Расстройства пищевода у больных синдромом раздраженного кишечника

Полный текст

ГЭРБ – гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

НЭРБ – неэрозивная рефлюксная болезнь

СРК – синдром раздраженного кишечника

СРК-Д – синдром раздраженного кишечника с преобладанием диареи

СРК-З – синдром раздраженного кишечника с преобладанием запоров

СРК-СМ – синдром раздраженного кишечника смешанного типа

ФРП – функциональные расстройства пищевода

ЭРБ – эрозивная рефлюксная болезнь

SAP – индекс возможной ассоциации симптомов и рефлюксов

Введение

В настоящее время в практике врача-гастроэнтеролога синдром раздраженного кишечника (СРК) является самым частым функциональным расстройством. Его частота в популяции составляет 10–20%, а в специализированном стационаре – до 25–45% [1–4]. В некоторых исследованиях [5, 6] ­показано, что зачастую у пациента может наблюдаться пересечение (ассоциация) симптомов разных функциональных заболеваний [7]. В этих случаях говорят о коморбидных симптомах. За коморбидными пищеводными симптомами у больных СРК могут стоять различные коморбидные пищеводные расстройства [8]. Данные литературы свидетельствуют о том, что частота встречаемости пищеводных ­расстройств у больных СРК разными исследователями оценивается неоднозначно. Так, исходя из публикаций разных авторов, они встречаются в 15–80% случаев [9–12]. По результатам популяционного исследования S.Y. Lee и соавт., сочетание СРК и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) отмечалось в 21% случаев [13]. По данным другого исследования, 36% пациентов с ГЭРБ имели симптомы СРК [14]. В исследовании N. de Bortoli и соавт. (2016) отмечена ассоциация СРК с функциональной изжогой в 77% случаев, а с ГЭРБ и гиперчувствительным пищеводом (так называемой изжогой, связанной с рефлюксами) – в 33% случаев [9].

Традиционно диагностика сочетания функциональных расстройств пищевода и кишечника основывалась на данных рентгенологического и эндоскопического методов. Однако современные исследования показали важность использования у этой группы больных суточной комбинированной рН-импедансометрии. Так, многими авторами отмечены несомненные преимущества этого метода в диагностике пищеводных расстройств по сравнению с рН-метрией [12, 15, 16]. К сожалению, работы, предметно посвященные этой теме, крайне малочисленны и полученные в них сведения довольно противоречивы [17, 18], что свидетельствует о необходимости продолжения исследований в этом направлении.

Целью нашей работы стало изучение всего спектра коморбидных расстройств пищевода у больных СРК с использованием высокотехнологичных методов исследования.

Материалы и методы

В исследование включены 102 пациента (из них 47 мужчин, средний возраст – 40,8±12,2 года) с установленным диагнозом СРК (по Римским критериям III пересмотра) и наличием расстройств пищевода в виде изжоги (иногда с отрыжкой), кома в горле и боли в грудной клетке некардиального генеза.

Клинические варианты течения СРК у пациентов представлены в таблице.

 

Клинические варианты течения СРК по Римским критериям III пересмотра (2006)

Клинический вариант течения СРК	Всего		Мужчины		Женщины
	n	%	n	%	n	%
СРК-Д	38	37,3	17	16,7	21	20,6
СРК-З	20	19,6	2	2,0	18	17,6
СРК-СМ	44	43,1	24	23,5	20	19,6
Примечание. СРК-Д – СРК с преобладанием диареи, СРК-З – СРК с преобладанием запоров, СРК-СМ – СРК смешанного типа.

 

Всем пациентам выполнялось рентгенологическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта, эзофагогастродуоденоскопия (при наличии показаний – с биопсией), суточная рН-импедансометрия, ¹³С-УДТ на H. pylori.

Критерии невключения пациентов в исследование: органические заболевания пищевода (кроме ГЭРБ), включая все виды эзофагитов; язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и желудка, рак желудка; тяжелые сопутствующие заболевания; состояния, препятствующие установке назогастрального зонда (образования носоглотки, тяжелые челюстно-лицевые травмы), а также психические расстройства и недееспособность; беременность, кормление грудью.

Расстройства пищевода оценивались по Римским критериям IV пересмотра (2016).

Статистическая обработка. Для определения значимости различий в распределении признака в группах использовались хи-квадрат Пирсона (χ²) и точный критерий Фишера, результат считался статистически значимым при р<0,05. Для сравнения между собой суммы рангов в двух группах использовался критерий Манна–Уитни (U), а в трех группах – ранговый дисперсионный анализ Краскела–Уоллиса (Н). Для оценки статистической значимости различий признаков в разных группах проводился однофакторный дисперсионный анализ (one-way ANOVA). Показатели вероятности случайного различия между группами вычислены с учетом поправки Бонферрони на множественность сравнений.

Результаты

Эрозивная рефлюксная болезнь (ЭРБ). У 21 пациента с СРК (20,6%) выявлен эзофагит 1–3-й степени по Савари–Миллеру, т. е. диагностирована ЭРБ.

При проведении этим пациентам суточной рН-импедансометрии у 7 отмечен нормальный коэффициент DeMeester (при отсутствии терапии ингибиторами протонной помпы), а также существенное преобладание слабокислых и слабощелочных рефлюксов над кислыми.

Несоответствие клинической картины данным рН-импедансометрии (изжога возникала у них при низких значениях показателя DeMeester) позволило диагностировать у 7 больных перекрест ЭРБ с функциональными расстройствами пищевода (ФРП).

Для определения характера ФРП у этих больных рассчитывался индекс возможной ассоциации симптомов и рефлюксов (SAP) для всей группы ЭРБ. На основании этого индекса перекрест ЭРБ с гиперчувствительностью к рефлюксам выявлен у трех больных, а перекрест ЭРБ с функциональной изжогой – у четырех.

Неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ). У 81 пациента при эзофагогастродуоденоскопии патологии не выявлено. Однако при проведении суточной рН-импедансометрии у 19 больных получены данные о большом количестве рефлюксов и повышенном уровне экспозиции кислоты в пищеводе. Это позволило диагностировать у этой группы больных эндоскопически негативную форму ГЭРБ – НЭРБ.

У 62 больных по данным проведенного комплексного обследования патологии не выявлено. Можно было предположить у них наличие ФРП, однако при расчете SAP он оказался положительным у 22 больных (у 14 с изжогой, троих – с комом в горле и у пяти с болью в грудной клетке). В соответствии с Римскими критериями IV, у трех больных с комом в горле и пяти больных с болью в грудной клетке диагностирована НЭРБ, а у 14 больных с изжогой диагностировано такое ФРП, как гиперчувствительность к рефлюксам.

ФРП. У 54 (52,9%) пациентов с СРК не выявлено органической патологии пищевода, в связи с чем им установлен диагноз ФРП. Для подтверждения диагноза всем выполнена манометрия пищевода, которая не выявила больших расстройств моторики. Также тщательно исключена патология ЛОР-органов, щитовидной железы и сердечно-сосудистой системы.

При расчете SAP у 14 пациентов он оказался положительным и у 40 – отрицательным.

У 14 больных с изжогой и положительным SAP диагностировано такое ФРП, как гиперчувствительность к рефлюксам.

У пациентов с отрицательным SAP диагноз устанавливался на основании ведущего симптома: у 30 больных с изжогой диагностирована функциональная изжога, у 9 больных с комом в горле установлено такое функциональное расстройство пищевода, как «ком», а у одного больного с некардиальной болью в грудной клетке диагностирована функциональная боль в грудной клетке.

Итак, в результате проведенного комплексного обследования, включающего суточную рН-импедансометрию и манометрию пищевода, выявлено, что коморбидные расстройства пищевода у больных СРК представлены: ГЭРБ – в 20,6% случаев (при этом в 7% отмечается ее перекрест с гиперчувствительностью к рефлюксам и функциональной изжогой), НЭРБ – в 26,5%, ФРП – в 52,9% (при этом в 29,4% случаев они представлены функциональной изжогой, в 13,7% – гиперчувствительностью к рефлюксам, в 8,8% – комом в горле и в 0,98% – функциональной грудной болью; рис. 1).

 

Рис. 1. Коморбидные расстройства пищевода у больных СРК. ФИ – функциональная изжога, ГР – гиперчувствительность к рефлюксам, Ком – ком в горле, ФГБ – функциональная грудная боль.

 

Анализ расстройств пищевода в зависимости от пола и возраста. Изучены гендерные различия в распространенности пищеводных расстройств у больных СРК. В исследование включены 55 (53,9%) женщин и 47 (46,1%) мужчин, при этом ГЭРБ отмечена у 9 (42,9%) женщин и 12 (57,1%) мужчин, НЭРБ – соответственно у 13 (48,1%) женщин и 14 (51,9%) мужчин, а ФРП – у 33 (61,1%) женщин и 21 мужчины (38,9%). Значимость различий между всеми группами, рассчитанная по хи-квадрату Пирсона, оказалась статистически не значимой (χ²(2)=2,53, чему соответствует р=0,282).

Для того чтобы проверить, можно ли считать различие средних возрастов больных в разных группах статистически незначимым, использован однофакторный дисперсионный анализ (one-way ANOVA). Для нашего случая величина критерия Фишера составила F(2,78)=0,75, чему соответствует вероятность случайного различия средних р(F)=0,478, т. е. с высокой вероятностью различие средних значений возраста можно объяснить случайными причинами и считать, что возраст не влияет на диагноз больного.

Распространенность пищеводных расстройств у пациентов с разными вариантами клинического течения СРК. Проведен анализ распространенности расстройств пищевода у больных СРК в зависимости от варианта его клинического течения. Так, ГЭРБ выявлена у 8 (7,9%) больных СРК-Д, у 4 (3,9%) – СРК-З и 9 (8,8%) – СРК-СМ. НЭРБ отмечалась у 9 (8,8%) больных СРК-Д, у 7 (6,9%) – СРК-З и у 11 (10,8%) – СРК-СМ. ФРП выявлены у 21 (20,6%) пациента с СРК-Д, у 9 (8,8%) – с СРК-З и у 24 (23,5%) – с СРК-СМ.

На рис. 2 представлена частота возникновения пищеводных расстройств в зависимости от типа клинического течения СРК.

 

Рис. 2. Пищеводные расстройства в зависимости от типа клинического течения СРК.

 

Согласно результатам теста хи-квадрат (χ²(4)=1,003; р=0,909) связь между расстройствами пищевода и вариантом клинического течения с высокой вероятностью отсутствует, т. е. при каждом из вариантов клинического течения расстройство пищевода определенного типа появляется примерно с равной частотой: СРК-Д – с частотой 33–39%, СРК-З – реже (с частотой 19–26%) и СРК-СМ – с частотой 41–44%.

Таким образом, наличие коморбидных пищеводных симптомов не зависит от варианта клинического течения СРК.

Обсуждение

В соответствии с поставленной целью изучены пищеводные расстройства у больных СРК в возрасте от 18 до 55 лет. С 2012 по 2017 г. в отделении гастроэнтерологии № 1 УКБ № 1 ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» обследовано 544 больных СРК. У 102 из них отмечались пищеводные симптомы, что составило 18,75%.

В ходе изучения пищеводных расстройств у больных СРК выявлены некоторые их клинические особенности.

Так, ГЭРБ выявлена у 20,6% больных СРК с пищеводными симптомами, а в 33,3% случаев она сочеталась с ФРП (гиперчувствительностью к рефлюксам и функциональной изжогой).

НЭРБ диагностирована у 26,5% больных СРК и расстройствами пищевода. Отмечено, что НЭРБ при СРК может проявляться не только изжогой, но и комом в горле или болью в грудной клетке некардиального генеза.

Диагноз ФРП установлен у 52,9% больных СРК и пищеводными симптомами. При этом в 29,4% случаев они представлены функциональной изжогой, в 13,7% – гиперчувствительностью к рефлюксам, в 8,8% – комом в горле и в 0,98% – функциональной грудной болью.

Предпринята попытка проанализировать влияние гендерных различий на распространенность пищеводных расстройств у больных СРК. По данным литературы, в европейской популяции СРК чаще встречается у женщин, чем у мужчин [19, 20]. К сожалению, работ по оценке распространенности пищеводных расстройств у мужчин и женщин с СРК нам встретить не удалось. Мы получили данные об отсутствии гендерных различий в распространенности расстройств пищевода у больных СРК, так как значимость различий между всеми группами, рассчитанная по хи-квадрату Пирсона, оказалась статистически незначимой.

Проведен анализ распределения пищеводных расстройств у больных СРК в зависимости от его клинического варианта. У больных с СРК-Д пищеводные расстройства встречались в 37,3% случаев; у больных с СРК-З – в 19,6%; у больных с СРК-СМ коморбидные пищеводные расстройства отмечены в 43,1% случаев. Таким образом, присутствие пищеводных симптомов не зависит от варианта клинического течения СРК.

Полученные нами данные о частоте встречаемости пищеводных симптомов у больных СРК не находят отражения в данных метаанализа, проведенного R.M. Lovell и соавт. в 2012 г. [21]. Цель этого метаанализа заключалась в изучении распространенности симптомов «рефлюкса» у больных СРК старше 15 лет. Анализ охватывал десятки тысяч пациентов, но основывался только на данных опросников как для СРК, так и для симптоматики ГЭРБ. Авторы получили результат перекреста СРК и ГЭР в 42,0%. Однако необходимо подчеркнуть, что, кроме значительно более широкого охвата возрастных категорий, в приведенном метаанализе диагноз СРК не верифицировался методом исключения органической патологии толстой кишки, а основывался лишь на анкетных данных. Необходимо отметить также, что использование термина «симптомы ГЭР» у пациентов с СРК и пищеводными расстройствами не очень корректно, так как в большинстве случаев данные симптомы развиваются по абсолютно иным механизмам.

Неоднократно предпринимались попытки изучить патофизиологические механизмы, обусловливающие overlap-синдром «пищевод–СРК». Многими исследователями показана общность этих механизмов. И для расстройств пищевода, и для СРК характерны такие патогенетические механизмы, как висцеральная гиперчувствительность, нарушение двигательной функции органов и нарушение центральной обработки висцеральных сигналов [22].

На протяжении последнего десятилетия ученые посвятили немало времени изучению концепции гиперчувствительности, для которой характерна аллодиния (при которой неболевой стимул воспринимается как болезненный) и гипералгезия (при которой обычный болевой стимул воспринимается как чрезмерно болезненный) пищевода [23]. В настоящее время общеизвестно, что в формировании пищеводной гиперчувствительности принимают участие как физиологические, так и психосоциальные факторы [24]. Также изучено влияние периферической сенситизации пищеводных афферентных волокон. Показано, что она усиливает ответы на физиологические или патологические стимулы в слизистой оболочке пищевода [25]. В свою очередь, центральная сенситизация нейронов дорсальных рогов спинного мозга может изменять афферентную нейронную функцию при помощи активации N-метил-D-аспартат рецептора и усиливать восприятие внутрипищеводных стимулов [26, 27].

Заключение

Проведенное исследование коморбидных пищеводных расстройств у больных СРК свидетельствует об их разноплановом характере: органическая патология пищевода, функциональные расстройства и перекрест между ними.

Подобные исследования невозможны без использования таких методов, как рН-импедансометрия и манометрия пищевода.

Выявленный спектр изменений позволяет считать, что неуспех терапии ингибиторами протонной помпы у части больных ГЭРБ в сочетании с СРК обусловлен ее перекрестом с ФРП, лечение которых до сих пор не разработано.

Об авторах

Юлия Николаевна Морозова

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@breathtest.ru

к.м.н., врач-гастроэнтеролог УКБ № 1, ассистент каф. госпитальной терапии № 1 лечебного факультета

Россия, Москва

Александр Павлович Погромов

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)

Email: info@breathtest.ru

д.м.н., проф., ассистент каф. госпитальной терапии № 1 лечебного факультета

Россия, Москва

Марина Генриковна Мнацаканян

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)

Email: info@breathtest.ru

д.м.н., врач-гастроэнтеролог, зав. отд-нием гастроэнтерологии УКБ № 1

Россия, Москва

Ольга Валерьевна Тащян

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)

Email: info@breathtest.ru

к.м.н., врач-гастроэнтеролог отд-ния гастроэнтерологии УКБ № 1

Россия, Москва

Ксения Юрьевна Колосова

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)

Email: info@breathtest.ru

к.м.н., врач-гастроэнтеролог отд-ния гастроэнтерологии УКБ № 1

Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы