Психосоциальные факторы и ишемическая болезнь сердца

Аннотация

Психосоциальные факторы и ишемическая болезнь сердца Статья посвящена исследованию взаимосвязи психосоциальных факторов и течения ишемической болезни сердца (ИБС). Рассматриваются тревога, депрессия, социальная изоляция пациентов с ИБС. Показана необходимость выявления психосоциальных факторов у больных ИБС с целью их коррекции и улучшения прогноза больных ИБС и качества их жизни.

Полный текст

Несмотря на значительные успехи в диагностике и лечении, ишемическая болезнь сердца (ИБС) остается основной причиной смерти и инвалидизации, что обусловливает актуальность изучения данной патологии [1]. Важное значение в этиологии ИБС имеют такие факторы риска, как курение, артериальная гипертензия (АГ), дислипидемия и др. [2-4]. Вместе с тем в последние годы все больше обращают внимание на психологические факторы, такие как тревога, социальная изоляция и уровень социальной поддержки, депрессия, которые оказывают влияние не только на течение коронарной болезни сердца, но и на поведенческие особенности пациентов с этой патологией, а также на качество жизни данной категории больных [5, 6]. Рост психосоциального стресса у населения сопровождается повышением уровня эмоциональной напряженности. Распространенность тревожных расстройств в популяции, по данным разных авторов, колеблется от 3 до 30%. Тревожность повышается после перенесенной психической травмы, при острых и хронических соматических заболеваниях и при нервно-психических заболеваниях. Таким образом, выраженность тревоги и уровень тревожности, отражающие степень неблагопо-лучия личности, могут быть своеобразным маркером хронического психологического стресса [7]. Показано, что тревожные и депрессивные расстройства являются независимыми факторами риска АГ и ИБС [8]. По данным эпидемиологических исследований, практически каждый пятый пациент с ИБС страдает депрессией [9, 10]. При этом следует учитывать, что лишь 30% пациентов сообщают врачу о своих психологических проблемах, ведущих их к депрессии, большинство больных предъявляют жалобы на физическое недомогание (скрытые, алекситимические депрессии) [11, 12]. Помимо прямого негативного влияния депрессии на течение и прогноз ИБС, существует и обратная связь между ИБС и аффективными расстройствами депрессивного круга - развитие и прогрессирование «сосудистой» депрессии у пациентов с «активным атеросклерозом» [13]. Показана роль тревожно-депрессивного расстройства как предиктора сердечно-сосудистой катастрофы, которая более ярко проявляется у больных с аритмиями, а также у пожилых пациентов с ИБС. Так, при диагностированной депрессии у 70-летнего мужчины вероятность сердечно-сосудистой катастрофы в 2 раза выше, чем у мужчины того же возраста без депрессии [14]. Кроме того, следует отметить, что при сочетании ИБС и депрессии увеличивается экономическая нагрузка на систему здравоохранения. Поскольку депрессия у кардиологических пациентов часто не диагностируется, пациента лечат по поводу ИБС, а депрессия остается в тени. В результате пациентов продолжают беспокоить неспецифические симптомы, они чаще обращаются к врачам, чаще вызывают скорую помощь, чаще госпитализируются [15, 16]. Важно учитывать психологическую реакцию пациента на болезнь. Само осознание факта возникновения у него за-болевания вызывает у пациента чувство тревожности, страха за свое здоровье, раздражительность. Это состояние усугубляется необходимостью пребывания в больнице, трудностью сосредоточения, неуверенностью в своем будущем. При этом боли в области сердца при ИБС часто сами вызывают неврозоподобную симптоматику и тревожно-депрессивные синдромы [17]. При планировании психологической коррекции для больных с ИБС следует учитывать различные факторы, в том числе: гендерные особенности, возраст, сопутствующую патологию, социальное окружение, уровень тревоги, депрессии, особенности когнитивной сферы. Так, показано, что у женщин выше уровень тревоги, что требует соответствующих терапевтических подходов [18]. Продолжают оставаться актуальными исследования влияния низкой социальной поддержки на течение ИБС. Так, в метаанализе N.K. Valtorta и соавт. (2015) проведена оценка ассоциации социальной изоляции с заболеваемостью ИБС и инсультом. Проанализированы данные в 16 электронных базах, включая MEDLINE, EMBASE, CINAHL Plus, PsycINFO, ASSIA, Web of Science, Cochrane Library, HMIC, ETHOS, NDLTD и др., включенных в анализ лонгитудинальных исследова-ний [19]. Показано, что распространенность одиночества или социальной изоляции варьировала от 2,8 до 77,2%. У включенных в анализ 35 925 респондентов зафиксированы 4628 случаев ИБС и 3002 инсульта. Результаты исследования фиксируют повышение риска ИБС на 29% и инсульта на 32% у социально изолированных и отмечающих глубокое чувство одиночества лиц и подтверждают, что дефицит социальных отношений ассоциирован с повышением риска развития ИБС и инсульта [19]. В другом многоцентровом исследовании R.B. Case и соавт. (1992) в скоропомощных стационарах и академических больницах в США и Канаде изучали, являются ли раз-вод или проживание в одиночестве независимыми прогностическими фактороми риска последующего крупного кардиального события после инфаркта миокарда (ИМ) [20]. Пациенты в возрасте от 25 до 75 лет и без других серьезных заболеваний включены в проспективное исследование в течение 3-15 дней после острого ИМ и наблюдались в течение 1-4 лет (в среднем 2,1 года), 967 пациентов находились под наблюдением 1,1 года, и 530 пациентов наблюдались 2,2 года. Показано, что частота рецидивов кардиальных событий через 6 мес составила 15,8% в группе пациентов, не состоящих в браке, против 8,8% в группе состоящих в браке. Установлено, что проживание в одиночестве яв-ляется независимым фактором риска [20]. Стратегии преодоления, которые люди используют, чтобы справиться со стрессом, адаптироваться в сложной ситуации, управлять хроническими болезнями и симптомами, определяются как копингстратегии и совладающее поведение. В свою очередь копингстратегии классифицируют на адаптивные (конструктивные стратегии сотрудничества), принятия социальной поддержки и дезадаптивные (стратегии избегания проблемы) [21]. В исследовании H. Roohafza и соавт. (2012) оценивалась связь адаптивных и дезадаптивных копинг-стратегий выживания с прогрессированием хронической стабильной стенокардии. Средний возраст 224 респондентов составил 55,0±10,4 года, из них 69,6% - мужчины; 78 пациентов госпитализированы с острым коронарным синдромом, а 146 - с хронической стабильной стенокардией и участвовали как контрольная группа. После поправки на воз-раст, пол и традиционные факторы риска ИБС частота рецидивов кардиальных событий оказалась в 5 раз выше в группе, живущей без социальной поддержки, по сравнению с группой, живущей с использованием адаптативных копинг-стратегий. Формулируется заключение, что адап-тивные «стратегии преодоления» и высокий уровень социальной поддержки могут способствовать профилактике острых коронарных событий у пациентов, страдающих хронической ИБС [22]. Другим примером положительного влияния адаптивной копинг-стратегии является исследование M. Ziarko и соавт. (2015), в котором в исследуемую группу вошли пациенты с ИБС, сахарным диабетом 1-го типа и ревматоидным артритом. Из городских районов прибыли 159 пациентов, из сельских - 176. Все пациенты заполнили анкеты удовлетворенности жизнью, тяжести депрессии, копинг-стратегий, самоэффективности, социальной поддержки и чувства согласованности [23]. Анализ результатов показал, что пациенты из сельской местности характеризовались меньшим уровнем депрессии. Предикторы удовлетворенности жизнью включали следующие группы показателей: самоэффективность, социальную поддержку и две стратегии преодоления в виде обращения к религии и самообеспечения приусадебным хозяйством. Установлено, что сельские и городские различия в использовании стратегий преодоления могут быть связаны с различиями в окружающей среде и образе жизни. Выявлено, что пациенты с ИБС, сахарным диабетом 1-го типа и ревматоидным артритом в го-родских районах имеют более высокий риск развития депрессии [23]. Эмоциональная поддержка и выживаемость после инфаркта миокарда у пожилых изучена в другом проспективном популяционном исследовании L.F. Berkman и соавт. (1992). В двух больницах в округе Нью-Хейвен, штат Коннектикут, США, сравнили выживаемость пожилых пациентов, госпитализированных по поводу острого ИМ, имеющих эмоциональную поддержку, с выживаемостью пациентов, не имеющих такой поддержки, контролируя при этом тяжесть заболевания, функциональное состояние и коморбидность [24]. Включенных в исследование 100 мужчин и 94 женщины в возрасте 65 лет и старше, госпитализированных по поводу острого ИМ, наблюдали в течение 6 лет. Из 194 больных 76 (39%) умерли в первые 6 мес после ИМ. При множественном логистическом регрессионном анализе установлено, что отсутствие эмоцио-нальной поддержки достоверно ассоциировалось со смертностью через 6 мес после контроля тяжести ИМ, сопутствующей патологии, факторов риска, таких как курение и АГ, а также социодемографических факторов. Когда эмоциональная поддержка оценивалась до возникновения ИМ, она была независимо связана с риском смерти в последующие 6 мес [24]. Таким образом, некоторые психосоциальные факторы, такие как низкий социально-экономический статус, недостаточная социальная поддержка, стресс на работе и в семье, тревога и депрессия, являются независимыми факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, таких как ИБС, и ухудшают прогноз этих больных. При отсутствии этих факторов риск развития снижается, а прогноз улучшается [25]. Влияние психосоциальных факторов на течение ИБС можно разделить на два основных пути. С одной стороны, они существенно ухудшают приверженность больных лечению, препятствуют усилиям по улучшению образа жизни, снижают качество жизни пациентов, увеличивают риск инвалидизации и расходы системы здравоохранения [26]. С другой стороны, возможными патофизиологическими механизмами, за счет которых может реализоваться влияние психоэмоциональных факторов на течение ИБС, могут быть повышенная симпатическая активность (или сниженная парасимпатическая активность) вегетативной нервной системы, снижение вариабельности ритма сердца, активация гипоталамогипофизарно-надпочечниковой системы, эндотелиальная дисфункция, повышенная свертываемость крови, стресс-индуцированная ишемия миокарда, повышенный уровень бимаркеров воспаления и др. [26]. Вместе с тем психосоциальные факторы также могут тесно ассоциироваться друг с другом. Например, у лиц с низким социально-экономическим статусом чаще отмечаются низкая социальная поддержка, враждебность и депрессивная симптоматика. По данным исследования INTERHEART [27], кластер психосоциальных факторов риска (низкая социальная поддержка, депрессия и стресс на работе и в семье) увеличивает риск развития ИМ (относительный риск 3,5 у женщин и 2,5 у мужчин). Учитывая вышеизложенное, психосоциальные факторы у больных ИБС нуждаются в выявлении, например с помо-щью стандартизированных опросников или структурированной клинической беседы (табл. 1). Скрининг тревожных и депрессивных состояний может проводиться с помощью стандартизированных опросников, валидизированных в стране применения, например Госпитальной шкалы тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale - HADS) [26]. Для коррекции психосоциальных факторов риска могут применяться как немедикаментозные методы (релаксационные методики, когнитивно-поведенческая терапия и другие психотерапевтические подходы), так и медикаментозные методы с применением анксиолитиков, антидепрессантов и других психотропных препаратов, а также комбинированное лечение (табл. 2). Таким образом, выявление и коррекция психоэмоциональных факторов будут повышать эффективность проводимой терапии больных ИБС, а также улучшат прогноз и качество жизни данной категории больных.