких исследований в России немного [15].

Так как билиарный рефлюктат состоит из ЖК, лизолецитина, панкреатических ферментов, то они и являются повреждающими агентами. Следует заметить, что ЖК в общем пуле неравнозначны: повреждающим эффектом обладают 95%, и только у 5% эти эффекты отсутствуют. Данное обстоятельство очень важно, так как имеется возможность изменить метаболизм и синтез ЖК с увеличением в пользу нетоксичных. Нетоксичной является урсодезоксихолевая кислота (УДХК). Наиболее известные препараты УДХК на отечественном фармакологическом рынке: Урсосан (Чехия), Урсофальк (Германия), Урдокса, Урсодез, Урсолив, Эксхол (Россия), Гринтерол (Латвия).

Цель исследования – оценить эффективность препарата УДХК Гринтерол в лечении больных хроническим антральным рефлюкс-гастритом (билиарным).

Материалы и методы

К исследованию приняты 50 больных (32 женщины и 18 мужчин) в возрасте от 20 до 80 лет (средний возраст – 50,3±8,0 года); длительность заболевания составила 14,6±1,9 года (по данным анамнеза). Все больные имели сочетанную патологию: холецистэктомия – 10 (20%) больных, хронический панкреатит – 9 (17,5%), синдром избыточного бактериального роста тонкой кишки – 10 (20%), те или иные функциональные расстройства толстой кишки – 21 (43,5%). Не исключено, что сопутствующая патология изменяла внутрикишечное (внутрибрюшное) давление и способствовала рефлюксу желчи в желудок.

Непременное условие включения больных в исследование – исключение персистенции Н.р., для чего у всех больных при эндоскопии брали 2 биоптата (из антрального отдела и тела желудка). С помощью морфологической окраски по Гимзе и быстрым уреазным тестом исключались Н.р.-инфекция и другие микробные формы. Второе непременное условие отбора больных – наличие желчи в желудке.

Критерии невключения: больные хроническим антральным гастритом с поражением тела желудка (неуточненным); больные с сочетанными формами ХГ (Н.р.-ассоциированный, аутоиммунный ХГ тела желудка и др.); больные с особыми формами ХГ.

Критерии исключения: отказ больного от проведения исследования.

Описание медицинского вмешательства. Больные получали терапию препаратом УДХК Гринтерол в суточной дозе 12,5 мг/кг массы тела в 2 приема (на ночь и до еды утром) в течение 28 дней. Исследование проводилось как открытое контролируемое. Суточная доза препарата взята согласно методическим рекомендациям «Препараты урсодезоксихолевой кислоты в клинической практике» [16].

Эффективность лечения оценивалась по:

• морфологическим признакам в динамике;
• динамике клинического симптомокомплекса;
• переносимости (по регистрации осложнений, общего анализа крови и биохимического симптомокомплекса).

Гастроскопию проводили дважды – исходно и по окончании исследования.

Результаты

Результаты обследования и лечения больных хроническим билиарным рефлюкс-гастритом представлены в табл. 1, 2, из данных которых следует, что все больные имели те или иные клинические проявления. Боли, тошнота, изжога и отрыжка могут быть отнесены к проявлениям основной патологии. Они формируются преимущественно моторно-тонической функцией желудка, двенадцатиперстной кишки и тонусом сфинктерного аппарата. Такие проявления, как вздутие живота, расстройства стула (запор, послабление), носят ассоциативный характер и формируются моторными расстройствами кишечника (органическая патология кишечника отвергнута); они формируют дуоденально-гастральный рефлюкс либо его активно поддерживают.

 

Таблица 1. Результаты эзофагогастродуоденоскопии у больных хроническим билиарным рефлюкс-гастритом (n=50) до и после лечения
№	Изучаемые показатели	До лечения, n (%)	После лечения, n (%)
1	Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы	27 (54)	27 (54)
2	Отсутствие изменений терминального отдела пищевода	10 (20)	44 (88)
3	Катаральный эзофагит	19 (38)	6 (12)
4	Желчь в просвете желудка	50 (100)	3 (6)
5	Антральный гастрит поверхностный	48 (96)	2 (4)
6	Антральный гастрит эрозивный	2 (4)	нет
7	Поверхностный гастрит тела желудка	37 (74)	18 (36)
8	Эндоскопическая рН-метрия:
	гиперацидность	5 (10)	3 (6)
	нормацидность	37 (74)	37 (74)
	гипоацидность	7 (14)	9 (18)
	анацидность	1 (2)	1 (2)

 

Таблица 2. Динамика клинических симптомов заболевания у больных хроническим билиарным рефлюкс-гастритом (n=50) до и после лечения
№	Клинические симптомы	До лечения, n (%)	После лечения, n (%)		Сроки купирования, дни
			сохранились	купированы
1	Боль в животе	31 (62%)	2 (4%)	29 (58%)	13,1±7,0
2	Изжога	12 (24%)	2 (4%)	10 (20%)	15,7±4,2
3	Тошнота	28 (56%)	0	28 (56%)	10,3±3,9
4	Отрыжка	8 (16%)	0	8 (16%)	11,2±4,4
5	Вздутие живота	34 (68%)	5 (10%)	29 (58%)	17,7±8,8
6	Послабление стула	10 (20%)	2 (4%)	8 (16%)	23,7±6,8
7	Запор	6 (12%)	0	6 (12%)	17,0±5,7

 

Данные динамической эндоскопии показали, что лечение Гринтеролом в течение 4 нед в указанных дозах привело к купированию не только клинических проявлений, но и полному купированию обострения рефлюкс-гастрита у 76% больных и перевело процесс в стадию ремиссии (клинической), а если и сохранялись морфо-эндоскопические признаки воспаления, то их выраженность стала значительно меньше. Исследование носило протокольный характер и другого лечения больные не получали, что дало нам основание связать эффект с повышением уровня «нетоксичных» ЖК в общем пуле.

Переносимость лечения больными оценивалась вполне удовлетворительно; у 3 больных, начиная с 12-го дня, зафиксирована тенденция к послаблению стула, которая носила временный характер, а у больных с запором оценивалась положительно. К изменению лечения не привело. Какой-либо отрицательной динамики со стороны крови (общий и биохимический анализы) не зафиксировано.

Таким образом, по этой части настоящего исследования можно сделать следующие выводы:

• Среди больных хроническим антральным гастритом следует выделить группу, у которой основным повреждающим агентом являются ЖК (обладающие повреждающими свойствами). В общем пуле ЖК они составляют 95%.
• Основным средством лечения таких больных являются препараты УДХК (в настоящем исследовании использован Гринтерол в суточной дозе 12,5 мг/кг массы тела); продолжительность лечения – 4 нед. Общая эффективность (по эндоморфологическим данным) составила 76%, по клиническим данным – 100%.
• Полученные результаты дали нам основание считать, что для лечения больных хроническим билиарным рефлюкс-гастритом препаратами выбора являются препараты УДХК.

Заключение

В настоящей работе дано современное определение достаточно часто распространенной нозологии – ХГ. Частота патологии и ее исход (атрофия, кишечная метаплазия, дисплазия и трансформация в аденокарциному) заставляют ее рассматривать как весьма актуальную. В работе представлены все формы ХГ, основные механизмы патогенеза, диагностика, даны общие принципы лечения отдельных форм и используемые лекарственные препараты. Представлены классификации, как рекомендованные к использованию, так и предлагаемые к рассмотрению. Критическое рассмотрение их свидетельствует, что настало время для принятия новой, единой для всего медицинского сообщества классификации, что позволит объединить как научную разработку, так и организационные мероприятия. Рассматривая отдельные формы ХГ, мы пришли к заключению, что существуют формы гастрита (рефлюкс-гастрит билиарный), которые классификационно не обозначены в принятых рекомендациях.

Все это заставило нас выбрать указанную нозологию (хронический антральный рефлюкс-гастрит билиарный) и на ее примере рассмотреть и продемонстрировать лечение одной из форм. Мы рассмотрели диагностику, формулирование диагноза (что важно для практической гастроэнтерологии) и тактические вопросы. Лечение проводилось препаратом УДХК Гринтерол. Препарат достаточно новый для российской практики, он показал хорошую эффективность: 76% по эндоморфологическим данным и 100% по клиническим данным (протокольное исследование сроком 4 нед при дозе препарата 12,5 мг/кг массы тела) при отсутствии побочных эффектов.

About the authors

O. N. Minushkin

Central State Medical Academy of Department of Presidential Affairs

Author for correspondence.
Email: oleg.minushkin@bk.ru
ORCID iD: 0000-0002-7723-7992

д.м.н., проф., зав. каф. гастроэнтерологии ЦГМА

Russian Federation, Moscow

I. V. Zverkov

Central State Medical Academy of Department of Presidential Affairs

Email: oleg.minushkin@bk.ru
ORCID iD: 0000-0001-6210-8955

д.м.н., проф. каф. гастроэнтерологии ЦГМА

Russian Federation, Moscow

N. V. Lvova

Moscow Research and Practical Centre for of Medical Rehabilitation, Restorative and Sports Medicine

Email: oleg.minushkin@bk.ru
ORCID iD: 0000-0002-0840-4590

к.м.н., вед. науч. сотр. МНПЦМРВСМ

Russian Federation, Moscow

Yu. S. Skibina

Central State Medical Academy of Department of Presidential Affairs

Email: oleg.minushkin@bk.ru
ORCID iD: 0000-0002-3946-4983

к.м.н., врач-лаборант каф. гастроэнтерологии

Russian Federation, Moscow

V. S. Inevatova

ICC Chekhov Branch

Email: oleg.minushkin@bk.ru
ORCID iD: 0000-0002-9678-342X

зав. отд. гастроэнтерологии АО «МЦК Чеховский филиал»

Russian Federation, Chekhov

References

Supplementary files