Отправить статью по E-mail Значение оценки минеральной плотности костей с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии для прогнозирования сердечно-сосудистой смертности у пациентов, получающих лечение гемодиализом
- Авторы: Мазуренко С.О.1,2, Накатис Я.А.1,2, Енькин А.А.3, Старосельский К.Г.4, Васильев А.Н.5, Мазуренко О.Г.2, Соин П.В.4, Ермолаева Л.Г.1, Иванов И.Г.5
-
Учреждения:
- ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный университет»
- ФГБУЗ «Клиническая больница №122 им. Л.Г. Соколова» ФМБА России
- ГБУЗ «Ленинградская областная клиническая больница»
- ГБУЗ «Городская больница №26»
- ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России
- Выпуск: Том 92, № 6 (2020)
- Страницы: 33-36
- Раздел: Оригинальные статьи
- Статья получена: 08.07.2020
- Статья опубликована: 09.07.2020
- URL: https://ter-arkhiv.ru/0040-3660/article/view/34980
- DOI: https://doi.org/10.26442/00403660.2020.06.000277
- ID: 34980
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Цель. Определить, может ли минеральная плотность костей (МПК), оцененная с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии, использоваться в качестве индикатора повышенного риска смерти у пациентов на гемодиализе.
Материалы и методы. Выполнено проспективное исследование 516 пациентов с хронической болезнью почек, получающих лечение гемодиализом (мужчины – 265, женщины – 251; средний возраст 44,8±11,4 года), которых наблюдали в течение 5,7±3,2 года. Перед включением в исследование у всех пациентов анализировалась МПК с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии в трех стандартных отделах: поясничных позвонках, проксимальном отделе бедра и дистальном отделе предплечья. Вероятностный анализ результата проводился с использованием методов Каплана–Мейера и Кокса.
Результаты. За период наблюдения умерли 111 (21,5%) больных, 50,5% – от сердечно-сосудистых событий. Анализ выживаемости методом Каплана–Мейера позволил доказать повышенный риск смерти от сердечно-сосудистой патологии у получающих лечение гемодиализом больных с низкой МПК всех обследованных участков. Пошаговый многофакторный регрессионный анализ Кокса показал, что наибольшую прогностическую значимость имеет индекс Т бедренной кости, показывающий отличие МПК исследуемого пациента от «нормальных» значений МПК молодого взрослого человека.
Заключение. Снижение МПК у больных, получающих лечение гемодиализом, ассоциируется с повышенным риском смерти от сердечно-сосудистой патологии, и двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия может быть использована для оценки этого риска.
Ключевые слова
Полный текст
Введение
Продолжительность жизни больных, страдающих хронической болезнью почек (ХБП) и получающих заместительную почечную терапию гемодиализом, является одним из важных показателей эффективности их лечения. Именно поэтому большое количество исследований посвящено изучению факторов, определяющих повышенный риск смерти пациентов, страдающих хронической почечной недостаточностью [1, 2]. Основной причиной смерти пациентов с ХБП считаются заболевания сердечно-сосудистой системы [3], повышенный риск развития которых связывают с нарушением кальциевого и фосфорного обмена [4], питательного статуса больных [5], хроническим воспалением, анемией и изменением артериального давления, сопутствующих ХБП, многими другими факторами [6]. Достаточно давно прослежена связь остеопороза с повышенным риском смерти, особенно от сердечно-сосудистой патологии у людей с нормальной функцией почек [7]. Сниженная минеральная плотность костей (МПК) некоторыми авторами рассматривается как лучший независимый индикатор высокого риска смерти даже в сравнении с такими показателями, как артериальное давление и уровень холестерина крови [8]. Закономерности изменений МПК у пациентов, получающих длительное лечение гемодиализом, достаточно хорошо изучены [9]. Также доказана прогностическая значимость показателей денситометрии костей в оценке риска переломов у диализных пациентов [10].
Цель исследования – изучение зависимости изменения МПК и продолжительности жизни больных ХБП, получающих лечение гемодиализом.
Материалы и методы
В исследование включены 516 больных (265 мужчин и 251 женщина), получавших лечение гемодиализом. Средний возраст пациентов составил 44,8±11,4 года (от 22 до 72 лет), средний срок наблюдения от момента выполнения денситометрии – 5,7±3,2 года. МПК оценивали методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (аппарат Hologic Discovery W, США). Исследование МПК осуществлялось в трех стандартных зонах: позвонки L1–L4 поясничного отдела позвоночника, проксимальный отдел бедренной кости и дистальный отдел костей предплечья. Анализ МПК выполнялся с помощью стандартных диагностических индексов T и Z. Индекс T показывает отличие значений МПК исследуемого пациента от «нормальных» значений МПК молодого взрослого (30 лет) человека того же пола, индекс Z показывает отличие значений МПК исследуемого больного от «нормальных» значений МПК человека того же возраста и пола. Нормой считали значения, отклоняющиеся менее чем на 1 SD. Статистическая обработка полученных данных осуществлялась с помощью программы Statistica for Windows, версия 6 (Statsoft Inc., США). Для анализа вида распределения количественных данных использовался критерий Колмогорова–Смирнова. Анализ вероятности изучаемого исхода (смерти) в определенный период времени проводили с помощью метода Каплана–Мейера. Для оценки прогностической значимости изучаемых факторов использовали пошаговый регрессионный анализ по модели пропорциональных интенсивностей Кокса. В каждой из приведенных методик критический уровень значимости определен исходя из значения p не более 0,05.
Результаты
В ходе проспективного наблюдения из 516 больных ХБП, получавших лечение гемодиализом, умерли 111 (21,5%). Причины смерти представлены в табл. 1. Сердечно-сосудистая патология (острый инфаркт миокарда, острая и хроническая сердечная недостаточность, нарушения мозгового кровообращения) являлась самой частой причиной гибели пациентов.
Таблица 1. Причины смерти больных ХБП, получающих лечение гемодиализом | ||
Причины смерти | Количество случаев | Количество случаев, % |
Сердечно-сосудистая патология | 56 | 50,5 |
Инфекционные | 19 | 17,1 |
Желудочно-кишечные заболевания | 9 | 8,1 |
Онкологические | 7 | 6,3 |
Другие | 20 | 18 |
На 2-м месте среди причин смерти – инфекционные заболевания, к которым отнесены сепсис, инфекционный эндокардит, пневмонии. Далее следовали желудочно-кишечные заболевания (желудочно-кишечные кровотечения, панкреонекроз, токсические гепатиты). Из онкологических заболеваний зарегистрировано 2 случая рака желудка, 2 – рака предстательной железы, 2 – гипернефромы, 1 – рака яичников. К другим причинам отнесены несчастные случаи, дорожно-транспортные происшествия, суициды, смерть пациентов в период реабилитации после аллотрансплантации почки, гипогликемическая и кетоацидотическая кома, гиперкалиемия и случаи неустановленной причины смерти. Для анализа вклада МПК в риск гибели пациентов, страдающих ХБП, использован метод оценки выживаемости Каплана–Мейера. Чтобы исключить влияние возраста и пола, МПК оценивалась по индексу Z. Все больные разделены на группы с нормальными (Z>-1,0) и сниженными (Z<-1,0) показателями МПК (p>0,05). Анализ не обнаружил достоверных различий общей смертности пациентов с нормальными и сниженными показателями МПК (p>0,05). Однако при анализе смертности от сердечно-сосудистой патологии получено достоверное различие выживаемости в группах лиц, разделенных по индексу Z на пациентов с нормальной (Z>-1,0) и сниженной минеральной плотностью (Z<-1,0); рис. 1–3. Смертность от сердечно-сосудистой патологии больных с ХБП со сниженными значениями МПК (Z<-1,0) существенно выше в сравнении с пациентами, имевшими нормальные показатели МПК. Для анализа вклада индексов T и Z в оценку риска смерти от заболеваний сердечно-сосудистой системы использована регрессионная модель пропорциональных интенсивностей Кокса (табл. 2).
Рис. 1. Выживаемость больных ХБП на гемодиализе с учетом гибели от сердечно-сосудистой патологии в группах, выделенных по индексу Z предплечья (Z>-1,0; Z≤-1,0); F-критерий Кокса 1,74: p<0,05.
Рис. 2. Выживаемость больных ХБП на гемодиализе с учетом гибели от сердечно-сосудистой патологии в группах, выделенных по индексу Z позвонков L1–L4 (Z>-1,0; Z≤-1,0); F-критерий Кокса 1,78; p<0,05.
Рис. 3. Выживаемость больных ХБП на гемодиализе с учетом гибели от сердечно-сосудистой патологии в группах, выделенных по индексу Z бедренной кости (Z>-1,0; Z≤-1,0); F-критерий Кокса 1,84; p<0,05.
Таблица 2. Многовариантный регрессионный анализ (Кокса) вклада индексов T и Z в оценку риска смерти от сердечно-сосудистой патологии у больных ХБП, получающих лечение гемодиализом | |||||
Критерий оценки МПК | β | Критерий Вальда | p | χ2 | p |
T (предплечье) | -0,1 | 0,7 | сн | 12,3 | <0,01 |
T (позвонки) | 0,04 | 0,1 | сн | ||
T (бедро) | -0,35 | 3,1 | <0,05 | ||
Z (предплечье) | -0,13 | 1,1 | сн | 7,5 | сн |
Z (позвонки) | 0,01 | 0,01 | сн | ||
Z (бедро) | -0,19 | 0,9 | сн | ||
Примечание: сн – статистически незначимо. | |||||
Пошаговый многовариантный регрессионный анализ показал, что индекс T бедренной кости – самый чувствительный индикатор повышенного риска смерти диализных пациентов от сердечно-сосудистой патологии. Добавление в анализ других показателей МПК существенно не меняло результат общей оценки, что подтверждает независимость индекса T бедренной кости как прогностического фактора.
Обсуждение
В нашем наблюдении от патологии сердечно-сосудистой системы погибли более 50% пациентов, что согласуется с данными других исследователей [11]. Анализируя влияние МПК на общий риск смерти больных ХБП, получающих лечение гемодиализом, нам не удалось обнаружить какой-либо закономерности. Однако ситуация изменилась, когда в рассмотрение приняли только случаи смерти от заболеваний сердечно-сосудистой системы. У больных с дефицитом МПК смертность от сердечно-сосудистой патологии существенно выше в сравнении с пациентами с нормальными показателями плотности кости. Пошаговый многовариантный регрессионный анализ показал, что индекс T бедренной кости является самым чувствительным предиктором повышенного риска смерти пациентов ХБП от сердечно-сосудистой патологии (см. табл. 2). Наиболее вероятным объяснением обнаруженной зависимости считается одновременное влияние вторичного гиперпаратиреоза на кости и сердечно-сосудистую систему больных ХБП. Прогрессирующая на фоне вторичного гиперпаратиреоза потеря костной массы сопровождается интенсивной кальцификацией сердца и сосудов высвобождающимися из костной ткани кальцием и фосфором [12].
Заключение
Снижение МПК у больных ХБП ассоциируется с высоким риском смерти от сердечно-сосудистой патологии, а двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия может быть использована как инструмент оценки этого риска. Наиболее высокой прогностической значимостью в отношении оценки риска смерти от сердечно-сосудистой патологии обладает индекс T бедренной кости (p<0,001), который может быть рекомендован для применения клиническими врачами в практической работе.
Об авторах
Сергей Олегович Мазуренко
ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный университет»; ФГБУЗ «Клиническая больница №122 им. Л.Г. Соколова» ФМБА России
Автор, ответственный за переписку.
Email: dr_mazurenko@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1915-2237
д.м.н., проф., зав. каф. пропедевтики внутренних болезней; рук. Центра остеопороза и метаболических заболеваний скелета
Россия, Санкт-ПетербургЯков Александрович Накатис
ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный университет»; ФГБУЗ «Клиническая больница №122 им. Л.Г. Соколова» ФМБА России
Email: dr_mazurenko@mail.ru
д.м.н., проф.; глав. врач
Александр Анатольевич Енькин
ГБУЗ «Ленинградская областная клиническая больница»
Email: dr_mazurenko@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-2305-9673
зав. отд-нием диализа
Россия, Санкт-ПетербургКонстантин Георгиевич Старосельский
ГБУЗ «Городская больница №26»
Email: dr_mazurenko@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-3956-1628
зав. отд-нием диализа
Россия, Санкт-ПетербургАлександр Николаевич Васильев
ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России
Email: dr_mazurenko@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-0529-3880
зав. отд-нием хронического гемодиализа
Россия, Санкт-ПетербургОксана Генриховна Мазуренко
ФГБУЗ «Клиническая больница №122 им. Л.Г. Соколова» ФМБА России
Email: dr_mazurenko@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-1922-5309
к.м.н., врач-рентгенолог Центра остеопороза и метаболических заболеваний скелета
Россия, Санкт-ПетербургПетр Вадимович Соин
ГБУЗ «Городская больница №26»
Email: dr_mazurenko@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-4162-6686
врач отд-ния диализа
Россия, Санкт-ПетербургЛариса Геннадьевна Ермолаева
ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный университет»
Email: dr_mazurenko@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5040-6768
к.м.н., доц. каф. пропедевтики внутренних болезней
Россия, Санкт-ПетербургИгорь Григорьевич Иванов
ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России
Email: dr_mazurenko@mail.ru
Россия, Санкт-Петербург
Список литературы
- Wen CP, Cheng TY, Tsai MK, et al. All-cause mortality attributable to chronic kidney disease: a prospective cohort study based on 462293 adults in Taiwan. Lancet. 2008;371(9631):2173-82. doi: 10.1016/S0140-6736(08)60952-6
- Gibertoni D, Mandreoli M, Rucci P, et al. Excess mortality attributable to chronic kidney disease. Results from the PIRP project. J Nephrol. 2016;29(5):663-71. doi: 10.1007/s40620-015-0239-4
- Levin A, Djurdjev O, Barrett B, et al. Cardiovascular disease in patients with chronic kidney disease: Getting to the heart of the matter. Am J Kidney Dis. 2001;38(6):1398-407. doi: 10.1053/ajkd.2001.29275
- Rivara MB, Ravel V, Kalantar-Zadeh K, et al. Uncorrected and Albumin-Corrected Calcium, Phosphorus, and Mortality in Patients Undergoing Maintenance Dialysis. J Am Soc Nephrol. 2015;26(7):1671-81. doi: 10.1681/ASN.2014050472
- Krutko DM, Mazurenko SO, Staroselsky KG, et al. Control of Hemodialysis Therapy Based on the Bioelectrical Impedance Analysis. Biomed Eng. 2016;50:189. doi: 10.1007/s10527-016-9616-0
- Sun J, Axelsson J, Machowska A, et al. Biomarkers of cardiovascular disease and mortality risk in patients with advanced CKD. Clin J Am Soc Nephrol. 2016;11(7):1163-72. doi: 10.2215/CJN.10441015
- Qu X, Huang X, Jin F, et al. Bone mineral density and all-cause, cardiovascular and stroke mortality: a meta-analysis of prospective cohort studies. Int J Cardiol. 2013;166(2):385-93. doi: 10.1016/j.ijcard.2011.10.114
- Farhat GN, Newman AB, Sutton-Tyrrell K, et al.; Health ABC Study. The association of bone mineral density measures with incident cardiovascular disease in older adults. Osteoporos Int. 2007;18(7):999-1008. doi: 10.1007/s00198-007-0338-8
- Ambrus C, Marton A, Nemeth ZK, Mucsi I. Bone mineral density in patients on maintenance dialysis. Int Urol Nephrol. 2010;42:723-39. doi: 10.1007/s11255-009-9666-2
- Mazurenko SO, Mazurenko OG, Enkin AA, et al. Use of dual energy x-ray absorptiometry for assessment of fracture risk in dialysis patients. Biomed Eng. 2017;51:20. doi: 10.1007/s10527-017-9676-9
- DeLoach SS, Townsend RR. Vascular Stiffness: Its Measurement and Significance for Epidemiologic and Outcome Studies. Clin J Am Soc Nephrol. 2008;3(1):184-92. doi: 10.2215/CJN.03340807
- Malluche HH, Blomquist G, Monier-Faugere MC, et al. High parathyroid hormone level and osteoporosis predict progression of coronary artery calcification in patients in dialysis. J Am Soc Nephrol. 2015;26(10):2534-44. doi: 10.1681/ASN.2014070686
Дополнительные файлы
